INVESTIGACIÓN DE VERSION: 01

INCIDENTE/ACCIDENTE
CODIGO: R-

ELABORO: Asesor SG-SST REVISO: Coordinador SST APROBO: Gerente General

FECHA: FECHA: FECHA:

ACCIDENTE INCAPACITANTE TRABAJO RESTRINGIDO TRATAMIENTO MÉDICO PRIMEROS AUXILIOS

CUASI – ACCIDENTE DAÑO A LA PROPIEDAD DAÑO AMBIENTAL FATALIDAD

ACTO Y/O CONDICIÓN

INFORMACION GENERAL
AREA DE OCURRENCIA: DÍA DE TURNO:
EMPRESA: TURNO:
FECHA DE OCURRENCIA: HORA: FECHA DE ESTE REPORTE:
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE:

PELIGRO ASOCIADO: TAREA REALIZADA:

LESION DAÑO A LA PROPIEDAD IMPACTO AMBIENTAL
NOMBRE DEL EQUIPO /
AEREO___ ACUATICO__ TERRESTRE ___
LESIONADO: PROPIEDAD:
ELEMENTO
IDENTIFICACIÓN: NUMERO:
AFECTADO:
SEVERIDAD: CANTIDAD
OPERADOR:
(PA,TM,TR, TP,F) DERRAME:
NATURALEZA DE TIPO DE
IDENTIFICACIÓN:
LA LESIÓN: CONTAMINANTE:
PARTE DEL
COSTO: RESIDUO SÓLIDO __PESTICIDA__
CUERPO:
OBJETO / EQUIPO AGUAS NEGRAS__
/ SUSTANCIA ACIDO___
RELACIONADA: ACEITE__COMBUSTIBLE__SOLVENTE
AGUAS INDUSTRIALES ___
SEDIMENTOS__POLVO___RUIDO___

EVALUACIÓN DE RIESGOS DEL INCIDENTE

REAL POTENCIAL
ALTO MEDIO BAJO ALTO MEDIO BAJO
INFORMACION DE LOS TESTIGOS
NOMBRE IDENTIFICACION EXPERIENCIA EN LA EMPRESA OCUPACION SUPERVISOR

COMITE DE INVESTIGACIÓN
NOMBRE CARGO NOMBRE CARGO

RESPONSABLE DE ESTE REPORTE

NOMBRE: CEDULA : FIRMA

SUPERVISOR DEL QUE REPORTA

 INVESTIGACIÓN DE VERSION: 01
INCIDENTE/ACCIDENTE
CODIGO: R-

ELABORO: Asesor SG-SST REVISO: Coordinador SST APROBO: Gerente General

FECHA: FECHA: FECHA:

NOMBRE: CEDULA: FIRMA

INVESTIGACIÓN CERRADA POR:

ANTECEDENTES:
(Describa los hechos previos a la ocurrencia del incidente que tengan relación de causalidad con el mismo).

EVIDENCIAS:
(Describa lo que observe en la escena del incidente y otros hechos relacionados con las personas, equipos y herramientas involucradas
en el incidente que tengan relación de causalidad con el mismo. Guía al final de este formato).

REINICIO DE LA OPERACIÓN
(Acciones tomadas para eliminar las causas evidentes y evitar que un incidente similar vuelva a ocurrir.
Nombre de la persona que autorizó el reinicio de la operación).

ATENCIÓN DE LA EMERGENCIA / MANEJO DEL LESIONADO:

 INVESTIGACIÓN DE VERSION: 01
INCIDENTE/ACCIDENTE
CODIGO: R-

ELABORO: Asesor SG-SST REVISO: Coordinador SST APROBO: Gerente General

FECHA: FECHA: FECHA:

CAUSAS INMEDIATAS:
(Errores humanos-actos inseguros o fallas de equipo-condiciones subestándar que ocasionaron el incidente).

CAUSAS BASICAS:
(Explican el por qué de cada una de las Causas Inmediatas. Como guía para encontrarlas utilice el modelo de los Factores Causales y
llegue hasta los Requerimientos y Elementos del Sistema de Integridad Operacional. Deben redactarse como las Causas Inmediatas y
tabularse según el modelo).

Causa Básica 1:
(Descripción)

Causa Básica 2:
(Descripción)

Causa Básica 3:
(Descripción)
 INVESTIGACIÓN DE VERSION: 01
INCIDENTE/ACCIDENTE
CODIGO: R-

ELABORO: Asesor SG-SST REVISO: Coordinador SST APROBO: Gerente General

FECHA: FECHA: FECHA:

RECOMENDACIONES ASOCIADAS A LAS CAUSAS ENCONTRADAS

(Indique la prioridad en la implementación de la recomendación (Alta, Media o Baja). Aplique el concepto de la jerarquía de las
medidas de control de riesgos para proponer acciones empezando por los niveles superiores de la jerarquía. Guía al final de este
formato.)

RECOMENDACIÓN RESPONSABLE FECHA

LECCIONES APRENDIDAS/CONCLUSIONES: