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URGENCIAS OFTALMOLGICAS

Sociedad Colombiana de Oftalmologa Gua de Prctica Clnica Autor: Alwis Jeaniell Vega Catao

URGENCIAS OFTALMOLOGICAS
Sociedad Colombiana de Oftalmologa Carlos Alberto Restrepo Pelez Oftalmlogo INTRODUCCIN
El mdico debe estar siempre preparado para el manejo adecuado de las urgencias y a nivel oftalmolgico tiene la grave implicacin de la posibilidad de presentar secuelas funcionales importantes en su vida social, acadmica y/o laboral debido a que el cerebro emplea a nivel visual el 60% de su capacidad para relacionarse con el mundo externo. El papel del mdico general es entonces crtico porque es quien est a cargo del manejo inicial de estos pacientes y existe una relacin directa entre el tiempo de inicio del tratamiento y el pronstico visual. No se pretende que el mdico general sea quien trate todos estos pacientes pero si debe ser quien oriente una conducta inicial adecuada y la remisin efectiva. La Sociedad Nacional de Prevencin de la Ceguera de Estados Unidos estima que cada ao ocurren ms de 2.4 millones de lesiones oculares de los cuales 20.000 a 68.000 amenazan la visin.

ABRASION CORNEAL
Es una frecuente causa de consulta, se debe el trauma leve de la superficie corneal. Sntomas Dolor, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo. Signos crticos Defecto epitelial evidente a la tincin con fluorescena. Otros signos Inyeccin conjuntiva, eritema palpebral. Evaluacin - Evaluacin en lmpara de hendidura: Teir con fluorescena y evaluar el tamao y localizacin de la lesin, tambin evaluar la reaccin de la cmara anterior. - Evertir los prpados para asegurarse de que no existan cuerpos extraos. Tratamiento A Pacientes sin lentes de contacto. 1. Ciclopljico. 2. Ungento antibitico. 3. Lubricante tpico a necesidad. 4. Ocluir el ojo por 24 horas si la lesin es mayor a un 20% de superficie corneal. NOTA: No se debe ocluir el ojo en lesiones de alto riesgo de infeccin (por material vegetal, o uas postizas). B Usuario de lentes de contacto.

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1. Ciclopljico. 2. Tobramicina gotas 4-6 veces al da. 3. Lubricante tpico a necesidad. 4. No ocluir el ojo. Seguimiento A Paciente sin lentes de contacto con lesin pequea, < 20%. 1. Continuar el antibitico tpico por 4 das 2. Consultar nuevamente si los sntomas continan. B Paciente sin lentes de contacto con lesin central o grande, >20%. 1. Evaluar en 24 horas la evolucin de la lesin epitelial 2. Si la abrasin se ha resuelto o solo persiste una queratitis superficial, continuar con antibiticos tpicos por 4 das. 3. Si la lesin esta mejorando, y la abrasin restante es pequea y no central, continuar con antibiticos tpicos por 4 das. 4. Si la abrasin continua grande, o un rea central persiste, continuar los ciclopljicos, antibiticos y ocluir por otras 24 horas luego de esto evaluar nuevamente el paciente. C Usuario de lentes de contacto. Evaluar el paciente diariamente, hasta conseguir que el defecto epitelial sane completamente, manejar con antibiticos tpicos por 1-2 das adicionales. Se debe evitar usar los lentes de contacto por 5-7 das luego de la curacin de la lesin.

ANEXOS
Clasificacin internacional de trauma: Grado: mejor agudeza visual corregida 1. Mejor o igual a 20/40 2. 20/50 a 20/100 3. 20/200 a 20/400 4. Mayor a 20/400 a PL 5. No percepcin de luz Pupila: Positivo: defecto pupilar aferente relativo presente en el ojo afectado. Negativo: defecto pupilar aferente relativo ausente en el ojo afectado. Zona I. Externa: limitada a la conjuntiva bulbar, escleras y cornea. II. Segmento anterior: involucra estructuras en el segmento anterior internas a la cornea e incluyen la cpsula posterior del cristalino y la pars plicata pero no la pars plana. III. Segmento posterior: todas las estructuras internas posteriores a la cpsula del cristalino. Injuria ocular abierta A. Ruptura: generalmente causada por trauma contundente que aumenta la presin intraocular (PIO), puede presentarse en un sitio diferente al del impacto.

