UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y
DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 03-06-2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

MOYA CARRANZA HEBER GIANCARLO

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 60 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

- Diabetes mellitus tipo 2, de 11 años de evolución

- Tratamiento con metformina 1 tab cada 8 horas.
- Asma bronquial desde su niñez, usa aerosol combinación de salbutamol y corticoide de
manera frecuente
- Facoemulsificación de ojo derecho: hace 15 días, refiere hubo una complicación (rotura
de cápsula posterior), pero le llegaron a implantar el lente intraocular.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
Inicia su padecimiento hace 15 días, al ser operado de catarata: facoemulsificación de ojo
derecho, donde su médico le refiere hubo una complicación (rotura de cápsula posterior),
pero le llegaron a implantar el lente intraocular. Refiere que posterior a la cirugía su agudeza
visual no era buena, pero al día de hoy empeora a movimiento de manos, acompañado de
dolor y secreción purulenta.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
Screening o evaluación realizada.
- Aspecto general, se nota paciente con dolor
- Examen general sin datos positivos para el padecimiento actual
 Examen Oftalmológico:

- Agudeza visual: OD MM OI 20/50

- Tonometría: OD no valorada OI 23 mmHg
- Biomicroscopía:
Ojo derecho: - hiperemia conjuntival generalizada, con presencia de secreción purulenta
- cornea edematosa, cámara anterior hipopion de un nivel del 30%.
- Se observa el implante de LIO en sulcus.

Ojo izquierdo: - conjuntiva de aspecto normal

- córnea transparente
- cámara anterior formada
- pupila e iris fotoreactiva
- cristalino con catarata cortical 3/4 +

-Fondo de ojo
- Ojo derecho: Difícil de valorar
- Ojo izquierdo: paila de bordes nítidos, buena coloración, con excavación de 0.5,
presencia de 1/3 de disco de neovasos
- macula con buen brillo foveolar
- retina presencia de exudados duros y algodonosos en cuadrantes temporal
superior y nasal superior con algunas microhemorragias en astilla.

Examenes auxiliares:

Pre quirúrgicos: Glucosa basal de 120 mg/dl

Riesgo quirúrgico: ASA ii/iv
Recuento de células endoteliales OD 2300 y OI 1800céls
Queratometría promedio OD 42.75 y OI 42.75
Longitud Axial OD 22.33 OI 22.26
Cálculo de LIO OD 24.5 y OI 24 dioptrias
 Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la
admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Pre quirúrgicos: Glucosa basal de 120 mg/dl

Riesgo quirúrgico: ASA ii/iv
Recuento de células endoteliales OD 2300 y OI 1800céls
Queratometría promedio OD 42.75 y OI 42.75
Longitud Axial OD 22.33 OI 22.26
Cálculo de LIO OD 24.5 y OI 24 dioptrias

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del
estado mental (si se realizó).

- Aspecto general, se nota paciente con dolor

- Examen general sin datos positivos para el padecimiento actual
 Examen Oftalmológico:

- Agudeza visual: OD MM OI 20/50

- Tonometría: OD no valorada OI 23 mmHg
- Biomicroscopía:
Ojo derecho: - hiperemia conjuntival generalizada, con presencia de secreción purulenta
- cornea edematosa, cámara anterior hipopion de un nivel del 30%.
- Se observa el implante de LIO en sulcus.

Ojo izquierdo: - conjuntiva de aspecto normal

- córnea transparente
- cámara anterior formada
- pupila e iris fotoreactiva
- cristalino con catarata cortical 3/4 +

-Fondo de ojo
- Ojo derecho: Difícil de valorar
- Ojo izquierdo: paila de bordes nítidos, buena coloración, con excavación de 0.5,
presencia de 1/3 de disco de neovasos
- macula con buen brillo foveolar
- retina presencia de exudados duros y algodonosos en cuadrantes temporal
superior y nasal superior con algunas microhemorragias en astilla.
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

ENDOFTALMITIS INFECCIOSA AGUDA POSTQUIRURGICA

 La principal causa de endoftalmitis es la cirugía ocular, y de ésta, el 90% es debido a
cirugía de la catarata.
 La existencia de complicaciones quirúrgicas intraoperatorias (principalmente la
rotura capsular posterior), aumenta el riesgo de endoftalmitis aguda postquirúrgica.
Esta aparece durante las 6 primeras semanas después de la cirugía.
 Se debe sospechar una endoftalmitis aguda ante una disminución brusca de la
agudeza visual después de la cirugía de cataratas, normalmente asociada a dolor y
signos de inflamación ocular difusa (infiltración vítrea, hipopión y ojo rojo).

