Consejo Internacional de Oftalmologa (International Council of Ophthalmology) Manual para estudiantes de Medicina aprendiendo Oftalmologa.

2009
Editado y basado en el curriculum de The Task Force on Undergraduate Teaching in Ophthalmology del International Council of Ophthalmology

Estimado estudiante de Medicina

Bienvenido a la Oftalmologa! En este manual hemos puesto las tablas resumen de conocimiento que consideramos necesitas aprender y hemos graficado enfermedades oftlmicas importantes que necesitas haber visto. Incluye descripciones y fotos a color de las diferentes causas de ojo rojo y de las causas frecuentes de perdida de visin aguda. Este manual de bolsillo resume los puntos clave en el curriculum de Oftalmologa recopilado por la Task Force del consejo Internacional de Oftalmologa y esta en un formato amigable, fcil de portar contigo a todas partes!

Esperamos lo encuentres til. La oftalmologa es una disciplina fascinante donde puedes ver patologas directamente. Esperamos poder estimular tu inters en leer y en desarrollar tus destrezas aun ms.

Buena suerte!!

Sue Lightman y Peter McCluskey en nombre del Consejo Internacional de Oftalmologa 2009 2

Has visto?

Si

Sabes cual Si es la causa y tratamiento?

Nota para ti (recuerda buscarlo)

Ojo Rojo Orzuelo Chalazia Uvetis Aguda Queratitis por Herpes Simple Conjuntivitis: bacterial, viral, alrgica, neonatal Queratitis Infecciosa Blefaritis Ojo Seco Pterigion Hemorragia Subconjuntival Erosin Corneal Trauma Ocular y cuando considerar trauma ocular penetrante Catarata Ciruga de catarata con implante de lente intraocular Pupilas Defecto pupilar aferente Pupila dilatada

Pupila de Horner o Pupila de Addie Parlisis de nervios craneales Parlisis del nervio facial y lagoftalmo Parlisis del III nervio craneal Parlisis del VI nervio craneal Disco ptico Normal Plido Excavado Edema de papilla Retina Normal Trombosis venosa central y de rama Oclusin arterial/embolo Retinopata diabtica Retinopata hipertensiva Degeneracin macular relacionada a la edad Estrabismo Estrabismo convergente

Estrabismo divergente Examen Ortoptico Errores refractivos Refraccin manual Refraccin automatizada Tipos de lentes usados Presbiopia Otros problemas oculares Enfermedad ocular tiroidea Nistagmus Leucocoria

Has realizado?
Examen externo de un ojo normal Uso de tabla de Snellen Escrito agudezas visuales correctamente Prueba de visin de colores con tabla de Hishihara Prueba de reflejos pupilares con linterna Prueba de movimientos oculares Prueba de campo

Si

Puntos a revisar

visual por confrontacin Dilatacin de pupilas Uso de un oftalmoscopio directo con cada mano Visualizacin del rojo pupilar Visualizacin del disco ptico Visualizacin de la retina y los vasos sanguneos

OJO ROJO AGUDO Existen varias condiciones que pueden causar ojo rojo, graves y no graves. Puede ser doloroso o indoloro y un examen detallado es necesario para un correcto diagnstico. Indoloro Es raro tener un ojo rojo indoloro que requiera un examen oftalmolgico urgente (el mismo da). Inflamacin conjuntival difusa Blefaritis: es una muy frecuente inflamacin generalizada no especfica de los parpados. Se trata con higiene diaria de los parpados, bajas dosis de tetraciclina o doxiciclina y lubricacin tpica. Referir a oftalmlogo sin urgencia.

Ectropin: reversin de los parpados con exposicin del fondo de saco conjuntival. El ojo puede estar sensible y lagrimear. Referir sin urgencia, puede necesitar ciruga.

Entropin: los parpados se invierten y las pestaas pueden erosionar la cornea evala el estado de la cornea con flurosceina. Si hay tincin corneal, usa tela adhesiva para posicionar el parpado lejos de la cornea y envalo urgentemente para una evaluacin (el mismo da).

Triquiasis: crecimiento de las pestaas hacia adentro, remuvelas cuando estn en contacto con la cornea, usa lubricantes oculares y refirelo sin urgencia.

Lesiones del parpado (chalazia u orzuelos) mientras no exista infeccin o inflamacin del parpado y no encuentres compromiso del globo ocular, refirelo sin urgencia. Considera el uso de antibiticos tpicos.

