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CASO CLINICO 1

DR. RICARDO ARAQUE SOTO

Docente Servicio de Oftalmología
Hospital Universitario de San José – FUCS

ESTUDIANTE: IVANNA SOLANO CUELLAR

Enlace:
https://emedicine.medscape.com/article/1206956-overview

Se trata de una paciente Cabeza de hogar, de 61 años de edad quien consulta al servicio de
urgencias por presentar cuando estaba en su casa en horas de la noche, cefalea tipo presión en
región frontal derecha, dolor en pómulo derecho y ojo derecho de 12 horas de evolución. También
notó ojo rojo, visión borrosa con perdida importante de la vision de ese ojo y simultáneamente
halos alrededor de la luz. Síntomas adicionales: náuseas, y presentó dos episodios de vómito desde
que inició el dolor. Niega destellos de luz, miodesopsias o diplopía.

• Historia ocular:
Hipermetropia
No hay antecedentes de cirugías oculares previas, trauma, ambliopía o
estrabismo.
Medicamentos oculares: Ninguno
Antecedentes familiares de enfermedad ocular:
No refiere antecedentes de degeneración macular o ceguera
• Antecedentes
Médicos: Enfermedad degenerativa disco lumbar
Quirurgicos: Ninguno
Familiares: madre con hipertensión arterial
• Antecedentes sociales:
Fumadora de 3 cigarrillos dia, bebedora ocasional de alcohol, no refiere consumo
de drogas ilicitas
• Medicamentos: multivitaminas y analgésico (para dolor de region lumbar)
• Alergias: ninguna
• RxS: Niega enfermedades recientes, uso de otros medicamentos, no hay antecedentes de
enfermedades del SNC, pulmonar, GI, de piel ni problemas articulares, excepto la referida de
dolor lumbar.
• Examen ocular:
• Agudeza visual (CC) OD: 20/400 OI: 20/20
• Examen externo: Normal, ambos ojos
• Movimientos oculares: Conservados en ambos ojos. No nistagmus

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• Pupilas: OD pupila en dilatación media, no reactiva a la luz. OI pupila redonda y reactiva a la

luz. No se evidencia defecto pupilar aferente

BIOMICROSCOPIA

Párpados y Normal ambos ojos

pestañas
Conjunctiva/Escler OD Ojo rojo
a OI Normal
Cornea OD edema microquístico epitelial queratitis superficial punteada, edema
estromal moderado que da la apariencia de opacidad corneana
generalizada
OI cornea trasparente
Cámara anterior OD Cámara anterior panda con angulos estrechos en 360º no se ven
detalles de la camara anterior por opacidad de medios
OI Cámara anterior panda, sin células
Pupila OD Dilatación media hiporeactiva
OI Normal
Cristalinos Esclerosis nuclear leve ambos ojos
Vítreo anterior Sin alteraciones

PIO (tonometría de aplanación):

OD: 62 mmHg OI: 11 mmHg

EXAMEN FONDO DE OJO

OD No se realiza dilatación, examen a través de pupila en dilatación media muestra

opacidad de medios con excavación de 0.5, papila bien delimitada, macula normal
OI Dilatación no se realiza, examen a través de pupila no dilatada muestra medios
transparentes con excavación 0.4 márgenes de disco óptico bien delimitado;
macula normal

Pregunta 1

• 1. Cuál es el diagnóstico más probable de la paciente

• A. Conjuntivitis bacteriana
• B. Glaucoma crónico de ángulo abierto
• C. Queratitis por herpes simple
• D. Migraña con sintomatología ocular
• E. Cierre angular agudo

Pregunta 2

• 2. ¿Cuál de los siguientes síntomas probablemente no se presente en este paciente?

