HISTORIA CLINICA

Dr. Giancarlo Contreras Moreno

https://www.youtube.com/watch?v=W21Ex12Cohc&t=1815s
Examen visual
Debemos realizar en nuestra práctica clínica
diaria

Reflejo de nuestra ética profesional

(confidencialidad de información, eficiencia)

Las llevamos acabo mediante el uso de:

TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS q de manera

sistematizada se incluyen en la H.C.
 Metodología
Trabajo del
Optometristas (pruebas
clínicas)

Estado de Salud ocular

Pruebas
objetivas
Estado de visión
Gabinete o
consultorio
Pruebas Optómetra depende las
respuestas y la veracidad
subjetivas de las mismas
 Es necesario que el personal encargado
de evaluar la salud visual este capacitado

Manejo de técnicas y procedimientos de

diagnóstico

Muy buen observador clínico

Una persona con muy buena capacidad de

comunicación ya sea verbal o no verbal (corporal)
 En general:

CONSULTA
OPTOMÉTRICA

Comunicación con el Buen manejo de la

paciente pruebas objetivas
y subjetivas
 Historia clínica

Interrogatorio

Pruebas exploratorias

Diagnósticos

Tratamientos
HISTORIA CLÍNICA
 Este documento tiene
por objetivos:
Identificar al
pacientes, llegar a un
La historia clínica es un documento clínico diagnóstico y
legal, privado, obligatorio y sometido a seleccionar el
reserva tratamiento

En el cual se registran cronológicamente

las condiciones de salud del paciente

Y los demás procedimientos ejecutados por el

optómetra (motilidad, salud ocular, refracción,
diagnóstico, pronóstico y tratamiento.)
 Historia Clínica posee doble
valoración
De información Legal

• Contiene datos clínicos y • Base para el profesional de

significativos del paciente la salud visual en caso de
alguna intervención jurídica
por parte de los pacientes
Importantes para el
Especialista
Es una obligación del optómetra realizar la H.C.
del paciente

Registrar sus observaciones, decisiones,

conceptos y resultados
Es importante mencionar lo siguiente:
La historia clínica debe realizarse en forma clara,
legible (letra imprenta), sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco, y sin
utilizar siglas

Cada anotación debe llevar fecha y hora en la que se

realiza con el nombre completo y firma del autor de
la misma.

Al finalizar la historia clínica debe ser firmada por el

paciente, y el especialista. Así nuestro documento
mostrará su CARÁCTER LEGAL.
 Componentes de una
HISTORIA CLÍNICA

1. N° Historia y 2. Datos del

3. Anamnesis
fecha paciente

5. Exámenes de 6. Examen salud

4. Agudeza visual
motilidad ocular ocular

7. Refracción 9. Diagnóstico y
8. Exámenes
objetiiva y disposiciones
complementarios
subjetiva finales
 Datos personales o de filiación
✓ Apellidos y nombres
✓ Edad - Fecha de nacimiento
✓ Sexo
✓ Raza
✓ Dirección, distrito
✓ Teléfono
✓ Ocupación/profesión
❑ Distancia de lectura y trabajo
❑ Tiempo que emplea en las tareas cerca/lejos
✓ Hobbies y aficiones
✓ Hábitos: alcohol. tabaco, drogas
✓ Estado civil, comentario sobre su vida familiar, hijos
Anamnesis - Interrogatorio
✓Motivo de consulta
✓Signos y síntomas
✓Antecedentes personales y familiares
– Oculares
– Sistémicos
✓Alergias
✓Necesidad visual
 Agudeza Visual
✓ Monocular y
binocular(https://www.youtube.com/watch?v=_H6Y
CzGwMUk&t=75s)(https://www.youtube.com/watch
?v=O2iylpP3QUA)
✓ Lejos y cerca
✓ Con corrección y Sin corrección
✓ Agujero estenopeico ( a partir de 20/30)
 Exámenes de motilidad ocular
✓ Ángulo
kappa(https://www.youtube.com/watch?
v=f_SWJYZTDqk)
✓ Hirschberg(https://www.youtube.com/w
atch?v=zWwFktmNVW4)
✓ Cover
test(https://www.youtube.com/watch?v
=4tqc_9SQMEk)
✓ Ducciones y
versiones(https://www.youtube.com/wat
ch?v=-eJL660d-Nk)
✓ PPC(https://www.youtube.com/watch?v
=i_vgAzBlJDY)
✓ Reflejos
pupilares(https://www.youtube.com/wat
ch?v=yWtZvi6V8HI&t=2s)
 Salud Ocular
✓Examen externo con Biomicroscopía

