INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE

EMPRESA: SECCION : LUGAR PRECISO :

Fecha del accidente: Hora: aprox Día :

ACCIDENTE PERSONAL CON O SIN DAÑO A LA PROPIEDAD

CTP /STP / TRAYECTO / FATAL (Marque lo que corresponda)
Nombre : R.U.T.

Cargo :
ANTECEDENTES

Antigüedad en la empresa : Antigüedad en el cargo :

Jefe Directo :

Fecha de la denuncia : Hora : AM PM

Parte afectada y tipo de lesión :

Daños Materiales : SI No

Describa brevemente los hechos:

DESCRIPCION

Fuente (qué hacía) :

Agente (con qué se lesionó):

ANALISIS

Causas directas : Acción insegura Condición insegura

Especificarlas :

Causas Básicas:

Testigos (si los hay):

1.- 2.-

Gravedad potencial de las pérdidas (lesiones/daños) Probabilidad de ocurrencia

EVALUACIÓN

grave seria leve Frecuente Medio Bajo

Indique las medidas adoptadas o adoptar :

MEDIDAS CORRECTIVAS

Investigado por Dpto. Control de Calidad/ V°B° Gerencia

Prevencionista de Riesgos
NOMBRES FIRMAS

Fecha : Fecha : Fecha :

Distribución: Gerencia ; Jefe de área afectada; Prevención de riesgos

 DECLARACIÓN TESTIGO

Describa cómo ocurrieron los hechos:

Nombre:
Fecha:

Firma