ACTUALIZACIÓN

Infecciones en el paciente
inmunocomprometido (I). Paciente con
tratamiento esteroideo y otros
inmunosupresores. Paciente neutropénico
R. Falcón Abad*, M. Íñigo Pestaña y A. Pérez-García
Servicio de Microbiología Clínica y Parasitología. Clínica Universidad de Navarra. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Neutropenia febril Las infecciones constituyen una de las principales causas de morbimortalidad en los pacientes inmuno-
- Corticoides suprimidos. La neutropenia prolongada y profunda es uno de los factores de riesgo más importantes de
sepsis y mortalidad asociada. La fiebre puede ser el único síntoma clínico que manifiestan estos pacien-
- Inmunosupresores tes, considerándose una urgencia médica. Los corticoides actúan a distintos niveles de los procesos in-
flamatorios e inmunológicos, facilitando las infecciones oportunistas. Las terapias biológicas son cada
vez más variadas, con efectos todavía por estudiar, de modo que las indicaciones deben actualizarse y
revisarse periódicamente. Un rápido diagnóstico que oriente a un tratamiento eficaz es crucial para evi-
tar las complicaciones infecciosas en estos pacientes. La aparición de microorganismos multirresisten-
tes es un reto en el abordaje terapéutico de los pacientes con neutropenia febril.

Keywords: Abstract
- Febrile neutropenia Infections in immunocompromised patients (I). Patient treated with steroids
- Glucocorticoids and other immunosuppressors. Neutropenic patients
- Immunosuppressants Infections represent one of the main causes of morbidity and mortality in immunosuppressed patients.
Prolonged, profound neutropenia is one of the most important risk factors of sepsis and associated
mortality. Fever may be the only clinical symptom these patients manifest; it is considered a medical
emergency. Glucocorticoids act on various levels of inflammatory and immunological processes,
facilitating opportunistic infections. Biological therapies are becoming more and more varied, with
effects that remain to be studied. Therefore, the indications must be updated and reviewed periodically. A
rapid diagnosis that guides effective treatment is crucial for avoiding infectious complications in these
patients. The emergence of multidrug-resistant microorganisms is a challenge to the treatment approach
to patients with febrile neutropenia.