✓Oftalmoscopía
 Refracción
Objetiva Subjetiva

✓ Queratometría ✓ Monoculares
✓ Miopización
✓ Retinoscopía
✓ Máximo positivo de mejor AV
– Estática
✓ Reloj Astigmático
– Dinámica (Mohindra y Mershan)
✓ Test bicromático
– Radical
✓ Ciclindro cruzado
– Ciclopléjica
✓ Bioculares
✓ binoculares
 Diagnóstico Pronóstico
• Nombre Clínico del defecto • Positivo
o anomalía encontrada. • Negativo
• Reservado

Tratamiento Evolución y control

• Anomalías (refractivas, visión Remisión
binocular, acomodativas)
• Anisometropias y aniseiconia
Anamnesis - Interrogatorio
 El interrogatorio básico sobre el
síntoma principal podría ser:
• Característica del síntoma
• Intensidad
• Localización
• Inicio
• Evolución
• Factores asociados
• Síntomas acompañados
 MOTIVOS DE CONSULTA
✓Visión borrosa de cerca ✓Pérdida de la visión, unilateral, bilateral o
escotomas
✓Molestia o fatiga ocular inespecífica ✓Exoftalmos uni o binocular

✓Sensación de quemazón o lagrimeo ✓Diplopía

✓Revisión de rutina (nueva gafas) ✓Anisocoria

✓Rotura o pérdida de sus gafas ✓Fotopsias y visón de halos

✓Cefaleas no específicas ✓Cuerpos extraños

✓Cefaleas relacionadas con la visión ✓Estrabismo

✓Conjuntivitis, blefaritis ✓Dificultad de lectura, saltos de palabras

✓Temblor o picor de los párpados ✓Problemas en la visón de colores

✓fotofobia ✓Vértigo

✓Dolor ocular ✓ceguera nocturna

❑ Patologías oculares
❑ Uso de gafas o LC
❑ Medicación ocular
 Manifestaciones oculares de algunas enfermedades
sistémicas
Diabetes mellitus Cambios refractivos, parálisis, retinopatía diabética
Hipertensión arterial Retinopatía hipertensiva

Anemia Hemorragia conjuntival

Alteraciones cerebelosas Nistagmus, imposibilidad de realizar versiones suaves.

Hipertoroidismo Retracción palpebral, exoftalmos, desecación corneal,

infiltración y/o restricción de la musculatura
extraocular, comprensión
Hipotiroidismo Madarosis, edema conjuntival y periorbital

Síndrome de marfan Subluxación del cristalino, miopía moderada

Esclerosis múltiple Neuritis óptica o retrobulbar, oftalmoplejía bilateral

internuclear, nistagmus
Artritis reumatoride Síndrome de ojo seco, uveítis
A TENER EN CUENTA…..
 Ojo Rojo

• Causas Frecuentes:

– Conjuntivitis
– Hemorragia
subconjuntival
– Queratitis
– Uveítis
– Glaucoma
– Heridas
– Cuerpos extraños
Perdida Visual
Con Dolor
Heridas
Queratitis
Uveítis
Glaucoma de ángulo estrecho

Sin Dolor
• Oclusión venosa o arterial
retiniana
• Hemorragia vítrea
• Desprendimiento de la
retina
 Visión Doble
✓ Afección intracraneal de
los pares craneales III, IV o
VI.
✓ Parálisis muscular
extraocular
✓ Enf. De Graves
✓ Fracturas por estallido de
la órbita
✓ Si es monocular: defectos
ópticos de córnea o
cristalino
 Exoftalmos ( Proptosis)
• Enfermedad de graves
• Tumores orbitarios
• Pseudotumores
orbitarios
• Celulitis orbitaria
• Trombosis del seno
cavernoso
 Dolor en un ojo “en reposo”
• Migraña
• Cefalea de tensión
o vascular
• Síndrome de
horton
• Astenopía
• Sinusitis
 Sensación de cuerpo extraño
• Evierta los párpados
superiores e inferiores y
busque un cuerpo extraño
conjuntival
• Cuerpo extraño corneal
• Abrasión corneal
• Queratitis
• Conjuntivitis
• Ojos secos por la
disminución de la secreción
lagrimal
 Fotofobia
• Cualquier inflamación
ocular puede
asociarse con
sensibilidad a la luz
• Albinismo
• Opacidad en los
medios oculares
• Medicamentos
• Y algunas
enfermedades
sistémicas
 Lagrimeo
• Esta causado por
cualquier :
– infección del ojo,
– irritación,
– Dolor en la
distribución del 5to
par craneal (trig)
– Glaucoma congénito
 Párpados incrustados de borde rojo
• Blefaritis crónica:
causas por infección
estafilocócia o
seborrea.
• Alergias
• Demodex folliculorum
• Malnutrición
• Rosácea
• Mala higiene
 Halos
• Glaucoma de
ángulo estrecho
debido a edema
corneal
• Irregularidades
corneales
• Catarata
 Ceguera Nocturna
• Miopes se quejan habitualmente (raramente
indica enfermedad ocular)
• Degeneración retiniana (retinitis pigmentaria)
 Metamorfopsia
• Distorsión de la
forma de los
objetos

• Debido a
corioretinopatía
grave central o
alteraciones
maculares
 Fotopsias
• Def: Visión de destellos de luz

• Efecto nocivo de la tracción del humor vítreo

sobre la retina.
• Desprendimiento precoz de retina o una
lesión occipital.
• Ocasionalmente es por una migraña
 Manchas delante de los ojos
• Flotadores en el H. Vítreo son normales con frecuencia.
• Podría indicar un desprendimiento de retina, agujero
retiniano, desprendimiento del humor vítreo o
hemorragia vítrea
 Convulsiones de los párpados
(mioquimia)

Esta situación se da en personas cansadas,

sometidas a estrés o con una elevada ingesta de
cafeína.
• Preguntas a tener en cuenta durante el
interrogatorio al paciente:
Necesitamos asegurarnos
de hacer 3 cosas: Encontrar el problema
 ¿QUÉ ES UN HISTORIAL CLÍNICO?
✓Una persona viene a verlo con un problema en
sus ojos o con su salud
✓Necesitará hacer preguntas para descubrir
cuál es el problema
✓Las preguntas que haga pueden ser sobre sus
ojos, su salud general o su estilo de vida
✓Estas preguntas y las respuestas que la
persona provee forman el historial del caso.
 ¿CUAL ES EL PROPÓSITO?
• Determinar la dolencia específica que trajo al
paciente a la clínica u oficina.

• Obtener información sobre cualquier

enfermedad presente o historial ocular
pasado que puedan ayudar a evaluar y
diagnosticar la condición del paciente.
 ¿CUÁNDO SE TOMA?
• Un historial del caso generalmente se toma al
principio del examen ocular
• Puede continuar a lo largo del examen,
especialmente si el examen revela información
nueva que puede necesitar interrogar con más
precisión
• El único momento en el cual no tomamos el
historial del caso primero es cuando hay una
emergencia ocular (como quemadura química de
la córnea).
 ¿POR QUÉ TOMAMOS H.C.?
• El historial de caso es importante porque ayuda a descubrir:

• el PROBLEMA de los ojos de una persona

• si el problema ocular está EMPEORANDO O
MEJORANDO
• QUÉ EXÁMENES necesita realizar
• la ACCIÓN que necesita tomar.

Puede necesitar:

✓ Tratar el problema ocular

✓ Remitir a la persona a un profesional del cuidado ocular o
profesional médico
✓ Hablar con la persona y/ó su comunidad sobre el esparcimiento
de una enfermedad ocular o buenas formas de cuidar sus ojos.
 Muchas veces, un
buen historial del
caso es más útil en
el diagnóstico de
un problema
ocular que los
exámenes que
realiza
TOMA DE LA HISTORIA CLÍNICA
 Trabajo Grupal
• Formar 4 grupos
• Discutir los temas en grupo
• Tiempo 30 minutos
• Preparar resumen (Esquema) en papelógrafo
• Cada grupo expondrá su tema (10 minutos)
 Habilidades de comunicación
• Las habilidades de comunicación son
importantes para extraer información correcta
y útil de una persona
• Es una buena oportunidad para mostrarle a la
persona que le da importancia a ella y sus
ojos, y para ganarse su confianza
• Utilice preguntas abiertas, si puede.
Escuche atentamente a lo que la persona le
dice
Dele suficiente tiempo para contestar sus
preguntas.
 Haga preguntas de forma organizada y lógica.
Haga más preguntas cuando la persona no está segura
de su respuesta.
 Utilice preguntas con respuesta
abierta cuando sea posible.
• Las preguntas abiertas generalmente empiezan
con: “Qué…”, “Cómo…”, “Por qué…”, ó Describa…”

Algunos ejemplos de preguntas abiertas son:

• – “¿Por qué desea que le revisen sus ojos hoy?”
• – “¿Cómo se lastimó el ojo?”
• – “Describa sus dolores de cabeza”
• – “¿Qué tipo de trabajo realiza?”
 TAREA

• Realizar la Anamnesis a 5 personas. (5 hojas bond)

• Fecha de entrega: próxima clase