HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA

FECHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: __Yael Zamudio Manjarrez_____ Edad: _21__ Sexo: _Masculino_
Estado Civil: ___Soltero___ Ocupación: __Estudiante___ Teléfono: _5586143895
Dirección: __Calzada San Agustín #120, Echegaray, Naucalpan, Edo de México___

ANTECEDENTES

Antecedentes Heredo Familiares: Padre con hipotiroidismo, abuelo

materno con cáncer de colon, abuela materna con hipotensión, abuela materna
con diabetes mellitus e hipertensión.

Antecedentes Personales no Patológicos: No consume alcohol, No

fuma, No consume drogas. Alimentación medianamente saludable con tres
comidas al día + dos colaciones entre la mañana y la tarde

Antecedentes Personales Patológicos: A los 15 años presento Fiebre

Tifoidea tratado con antibiótico e hidratación, hace dos años padeció de Covid-19
Tratado sintomáticamente

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino acude a consulta oftalmológica por trauma contuso del ojo
derecho ocasionado por tercera persona que le ocasiono una disminución súbita
de la Agudeza Visual de su ojo derecho. Refiere dolor palpebral, así como
hinchamiento del mismo y una aparición de mancha roja dentro de su ojo.
 EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

Agudeza Visual
• Percepción de luz en ojo derecho: 20/200 díficil
• Percepción de luz en ojo izquierdo: 20/20

Estenopeico
• Percepción de luz en ojo derecho: 20/200 + 1
• Percepción de luz en ojo izquierdo 20/20

Refracción:
• Ojo derecho +0.25 = -.50 X 177°
• Ojo izquierdo – 0.00 = - 0.50 x 162°
Tensión intraocular
• Ojo Derecho: 14/20
• Ojo izquierdo: 15/20

Anexos
• Cejas: completas, pobladas en su tercio interno, escasas en su tercio
externo
• Pestañas: completas, no hay alopecia, curveadas hacia afuera
• Párpados: se observa el surco tarsal de párpado izquierdo superior,
Conjuntiva tarsal inflamada de lado izquierdo por alergia, presencia de
pestaña dentro del párpado izquierdo, equimosis palpebral de lado derecho
con cierre de la hendidura palpebral a 5 mm

Conjuntiva:
Conjuntiva adecuada en ojo izquierdo, húmeda, sin lesiones, transparente,
proporcionando sus tres porciones, observación de limbo esclerocorneal en
adecuadas condiciones sin presencia de neovasos, esclera normal y blanquecina.
Conjuntiva inadecuada en ojo derecho, húmeda, presencia de hiposfagma
subconjuntival en todo su esplendor manchando la esclera del ojo sin llegar a
tocar limbo esclerocorneal.

Córnea
transparente, sin presencia de vasos sanguíneas, curveado, grueso, con reflejo
corneal presente al tratar de tocarla por medio de pestañeo.

Cámara anterior:
• Ojo izquierdo: Amplia, sin presión intraocular aumentado, sin molestias a
la luz
• Ojo derecho: Estrecho, sin presión intraocular aumentado, sin molestias a
la luz

Iris
integro 360°, circular, contráctil, pigmentado color café oscuro

Pupila
Normorrefléctica en ambos ojos, isocóricas, presencia de miosis al contacto con la
luz y presencia de midriasis a la ausencia de luz

Cristalino
Transparente en ambos ojos
SEGMENTO POSTERIOR

Cavidad vítrea
Se observa vítreo transparente sin condensaciones vítreas, no hay presencia de
sangrados y sin desprendimiento de la membrana hialoideas

Retina:
• Fondo de ojo realizado en ojo izquierdo, aplicada, 360°, con coloración
adecuada, observación de papila óptica con bordes definidos, presencia de
excavación a su 30% con salida de vasos sanguíneos centrales de la retina
enganchados y normales, observación de mácula y fóvea normal.
• Fondo de ojo realizado en ojo derecho, aplicada con coloración
blanquecino, observación de papila óptica con bordes definidos, presencia
de excavación a su 30% con salida de vasos sanguíneos centrales de la
retina enganchados y normales, observación de mácula y fóvea normal.
 DIAGNÓSTICO
Traumatismo Cerrado Contuso de ojo derecho dejando equimosis palpebral con
hiposfagma subconjuntival y un área de contusión blanca en el cuadrante inferior
derecho en retina.