Pterigion

Es una lesin blanca/amarilla, carnosa y elevada, localizada en el limbo corneal y que puede llegar a ser dolorosa y roja si se inflama. Tratamiento: lubricacin y lentes de sol. Necesita evaluacin oftalmolgica sin urgencia para manejo quirrgico.

Cuerpo extrao corneal y trauma ocular Remueve el cuerpo extrao, y trtalo con antibiticos tpicos. Busca por trauma ocular ms severo como por ejemplo penetracin ocular, trata con antibiticos tpicos si el rea de trauma es pequea. Refirelo si no estas seguro.

Busca por signos de perforacin ocular ojo blando, iris protruyendo, pupila irregular

Hemorragia subconjuntival: Sangre debajo de la conjuntiva frecuentemente unilateral, localizada y bien delimitada. La esclera subyacente no esta visible.

Sin inflamacin, dolor o secrecin. La agudeza visual no esta afectada. Se asocia a tramas leves incluyendo la simple frotacin de los ojos. Frecuente en pacientes que usan anticoagulantes o agentes antiplaquetarios. Manejo: tranquilizar al paciente. Evaluar presin sangunea, pruebas de coagulacin sangunea o INR si esta indicado. Refirelo sin urgencia solo si la condicin empeora o dolor aparece.

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Doloroso la mayora de las conjuntivitis son irritativas, pero existen tambin otras causas de dolor. Erosin Corneal

Sntomas: algo cayo en el ojo, muy doloroso, lagrimeo++ Signos: ojo rojo y lloroso, hay un rea donde el epitelio corneal no esta intacto y hay tincin con flurosceina. Manejo: busca por cuerpos extraos, usa antibiticos tpicos y oclusin ocular. Revisa si hay dolor o empeoramiento de la visin. Queratitis por Herpes Simplex:

Sntomas: ojo rojo doloroso, no pegajoso. Signos: epitelio corneal con lesin dendritiforme que tie con flurosceina. Manejo: aciclovir tpico y evaluacin por oftalmlogo al da siguiente

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Infeccin corneal bacteriana

Sntomas: ojo doloroso y rojo, frecuente en usuarios de lentes de contacto, agudeza visual puede estar afectada. Signos: rea blanca en la cornea, puede ser central o perifrica. Manejo: urgente (el mismo da) referir a un oftalmlogo.

Queratitis Marginal

Sntomas: ojo rojo doloroso, puede estar pegajoso, puede o no tener visin borrosa. Signos: reas blancas en la periferia de la cornea la cual puede estar adelgazada, se asocia frecuentemente a blefaritis. Manejo: referir a un oftalmlogo el mismo da.

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Conjuntivitis Viral

Historia de contacto reciente con persona (especialmente nios) con sntomas de infeccin respiratoria alta o conjuntivitis. Es altamente contagiosa. Sntomas: sensacin de ardor y secrecin acuosa (diferente de la exudacin purulenta en las infecciones bacterianas). Clsicamente comienza en un ojo con rpida diseminacin al otro, a menudo encuentras un linfonodo preauricular. Signos: ojo rojo y lloroso. Conjuntiva inflamada principalmente en los parpados. Manejo: se resuelve espontneamente y el tratamiento tiene como objetivo mantener el ojo confortable: compresas fras, lubricantes (sin preservativos). Antibiticos tpicos se usan solo si esta indicado. Nunca usar esteroides tpicos! La resolucin puede tomar semanas. Referir si hay fotofobia, reduccin en la agudeza visual o enfermedad severa que dura ms de 3 semanas. Conjuntivitis Alrgica

Sntomas: prurito ocular++, ojo rojo y ardor. Signos: inflamacin y signos de atopia Ej. Asma, eczema Manejo: remover alergenos cuando es posible, antihistamnicos tpicos, compresas fras, referir si no mejora en 3 das.

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Conjuntivitis Bacteriana:

Sntomas: ojo rojo y pegajoso, a menudo bilateral. Signos: ojos rojos con secrecin purulenta. Sin compromiso corneal o de la cmara anterior. Sin compromiso sistmico. Manejo: higiene regular para minimizar la cantidad de secrecin producida, antibiticos tpicos por 5 das. Referir si la agudeza visual esta reducida, si no mejora con tratamiento despus de 2 das o si empeora. Ojo Seco:

Condicin ocular crnica frecuente, que a menudo esta causada por o coexiste con otras enfermedades oculares. Sntomas: ardor, sensacin de arenilla que empeoran hacia la noche. Signos: depende del grado de sequedad. Si no es severa, el ojo se ve rojo con un reducido menisco lagrimal. Hay tincin de flurosceina en el epitelio corneal. Manejo: usualmente se alivia con lubricantes usar tan frecuente como sea necesario para aliviar los sntomas usar gotas libres de preservantes si > x4 al da y ungento ocular antes de ir a dormir. Referir sin urgencia si los sntomas no mejoran.

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Glaucoma Agudo

Sntomas: ojo doloroso con sintomatologa sistmica incluyendo dolor de cabeza, nausea y vmitos. Signos: mas frecuente en pacientes de origen asitico, ojo rojo, muy sensible y duro a la palpacin, la cornea frecuentemente se ve borrosa, la cmara anterior es plana con la pupila semidilatada e irregular. Manejo: Urgente (el mismo da) referir a un oftalmlogo. Inflamacin ciliar/compromiso escleral Escleritis

Difusa

Nodular

Necrotisante

Sntomas: dolor ocular que se irradia a la cabeza y despierta al paciente mientras duerme. Signos: el ojo esta rojo, puede tener ndulos y un rea necrtica, la esclera puede verse descolorada y muy sensible a la palpacin. Puede existir historia asociada de artritis reumatoidea, enfermedades del tejido conectivo o vasculitis. Manejo: Urgente (mismo da) referir a oftalmlogo.

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Uvetis Anterior Aguda (Iritis)

Sntomas: fotofobia, ojo rojo y doloroso, la visin puede o no estar afectada. Signos: ojo rojo con inflamacin ciliar alrededor del iris, la cmara anterior se ve borrosa debido al efecto Tyndall por clulas y protenas. Manejo: urgente (el mismo da) referir a un oftalmlogo. Hipopion

. Acumulacin de glbulos blancos (pus) visible en la parte inferior de la cmara anterior presente en uvetis severas. Referir urgente (el mismo da) para investigaciones en bsqueda de infecciones, inflamacin o lesiones oculares malignas.

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Hipema

Sntomas: el ojo se ve rojo con perdida de visin severa frecuentemente despus de un trauma ocular contuso debes considerar lesiones no accidentales en nios y discrasias sanguneas. Signos: hay sangre visible en la cmara anterior y la cornea puede tambin tener tincin sangunea. El ojo puede estar muy doloroso si la presin intraocular esta elevada. Manejo: reposo en cama, parche ocular. Necesitan evaluacin urgente por un oftalmlogo (el mismo da).

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Prdida visual aguda

Crisis isqumica transitoria (Amaurosis Fugax)

Sntomas: perdida de visin monocular que dura segundos a algunos minutos, pero puede durar 1-2 horas. La visin vuelve a lo normal. Signos: el examen de fondo de ojo es normal en la mayora de los casos (un embolo dentro de una arteriola retinal puede ser visto algunas veces). Otros signos asociados con isquemia de los hemisferios cerebrales. Investigacin y manejo: evaluacin de factores de riesgo cardiovascular, hemograma /electrolitos /perfil lipdico/ glicemia en ayunas/ screening para trombo filia. Ecocardiograma. Doppler de cartidas. Comienza el uso de aspirina, refiere el paciente a neurologa/cardiologa o cirujano vascular como sea apropiado. Los pacientes con episodios recurrentes de amaurosis fugax requieren diagnostico e intervencin teraputica inmediata. Oclusin de Vena Central de la Retina

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Sntomas: sbita e indolora perdida de visin. Signos: venas retinales tortuosas y dilatadas, manchas algodonosas, edema de papila, hemorragias retinales visibles en cuatro cuadrantes que impiden la visin de los detalles del fondo de ojo. Factores predisponentes: edad, hipertensin, diabetes. Investigacin y manejo: realiza screening para diabetes e hipertensin arterial, descarta glaucoma. Refiere sin urgencia para opinin de un oftalmlogo. Obstruccin de Arteria central de la Retina

