Informe de presentación caso clínico

Examen complexivo – periodo 56

Carrera Optometria
Nombre: Freddy Anibal Arrobo Gonzalez
Sede: Guayaquil
Datos del Paciente
Nombres: Carlos Andrés
Apellidos: Gonzalez Chicay
CI: 0706623287
Celular: 096 936 2706
Email: K-rlos_andrs@hotmail.com
 INFORME REALIZADO

• MOTIVO DE CONSULTA: DIFICULTAD PARA VER A LA DISTANCIA DEL OJO DERECHO.

• HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 29 años manifiesta que acudió al servicio de
emergencia de la Clínica Hospital Reina del Cisne, luego de participar en riña callejera producto del cual
sufrió lesión a nivel ocular, con un objeto cortopunzante, paciente manifiesta que presentó sangrado y dolor
intenso en ojo derecho, motivo por el cual se solicitó interconsulta al servicio de oftalmología, cuyo
especialista procedió a realizar la valoración y manifestó que el paciente presenta una lesión a nivel corneal y
se realizó procedimiento quirúrgico que consiste en una sutura corneal del ojo derecho del lado periférico,
fue dado de alta a los 2 días con tratamiento medicamentoso posterior a la cirugía y se le recetó que tenía
que usar un lente de contacto terapéutico para ayudar a regular la superficie corneal, mejorando las
molestias y recuperación del paciente, el paciente refiere que a los seis meses se le retiró la sutura corneal,
el oftalmólogo indica que debe realizarse una valoración con optometría después de 2 meses de retirarse las
suturas corneales para que la córnea recupere su posición inicial, motivo por el cual acude a consulta con
optometría.
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES • ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS OCULARES:
GENERALES:
Cicatriz corneal del lado temporal ojo derecho
Gastritis desde hace 3 años

• ALERGIA:
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Penicilina
OCULARES:
Polen
Hipermetropía

• HÁBITOS TÓXICOS:
• ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS GENERALES:
Consumidor de alcohol (1 vez al mes)
Apendicectomía hace aproximadamente 6 años

Fractura de Cúbito y Radio a los 9 años de edad

• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

No refiere
 Examen Optométrico:
 Reflejos Pupilares: fotoreactivas, isocoricas
o Reflejo Fotomotor
• OD Estimulado: Respuesta Eferente de miosis o contracción
normal de la pupila.
• OI Estimulado: Respuesta Eferente de miosis o contracción normal
de la pupila.
o Reflejo Consensual
• OD Estimulado: Respuesta contralateral normal en el ojo
izquierdo.
• OI Estimulado: Respuesta contralateral normal en el ojo derecho.

o Reflejo Acomodativo: Convergencia acomodativa normal.

 PPC (Punto Próximo de Convergencia)
• Ruptura: 5 cm.
• Recuperación: 7cm.

 Cover Test
• Unilateral: No presenta tropía.
• Alternante: No presenta forea.

 Test Círculo Horario

• OD: Logra ver más oscuras las líneas 1 y 7
• OI: Logra ver todas las líneas por igual
 Queratometría de Helmholtz
• OD
• K1 42.50 25o
• K2 44.50 115o
• CIL: - 2.00 x 25o

• OI
• K1 42.50 174o
• K2 42.75 84o
• CIL: - 0.25 x 174o
 Agudeza Visual sin Corrección
• OD: 20/70
• OI: 20/25

 Caja de Prueba
• OD: + 1.00 - 2.00 x 25o
• OI: + 0.75

 Agudeza Visual con Corrección

• OD: 20/25
• OI: 20/20
 Luces de Worth
• Resultados: 4 luces, presenta una
fusión normal.

 Test de Schirmer
• OD: 14 mm
• OI: 15 mm
 Test de But
• Tiempo de ruptura OD: 10 segundos.
• Tiempo de ruptura OI: 10 segundos.