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
Se consideró también la posibilidad de un Síndrome tóxico del segmento anterior (STSA),
el cual es una reacción inflamatoria postoperatoria causada por una sustancia no infecciosa
que, al penetrar en la cámara anterior, resulta tóxica y daña los tejidos intraoculares.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
Las condiciones que se pueden pasar por alto son que el material del cristalino puede
quedar retenido en la CA o en el vítreo, y puede precipitar una uveítis grave, edema
corneal así como aumento de la PIO. También una hemorragia vítrea, sobre todo si la
sangre en el vítreo está despigmentada o una uveítis postoperatoria.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?
Consideramos que ninguna de estas condiciones enmascaradas podría ser el
diagnóstico.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en esta

etapa?
Ruptura de cápsula posterior intraoperatoria resuelta
Endoftalmitis infecciosa aguda postquirúrgica
Glaucoma en OI
Retinopatía diabética
Catarata senil cortical izquierda
Pseudofaquia derecha
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de
acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

- Ecografía en modo B: Para determinar el grado de afectación vítrea y la presencia de

complicaciones retinianas
- Toma de humor acuoso y vítreo + cultivo y tinción Gram
- Raspado conjuntival
- Analítica básica: hemograma, perfil renal

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el
manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
Manejo inicial:
 Vitrectomía pars plana + lavado de cámara anterior + colocación de silicón.
 Betabloqueador tópico (Timolol 0.5 % 1 gota c/12h) + inhibidor de la anhidrasa
carbónica tópica (Dorzolamida 2%).

Manejo a corto plazo:

 Inyecciones subconjuntivales (50 mg de vancomicina y 125 mg de ceftacidima o
50 mg de amikacina en alérgicos a la penicilina).
 Antibióticos tópicos como vancomicina al 5% (50 mg/ml) o ceftacidima al 5%
(50 mg/ml) 4-6 veces al día.
 seCorticoides
¿Cómo aseguró de que el
tópicos víaplan de manejo
transeptal estuviera12
(dexametasona centrado en el paciente?
mg o triamcinolona)
 Control estricto de la DM y Asma Bronquial.

Manejo a largo plazo:

w  Retiro del silicón de la cavidad vítrea.
 Tratamiento de la Catarata de OI.
 Solicitar OCT de nervio óptico y angiografía retiniana.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Nos aseguramos que el plan de manejo sea el indicado para este paciente
considerando la opción terapéutica más adecuada tomando como principal
referencia su agudeza visual en el momento de la presentación. Asimismo se
consideró sus comorbilidades y sus medicamentos habituales de consumo para elegir
los fármacos más adecuados y la vía de administración de estos.
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar
estas opciones?

Se tomó como referencia el EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study), el cual demostró

que la vitrectomía inmediata favorece el desenlace de los pacientes con endoftalmitis
postoperatoria. Para realizar este procedimiento se tomó en cuenta la agudeza visual al
momento de la presentación.  
Si la agudeza visual inicial era de movimiento de manos, la biopsia vítrea y la inyección
intravítrea de antibióticos tenían similar eficacia a la vitrectomía. Solamente si la
agudeza visual era de percepción luminosa (PL) la vitrectomía y la inyección intravítrea
de antibióticos se convertía en la primera línea de tratamiento.
Asimismo en este estudio, en el grupo de pacientes diabéticos aquellos casos con una
AV mejor a PL, la vitrectomía inicial se asoció con mejores resultados visuales finales.
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico,
el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de
mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina
basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.