• a. Nausea/vomito
• b. Diplopia
• c. Dolor ocular
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• d. Cefalea
• e. Halos alrededor de la luz

Pregunta 3

• 2. ¿Cuál es el mecanismo del cierre de ángulo en un episodio glaucoma agudo de ángulo

cerrado por bloqueo pupilar?
• a. Al producirse midriasis media la aposición del borde de la pupila contra el
cristalino obstruye el flujo del humor acuoso a través de la pupila y crea un
gradiente de presión mayor detrás del iris. Esto mueve el iris hacia adelante con la
aposición posterior del iris periférico con la malla trabecular.
• b. Disminución del drenaje por la red trabecular causado por incremento de la PIO
en la cámara anterior que empuja el iris contra el cristalino.
• c. Una porción de humor vítreo se mueve hacia delante y alrededor de la lente,
bloqueando la malla trabecular.
• d. Aumento del drenaje del humor acuoso a través de la malla trabecular que causa
una disminución de la presión en la cámara anterior, causando un gradiente de
presión que presiona el iris hacia adelante y bloquea el ángulo.

Pregunta 4 (Abierta)

• 4. Cuáles son los diagnósticos diferenciales (Mínimo 3)

 Migraña
 Glaucoma de angulo abierto
 Escleritis
 Conjuntivitis alergica, bacteriana viral
 Cataratas

Pregunta 5 (Abierta)

• 5. Proponga el tratamiento médico y el manejo quirúrgico

• A. En ojos con presión menor a 45 mm Hg
MANEJO MEDICO:
 Alfa adrenérgicos
 Tratamiento tópico: Pilocartina: 1 gota cada 4 horas para la eliminación del humor acuoso por
la via alterna (uveoesclerar)
 Prednisolona al 1%: 1 gota cada 2 horas
 Tomiolor: no dar en asmáticos ni en epoc, ni cardiovasculares (B-bloqueador)
 Dorsolamida: 1 gota 3 veces al día
 Tratamiento sistemico Glicerina vía oral o acetasolamida 1gr al día, 1 tableta 1 vez al día o
acetasolamida (inhibe la anhidrasa carbónica) 1g/día, 1 tab/1 vez al día, contraindicada en
enfermedad renal crónica
CIRUGÍA: Iriotomia: se abre un hueco con láser para que se drene el humor acuoso

• B. En ojos con presión mayor a 45 mm Hg

MANEJO MEDICO:
 Acetasolamida: 1gr al dia, 1 tableta 1 vez al dia
 Manitol: presentación al 20%, 20 gramos en 100ml, 1gr por kilogramo, peso del paciente
multiplicado por 5: nos da los cc (Mdto hiperosmotico)
CIRUGÍA: Anestesia tópica y se introduce una aguja por el limbo temporal a la cámara anterior para que
salga el humor acuoso iriotomia por jat laser

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CASO CLINICO No 2

Enlace:
https://emedicine.medscape.com/article/1206147-overview

Docente: Dr. Ricardo Araque

Historia Clínica

Paciente de raza negra , una maestra jubilada de 61 años, no se ha realizado examen oftalmológico en 10
años.. Refiere sensación leve de ardor en los ojos después de leer por largos períodos de tiempo o por las
tardes desde hace 5 años . Niega destellos, miodesopsias, dolor, enrojecimiento o visión doble. Usa gafas
bifocales con buena visión lejana y próxima

Antecedentes Historia Ocular: Presenta miopía y presbicia. Sin cirugías oculares previas.

Medicamentos oftálmicos: Ninguno

Antecedentes Personales: Hipertensión, Parto por cesárea

Antecedentes oftalmológicos en la familia: Cirugía de cataratas mas LIO en los padres. No sabe de otros
antecedentes oculares en la familia

Historia social: No es fumadora

Medicamentos: Hidroclorotiazida

Alergias: Ninguna

Revisión por Sistemas: Niega cualquier enfermedad reciente o enfermedad del SNC, corazón, pulmones, GI,
piel o síntomas articulares.

Examen oftalmológico: Agudeza visual CC: AO 20/20

Pupilas: mióticas, isocóricas, reactivas a la luz, sin defecto pupilar aferente

Movimientos extraoculares: Conservados ambos ojos, sin nistagmus

Campo visual por confrontación: Normal

Examen Externo: Normal, ambos ojos

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Examen físico

Biomicroscopia (examen en la lámpara de hendidura):

Párpados y pestañas Normal ambos ojos

Conjuntiva/Esclera Normal ambos ojos
Córnea Trasparente ambos ojos; sin signo de krukenberg
(pigmento en la córnea)
Cámara anterior Ambos ojos: profunda, ángulo abierto y sin células
Iris Normal Sin vascularización ni atrofia
Cristalino Catarata nuclear leve AO (Ambos ojos)
Vítreo anterior Normal AO