Tratamiento esteroideo y otros dosis empleada, asociándose desde con leucocitosis neutrofí-
inmunosupresores lica con eosinopenia hasta con monocitopenia y linfocitope-
nia1. Actúan tanto a nivel del reclutamiento de neutrófilos y
monocitos hacia los lugares de inflamación como en la fun-
Los corticosteroides afectan fundamentalmente a la inmu-
ción fagocítica y microbicida de los macrófagos y neutrófilos
nidad celular y su efecto está relacionado con la duración y
(inhibiéndola). En dosis menores de 2 mg/kg reducen ligera-
mente el número de linfocitos T (CD4 +> CD8 +) y en dosis
*Correspondencia más altas (más de 2 mg/kg) dan como resultado la supresión
Correo electrónico: rfalconabad@unav.es de la activación de los linfocitos y la inhibición de la produc-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
TABLA 1
Efectos en el sistema inmune de los principales fármacos inmunosupresores y las correspondientes infecciones asociadas a ellas
Fármaco
Fármacos citotóxicos (metotrexato, ciclofosfamida,
antimetabolitos, doxorrubicina, antraciclinas, vincristina,
cisplatino, bleomicina, etc.
Análogos de purina (fludarabina, pentostatin)
Azatioprina
Ciclosporina, tacrolimus
Micofenolato de mofetilo
Rapamicina (sirolimus), everolimus
Fenitoína
CMV: citomegalorivus; IgA: inmunoglobulina A; PJ: Pneumocystis jirovecii; VEB: virus de Epstein-Barr: VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHS: virus del herpes simple; VVZ: virus de
la varicela zóster; Adaptada de Dropulic LK, et al14.
ción de anticuerpos por las células B. Los patógenos que más
se asocian con estas terapias son el virus del herpes simple
(VHS), distintas especies de levaduras y hongos filamentosos
y, sobre todo, Pneumocystis jirovecii (PJ).
Otros fármacos inmunosupresores como los empleados en
el manejo de enfermedades inflamatorias o autoinmunes (me-
trotexato, micofenolato mofetil, azatioprina, inhibidores de la
calcineurina, ciclofosfamida y otras terapias biológicas) cuyas
dianas son distintos componentes del sistema inmune, produ-
cen un efecto inmunosupresor prolongado que puede durar
meses. Si bien existe abundante información acerca del exceso
de riesgo de infección oportunista vinculado a algunos de es-
tos agentes, la evidencia disponible sobre el riesgo de infección
bacteriana es más limitada. El uso de estos fármacos se ha aso-
ciado con un riesgo de reactivación de tuberculosis o infeccio-
nes oportunistas2 como citomegalovirus (CMV), Listeria mo-
nocytogenes (L. monocytogenes), PJ o Strongiloides stercolaris (S.
stercolaris)3. Las terapias biológicas son cada vez más variadas,
con interacciones complejas y efectos todavía por estudiar, de
modo que las interacciones deben actualizarse y revisarse pe-
riódicamente. El grupo de trabajo ESGICH (ESCMID Study
Group for Infections in Compromised Hosts) genera directrices
actualizadas, analizando las complicadas interacciones infec-
ciosas e inmunológicas, proporcionando una herramienta va-
liosa para ayudar a los clínicos en el manejo de estos pacientes.
En la tabla 1 se muestran los efectos en el sistema inmune de
los principales fármacos inmunosupresores, y las correspon-
dientes infecciones asociadas a ellas (tabla 1).
Paciente neutropénico
Los neutrófilos son la principal herramienta que posee el sis-
tema inmune para eliminar los patógenos fagocitables, re-
presentando un papel crítico en la defensa frente a bacterias
extracelulares y hongos. Están implicados también en los
procesos de inflamación, liberando grandes cantidades de
citocinas y quimiocinas. Se define neutropenia como el des-
censo de la cifra normal de neutrófilos a menos de 1000/μl4.
Ante esta situación, es fundamental determinar su intensi-
dad, duración y origen, y la presencia o no de fiebre asociada,
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Efecto en sistema inmune Patógenos asociados
Supresión de la médula ósea y disminución del recuento en Bacterias (tanto grampositivas como negativas). Candida
altas dosis; neutropenia; linfopenia; mucositis spp., micosis invasiva con neutropenia prolongada
Neutropenia, linfopenia e hipogammaglobulinemia Bacterias encapsuladas, bacterias grampositivas y
gramnegativas, VHS, VVZ, CMV, micobacterias, Candida spp.,
Aspergillus spp., Cryptococcus spp.
Inhibe proliferación de células B y T, disminuye la síntesis Infecciones bacterianas, herpes zóster, CMV, virus JC, VHB,
de anticuerpos, mielosupresión VHC, PJ, Nocardia spp.
Inhibe la producción de IL-2 y otras citoquinas CMV, VEB, virus JC, virus BK, VHC
Inhibe la proliferación de células B y T, disminuye la síntesis VHS, VVZ, CMV, VHC, VHB, virus JC, Candida spp., PJ,
de anticuerpos, leucopenia Cryptococcus spp., Aspergillus spp., mucor
Inhibe la activación y proliferación de células T. Inhibe VHS, VVZ, CMV, neumonía por PJ, VEB, virus BK,
la síntesis de anticuerpos micobacterias tuberculosas y no tuberculosas
Deficiencia de IgA o hipogammaglobulinemia Bacterias encapsuladas, virus respiratorios, enterovirus,
Giardia lamblia
ya que la neutropenia por sí misma no genera síntomas pero,
a mayor intensidad y duración, favorece la aparición de in-
fecciones5. La causa más común de neutropenia es la produ-
cida por fármacos como los agentes quimioterápicos, pero
existen otras numerosas causas potenciales que pueden con-
tribuir a su desarrollo como las congénitas, infecciosas y reu-
matológicas6.
Manifestaciones clínicas
Tanto la patología de base de estos pacientes como los efec-
tos tóxicos del tratamiento les hacen más susceptibles de pa-
decer una infección. Sin embargo, al tener el sistema inmune
alterado, los signos o síntomas que manifiestan estos pacien-
tes son muy leves o inespecíficos, ya que no se genera una
adecuada respuesta inflamatoria, siendo la fiebre en la mayo-
ría de los casos el único signo de infección, a excepción de los
pacientes que reciben tratamiento con corticoides, que no
suelen presentar fiebre7. En ausencia de fiebre, otros signos
potenciales de infección incluyen alteraciones de otros sig-
nos vitales o evidencia de disfunción orgánica.
Existe una relación inversa entre fiebre, infección y el
recuento absoluto de neutrófilos (ANC) aumentando el ries-
go de infección invasiva a medida que el ANC disminuye a
menos de 1,0x109/l y, en particular, a medida que disminuye
a menos de 0,5x109/l. La Infectious Diseases Society of America
(IDSA) define la fiebre como una única medición de tempe-
ratura oral superior a 38,3°C (101°F) o una temperatura de
38°C (100,4°F) o superior durante más de 1 hora4.
Manifestaciones clínicas en función
de la localización
Los sitios de infección más comunes en pacientes neutropé-
nicos, en orden de frecuencia, son el tracto respiratorio (30%-
40%), la bacteriemia relacionada con catéter (15%-20%), el
tracto urinario (ITU —infección del tracto urinario—)
(10%-15%), infecciones de piel y tejidos blandos (8%-10%)
y el tracto gastrointestinal (5%-8%). Los hallazgos sugesti-
 INFECCIONES EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO (I).
PACIENTE CON TRATAMIENTO ESTEROIDEO Y OTROS INMUNOSUPRESORES. PACIENTE NEUTROPÉNICO

TABLA 2
Principales manifestaciones clínicas sugestivas de infección en pacientes neutropénicos