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B. Laceracin: causada por objeto cortante, en el sitio de la injuria. C. Penetrante: es una herida lacerante que penetre en el globo ocular. D. Cuerpo extrao intraocular. E. Perforante: herida con sitio de entrado y de salida. F. Mixta

CUERPO EXTRAO CORNEAL / TATUAJE


Los pacientes que con mayor frecuencia presentan esta dolencia son trabajadores o motociclistas. Sntomas Sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, visin borrosa, fotofobia, frecuentemente historia de cuerpo extrao en el ojo. Signos crticos Cuerpo extrao en el ojo, tatuaje, o ambos. Otros signos Inyeccin conjuntiva, edema palpebral, reaccin moderada de cmara anterior y queratitis superficial. Puede haber un pequeo infiltrado rodeando el cuerpo extrao, si este ha estado presente por mas de 24 horas. Este infiltrado generalmente es estril. Evaluacin Historia: Que tipo de cuerpo extrao?, el paciente tenia proteccin en el momento de la lesin? Documentar la agudeza visual antes de realizar algn procedimiento. Aplicar anestsico tpico para controlar el blefaroespasmo y el dolor. Evaluacin en lmpara de hendidura: Localizar el cuerpo extrao. Evertir los prpados en busca de otros cuerpos extraos, especialmente en presencia de queratitis linear. Evaluar las dimensiones del infiltrado, y si hay reaccin de la cmara anterior. Dilatar la pupila para controlar el dolor secundario al espasmo ciliar y examinar el vtreo y la retina cuando hay historia de metales a alta velocidad. Tratamiento Remover el cuerpo extrao con aguja 25, usando magnificacin, idealmente una lmpara de hendidura. Aplicar anestsico tpico previo al procedimiento. Remover el tatuaje. Ocasionalmente puede ser evacuado con el cuerpo extrao. Evaluar el tamao del defecto epitelial resultante. Ciclopljico Antibitico tpico. Oclusin ocular por 24 horas. Seguimiento Defectos epiteliales menores de 2mm, no centrales, limpios luego de remover el cuerpo extrao: Remover la oclusin en 24 horas y continuar con antibiticos tpicos por 4 das. Consultar nuevamente si los sntomas continan. Defectos epiteliales centrales o grandes, con descarga mucopurulenta, infiltrado, tatuaje residual en

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cornea o con reaccin moderada de la cmara anterior deben ser reevaluados en 24 horas.

ENDOFTALMITIS
La infeccin intraocular es una catstrofe por las consecuencias que est genera, por esto ante la menor sospecha debe manejarse agresivamente el paciente y debe tener un seguimiento cercano cada 4 o 6 horas- por el Oftalmlogo. Epidemiologa Ciruga de Catarata 0.04% Vitrectoma pars plana 0.05 % Queratoplastia 0.08% Procedimientos quirrgicos en glaucoma 0.21% Postraumtica 4.2-7.4% (en trauma rural hasta el 30%) Signos Visin borrosa 94.3%, dolor 74.3% Hipopin 85.7%, edema palpebral, quemosis, inyeccin ciliar, infiltrado corneal, fibrina en cmara anterior, proptosis, restriccin movimientos oculares, opacidad del vtreo, retinitis y periflebitis.

Laboratorio Se tomarn muestras, por el oftalmlogo de humor acuoso y vtreo para: gram, plata metenamina y cultivos para bacterias aerobias y anaerobias; y hongos. Tratamiento A. AV > 20/400 Tpico: gatifloxacina, moxifloxacina, ciprofloxacina u ofloxacina cada hora*. AV < 20/400 Interconsulta con Vitreo-retinlogo quien emplear antibiticos intravtreos. Antibioticos sistmicos 1. Ceftazidime 2.0 gr. iv c/8horas Amikacina 7.5 mg/kg inicial, seguido 6.0 mg/kg c/12 horas o 2. Ceftazidime 1.0 gr. iv c/8horas Vancomicina 1.0 gr. Iv c/12 horas o

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3. Ofloxacina 200 mg c/12 horas Imipenem 500mg c/8 horas o 4. Ofloxacina 2oo mg c/12 horas Imipenem 500mg c/8 horas El uso de antibiticos subconjuntivales y de esteroides intravtreos, subconjuntivales, sistmicos y/o tpicos se hace a criterio del Oftalmlogo tratante. As mismo este debe tomar la decisin de realizar la vitrectoma cuando sea indicada.