La vitrectomía inmediata favorece el desenlace de los pacientes

con endoftalmitis postoperatoria. Para realizar este
procedimiento se tomó en cuenta la agudeza visual al momento
de la presentación. Si la agudeza visual inicial era de
movimiento de manos, la biopsia vítrea y la intravítrea de
antibióticos tenían similar eficacia a la vitrectomía. Solamente si
la agudeza visual era de percepción luminosa (PL) la vitrectomía
y la intravítrea de antibióticos se convertía en la primera línea
de tratamiento.
 Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular
y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica, microbiología,
patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas
explican las manifestaciones clínicas del paciente? Realice un mapa conceptual
integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clínicas,
laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Cristalino

Cuerpo lenticular, transparente y biconvexo Compuesto por un 65% de agua y 35 % de

situado detrás del iris. Se encuentra proteína. Es avascular y no posee
suspendido por la Zónula, a través de la inervación. Ofrece un poder de 20
cual se comunica con el cuerpo ciliar dioptrías.

Mide alrededor de 4 mm de grueso y 9 mm de diámetro.

Cápsula: Membrana semipermeable, por debajo de esta

presenta células epiteliales con actividad mitótica que a medida
que se acercan al ecuador se van transformando en fibras
laminares.
Corteza: Formado por las fibras laminares concéntricas
provenientes del epitelio subcapsular.
Núcleo: Formado por las fibras laminares más centrales.
Con la edad continua la producción de fibras laminares
subepiteliales, de manera que aumenta de tamaño y pierde
elasticidad.

Endoftalmitis infecciosa aguda postquirúrgica

Proceso inflamatorio intraocular grave resultado de la entrada de

microorganismos al interior del globo ocular, inoculación directa tras cirugía,
en este caso facoemulsificación.

Los factores de riesgo son difíciles de establecer, pero podrían incluir

complicaciones quirúrgicas, como rotura de la cápsula posterior, tiempo
quirúrgico prolongado, operaciones combinadas (p. ej., con vitrectomía),
incisión en córnea transparente no suturada, incisión temporal, fugas por la herida
al día siguiente, retraso en el uso de antibióticos tópicos hasta el día después de
la cirugía, anestesia tópica, enfermedades de los anejos y diabetes.

Aguda: Staphylococcus epidermidis

Crónica: Propionibacterium acnes
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud a través de
prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

 Capacitar adecuadamente al personal de la salud en cuanto a bioseguridad, para que así

puedan realizar una correcta asepsia y antisepsia del material quirúrgico así como del
paciente.
 Crear protocolos donde se establezcan estos principios así como la correcta actuación
dentro del quirófano.
 Asegurar el acceso universal de la población a una oferta de servicios integrales e
inclusivos de Salud Ocular de calidad.
 Identificar e implementar las estrategias de intervención más efectivas por riesgo, por
edad y por tipo de población
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

 Prevención Primaria:
En nuestro caso no se pudo aplicar la prevención primaria, ya que está dirigida a la
población en general con el objetivo de evitar la adquisición de la enfermedad, y la
paciente fue abordada cuando ya presentaba la lesión.
- Para evitar el desarrollo de catarata debe implementarse evaluaciones dirigidas a
la población donde se realice exámenes screening o de tamizaje a todo el público.
Pero en el caso para evitar la endoftalmitis postquirúrgica se debió aplicar lo
siguiente:
- Profilaxis previa cirugía con solución acuosa de povidona yodada al 5% en el saco
conjuntival y al 5 o 10 % en la piel periocular, dejándola actuar un mínimo de 3
minutos
- Esterilización y limpieza correcta del material quirúrgico
- Realizar una correcta preparación del campo quirúrgico, aislando adecuadamente
las pestañas y borde palpebral.
- Correcto aislamiento de pestañas y párpados con paño adhesivo y blefarostato
- Correcto mantenimiento de flujos de aire y filtros en el quirófano
- Tratamiento de las infecciones preexistentes, como blefaritis, conjuntivitis,
dacriocistitis e infección en el ojo o el saco anoftálmico contralateral.
- Capacitación adecuada del personal de salud respecto a la bioseguridad, asepsia y
antisepsia en el quirófano, así como el establecimiento de protocolos a seguir en
este tipo de intervenciones.