Sistema Síntomas Manifestaciones Etiología Pruebas diagnósticas Tratamiento

Mucosas, piel y tejidos Odinofagia Mucositis S. aureus, Streptococcus Cultivo Terapia empírica
blandos spp.
Eritema leve Desbridamiento quirúrgico
HSV, VVZ
Gingivitis necrosante o marginal Ultrasonidos o tomografía
P. aeruginosa, Aeromonas computarizada pueden ayudar a
Lesiones vesiculares spp., Candida spp. identificar la formación de abscesos
Edema Fusarium spp. Cultivo
Eritema dolor
Ulceración
Pseudomembranas
Xerostomía
Piomisitis
Fascitis necrotizante
Erupciones maculopapulares
Respiratorio Tos Sibilancias, estertores, roncus Bacteriana: P. aeruginosa, Radiografía de tórax o tomografía Terapia empírica
S. aureus, S. pneumoniae, computarizada (más sensible para
Disnea Insuficiencia respiratoria H. influenzae detección y caracterización de
neumonía)
Fúngica: Aspergillus spp.,
PJ Cultivo de esputo, LBA
Virus estacionales, CMV, PCR de virus respiratorios
SARS-CoV-2
Gastrointestinal Dolor o sensibilidad Diarrea Enterobacterias Considerar TC si se presentan Reposo intestinal, soporte
abdominal aguda, molestias abdominales para nutricional, terapia
Tiflitis Mucositis Anaerobios observar engrosamiento de pared antimicrobiana de amplio
retroesternal o intestinal1 espectro. Si perforación
sensibilidad perianal Vómitos
intestinal, cirugía
Neutropenia
Excluir diagnóstico de CD
Cultivo de heces
Examen parasitológico
Gastrointestinal Dolor o sensibilidad No suele haber signos CD Inmunocromatografía para Vancomicina o fidaxomicina
abdominal aguda, peritoneales detección toxina de CD
Diarrea infecciosa retroesternal o Norovirus Cidofovir
sensibilidad perianal Diarrea PCR (en CD no se diferencia entre
Adenovirus colonización o infección) Ganciclovir, valganciclovir,
foscarnet
CMV
Bacteriemia, CVC Fiebre Eritema o induración (no siempre) Estafilococos coagulasa Cultivos seriados, con tiempo de Vancomicina para GP
negativos, Enterococcus positividad diferencial de 2 h con
spp., E. coli, Klebsiella respecto a cultivo periférico GN según epidemiología
pneumoniae, Candida spp. local. Cefepime
Ecocardiografía
Retirada de catéter
Equinocandina
Tracto urinario Disuria Incontinencia E. coli, Enterococcus spp., Cultivo Según epidemiología local
Klebsiella spp. y S. aureus para cubrir posibles MDR
Dolor suprapúbico
Si UCI, carbapenémico +
vancomicina iv
SNC Dolor de cabeza Puede no haber meningismo S. pneumoniae, H. Contraste intravenoso Vancomicina iv y
característico influenzae, Listeria cefalosporina (ceftazidima
Dolor de cuello Considerar punción lumbar o cefepime) o
Déficits neurológicos focales HHV6, VEB, HSV, virus JC, carbapenémico
VVZ, CMV, adenovirus
Estado mental alterado Aciclovir (VHS y VVZ)
Toxoplasmosis
Fiebre Ganciclovir o foscarnet
(CMV y HHV6)
CD: Clostridium difficile; CMV: citomegalovirus; GN: gramnegativos; GP: grampositivos; HHV6: virus del herpes humano tipo 6; HSV: virus del herpes simple; iv: intravenoso; LBA: lavado broncoalveolar;
PCR: reacción en cadena de la polimerasa; PJ: Pneumocystis jirovecii; SNC: sistema nervioso central;
TC: tomografía computarizada; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VEB: virus de Epstein-Barr; VHS; virus del herpes simple; VVZ: virus de la varicela zóster.

vos de infección más frecuentes son lesiones cutáneas, dolor
localizado (típicamente perianal), hipotensión, hiperventila-
ción y signos de hipoperfusión tisular, aunque pueden estar
atenuados (tabla 2).
Tracto respiratorio
Las infecciones respiratorias en estos pacientes comprenden
todo el tracto respiratorio, desde los senos paranasales y la
orofaringe hasta los pulmones, con una presentación de signos
y síntomas que van desde la disnea leve hasta la insuficiencia
respiratoria con rápida progresión. La peculiaridad en estos
pacientes es que el 20% de las infecciones son mixtas, partici-
pando tanto bacterias como virus respiratorios, CMV, Aspergi-
llus spp. y bacilos gramnegativos (BGN). Los pacientes con
tratamiento con glucocorticoides u otros inmunosupresores
son más susceptibles a sufrir una neumonía por PJ o enferme-
dad por CMV. La mayoría de los casos de tuberculosis se de-
ben a una reactivación de una tuberculosis latente. El diagnós-
tico diferencial de los nódulos pulmonares también debe
incluir Cryptococcus spp., Fusarium spp. o Geotrichum spp.
Bacteriemia relacionada con catéter
Se han descrito factores que aumentan el riesgo de padecer
una bacteriemia relacionada con catéter como son la hospi-
talización antes de la colocación del catéter, la duración del
cateterismo, neutropenia, nutrición parenteral total y coloni-

