Viridiana Rivera Larios

Universidad Anáhuac Querétaro

Rotación Oftalmología
Historia Clínica Oftalmológica

Paciente:

• Nombre: Rafael Ignacio Larios Michel

• Edad: 35 años
• Género: Masculino
• Ocupación: Ingeniero
• Motivo de consulta: enrojecimiento, picazón y secreción en el ojo derecho.
• Lugar de origen: San Juan del Río, Querétaro

Antecedentes Heredofamiliares

• Niega familiares con diabetes, hipertensión, enfermedad cardíaca o patología ocular.

Antecedentes Personales Patológicos

• No presenta antecedentes médicos relevantes.

• Niega cirugías previas.
• No tiene alergias conocidas a medicamentos o sustancias.

Antecedentes Personales No Patológicos

• Niega tabaquismo e ingesta de alcohol.

Padecimiento actual:

• El paciente comenzó a experimentar enrojecimiento y molestias oculares hace

aproximadamente tres días. Refiere haber estado en un balneario el fin de semana con su
familia. Niega historia de enfermedades oculares previas, cirugía ocular o traumatismos.

Exploración oftalmológica:

• Agudeza visual:
o Lejana: O.D. 20/40 O.I. 20/20 sin corrección
o Cercana: conservada en ambos ojos.

• Motilidad ocular: conservada en eje horizontal, vertical, superior, inferior y diagonales.

Exploración externa:
El paciente se encuentra orientado en las cuatro esferas. Presenta una expresión facial de molestia
leve debido a la irritación ocular.

Inspección:

Párpados:

• No presenta masas en la periferia ocular.

• Presenta edema y eritema notable en el párpado derecho.
• Presencia de descarga purulenta (amarillenta) adherida a la base de las pestañas en el ojo
derecho.

Conjuntivas:
• Enrojecimiento marcado en la conjuntiva bulbar del ojo afectado (derecho).
• La congestión vascular es más prominente en la porción temporal y nasal de la conjuntiva.
• Presencia de hiperemia en la conjuntiva palpebral inferior y superior.
• Evaporación de película lagrimal en 8 segundos (aproximadamente).

Escleróticas:
• Blancas y sin signos de ictericia ni telangiectasias.

Secreción:
• La secreción purulenta se adhiere a la conjuntiva bulbar y a las pestañas, dando lugar a
una apariencia crusting (costras) en los bordes palpebrales.

Epífora (lagrimeo excesivo):

• No se presenta al momento del examen.

Reflejos Pupilares:
• Pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz.

Tonometría:
• Presión intraocular dentro de límites normales (OD: 14 mmHg, OI: 15 mmHg).

Campos visuales:

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 • Sin alteraciones.

Fondo de ojo:
• No valorado.

Impresión diagnóstica: conjuntivitis infecciosa aguda en ojo derecho, probable origen

bacteriana.

Plan de tratamiento:
1. Se indica limpieza ocular con solución salina y compresas frías para aliviar el malestar.
2. Se prescribe colirio antibiótico de amplio espectro para tratar la infección bacteriana.
3. Se instruye al paciente sobre la importancia de la higiene ocular, evitando frotarse los
ojos y compartiendo toallas o productos de cuidado ocular con otras personas.
4. Se le aconseja evitar el contacto directo con otras personas para prevenir la propagación
de la infección.

Seguimiento: El paciente se cita para una revisión oftalmológica de seguimiento en una semana
para evaluar la respuesta al tratamiento y realizar ajustes si es necesario. Se le recomienda acudir
antes si experimenta empeoramiento de los síntomas o nuevos síntomas como disminución de la
visión o aumento del dolor ocular.