Sntomas: perdida de visin sbita e indolora. Signos: Agudeza visual < 6/60, defecto pupilar aferente relativo (DPAR) Fondo de Ojo: retina plida (rojo pupilar anormal y asimtrico), mancha rojo cereza en el rea de circulacin preservada por la arteria cilio retinal. Investigacin y manejo: urgente (mismo da), VHS y protena C reactiva para descartar arteritis de la temporal, referir a oftalmlogo para realizar tratamiento inmediato si esta indicado. Completa investigacin para crisis cerebrovascular isqumica transitoria. Neuritis ptica

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Sntomas: perdida indolora de visin en horas a das. La perdida de visin puede ser leve o severa. Hay dolor orbitario asociado con los movimientos oculares. Signos: Frecuentemente mujeres entre 18 45 aos, pueden tener otros signos neurolgicos focales, la agudeza visual y visin de colores esta reducida. Defecto pupilar aferente relativo (DPAR), escotoma central, el disco ptico puede verse normal (neuritis retrobulbar) o puede tener edema. Investigacin y manejo: examen oftlmico y neurolgico completo. Hemograma/ VHS, urgente (mismo da) refiere a un oftalmlogo puede estar indicado realizar resonancia nuclear magntica y tratamiento esferoidal intravenoso. NO esta indicado el uso de corticosteroides orales. Neuropata ptica Isqumica (NOI) / Arteritis de la temporal.

Perdida de visin transitoria que puede preceder una neuropata ptica isqumica o una obstruccin de la arteria central de la retina. Sntomas: dolor de cabeza temporal, piel del rea temporal sensible, claudicacin de mandbula, fiebre, y sudoracin nocturna, dolor muscular y debilidad generalizada. Signos: tpicamente afecta pacientes mayores de 50 aos. Puede incluir: defecto pupilar aferente relativo, agudeza visual reducida, frecuentemente cuenta dedos, arteria temporal sin pulso palpable y sensible, disco ptico plido y edematoso. Investigacin y manejo: inmediato realizar VHS/protena C reactiva (NB clsicamente pero no siempre elevada en arteritis de la temporal), referir a oftalmlogo urgentemente (mismo da) para tratamiento corticoesteroidal y biopsia de la arteria temporal.

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Desprendimiento de Retina Ocurre cuando hay una separacin entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina. La etiologa mas frecuente es un desgarro (agujero) retinal predisponente a menudo asociado a miopa pero puede estar presente tambin despus de un trauma ocular.

Sntomas: perdida de visin indolora. El paciente puede referir una historia de entopsias y/o fotopsias que aumentan en frecuencia. Puede haber una sombra oscura (efecto cortina) en la visin del ojo afectado. Signos: donde esta desprendida hay un rea gris en la retina, la agudeza visual esta reducida si la retina se desprende comprometiendo la macula. Manejo: urgente (mismo da) referir a un oftalmlogo.

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El ojo en hipertensin arterial sistmica

(Reproducido con permiso, Wong TY,Mitchell P.Hypertensive retinopathy. NEJM 2004 Nov 25;351(22):2310-7) Retinopata hipertensiva leve

Adelgazamiento arteriolar generalizado y focalizado, a-v cruces patolgicos, opacificacin de la pared arteriolar (cable de cobre). Asociaciones sistmicas: riesgo relativo 1-2 de accidente vascular enceflico, enfermedad arterial coronaria y muerte. Retinopata hipertensiva moderada

Hemorragias de cualquier tipo, microaneurismas, manchas algodonosas, exudados o combinaciones de lo anterior. Asociacin sistmica: riesgo relativo >2 de accidentes vasculares enceflico, dficit cognitivo, muerte por causa cardiovascular. Retinopata hipertensiva severa

Signos de retinopata moderada asociado a edema del disco ptico. Asociacin significativa con riesgo de muerte.

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El ojo en diabetes

Caractersticas clsicas de retinopata leve con pocos exudados (foto en la izquierda) y mas severa (foto en la derecha) con hemorragias, rosarios venosos y manchas algodonosas.

Maculopatia diabtica severa con exudados y edema macular clnicamente significativo (foto en la izquierda) y otro ojo despus de lser macular (foto en la derecha), que muestra las cicatrices del lser.

Retinopata proliferativa severa (foto en la izquierda) con neovascularisacion del disco ptico y en la foto en la derecha se muestra las cicatrices del lser usado para destruir la retina isqumica en la periferia, con el objetivo de hacer desaparecer la neovascularisacion.

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