Medicine. 2022;13(56):3277-87 3279

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
zación microbiana del sitio de inserción del catéter8. La fuen-
te más común de infecciones es la colonización del catéter
por la propia microbiota cutánea del paciente o la contami-
nación del conector del catéter durante la inserción o la ma-
nipulación. Como los microorganismos pueden formar una
biopelícula en el dispositivo, a veces resultan difíciles de erra-
dicar y pueden ser responsables de infecciones recurrentes9.
Tracto urinario
Afecta a en torno un 10%-15% de los pacientes con leuce-
mia aguda, especialmente en pacientes que requieren la co-
locación de catéteres, predominando las infecciones por
gramnegativos como Escherichia coli (E. coli). Las especies de
Candida spp. no son infrecuentes en pacientes con catéteres
urinarios, stents u otros dispositivos, y en aquellos que han
recibido antibióticos de amplio espectro para cubrir episo-
dios previos de fiebre. Son signos característicos de estas in-
fecciones la disuria, el dolor suprapúbico y el aumento de la
frecuencia o la incontinencia, apareciendo piuria en el 11%
de los casos. Aproximadamente el 20% de estas infecciones
se asocian con sepsis.
Infecciones de piel y tejidos blandos
Las lesiones cutáneas pueden ser sugestivas de infecciones
generalizadas. Incluyen desde celulitis a infecciones menos
frecuentes con presentaciones atípicas como ectima gangre-
noso (Pseudomonas aeruginosa —S. aeruginosa—, Staphylococcus
aureus —S. aureus—), erupciones maculopapulares (Candida
spp.), piomiositis (ocasionalmente causada por E. coli), fascitis
necrotizante o eritema multiforme (VHS), úlceras (hongos,
micobacterias no tuberculosas), vesículas (virus), nódulos
(hongos, bacterias, micobacterias no tuberculosas) o lesiones
necróticas (hongo filamentoso).
Infecciones orofaríngeas
La agresividad del tratamiento puede causar el deterioro de
la mucosa oral, produciendo mucositis. Si la lesión se produ-
ce en la superficie mucosa más profunda se deberá requerir
de endoscopia u otras imágenes invasivas para evaluarlo.
Tracto gastrointestinal
Ante la aparición de diarrea u otros síntomas gastrointestina-
les, deben considerarse en el diferencial todas las posibles pa-
tologías infecciosas abdominales comunes como apendicitis,
colecistitis, diverticulitis, hepatitis o colitis bacteriana (Shigella
spp., Salmonella spp.), colitis por CMV, infecciones parasitarias
(Entamoeba histolytica), mucositis, colitis isquémica y tiflitis10,
además de tener en cuenta la predisposición de estos pacientes
a desarrollar diarrea por Clostridium difficile (C. difficile)8. Si se
presentan síntomas como dolor o calambres en el cuadrante
inferior derecho junto con diarrea (con o sin sangre), debe
considerarse la tiflitis (enterocolitis del neutropénico). Si no se
trata rápidamente, esta situación puede evolucionar en poco
tiempo a bacteriemia, sepsis y muerte.
Sistema nervioso central
Debe ser cuidadosamente evaluada la aparición de síntomas
como dolores de cabeza, cuello y/o rigidez, déficits neuroló-
gicos focales y el estado mental alterado, por ser probables
3280 Medicine. 2022;13(56):3277-87
manifestaciones de meningitis, encefalitis o lesiones masivas.
La situación de neutropenia prolongada o el uso de cor-
ticoides supone una predisposición para padecer infecciones
por Cryptococcus neoformans o L. monocytogenes. Si la alteración
se encuentra en los anticuerpos (leucemia linfocítica crónica,
mieloma múltiple, terapia con anticuerpos monoclonales), el
riesgo es de infección por bacterias encapsuladas, como
Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), Haemophilus influen-
zae y Neisseria meningitidis. La deficiencia en la función de las
células T o en el número de células T aumenta el riesgo de
encefalitis vírica. El virus de la varicela zóster (VVZ), el
CMV, el VHS y el virus JC son los patógenos oportunistas
más comunes.
Manifestaciones clínicas en función
de la etiología
La etiología de la infección únicamente se llega a conocer en
el 25%-30% de los casos (infección documentada microbio-
lógicamente). Hay diversos factores que orientan hacia una
etiología u otra como la enfermedad de base, el tipo de qui-
mioterapia, el tipo de tratamiento inmunosupresor, los proce-
dimientos invasores, la administración previa de profilaxis
antimicrobiana, la presencia de colonización previa por mi-
croorganismos multirresistentes o la situación epidemiológi-
ca del entorno donde se encuentra el paciente. Es necesario
evaluar todos estos aspectos antes de tomar actitudes diagnós-
ticas y terapéuticas11. Hay patógenos que se relacionan típica-
mente con determinadas manifestaciones clínicas (tabla 3).
TABLA 3
Patógenos típicamente relacionados con infecciones documentadas
clínicamente
Eritema y dolor en acceso venoso
SCN, MRSA, MSSA
CVC
E. faecalis, E. faecium, E. coli, S. aureus, Candida
Úlceras mucosas
Streptococcus alfahemolíticos, Candida spp.
Lesiones en la piel
Cocos grampositivos, Candida spp., Corynebacterium spp., Bacillus spp.
Lesiones necrotizantes
P. auruginosa, hongos filamentosos
Diarrea, meteorismo
C. difficile, E. faecalis, E. faecium, E. coli
Enterocolitis, lesiones perianales
Polimicrobiana (anaerobios)
Infiltrados pulmonares, sinusitis
Hongos filamentosos, Pneumocystis jirovecii
Infiltrados en la retina
Candida spp.
Disuria, incontinencia
E. coli, Klebsiella spp.
Mucositis
Streptococcus viridans, anaerobios, VHS, CMV
Ectima gangrenoso
P. aeruginosa, S. aureus
CMV: citomegalovirus; CVC: catéter venoso central; VHS: virus del herpes simple. Adaptada
de Heinz et al.17.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO (I).
PACIENTE CON TRATAMIENTO ESTEROIDEO Y OTROS INMUNOSUPRESORES. PACIENTE NEUTROPÉNICO
Históricamente la incidencia por gramnegativos (E. coli,
Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Citrobacter
spp., Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia) era
