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DATOS DEL LESIONADO (En caso de accidente con daño a la propiedad, se refiere al operador o al área a la que pertenece el equipo)
NOMBRE DEL ACCIDENTADO: EMPRESA:
AREA DE TRABAJO: OCUPACION REGULAR:
AÑOS DE SERVICIO EN LA EMPRESA: PERIODO EN LA PRESENTE OCUPACION:
CIRCUNSTANCIAS DE TRABAJO
TRABAJO HABITUAL: DETALLAR :
Si No
HORAS CONTINUAS TRABAJADAS POR EL LESIONADO DESDE COMIENZO DE JORNADA HASTA EL MOMENTO DEL ACCIDENTE :
COGIDO ENTRE CAIDA EN EL MISMO SOBRE ESFUERZO GOLPEADO POR POLVO RUIDO VAPOR TEMPERATURA
NIVEL, NIVEL Y EXPOSICIÓN
SUPERIOR
FACTORES EN LA ORGANIZACIÓN
Control
1
ANALISIS DE COSTOS DEL INCIDENTE
US$
Ambulancia:
4 US $/hr Traslado al tópico: Traslado al Hospital/Clínica:
Costos en los Primeros Auxilios y materiales usados(Horas perdidas por costo hora): US$ 13.49
FUENTES DE INFORMACION
TESTIGOS PERSONAS ENTREVISTADAS
FIRMA DEL JEFE DEL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD: FIRMA DEL JEFE DEL DEPARTAMENTO A LA QUE PERTENECE EL FIRMA DEL GERENTE DE AREA
ACCIDENTADO
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Hoja de Datos
DATOS DEL ACCIDENTADO (En caso de Accidente a Equipos, OPERADOR DEL
EQUIPO).
Masculino [X] DNI:
Nombre:
Femenino [ ]
Edad: Estado Civil : Brevete N°:
-----
Fecha de Nacimiento:
-----
Puesto de Trabajo:
Que Actividad desarrollaba al ocurrir el accidente: Experiencia en esta actividad: Existió entrenamiento en esta
actividad:
3
Declaración del Accidentado/Testigo y/o Chofer (en caso de accidente con una unidad de transporte)
Nombre:
Indicaciones Obligatorias:
Los testigos obligatoriamente deben ser interrogados en presencia del Jefe de área o del representante SHE del Área.
Los testigos deben ser interrogados por separado.
El testigo debe leer la declaración y firmarla solamente en aceptación.
El Jefe de Área, el representante SHE y el investigador cuidarán que las preguntas no sean condicionales.
Declaración:
¿Diga usted cuál fue la orden de trabajo y quien se la dio?
¿Diga usted cuales crees que fueron las causas de este accidente?
¿Diga usted cómo cree que se podría evitar una situación similar?
Firma del Testigo, solamente si está de acuerdo Firma del Jefe de Área o Representante SHE Firma del Investigador
con lo declarado solamente si esta de acuerdo con lo indicado.
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Fotografías del Accidente
Describa la Fotografía:
Foto 01:
Foto 02:
.
5
CUADROS DE CODIGOS PARA LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES
I LESION
TL TIPO DE LESION PL PARTE LESIONADA P L PARTE LESIONADA
01 Excoriaciones 01 Región craneana (cráneo, cuero cabelludo) 23 Miembro superior, ubicaciones múltiples
Ojos (con inclusión de los párpados, la órbita y el nervio Ubicaciones múltiples, compromiso de dos o más
02 02 24
Heridas punzantes óptico) zonas afectadas específicadas en la tabla.