 Prevención Secundaria:
 Conocer los factores de riesgo asociados a la patología, así mismo las causas y
mecanismo de lesión.
 Atención y evaluación inmediata.
 Prevención Terciaria:
 Iniciar inmediatamente con el manejo terapéutico inicial centrado en el
paciente (vitrectomía pars plana + lavado de cámara anterior y colocación de
silicón), a corto (antibióticos tópicos y conjuntivales) y largo plazo.
 Prevención Cuaternaria:
 Ayudar al paciente a la reintegración con la sociedad y apoyo psicológico.
 Uso de correctores oculares

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa conceptual
sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-promocionales
(prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados con el caso clínico
de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
 ASPECTOS DE SALUD PÚBLICA

EPIDEMIOLOGÍA

La endoftalmitis es rara y la incidencia varía según la categoría. La tasa de

endoftalmitis después de la cirugía de cataratas es de aproximadamente 0.1%, por
ejemplo, mientras que la tasa después de un traumatismo ocular penetrante es de
1 a 18%.
Según el Estudio Poblacional de Evaluación Rápida de la Ceguera – ERCE, en el Perú,
la catarata es causante del 58% de casos de la ceguera reversible en personas de 50
años a más, seguido por el glaucoma (13.7%), errores refractivos no corregidos
(5.3%), retinopatía diabética, entre otros.
La prevalencia de cataratas en 50% de los individuos con edad entre 65 y 74 años;
este parámetro se incrementa a casi 70% para los mayores de 75 años.

PROMOCIÓN DE LA SALUD
Capacitar adecuadamente al personal de la salud en cuanto a bioseguridad, para que
así puedan realizar una correcta asepsia y antisepsia del material quirúrgico así como
del paciente.
Crear protocolos donde se establezcan estos principios así como la correcta actuación
dentro del quirófano.
Asegurar el acceso universal de la población a una oferta de servicios integrales e
inclusivos de Salud Ocular de calidad.
Identificar e implementar las estrategias de intervención más efectivas por riesgo, por
edad y por tipo de población

Screening y tamizaje de catarata para personas mayores de 60 años.

Profilaxis previa cirugía con solución acuosa de povidona yodada al 5%.
Esterilización y limpieza correcta del material quirúrgico.
Realizar una correcta preparación del campo quirúrgico, aislando
adecuadamente las pestañas y borde palpebral.
Correcto mantenimiento de flujos de aire y filtros en el quirófano
Capacitación adecuada del personal de salud respecto a la bioseguridad,
PRIMARIA
asepsia y antisepsia en el quirófano, así como el establecimiento de
protocolos a seguir en este tipo de intervenciones.

Conocer los factores de riesgo asociados a la patología, así mismo las

causas y mecanismo de lesión.
PREVENCIÓN SECUNDARIA Atención y evaluación inmediata.

Iniciar inmediatamente con el manejo terapéutico inicial centrado en el

paciente (vitrectomía pars plana + lavado de cámara anterior y
TERCIARIA
colocación de silicón), a corto (antibióticos tópicos y conjuntivales) y
largo plazo.

Ayudar al paciente a la reintegración con la sociedad y apoyo

CUATERNARIA psicológico. Uso de correctores oculares.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

En nuestro caso clínico, no se infringió el derecho de confidencialidad del paciente.

Puesto que sólo se nos brindó datos como el sexo y edad.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

1. Recibir la información en cantidad y calidad suficiente acerca de la enfermedad,

cirugía, procedimientos, duración y posibles complicaciones.
2. Comprender la información brindada por el profesional.
3. Sentirse con autonomía y libertad para decidir sobre su salud.
4. Tener la capacidad de aceptación o no del tratamiento propuesto.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
En el caso no se hace mención de alguna consideración ética/médico legal.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

En el caso clínico, se presenta a un paciente varón de 60 años de edad con asma desde
la niñez y diabetes mellitus tipo 2 hace 11 años. Se le realiza intervención quirúrgica
por presentar catarata en ojo derecho y los procedimientos realizados fueron
Facoemulsificación de ojo derecho complicada intraoperatoriamente con una rotura
capsular posterior, realizándose una vitrectomía anterior mécanica por cámara
anterior e implante de Lente intraocular en sulcus.