mayor que la de grampositivos (estafilococo coagulasa nega-
tivo, S. aureus, Enterococcus spp., Streptococcus viridans, S. pneu-
moniae, Streptococcus pyogenes), pero la tendencia ha ido cam-
biando en los últimos años, probablemente debido al uso
extendido de las fluoroquinolonas como profilácticos, regí-
menes empíricos dirigidos frente a gramnegativos o el uso
común de catéteres vasculares permanentes. No obstante, las
infecciones por bacterias multirresistentes o las producidas
por enterobacterias (E. coli, Klebsiella spp.) y por no fermenta-
dores (P. aeruginosa) siguen siendo preocupantes, ya que se
asocian con una mayor tasa de mortalidad. Las infecciones
anaeróbicas (Peptostreptococcus spp. Fusobacterium nucleatum,
Bacteroides spp. y Prevotella spp.) rara vez se documentan en
estos pacientes, siendo más significativos en pacientes con tu-
mores sólidos que en aquellos con neoplasias hematológicas.
Hay que hacer mención especial a PJ, ya que afecta a
pacientes que toman agentes biológicos u otros inmunosu-
presores, los cuales suelen desarrollar síntomas en el trans-
curso de los días, y por lo general se presentan solo con fie-
bre alta. La enfermedad pulmonar es la presentación más
común, manifestando típicamente síntomas subagudos de
empeoramiento de la tos no productiva y la hipoxia12.
Ciertos pacientes tienen un mayor riesgo de contraer in-
fecciones por hongos, como aquellos con antecedentes de
infección micótica previa o los que están recibiendo nutri-
ción parenteral total. Los hongos patógenos más comunes
son Candida spp. y Aspergillus spp., así como Trichosporon spp.,
Fusarium spp., Scedosporium spp. y hongos dematiáceos.
Los virus también son causa importante de infección en
pacientes inmunodeprimidos e incluyen adenovirus; virus
herpes (VHS, CMV, VVZ, virus de Epstein-Barr y virus del
herpes humano tipo 6) y virus respiratorios, como influenza,
parainfluenza, virus respiratorio sincitial, coronavirus, me-
tapneumovirus humano y rinovirus humano13.
El síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2
(SARS-CoV-2) es un nuevo coronavirus cuya manifestación
grave más frecuente es la neumonía. Los pacientes oncológi-
cos con SARS-CoV-2 tienen un mayor riesgo de eventos
graves, incluido el ingreso en la Unidad de Cuidados Inten-
sivos (UCI), la ventilación invasiva y la muerte en compara-
ción con los pacientes infectados por el SARS-CoV-2 sin
cáncer9.
Las potenciales complicaciones asociadas a la terapia con
corticoides son las infecciones víricas (principalmente her-
pesvirus), bacterianas y micóticas (Candida spp.), la neumo-
nía causada por PJ o la reactivación de la tuberculosis14.El
uso de terapias biológicas se asocia más al riesgo de infeccio-
nes oportunistas como CMV, L. monocytogenes, PJ, S. stercola-
ris y reactivación de la tuberculosis, aunque la susceptibilidad
del huésped a los distintos patógenos depende del elemento
del sistema inmune que esté alterado: cuando está alterada la
inmunidad celular, los organismos oportunistas productores
de neumonía (bacterias, virus o PJ), virus gastrointestinales y
hongos en mucosas son los más favorecidos para afectar al
huésped3. Un fallo en el complemento aumenta la probabili-
dad de padecer sepsis o infecciones por Streptococcus spp.,
neumococo o meningococo. Si están alterados los fagocitos,
los patógenos más frecuentes son Staphylococcus spp., bacte-
rias entéricas, hongos o micobacterias. Una alteración en los
anticuerpos provoca infecciones pulmonares (bacterias, vi-
rus) o gastrointestinal (enterovirus, Giardia lamblia)14.
Criterios de sospecha
Tras realizar una anamnesis completa y evaluar los síntomas
del paciente con una exploración física exhaustiva, si la clíni-
ca es sugestiva de infección, el clínico se puede orientar apo-
yándose en otros parámetros objetivos, rápidos y fiables que
le ayuden a determinar si efectivamente se trata de una pato-
logía infecciosa.
Los parámetros hemodinámicos pueden indicar disfuncio-
nes orgánicas y desarrollo de sepsis: hipotensión arterial (pre-
sión arterial sistólica 40 mm Hg en adultos), índice cardíaco
mayor de 3,5 l/min/m2, hipoxemia arterial (PaO2/FiO2).
Las pruebas de laboratorio ayudan a estimar la gravedad
de la infección y pueden indicar la fuente de infección. Los
marcadores inflamatorios que indican sepsis son leucocitosis
(recuento de glóbulos blancos —WBC—) mayor de 12 x
109/l), leucopenia (WBC 10% de formas inmaduras y plasma
Proteína C reactiva —PCR— o procalcitonina más de 2 DE
por encima del valor/rango normal.
La disfunción orgánica también puede verificarse fácil-
mente en pruebas de laboratorio que incluyan aumento de
creatinina superior a 0,5 mg/dl, anomalías de la coagulación
(índice internacional normalizado —INR— mayor de 1,5 o
tiempo de tromboplastina parcial activada —TTPA— mayor
de 60 segundos), trombocitopenia (recuento de plaquetas
<100 x 109l). La hiperlactatemia (más de 3 mmol/l) puede
indicar una disminución de la perfusión tisular.
La forma de los infiltrados pulmonares también puede
ser indicativa del tipo de infección; así, si el infiltrado es lo-
calizado sugiere una neumonía bacteriana, si es nodular indi-
ca sospecha fúngica (Aspergillus fumigatus —A. fumigatus—,
Nocardia asteroides o mucormicosis), si es difuso sospechare-
mos de neumonía vírica o por bacterias atípicas (Chlamydo-
phila pneumoniae, PJ o Toxoplasma gondii)8.
Historia natural
El riesgo de complicaciones y la gravedad de las infecciones
están supeditados a una interacción compleja entre el pató-
geno y su virulencia y el grado de deterioro de los mecanis-
mos de defensa del huésped. Por tanto, las tasas de mortali-
dad varían según el tipo de neoplasia y el tipo de infección,
siendo más elevadas en neoplasias malignas hematológicas y
las causadas por BGN. El 80% de los pacientes hematológi-
cos desarrolla un síndrome febril, frente a un 10%-50% de