Campos visuales:
• Ojo derecho: pérdidas de fijación de 1/11 sin ningún error de falso positivo
y con el 14% de errores falsos negativos dejándonos una prueba confiable.
El reflejo foveal se encuentra a 37 dB superando el valor de 30 por lo que
se considera normal. La desviación media con valores de -1.48 dB por lo
que es completamente normal y buena. Las fibras nerviosas están al 98% y
una refracción de +0.00 DS. En la imagen no se observa presencia de
escotomas por lo que no hay aumentos de manchas negras

• Ojo izquierdo: Sin pérdidas de fijación, sin errores de falsos positivos, con
1% de falsos negativos dándonos una prueba confiable. El reflejo foveal
por encima de 30 siendo 38dB. Desviación media con valores de -0.34 dB
por lo que está bien y una refracción de +0.00
DS. Fibras nerviosas al 99%. Sin presencia de escotomas ni aumentos de
manchas negras.

Topografía
Curvatura normal de la córnea sin presencia de Astigmatismo, plano con colores
vivos en ambos ojos. Paquimetría Max 43.3 D y mínimo 42.2 D. Grosor de la
córnea 616. Diámetro de la pupila 4.7 mm. White-to-White 11.8
 TRATAMIENTO
1. Ibuprofeno 600 mg 1 cada 8 horas.
2. Ponerse compresas frías durante 3 semanas en el lado de los párpados
3. En caso de presentar alguna complicación como fotopsias, observación de
moscas de luz, dolor en 3 semanas venir nuevamente a revisión médica.

TRAUMATISMO OCULAR
Un traumatismo Ocular es un golpe en la cavidad orbicular que puede ser de
diferentes tipos:
• Cerrado: causado por un golpe o contusión de un objeto
o Las contusiones oculares pueden provocar cataratas o glaucoma, así
como inflamaciones, hemorragias y desprendimiento de retina en
dónde siempre existe riesgo de infección por quedar algún cuerpo
extraño en el ojo.

• Abierto: causado por un objeto perforante, es conocido como una

perforación orbicular, hay pérdida de continuidad del globo ocular que
puede provocar salida de su contenido, son casos graves. Causa principal
de la ceguera monocular en pacientes pediátricos
Las contusiones oculares pueden provocar cataratas o glaucoma, así como
inflamaciones, hemorragias y desprendimiento de retina en dónde siempre existe
riesgo de infección por quedar algún cuerpo extraño en el ojo.

• Rupturas del esfínter del iris

• Glaucoma
• Ruptura de queroides
Las causas más habituales son por:
• Accidentes laborales
• Agresiones
• Accidentes domésticos
• Accidentes deportivos
• Accidentes pediátricos por juegos
Diagnóstico: a través de exploración oftalmológica desde la agudeza visual,
presión intraocular, fondo de ojo.
En caso de pacientes a los que por opacidad, inflamación, hemorragia, no
podemos llegar a ver la retina entonces se realiza pruebas complementarias en
consultas así como una ecografía para valorar el estado de la retina
En casos más graves se valora una posible fractura de los huesos de la órbita en
dónde es necesario solicitar un TAC del ojo
El tratamiento es variado y va desde el uso de colirios en caso de pequeñas
erosiones corneales hasta a procedimientos quirúrgicos en caso de perforación
ocular
• Erosiones corneales: se responde muy bien a colirios o gotas antibióticas
• Uveitis: se administra antiinflamatorios tópicos o cortisona oral
• Causticaciones o traumatismos químicos oculares: lavado con suero
fisiológico
• Hemorragia: tratamiento quirúrgico

Bibliografía
- Jürgens, I. (10 de Enero de 2023). ICR . Obtenido de Centro oftalmológico Barcelona :
icrcat.com/enfermedades-oculares/traumatismos-oculares/