INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES FG-PRL-06

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1. DATOS DEL ACCIDENTE

EMPRESA:
Centro de trabajo: Sección:
Dirección del centro de trabajo: CMC SOGAMA - PRTE
Tipo de investigación:  Accidente  Incidente  Accidente in itinere

Gravedad de la lesión (solo en caso de accidente):  Sin baja  Leve  Grave  Mortal

Accidente/Incidente de:  Trabajador propio  Subcontrata  Autónomo  Daños instalaciones

Fecha del accidente: Hora del accidente:

Tipo de lesión: Elija un elemento.
Describir si procede:

Parte del cuerpo lesionada: Elija un elemento. Lado: Elija un elemento.

Describir si procede:

Riesgo que ha provocado la lesión: Pisadas sobre objetos

Describir si procede:

Objeto o sustancia causante de la lesión: Escalones de acceso a cabina de la pala

2. DATOS DEL TRABAJADOR

Empresa del trabajador:

Nombre y apellidos:
DNI: Edad: Antigüedad:
Puesto de trabajo: ¿Era su trabajo habitual?:

3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Testigos presenciales:
Personas entrevistadas:
Inmediato superior:
Descripción del accidente:
Describir el trabajo que desarrollaba el afectado, así como la acción específica que estaba realizando cuando se produce la
lesión. Acompañar de anexo fotográfico

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Asistencia médica:
Indicar la asistencia inmediata aplicada (enfermería, trasladado a centro asistencial, etc.). En caso de presencia de medios
externos (ambulancia, policía, etc.), indicar el proceso de comunicación realizado, medios externos presentes y actuantes,
traslado, etc.

4. CAUSAS INMEDIATAS DEL ACCIDENTE

Indicar aquellas causas que directamente dieron lugar al accidente

5. MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE MEJORA

Indicar las medidas preventivas y acciones de mejora a aplicar

FECHA DE INVESTIGACIÓN:

Realizado por: Revisado por:

D. D.
Técnico de prevención Indicar Cargo (Jefe de planta, …)
Firma: Firma:

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