los pacientes neutropénicos con neoplasias sólidas. Según los
últimos estudios, en ausencia de medidas preventivas, el
48%-60% de los pacientes febriles tienen una infección es-
tablecida u oculta.
El tiempo que transcurre desde que se inicia el trata-
miento hasta que aparece la primera fiebre coincide con el
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
recuento más bajo de neutrófilos, y se corresponde con el
final de la segunda semana de la terapia citotóxica, momento
de máximo efecto citotóxico y situación que suele afectar al
intestino, coincidiendo con la máxima mucositis oral y gas-
trointestinal. Al instaurarse la población normal de neutrófi-
los al finalizar el tratamiento, pueden aparecer nuevos signos
de infección.
La tasa de complicaciones mayores (hipotensión, insufi-
ciencia renal aguda, respiratoria o cardíaca) en el contexto de
una neutropenia febril es aproximadamente del 25% al 30%,
y la mortalidad de hasta el 11%. Así pues, la aparición de
fiebre en estos pacientes requiere una atención inmediata
por parte de profesionales médicos y un tratamiento acelera-
do. Si la fiebre no se trata dentro de las primeras 48 horas, la
mortalidad alcanza el 50%.
La IDSA distingue tres escenarios clínicos ante una si-
tuación de fiebre en el paciente neutropénico15:
Infección documentada microbiológicamente
(25%-30%)
Cuando se identifica el patógeno responsable del foco clínico
de la infección. Este diagnóstico es difícil de realizar en el
Servicio de Urgencias, dado que los resultados microbiológi-
cos, como los cultivos de orina, respiratorios o hemocultivos,
a menudo requieren al menos 24 horas antes de que los re-
sultados preliminares estén disponibles.
Infección clínicamente documentada
(20%-30%)
Casos en los que los pacientes tienen fiebre, neutropenia y
signos o síntomas físicos que indican un posible origen infec-
cioso pero que aún no tienen un patógeno confirmado. Es el
más común en el Servicio de Urgencias, donde los hallazgos
de la historia y el examen físico y los estudios de laboratorio
y radiológicos sugieren un origen infeccioso y dictan la se-
lección y disposición de antibióticos antes de la confirmación
microbiológica.
Fiebre de origen desconocido (40%-50%)
Es el escenario más común, en el que los pacientes tienen
neutropenia y fiebre, pero no se sugiere o detecta clínica-
mente una fuente de infección y no se identifica ningún pa-
tógeno en los estudios microbiológicos.
Además del aumento de la mortalidad, los pacientes con
fiebre neutropénica a menudo son hospitalizados durante pe-
ríodos de tiempo significativos, con una duración media de 11
días, con las consiguientes complicaciones que esto supone6.
Complicaciones
La ASCO (American Society of Clinical Oncology) habla4 de
neutropenia grave cuando el recuento es de menos de 500/μl
3282 Medicine. 2022;13(56):3277-87
y de neutropenia profunda cuando el recuento es de 100/μl.
Un recuento absoluto de linfocitos (ALC) de menos de 0,7x
109/l en el día uno de la terapia citotóxica se ha asociado con
un aumento del riesgo de complicaciones de fiebre neutro-
pénica10 como la progresión a sepsis15.
Bacteriemias
Las bacteriemias ocupan el primer lugar en cuanto a compli-
caciones infecciosas y la insuficiencia de la respuesta inflama-
toria hace que la sepsis sea una causa importante de muerte
en este contexto. Cuando existe una respuesta inflamatoria
sistémica desregulada frente a una infección que genera una
disfunción orgánica potencialmente mortal, estamos ante
una situación de sepsis. El síndrome de respuesta inflamato-
ria sistémica (SRIS) se caracteriza por al menos dos de los
siguientes criterios10:
1. Temperatura corporal mayor de 38°C o menor de 36°C.
2. Frecuencia cardíaca superior a 90 latidos por minuto.
3. Frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por
minuto (o PaCO2 menor de 32 mm Hg).
4. Recuento total de leucocitos mayor de 12 o menor de
4x109/l, o menor del 10% de formas de banda en el recuento
diferencial de leucocitos.
La evolución natural del SRIS es la sepsis que, si no se
frena, acabará provocando una situación de shock séptico. Se
pueden relacionar la presencia de dos o más criterios de SIRS
con una mayor probabilidad de progresión a shock séptico,
desde 0% a 3% o incluso 30% si existen 2, 3 o 4 signos, res-
pectivamente.
En el 75%-80% de los casos, las bacterias grampositivas
colonizadoras de la piel (Staphylococcus spp., Bacillus spp. o
Corynebacterium spp.) son las causantes de bacteriemias, sien-
do la frecuencia por gramnegativos todavía menor en pa-
cientes que reciben profilaxis antibacteriana con fluoroqui-
nolonas. Alrededor del 5% son fungemias, causadas la
mayoría de ellas por especies de Candida, y a menudo se aso-
cian con catéteres venosos. Una pequeña proporción de las
infecciones bacteriémicas son causadas por micobacterias no
tuberculosas.
Complicaciones respiratorias
Aproximadamente el 25% de los pacientes con leucemia
aguda desarrollarán un infiltrado pulmonar durante un epi-
sodio de neutropenia que dure 10 días o más. La mayoría son
secundarios a un proceso infeccioso (predominan los orga-
nismos bacterianos y fúngicos), aunque a menudo es bastan-
te difícil establecer un diagnóstico microbiológico específico.
En estos casos, la mortalidad asciende al 55%. En esta po-
blación se deben considerar patógenos más inusuales como
A. fumigatus, Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae, Legione-
lla pneumophila (L. pneumophila) y N. asteroides, especialmen-
te si el paciente ha tenido dicha patología previamente.
Siempre hay que tener presente a PJ en estos pacientes, en
los que es complicado diferenciar la neumonía viral de la
bacteriana. Se debe prestar especial atención a la posibilidad
de influenza, virus respiratorio sincitial y parainfluenza.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO (I).
PACIENTE CON TRATAMIENTO ESTEROIDEO Y OTROS INMUNOSUPRESORES. PACIENTE NEUTROPÉNICO