 Lensometria
• Lente monofocal AR transition
utilizado desde hace 2 años.
• OD: + 0.50
• OI: + 0.75
 Examen Físico Visual

• Anexos Oculares:

 Cejas: Las cejas son pobladas Orientadas hacia

afuera, sin escamas y con un extremo largo
(Ambos ojos).

 Cara Anterior de los Párpados: En excelente

estado, posición de los parpados normal,
movimiento de los parpados normal, se descarta
inflamación o caspa (Ambos ojos).

 Hendidura Palpebral: Simétrica, cubre una

porción del iris, no se encuentra prominente o
hundido (Ambos ojos).
 Borde del Párpado: En ambos ojos se descarta
inflamación crónica y blefaritis (depósitos grasos). Se
descarta inflamación de las glándulas de meibomio de
Moll e inflamación granulomatosa (chalazión).

 Eversión del Párpado Superior: En la inspección de la

conjuntiva tarsal superior no presenta cuerpos
extraños (Ambos ojos).

 Conjuntiva Bulbar: Presenta un color blanquecino, sin

alteración (Ambos ojos).

 Conjuntiva Tarsal: Sin alteración, ni cuerpo extraño

(Ambos ojos).
 Segmento Anterior

 Cornea:
• Ojo Derecho: Zona central transparente, con cicatriz en
la zona Temporal a las 8 mediante las manecillas del
reloj.
• Ojo Izquierdo: Zona central y periférica transparentes,
sin alteración.

 Humor Acuoso:
• Ojo Derecho: No presentó derrame de humor acuoso
por la riña callejera, transparente sin alteración.
• Ojo Izquierdo: Transparente sin alteración.
 Iris: Presenta un color simétrico, sin alteraciones (Ambos
ojos).

 Pupilas: Fotoreactivas, isocóricas, completamente

oscuras, redondas con un tamaño de 2 a 3 mm a la luz
de una habitación (Ambos ojos).

 Cristalino: Cámara anterior, corteza y núcleo

transparentes, sin presencia de opacidad (Ambos ojos).
• Segmento Posterior:

 Humor Vítreo: Transparente y sin alteración (Ambos

ojos).

 Parénquima Retiniano: Es transparente, pero se

observa de color anaranjado (Ambos ojos).

 Mácula: Se encuentra a dos diámetros papilares del

nervio óptico en el lado temporal del fondo de ojo, no
contiene vasos y es la parte más pigmentada (Ambos
ojos).
 Papila o Disco óptico: Discos de bordes definidos
con un ligero borramiento en su borde nasal, de
color rosáceo amarillento (Ambos ojos).

 Arteriolas: Delgadas, de color rojo claro con un

trayecto más recto (Ambos ojos).

 Vénulas: Más gruesa que las arteriolas, presenta

un color rojo vino y de trayecto ondulado (Ambos
ojos).
 Músculos Extraoculares
 Sistema Sacádico: Sitúa con rapidez en la fóvea al
objeto de interés.

 Sistema de Seguimiento Lento: Presenta movimientos

suaves y mantiene en todas las direcciones la mirada,
no presenta nistagmo.

 Sistema de Vergencia: Controla el grado de

convergencia de sus ojos a todas las distancias.

 Sistema de Reflejo no Óptico: Mantiene la posición de

los ojos en relación al cambio de postura de su cabeza y
cuerpo.
 Diagnóstico del Paciente
• OD: Astigmatismo residual causado por una intervención
quirúrgica de emergencia la cual se procedió a una sutura
corneal del ojo derecho del lado periférico dejando una
cicatriz corneal. El paciente presenta un Astigmatismo
hipermetrópico a favor de la regla de + 1.00 - 2.00 x 25 o,
con una agudeza visual de 20/25 con corrección.

• OI: Hipermetropía de + 0.75, con una agudeza visual de

20/20 con corrección.
 Conducta a Seguir

 Se indicó lestes de armazón y lunas monofocales

policarbonato con AR en transition con corrección:
• Ojo Derecho: + 1.00 - 2.00 x 25o (Esférico cilíndrico).
• Ojo Izquierdo: + 0.75 (Esférico).

 Se indicó control después de 3 meses.