PIO (tonometría por aplanación):

OD: 25 mmHg
OI: 27 mmHg

Examen de FO (Fondo de Ojo) dilatado

OD Medios transparentes, Relación C/D (excavación): 0.8 disco óptico con bordes nítidos con
discreto adelgazamiento del anillo neural inferior y superior, no hemorragia en el disco
óptico; macula sin engrosamiento con buen brillo foveal; retina periférica adherida, árbol
vascular con adelgazamiento arteriolar con relación A:V de 1:4 sin cruces patológicos
OI Medios transparentes, Relación C/D (excavación): 0.6 disco óptico con bordes nítidos no
adelgazamiento aparente del anillo neural o hemorragia del disco óptico; macula sin
engrosamiento con buen brillo foveal; vasos y retina periférica adherida, árbol vascular con
adelgazamiento arteriolar con relación A:V de 1:4 sin cruces patológicos

OD OI

Otros:

Gonioscopia: Ángulos abiertos con pigmentación mínima en la red trabecular, sin Sinequias AO

Campo visual computarizado : defecto arqueado superior en ambos ojos

Paquimetría (Grosor corneano): 560 OD; 551 OI (dentro del rango normal)

PREGUNTAS

1. Enumere tres diagnósticos probables del caso presentado, y explique por qué
propone esos diagnósticos.
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2. Enumere los factores de riesgo que presenta la paciente que orientan para la
elección del diagnóstico adecuado.
3. Que otros factores de riesgo son importantes considerar en esta patología
4. Que medicamentos se utilizan en el tratamiento de esta entidad y explique su
mecanismo de acción
 Bloqueadores beta adrenérgicos tópicos son la forma mas empleada de terapéutica para el
glaucoma, pueden utilizarse solos o en combinación de otros fármacos, producen supresión de la
producción acuosa

Maleato de timolol, betaxolol, levobunolol, metipranolol (p.e): Están contraindicados en enfermedades

obstructivas de la vía respiratoria (asma) y en defectos de conducción cardiaca

Betaxolol: tiene selectividad relativa mayor para los receptores beta 1, ocasionando efectos respiratorios
con menos frecuencia, pero no es tan eficaz para la reducción de la PIO

Pueden generar depresión, confusión y fatiga

 Alfa adrenérgicos
Apraclonidina: es un alfa 2 agonista adrenérgico, que disminuye la formación de humor acuoso, sin influir
en el drenaje del mismo

A largo plazo no es adecuado debido a la taquifilaxia (pérdida de efecto terapéutico en el transcurso del
tiempo) y a la elevada incidencia de reacciones alérgicas

Brimonidina: agonista alfa adrenérgico cuya acción principal es inhibir la producción de acuoso y como
efecto secundario, aumenta su drenaje

 Inhibidores de la anhidrasa carbónica Clorhidrato de drozolamida y brinzolamida: son tópicos.

 Facilitación del flujo de salida acuoso: Análogos de PG (bimatoprost y latanoprest) aumentan el

flujo de salida uveo-esclerótico acuoso

Parasimpaticomiméticos incrementan el flujo de salida de acuoso mediante su acción sobre la red

trabecular, por medio de la contracción del músculo ciliar
 Todo este grupo de medicamentos produce miosis con oscurecimiento de la vista (cataratas)

Adrenalina aumenta el flujo de salida de humor acuoso, con cierto decremento en su producción

 Reducción de volumen vítreo: Agentes hiperosmóticos, vuelven hipertónica la sangre, de este

modo se extrae agua del humor vítreo y provoca su encogimiento

La reducción del tamaño del vítreo es importante en el tratamiento del ángulo cerrado y en el glaucoma
maligno

 Mióticos, midriáticos y ciclopléjicos la miosis es fundamental para el tratamiento del glaucoma

primario de ángulo cerrado, la midriasis es importante en el tto de ángulo cerrado secundario a iris
abombado

5. Que tratamiento quirurgico conoce para esta patologia y cuando estan indicados
 Iridotomía periférica, iridectomía e iridoplastia
 Trabeculoplastia láser
 Cirugía de drenaje (trabeculectomía)

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