FACULTAD DE CIENCIAS

MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA

Cátedra de Oftalmología

Tarea

Historia Clínica

Estudiante

Egas Monserrate Raphael

DOCENTE:

Dra Paola Echeverría

Grupo 5

Ciclo I

2023-2024
Historia Clínica
Fecha: Lunes 24 de abril del 2023
Presentación del caso: Paciente femenina de 63 años de edad derivada de medicina
general llega a consulta refiriendo dolor ocular de intensidad moderada (5/10) latente
de larga duración, además de visión borrosa y fotofobia en el ojo izquierdo.
Antecedentes Personales
Hábitos tóxicos
Alcohol: Casi nunca
Tabaco: Niega
Drogas: Niega
Antecedentes Familiares
Madre hipertensa y diabetes tipo II; padre hipertenso.
Exámen Físico
TA: 150/100 mm de Hg FC: 80 lat/min FR: 19 rpm Temperatura: 36.5 °C
Diagnóstico
Se verifica presión intraocular con tonómetro que indica presión en ojo derecho 20 mm
de Hg y 22 mm de Hg en ojo izquierdo respectivamente. A la campimetría, campo
visual normal y agudeza visual disminuida. Se procede a aplicar gotas de atropina con
ciclopentolato en el ojo izquierdo y solicitarle esperar una hora al paciente para
realizarle examen de fondo de ojo con ayuda de la lámpara de hendidura en el cual al
observar el nervio óptico se observa moderadamente traslúcido. Además, en el ojo
izquierodo se observa mediante lámpara de hendidura, ueritema y precipitación de
queratina en endotelido corneano, y fomarciones brillantes y presencia de glóbulos
blancos, que junto a la clínica del paciente se establece el diagnóstico de uveítis
anterior.
Tratamiento
Se receta momentaneamente latanoprost en gotas con el objetivo de disminuir la
presión intraocular y controlar el avance de la patología además de lágrimas artificiales
3 veces al día. También se recta Xolof-D en solución oftálmica, con una plicación de 1
o 2 gotas 4 horas al día en el ojo afectado. Adicionalmente se se recomienda
protección ocular mendiante gafas y menor exposición a la luz solar, y una alimentación
baja en grasas.