Complicaciones gastrointestinales
21
Es una complicación común debido a la alteración de la mi-

MASCC
Carga de neutropenia febril sin síntoma o síntomas leves 5
crobiota intestinal causada por el consumo de antibióticos, lo
No hipotensión (presión arterial sistólica > 90 mmHg) 5
que puede provocar un sobrecrecimiento de C. difficile y la No EPOC 4
producción de toxinas. Tanto fidaxomicina como la infusión Tumor sólido o neoplasia maligna sin infección fúngica
de anticuerpos monoclonales con actividad antitoxina B han previa 4
demostrado una reducción de las recidivas3. Cuando las bac- No deshidratación que requiera fluidos parenterales 3
terias de la microbiota invaden la mucosa del colon, se origi- Carga de neutropenia febril con síntomas moderados 3
na la enterocolitis necrotizante o tiflitis. Si no se trata a tiem- Estado de paciente ambulatorio 3
Edad < 60 años 2
po la infección, puede extenderse hasta afectar el colon
ascendente y el íleon terminal. Los pacientes que tienen tu- 8
mores sólidos presentan un mayor riesgo de complicaciones

CISNE
gastrointestinales mecánicas debido a la obstrucción. Estado funcional ECOG 2 2
Hiperglucemia inducida por estrés 2
Enfermedad cardiovascular crónica 1
EPOC 1
Criterios pronósticos Mucositis NCI*2 1
Monocitos 200/ml 1
Existen diversos factores que repercuten en la evolución de
la enfermedad, tanto relacionados con el paciente (edad 2