Seguimiento Cada 4, 6, 12 o 24 horas, segn estado del paciente y el criterio del Oftalmlogo. Si al segundo da no hay mejora o empeora realizar vitrectoma, procedimiento que se realizara cuantas veces el cirujano tratante considere necesario, con o sin el uso de medicamentos intravtreos nuevamente si stos ya han sido usados. Evaluar cultivos y sensibilidad microbiolgica y hacer los ajustes segn su resultado

FRACTURA ORBITARIA
La orbita es una fortaleza sea que protege al globo ocular y recibe frecuentemente la descarga de la energa cintica del evento traumtico, que conlleva a la liberacin de esta energa en la fractura, a menos que esta comprometa el canal orbital se puede contemporizar. Siempre debe ser evaluada por un especialista en rbita o ciruga maxilofacial. | Sntomas: Dolor, disestesia local, Visin doble en algunas posiciones de mirada, Edema palpebral. Signos crticos: Movimientos oculares restringidos, enfisema subcutneo o conjuntival, hipoestesia en la distribucin del nervio infra orbital, sensibilidad al tacto. Otros sntomas: Edema del prpado y equimosis, brinco constante superior por posible ruptura del techo orbital, puede haber hiperestesia en la distribucin del nervio supraocular o supraorbital. Diagnstico diferencial: Edema orbital y hemorragia sin ruptura; puede limitar movimientos oculares. Edema periorbital y equimosis pero esto se resuelve de 7-10 Das Evaluacin 1. Examen oftalmolgico completo; incluye medicin de movimientos extraoculares. 2. Examen de duccin forzada, si contina con dificultad despus de una semana. 3. TAC de la rbita (vista axial y coronal). Tratamiento: 1. Descongestionantes nasales (ej: Oximetasolina) durante 10-14 das. 2. Antibiticos de espectro amplio (ej: Cefalexina 250-500mg ) durante 10-14 das 3. Compresas fras en la rbita del ojo durante las primeras 24-48 horas. 4. Reparacin quirrgica despus de 7-14 das post-trauma. Se toma esta decisin si el paciente persiste

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en diplopia cuando mira hacia adelante o cuando lee. 5. pueden emplearse esteroides sistmicos. Seguimiento: El paciente debe ser revisado 1-2 semanas post-trauma y evaluado por diplopia persistente.

GLAUCOMA DE NGULO ESTRECHO


Enfermedad que se presenta por el aumento sbito de la presin intraocular asociada frecuentemente con ojos pequeos que en la oscuridad generan midriasis y el iris cierra mecnicamente el ngulo camerular impidiendo la salida del humor acuoso. Sntomas Dolor, disminucin de la agudeza visual, Halos, Cefalea, Sntomas vgales. Usualmente se asocian a sitios oscuros que facilitan midriasis. Es ms frecuente en Hipermtropes por ser ojos anatmicamente ms pequeos. Se asocia ocasionalmente con medicaciones que tengan efectos anticolinrgicos. Signos crticos La Pupila se encuentra en semimidriasis y no es reactiva al estimulo lumnico. La cmara anterior es muy estrecha. La presin intraocular est muy elevada y el paciente se queja de gran disminucin de la visin secundaria a edema corneal que impide visualizacin adecuada del segmento anterior y fondo de ojo. Otros signos Usualmente es unilateral pero el otro ojo tiene tambin la cmara muy estrecha. Evaluacin Tomar agudeza visual, usualmente menor a 20/70. Evaluar reactividad pupilar y comparar con lado opuesto. Tomar presin intraocular digitalmente con ambos dedos ndice y comparar con ojo contra lateral. Con oftalmoscopio ubicado paralelo al iris y desde el lado temporal iluminar la cmara anterior. Si se forma una sombra importante en iris nasal es una cmara anatmicamente estrecha y a mayor sombra es mas estrecha la cmara anterior.

Tratamiento Los objetivos principales en el manejo estn dirigidos a revertir los eventos que desencadenaron en el aumento de la PIO y el manejo de los sntomas, el manejo definitivo se hace por el oftalmlogo mejorando la salida del humor acuso con lser.

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Revertir Bloqueo: se logra con el uso de la Pilocarpina 2%, 1 gota cada 6 horas, esta se debe indicar para ambo ojos por la simetra anatmica y el estado de pre-glaucoma del ojo contralateral. Disminuir PIO: se debe manejar por dos vas: Tpicamente: Beta bloqueadores (Timolol 0.5% q 12) o Agonista (Brimonidina 0.2%) Sistmicamente: Manitol 1-2 Gm/k en 45 minutos Acetazolamida 250mg cada 8 horas Glicerina Anhidra 30 cm VO Mejorar Inflamacin: mejora la salida del humor acuoso, tambin por dos vas: Tpica: Prednisolona 1% 1 gota cada 3 horas Sistmica: Hidrocortisona 100 mg IV

Mejorar el Dolor: es el motivo de consulta del paciente y debe manejarse agresivamente. Seguimiento El paciente debe remitirse prontamente al oftalmlogo para realizar el manejo definitivo que se realiza con lser, la iridectoma perifrica. De un manejo iniciado tempranamente y una remisin adecuada depende la necesidad de otros procedimientos y la posibilidad de secuel

HERIDAS OCULARES
Debido a la gran cantidad de eventos traumticos es frecuente encontrar personas con heridas en el rea ocular y periocular que requieren un manejo inmediato por parte del personal mdico para poder realizar una remisin efectiva del paciente que permita al especialista conservar al mximo la anatoma y funcin de los tejidos comprometidos. El trauma ocular debe clasificarse de acuerdo a la clasificacin internacional actual, ver anexo al final.

Herida penetrante Con permiso del paciente

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Sntomas: Dolor, disminucin de la agudeza visual, historia de trauma. Signos crticos: 1. Ruptura del globo: hemorragia severa de la conjuntiva bulbar) hifema, limitacin del movimiento extraocular. 2. Dolor penetrante: laceracin de la esclera o de la cornea, acompaada de signos de ruptura de globo (cmara anterior muy estrecha o muy profunda comparada con ojo contralateral, traccin pupilar a la herida, salida de material liquido abundante). Otros signos: PIO baja, pupila irregular, Iriodialisis, Ciclodialisis, Equimosis periorbital, Ruptura coroidal, Hemorragia Vtrea. Tratamiento: Una vez hecho el diagnostico de la enfermedad debe tenerse las siguientes medidas: 1. Ocluir el ojo con protector rgido. 2. no medicaciones tpicas. 3. Nada va oral 4. Antibiticos sistmicos (Ciprofloxacina, Roxitromicina, o el que se tenga a disposicin) 5. Toxoide tetnico 6. Antiemticos y laxantes para evitar valsalva. 7. Reposo total (en cama) 8. TAC (axial y coronal) de rbitas y SNC. Ecografa ocular es necesaria para localizar la ruptura 9. Ciruga debe ser realizada lo ms pronto posible, idealmente antes de 18 horas.

HIFEMA o HIPEMA
Sntomas. Dolor, visin borrosa, historia de trauma.

Signos crticos. Sangre en cmara anterior - Hifema: Coagulo o sangre por capas. - Microhifema: Eritrocitos suspendidos.

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Evaluacin. 1. Historia: Tipo de lesin, tiempo de la lesin, tiempo de la disminucin de la agudeza visual. 2. Examen oftalmolgico completo, descartar en primer lugar una ruptura del globo ocular. Cuantificar el volumen de sangre y la presencia de coagulo, para esto es necesario sentar al paciente por lo menos por 30 minutos. Medir la PIO y realizar una evaluacin de la retina con dilatacin de la pupila si esto es posible. NO realizar gonioscopia ni depresin escleral. 3. Realizar una evaluacin externa y periocular en busca de otras lesiones asociadas. 4. Pacientes de raza negra deben ser estudiados para anemia de clulas falciformes. 5. Considerar una ECO si no se puede evaluar adecuadamente la retina. Tratamiento. Manejo por especialista. A. Hifema 1. Hospitalizar con reposo en cama, cabecera elevada 30, solo se debe levantar para usar el bao. 2. No ocluir el ojo a menos que este presente una lesin de cornea (para poder evaluar s se presenta perdida de agudeza visual por resangrado) 3. Atropina 1% gotas 3-4 veces al da. 4. Analgsicos (NO dar Aspirina). 5. Evitar maniobras que puedan aumentar la presin intraocular (Valsalva), dar antiemticos y laxantes. 6. Si el paciente presenta un aumento de la PIO iniciar el manejo de esta. 7. Esteroides tpicos (prednisona 1% 4-8 veces al da). B. Microhifema 1. Evaluacin diaria como paciente ambulatorio por lo menos durante 4 das. 2. Reposo en cama con cabecera elevada 30. No realizar actividades fsicas que requieran esfuerzos por 4 semanas. 3. Analgsicos (NO dar Aspirina) 4. Atropina 1% gotas 3-4 veces al da.

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5. No ocluir el ojo a menos que este presente una lesin de cornea(para poder evaluar s se presenta perdida de agudeza visual por resangrado) 6. Dar instrucciones al paciente para consultar inmediatamente si presenta disminucin de agudeza visual o aumento de dolor en el ojo afectado. Seguimiento. A. Vigilar la PIO B. Vigilar signos de resangrado C. Evitar actividades fsicas exigentes por 4 semanas inicialmente (sino ocurre resangrado) D. Evaluacin y manejo por Oftalmlogo.

IRITIS TRAUMATICA
Sntomas. Dolor, fotofobia, lagrimeo, historia de trauma ocular en los das precedentes. Signos crticos. Leucocitos en cmara anterior (Vistos en la lmpara de hendidura)

Otros signos. Dolor en el ojo afectado cuando se ilumina con luz brillante el ojo traumatizado y el no traumatizado por el espasmo ciliar presente. Disminucin de la PIO (algunas veces se encuentra elevada), Pupila mitica o dilata poco, inyeccin conjuntiva perilimbar; en algunas ocasiones se presenta disminucin de la agudeza visual. Diagnstico diferencial. - Abrasin corneal traumtica. Puede acompaarse de reaccin de la cmara anterior. - Microhifema traumtico. (Eritrocitos en cmara anterior, pueden acompaar a la iritis) - Desprendimiento traumtico de la retina. Puede producir reaccin de la cmara anterior. Evaluacin. Examen oftalmolgico completo, incluyendo medicin de PIO y dilatacin pupilar para realizar un buen examen del fondo de ojo. Tratamiento. Ciclopljico. Seguimiento. - Revisar el paciente en la primera semana. - Si no encuentra mejora luego de 5-7 das, se puede adicionar esteroides tpicos al agente ciclopljico. - Si hay mejora s discontinua el agente ciclopljico. - Evaluacin del ngulo de la cmara anterior en ambos ojos con el gonioscopio, y de la Ora Serrata con el

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oftalmoscopio indirecto, esto se debe realizar un mes luego del trauma. Esta lesin puede predisponer a glaucoma y desprendimiento de retina.

LACERACION PALPEBRAL
Se debe realizar un examen oftalmolgico completo, incluyendo dilatacin pupilar, previa a la reparacin. En casos de trauma severo, se debe descartar cuerpo extrao intraocular o intraorbital y ruptura de globo ocular realizando un TAC o ECO antes de la reparacin. Tratamiento Profilaxis contra ttano. 1. Indicaciones de reparacin palpebral en sala de ciruga por especialista: - Lesiones asociadas con trauma ocular (ej. Ruptura de globo) - Lesiones que comprometan el sistema lacrimal (Canalculos, sacos lacrimales, etc.) - Lesiones que comprometan la aponeurosis del elevador del prpado superior, o del recto superior o exposicin de grasa periorbital. - Lesiones en las cuales el tendn del canto medio esta avulsionado (Desplazamiento del canto medial o laxitud anormal del canto medio) - Lesiones asociadas con cuerpo extrao intraorbital que requieran extraccin. - Lesiones que causen perdida de tejido extenso (mayor de 1/3 del prpado) o distorsin severa de la anatoma. - Compromiso de la unin mucocutnea. 2. Postergar la reparacin en los siguientes casos: - Heridas con alto riesgo de contaminacin. - Heridas por mordedura animal o humana. Estas heridas se deben tratar de la siguiente manera: - Limpiar el rea de la herida y piel perifrica. - Realizar un lavado exhaustivo de la herida con solucin salina. - Buscar cuerpos extraos en la herida y retirarlos. Desbridar tejido necrtico y/o infectado. En general, se debe realizar un desbridamiento mnimo del prpado, ya que este posee buena vascularizacin. - Dejar la herida abierta y aplicar antibitico tpico. - Aplicar un vendaje estril para mantener la herida limpia. - Antibiticos sistmicos. - Desbridamiento y reparacin en 3-4 das. Seguimiento Las suturas del borde del prpado se deben retirar a los 10-14 das, en otras zonas en 5 o 7.

QUERATITIS INFECCIOSAS
La cornea carece de vascularizacin por lo que sus mecanismos de defensa son muy limitados. Es por esto que una infeccin genera gran amenaza visual y requiere entonces un manejo agresivo. QUERATITIS BACTERIANAS Estas infecciones se asocian a eventos traumticos que facilitan el ingreso del patgeno, como trauma y el uso inapropiado de lentes de contacto que esta muy asociado a infeccin por Pseudomona Sp.

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Sntomas: Ojo rojo, dolor, disminucin de agudeza visual, fotofobia, secrecin Signos: Infiltrado corneal hasta la formacin de un absceso, adelgazamiento, inyeccin conjuntival, edema de prpados, secrecin, puede tener hipopion en caso severos. Manejo: Se debe ser agresivo. Medicaciones como la gentamicina o la polimixina no son suficientes y se debe recurrir a las quinolonas como la Tobramicina, Ciprofloxacina, Ofloxacina. O las ms recientes de cuarta generacin, la Levofloxacina, Gatifloxacina, Moxifloxacina. Cualquiera que se inicie debe ser empleada cada hora hasta que el oftalmlogo evalu al paciente. El uso de un ciclopljico como ciclopentolato o la tropicamida (Mydriacyl u Oftamida) ayuda a mejorar el espasmo del iris que mejora los sntomas del paciente, para lo que se debe emplear adems medicacin sistmica. No usar inicialmente esteroides. Se debe Hospitalizar al paciente si se Amenaza visin, si es nio o si el paciente no es colaborador. En este caso se pueden emplear medicaciones sistmicas (quinolonas). QUERATITIS VIRALES La familia del herpes virus es la que con mayor frecuencia infecta las corneas de los pacientes. El Herpes Simple usualmente se presenta con dolor punzante, lagrimeo y fotofobia. La cornea del paciente al teirla con fluorescena presenta una lesin dendrtica caracterstica. El manejo se realiza con Aciclovir tpico 5 veces al da por 15 das o Trifluridina cada 2 horas hasta resolver la lesin y continuar 4 veces al da por 1 semana. Se deben asociar ciclopljicos y lubricantes en gel para manejo sintomtico y nunca deben usarse esteroides. El Herpes Zoster ocular se asocia a lesiones dermatolgicas que incluyen el ala de la nariz. Este genera tambin uvetis que requerira adems del manejo sistmico para sus lesiones de piel, el uso de esteroides locales una vez el paciente reciba cobertura por ms de 24 horas con el antiviral. QUERATITIS MICOTICAS Siempre que el paciente tenga un trauma vegetal asociado o no responda adecuadamente al manejo instituido se debe sospechar un hongo. Debe recordarse que es de aparicin ms larvada. Los agentes que con mayor frecuencia infectan a los pacientes des pues de trauma son los filamentosos como el Fusarium sp. y Aspergilum sp. Si el paciente est inmunocomprometido es la Candida sp. la que se debe sospechar. Deben hacerse raspado de estas lesiones para realizar tinciones especficas y, si es posible, se debe realizar cultivo con sensibilidades. El manejo recomendado es con Natamicina 5% cada 3 horas inicialmente. Por ser una medicacin de difcil consecucin se puede recurrir al uso de Anfotericina-B, Clotrimazol o Fluconazol. Todos estos con

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una mejor cobertura de no filamentosos (Candida sp.). En nuestro medio puede emplearse la Sulfadiazina de Plata (Sulfaplata) que es de fcil consecucin y tiene un buen espectro antimictico, mientras el paciente llega al Oftalmlogo. Emplear en estos pacientes ciclopljicos y nunca usar esteroides. QUERATITIS QUMICAS La injuria qumica de la superficie ocular puede generar complicaciones que lleven a la perdida funcional o anatmica de todo el globo ocular debido a la forma tan variada que esta agresin puede presentarse, por esto debe actuarse de manera oportuna y se debe iniciar tratamiento de inmediato, inclusive antes de realizar exmenes de agudeza visual. Todos los pacientes requieren evaluacin por Oftalmlogo. Manejo de Urgencias Comienza desde el sitio de ocurrencia, se debe realizar un lavado abundante con SS 0.9% o Hartman por lo menos durante 30 minutos. Si no se tiene suero, se puede realizar con agua corriente. No utilizar cidos para neutralizar lcali o viceversa. Es til usar un separador de prpados y anestesia tpica en el ojo previo a la irrigacin. Cinco minutos luego de terminar la irrigacin para facilitar un equilibrio, se debe medir el Ph, si este no es neutro se debe continuar el lavado hasta conseguir neutralizar el Ph. Quemaduras leves y moderadas Signos crticos: Defectos del epitelio corneal, desde queratitis puntiforme, prdida focal del epitelio u opacidad del epitelio. No se observan reas significativas de isquemia perilimbar (no hay signos de interrupcin del flujo sanguneo a trae vez de la conjuntiva o vasos epiesclerales.

Tincin corneal Con permiso del paciente Otros signos: Quemosis conjuntival, hiperemia, y/o hemorragias, edema palpebral, reaccin moderada de cmara anterior. Quemaduras de primer y segundo grado de piel periocular.

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Evaluacin Historia: tiempo de la lesin, que tipo de qumico, duracin de la exposicin (Hasta que se inicia el lavado), duracin del lavado. Evaluacin en lmpara de hendidura con tincin con fluoresceina, evertir los prpados para buscar cuerpos extraos, tomar la presin intraocular. Tratamiento luego de la irrigacin Examinar los fondos de saco con copos de algodn hmedos o termmetro de vidrio para remover partculas de material que puedan causar irritacin o necrosis conjuntival. Ciclopljico (Ciclopentolato CiclogylR) evitar fenilefrina por su efecto vasoconstrictor Antibiticos tpicos (Eritromicina o Terramicina Ungento) Oclusin por 12 horas Analgsicos orales a necesidad Si la presin intraocular esta aumentada (PIO), se debe iniciar tratamiento: Acetazolamida (Diamox) 250mg VO c/6h 500mg VO c/12h, adicionar beta bloqueador (timolol 0.5%) c/12h si se requiere control adicional de la PIO Seguimiento Evaluar y ocluir con ungento antibitico ms ciclopljico diario hasta que el defecto corneal cure, vigilar la aparicin de ulcera corneal y/o infeccin. Quemaduras moderadas a severas. Signos crticos: Quemosis pronunciada y blanqueamiento perilimbar; edema corneal y opacificacin, algunas veces con poca o ninguna visin sobre la cmara anterior, iris, o cristalino; la reaccin moderada a severa de la cmara anterior puede no ser apreciada si la cornea esta opacificada.

Otros signos: Aumento de la presin intraocular, quemaduras de segundo y/o tercer grado en la piel de prpados y retinopata local necrtica como resultado de la penetracin directa del lcali a travs de la esclera.

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Queratitis por lcali Con permiso del paciente Evaluacin Similar a las quemaduras leves a moderadas Tratamiento luego de la irrigacin. -Puede ser necesario hospitalizar para monitorizar la PIO, y la evolucin corneal. -Desbridar el tejido necrtico que pueda contener cuerpos extraos. -Antibitico tpico (ej.: Trimetroprim/polimixin gotas 4 veces al da, terramicina ungento 2-4 veces al da) -Ciclopljico (Ciclopentolato 3-4 veces al da), Evitar fenilefrina por su efecto vasoconstrictor. -Esteroide tpico (prednisona 1% o dexametasona 0.1% 4-9 veces al da) y sistmico (Prednisolona 1mg / Kg / da) -Ocluir el ojo entre aplicacin de gotas o ungento. -Manejo antiglaucoma si la PIO esta elevada o no se puede determinar. -Evitar adhesiones conjuntivales con el uso de conformadores. Seguimiento Estos pacientes necesitan seguimiento continuo, ya sea hospitalario o ambulatorio. Los esteroides tpicos deben suspenderse a los 7 das, ya que puede producir debilitamiento corneal. Deben adicionarse lubricantes o lagrimas artificiales.

BIBLIOGRAFAS http://www.socoftal.com/index.php?q=node/91