Código:

REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES Y ACCIDENTES Versión:

Fecha:

Tipo de Reporte Código de 0

Fecha de Reporte Reportado por:

1 DE LA EMPRESA AUTORIZADA
1.1 Razón Social
1.2 Domicilio Legal
2 DEL INCIDENTE / ACCIDENTE
2.1 Empresa que tuvo el Incidente / Accidente: Tipo:

2.2 Fecha del Incidente / Accidente: Hora (00-24 hrs):

2.3 Lugar: Lugar Específico:

3 DEL INVOLUCRADO / ACCIDENTADO / REPORTANTE

3.1 Turno: Día INE / ID / Pasaporte:

3.2 Nombres y Apellidos: Edad:

3.3 Parte del Cuerpo Afectada: N/A Ocupación / Cargo:

*Solo daño a la persona

4 DAÑOS MATERIALES / IMPACTO AL MEDIO AMBIENTE

4.1 Magnitud del Daño Producido: Tipo de Propiedad:

4.2 Detallar la Propiedad / Ambiente: NO APLICA

5 DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO

5.1

6 EVIDENCIA FOTOGRAFICA
6.1 Lugar del Evento: Recreación del Evento:
 Código: CWE-CORP-SEG-F-05
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE Versión: 00
INCIDENTE O INCIDENTE PELIGROSO
Fecha 11/15/2021

N° de registro:

I. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Razón Social o Denominación Social:
Domicilio Legal (Dirección, distrito, departamento,
RUC: Tipo de actividad económica:
provincia):

Nº de trabajadores en el centro
Nombre del Proyecto / Instalación: Ubicación del proyecto:
laboral:

II. DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS (Completar sólo en caso el trabajador(a)
afectado (a) trabaja para el empleador de intermediación o tercerización, contratista, subcontratista, otros).
Domicilio (Dirección,
Tipo de actividad Nº de trabajadores en el centro
Razón Social o Denominación Social: RUC: distrito, departamento,
económica: laboral:
provincia):

III. EVENTO REFERIDO A:

Seguridad

SI EL EVENTO ES REFERIDO A SEGURIDAD, SE DEBE DEFINIR SI ES UN INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE.

Incidente peligroso: Todo suceso potencialmente
riesgoso que pudiera causar lesiones o
Nº de trabajadores potencialmente afectados:
Nº de pobladores potencialmente afectados:
Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo, en
el que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que éstas sólo
Detallar el tipo de atención de primeros auxilios
(de ser el caso):

IV. DATOS DEL TRABAJADOR(A) O INVOLUCRADO

TIEMPO DE Nº DE HORAS PERSONA

ANTIGÜED TIPO DE TRABAJADAS
PUESTO DE SEXO TURNO EXPERIENCIA EN L PROPIO
APELLIDOS Y NOMBRES INE EDAD AREA AD EN EL CONTRAT EN LA JORNADA
TRABAJO (F/M) D/N EL PUESTO DE LABORAL (Antes O
EMPLEO O
TRABAJO del suceso) TERCERO

V. SI EL EVENTO ES REFERIDO A EQUIPOS, COMPLETAR LO SIGUIENTE:

TIPO DE VEHÍCULO / EQUIPO MANTENIMIENTO AL DIA
AÑO DOCUMENTOS VEHICULO AL DÍA
PLACA / CÓDIGO OBSERVACIONES:
PROPIETARIO
TIPO LICENCIA
FECHA DE VENCIMIENTO

VI. LUGAR, FECHA Y DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

Detalle del
Lugar exacto donde ocurrió el hecho: Norte Sur
lugar
Fecha de ocurrencia del evento (dd/mm/aaaa): Hora de ocurrencia (HH:MM): Fecha de inicio de la Investigación (dd/mm/aaaa)

TIPO DE INCIDENTE
TIPO DE INCIDENTE PELIGROSOS
Descripción del daño personal / daños materiales / daños a la propiedad / pérdida de producción. Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda
ser comprobada. Pregúntese dónde y cómo ocurrió? ¿Qué estaba haciendo la/las persona/s en el incidente? ¿Qué sucedió inesperadamente?. Incluya las condiciones de

Antes del Incidente.

------------------------

Durante el Incidente.
-----------------------------

Después del Incidente.

--------------------

Medidas Correctivas Inmeditas.

Potencial de Pérdida Bajo PROCESO

Análisis de las causas que originaron el incidente o incidente peligroso (Tomar como referencia la Tabla de Análisis de Causas). Ver anexo 4 de Procedimiento
de Gestión: INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES，ACCIDENTES Y ENFERMEDADES OCUPACIONALES

Causas Inmediatas Causas Básicas

Falta de Control
Acto Subestándar Factores de Personales

Condición subestándar Factores de Trabajo

CAUSA PRINCIPAL

VIII. MEDIDAS CORRECTIVAS

Completar en la fecha de ejecución propuesta,

CAUSA
Nº DE

Descripción de la medida correctiva a implementarse para eliminar la causa y prevenir Fecha de

Responsable el ESTADO de la implementación de la medida
la recurrencia. ejecución* (d/m/a)
correctiva

Insertar tantos renglones como sea necesario.

IX. RECOMENDACIONES Y/O SUGERENCIAS DEL COMITÉ DE SST (completar en caso se trate de un INCIDENTE)

X. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION:

Responsable del registro: Cargo: Ingeniero SSO Fecha: 9/1/2021 Firma:

Responsable de la
Cargo: Fecha: ### Firma:
Investigación:
Representantes

Miembro del CSSO Cargo: Fecha: Firma:

Representante de la
Cargo: Fecha: Firma:
Gerencia

XI. EFICACIA DE LAS ACCIONES TOMADAS

DESCRIPCIÓN FECHA FIRMA

XII. PANEL FOTOGRÁFICO Y CROQUIS (Insertar fotografías y croquis para ilustrar el evento)

Imagen 01: xxxxxxxxx Imagen 02: xxxxxxxxxxx

2 de