03 Heridas cortantes 03 Boca (con inclusión de labios, dientes y lengua) 25 Cadera
04 Heridas contusas (por golpes o de bordes irregulares) 04 Cara (ubicación no clasificada en otro epígrafe) 26 Muslo
05 Herida de bala 05 Nariz y senos paranasales 27 Rodilla
06 Pérdida de tejidos 06 Aparato auditivo 28 Pierna
07 Contusiones 07 Cabeza, ubicaciones múltiples 29 Tobillo
08 Traumatismo internos 08 Cuello 30 Pie (con excepción de los dedos)
09 Torceduras y esguinces 09 Región cervical 31 Dedos de los pies
10 Luxaciones 10 Región dorsal 32 Miembro inferior, ubicaciones múltiples
Región lumbrosacra (columna vertebral y muscular Órgano, aparato o sistema afectado por sustancias
11 11 33
Fracturas adyacentes) químicas - plaguicidas
12 Amputaciones 12 Tórax (costillas, esternón) 34 Aparato cardiovascular en general
13 Gangrenas 13 Abdomen (pared abdominal) 35 Aparato respiratorio en general
14 Quemaduras 14 Pelvis 36 Aparato digestivo en general
15 Cuerpo extraño en ojos 15 Tronco, ubicaciones múltiples 37 Sistema nervioso en general
16 Enucleación (pérdida ocular) 16 Hombro (inclusión de clavículas, omoplato y axila) 38 Mamas
17 Intoxicaciones 17 Brazo 39 Aparato genital en general
18 Intoxicaciones por plaguicidas 18 Codo 40 Aparato urinario en general
19 Asfixia 19 Antebrazo 41 Sistema hematopoyético en general
20 Efectos de la electricidad 20 Muñeca 42 Sistema endocrino en general
21 Efectos de las radiaciones 21 Mano (con excepción de los dedos solos) 43 Pie (solo afeccines dérmicas)
22 Disfunciones orgáncias 22 Dedos de las manos 44 Aparato psíquico en general
0 Otros Otros
II TA TIPO DE ACCIDENTE
01 Caída de personas a nivel 17 Contacto con productos químicos
02 Caída de personas de altura 18 Contacto con plaguicidas
03 Caída de personas al agua 19 Contacto con fuego
04 Caída de objetos 20 Contacto con materias calientes o incandescentes
05 Derrumbes o desplomes de instalaciones 21 Contacto con frío
06 Pisadas sobre objetos 22 Contacto con calor
07 Choque contra objetos 23 Explosión o implosión
08 Golpes por objetos (excepto caídas) 24 Incendio
09 Aprisionamiento o atrapamiento 25 Atropellamiento por animales
10 Esfuerzos físicos excesivos o falsos movimientos 26 Mordedura de animales
11 Exposición al frío 27 Choque de vehículos
12 Exposición al calor 28 Atropellamiento por vehículos
13 Exposición a radiaciones ionizantes 29 Falla en mecanismos para trabajos hiperbaricos
14 Exposición a radiaciones no ionizantes 30 Agresión con armas
15 Exposición a productos químicos 31 Otras formas
16 Contacto con electricidad
6
D Desatención / Falta de conocimiento G-9 Falta de orden y limpieza
C D-1 Falta de conocimiento sobre los riesgos G-10 Superficie de trabajo insegura o inestable
A
U D-2 Toma de desiciones inapropiada G-11 Fenómenos naturales
S D-3 No tener los ojos en la tarea H Ambiente de trabajo
A
D-4 Cometer acto de violencia H-1 Espacio reducido o movimiento restringido
I D-5 No prevenir o avisar H-2 Iluminación o visibilidad inadecuada
N
M
D-6 Consumo de alcohol o drogas H-3 Ventilación inadecuada
E D-7 Actividad de rutina, sin pensar H-4 Zona de altura sin protección
D
I
D-8 Hacer bromas pesadas, jugar en el trabajo H-5 Accesos o salidas inadecuadas
A D-9 Colocarse en la línea de fuego Otros
T
D-10 Habituado a los riesgos o señales de advertencia
A
S D-11 Distracción por otros
Otros
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FO Factores de la Organización Estándar ELEMENTO OHSAS 18001
4.1 Requisitos Generales 4.4.3 Comunicación, participación y consulta
1 Definir y documentar el alcance del SIG 19 Falta de comunicación con personal propio, contratistas y/o visitantes
4.3.1 Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y determinación de controles 20 Falta de comunicación a contratistas sobre cambios que afecten su seguridad y salud