Posterior a ello, 15 días después la paciente refiere disminución de la agudeza visual

(movimiento de manos) en ojo derecho, así como hiperemia conjuntival generalizada
así como hipopion. El diagnostico establecido fue de endoftalmitis infecciosa aguda
postquirúrgica y se plantea el tratamiento basado en vitrectomía anterior + lavado de
cámara anterior y colocación de silicón tomando como criterio principal la agudeza
visual en el momento de presentación. Se plantea como adyuvantes: tratamiento
antibiótico tópico y subconjuntival así como corticoides tópicos transeptales. No se
menciona en el caso la evolución del paciente pero debería evaluarse periódicamente
esperando la pronta resolución del caso.
Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado.
A) Giancarlo Moya Carranza:

1) La ruptura de la cápsula posterior es la complicación intraoperatoria más común

en la cirugía de catarata por facoemulsificación. Puede ocurrir en cualquier
momento de la cirugía, pero es mucho más frecuente durante la emulsificación del
núcleo. Existen una serie de condiciones o factores de riesgo a tener en cuenta y
que la hacen más susceptible. Dentro de los factores generales, merece la pena
mencionar la edad del paciente, teniendo en cuenta la asociación de esta a la
presencia de pupilas pequeñas, pseudoexfoliación, glaucoma y núcleos duros, el
sexo masculino y los antecedentes de cirugía complicada (rotura capsular y/o
pérdida de vítreo) en el ojo contralateral.

2) La endoftalmitis infecciosa constituye una urgencia médica por sus consecuencias

devastadoras. Los microorganismos pueden alcanzar el globo ocular por
inoculación directa tras cirugía (endoftalmitis postquirúrgica, EPQ), herida
traumática (endoftalmitis postraumática, EPT) o queratitis (abscesos corneales), o
bien, por diseminación hematógena a partir de una enfermedad sistémica
subyacente (endoftalmitis endógena, EE). La incidencia actual de endoftalmitis
aguda tras cirugía de catarata varía sustancialmente según los estudios, pero
probablemente sea por lo menos del 0,1%.

3) Los factores de riesgo para el desarrollo de endoftalmitis infecciosa postquirúrgica

son difíciles de establecer, pero podrían incluir complicaciones quirúrgicas, como
rotura de la cápsula posterior, tiempo quirúrgico prolongado, operaciones
combinadas (p. ej., con vitrectomía), incisión en córnea transparente no suturada,
incisión temporal, fugas por la herida al día siguiente, retraso en el uso de
antibióticos tópicos hasta el día después de la cirugía, anestesia tópica,
enfermedades de los anexos y diabetes. El tratamiento va a depender
estrictamente de la agudeza visual al momento de la presentación. Asimismo para
evitar esta complicación se debe tener en cuenta, el uso correcto de los protocolos
de bioseguridad, asepsia y antisepsia en el quirófano así como la capacitación
óptima del personal de salud en estos aspectos.
Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Vaughan, D. Oftalmología Médica.18 ª edición. McGraw Hill. (2012)

2. Kanski, J. Oftalmología Clínica.8ª edición. Mosby. (2016)
II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS:
3. Sociedad
ALUMNO(S): Española
sube(n) de Retinavirtual
a la plataforma y Vítreo. Endoftalmitis
el caso infecciosa. antes
clínico desarrollado Primera
de revisión.
la hora Guías
de práctica clínica de la SERV. 2014 Disponible en: www.serv.es.
4. Márquez Falcón, A., Cabanes Goy, L., & Martínez Urbay, J. G. (2018). Endoftalmitis
postoperatoria. Acta Médica del Centro, 12(3), 302-312.
5. Instituto Nacional de Oftalmología. PLAN ESTRATEGICO NACIONAL DE SALUD OCULAR
Y PREVENCIÓN DE LA CEGUERA EVITABLE [internet]. 2013. Páginas: 1 – 42. Disponible
en:https://www.paho.org/per/images/stories/FtPage/2013/PlanENSOPC-RD
6julio2013_1v.pdf?ua=1
6. Ministerio de Salud. LINEAMIENTOS DE POLÍTICA DE SALUD OCULAR Y PREVENCIÓN
DE LA CEGUERA EVITABLE. MINSA [internet]. 2017. Páginas: 1 – 28. Disponible en:
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4218.pdf