qSOFA
avanzada mayor de 65 años16, estado nutricional —si albumi- Frecuencia respiratoria ≥ 22/min 1
na menor de 35 g/l—, episodio de fiebre neutropénica previo Alteración de la conciencia 1
—el riesgo en los ciclos 2-6 es cuatro veces mayor que si el Presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg 1
episodio de fiebre neutropénica ocurre en el ciclo 1—, co-
morbilidades —las probabilidades de fiebre neutropénica Fig. 1. Índices de riesgo MASCC, CISNE y qSOFA
aumentan en un 27%, 67% y 125% para uno, dos o tres o
más comorbilidades, respectivamente—) como relacionados
con la propia enfermedad de base (el tipo, estadio, respuesta
Los pacientes que presentan evidencias de sepsis y shock
al tratamiento) o con el tratamiento (toxicidad, intensidad,
séptico (síndrome de sepsis con disfunción orgánica) deben
tipo de neutropenia, etc.)4,6.
ser considerados de alto riesgo y, por tanto, hospitalizados, y
La IDSA clasifica a los pacientes como de alto y bajo ries-
recibir una terapia antibacteriana empírica inicial adminis-
go de sufrir complicaciones en el contexto de una fiebre neu-
trada por vía intravenosa. En los pacientes con evidencia de
tropénica:
shock séptico, debe considerarse el ingreso en una UCI.
Existen además varias herramientas encaminadas a estra-
tificar a estos pacientes según el riesgo de desarrollar una
Alto riesgo infección grave, con el objetivo de facilitar y agilizar decisio-
nes diagnósticas y terapéuticas cruciales en estos pacientes
Dos circunstancias:
(fig. 1).
1. ANC igual o menor de 100/μl con una duración pre-
La más utilizada por presentar una elevada sensibilidad
vista de la neutropenia de 7 días.
es la escala pronóstica del índice de riesgo MASCC (Multi-
2. Evidencia de comorbilidades como inestabilidad he-
national Association for Supportive Care in Cancer). Esta herra-
modinámica, mucositis oral o gastrointestinal que dificulte la
mienta clasifica correctamente el bajo y el alto riesgo en el
deglución o provoque diarrea grave, síntomas gastrointesti-
98% y el 86% de los casos, respectivamente. Además, la pun-
nales (dolor abdominal, náuseas y vómitos o diarrea), altera-
tuación del índice de riesgo MASCC puede predecir el ries-
ciones mentales o neurológicas de nueva aparición, infección
go de muerte: para una puntuación de menos de 15, el riesgo
por catéter intravascular, nuevos infiltrados pulmonares o
de muerte es del 29%, para puntuaciones entre 15 y menos
hipoxia; enfermedad pulmonar obstructiva crónica subya-
de 21, el riesgo es del 9%, y para puntuaciones superiores a
cente, evidencia de insuficiencia hepática (niveles de transa-
21, el riesgo de muerte es del 2%. Sin embargo, hay paráme-
minasas hepáticas 5 veces el límite superior de la normalidad)
tros en esta escala que son subjetivos, como la definición de la
o insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina renal menor
«gravedad de los síntomas», y no se tiene en cuenta la dura-
de 30 ml/min)4.
ción de la neutropenia. Por tanto, esta puntuación debe con-
siderarse siempre junto con criterios clínicos, lo cual deter-
minará la actitud clínica y terapéutica y ayudará a establecer
Bajo riesgo si el ingreso hospitalario es obligatorio o, por el contrario,
hay que considerar el manejo ambulatorio como una op-
Neutropenia prevista inferior a 500/μl y menos de 7 días, sin
ción17.
comorbilidades o evidencia de disfunción hepática o renal
Durante los últimos años, se ha desarrollado la escala pro-
significativa.
nóstica CISNE (Clinical index of stable febrile neutropenia). Se

Medicine. 2022;13(56):3277-87 3283

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
trata de un índice que proporciona una puntuación de 0 a 8
para clasificar a los pacientes en riesgo bajo (0 puntos), riesgo
intermedio (1-2 puntos) o riesgo alto (3 puntos). Su gran es-
pecificidad para identificar a los pacientes con bajo riesgo la
sitúa al mismo nivel que la escala MASSC y hay ya varios tra-
bajos que comparan ambos sistemas; sin embargo, la herra-
mienta CISNE fue validada específicamente en pacientes con
tumores sólidos, por lo que no son fácilmente comparables8.
Otra herramienta a tener en cuenta por su rapidez y valor
predictivo negativo (VPN) es la escala quick SOFA (qSOFA),
diseñada para identificar de forma sencilla a los pacientes con
mayor riesgo de necesidad de ingreso en la UCI (puntuación
≥ 2) y predecir las complicaciones y la mortalidad en estos
pacientes, por lo que se recomienda su aplicación a todos los
pacientes con cáncer con sospecha de infección.
Criterios diagnósticos
Lo primero es determinar si la causa de la fiebre es infeccio-
sa, identificar un foco clínico y su etiología y evaluar la gra-
vedad de la respuesta inflamatoria17.
Para ello se deben conocer los siguientes datos:
Historial completo y examen físico
La exploración física debe centrarse en los signos y síntomas
relacionados con la orofaringe, oídos y senos nasales, pulmo-
nes, dolor focal y sensibilidad en el abdomen y en la piel,
particularmente en dispositivos de acceso venoso, tracto ge-
nitourinario y área perianal (grado de recomendación y evi-
dencia AIII, es decir, apoya firmemente la recomendación de
uso y la evidencia de opiniones de autoridades respetadas,
basadas en experiencia clínica, estudios de casos descriptivos
o informes de comités de expertos)17.
Pruebas de laboratorio (hemograma
y bioquímicas)
Ayudan a estimar la gravedad de la infección y pueden indi-
car la fuente de infección. Las pruebas de laboratorio ade-
cuadas incluyen un hemograma completo con recuento dife-
rencial y de plaquetas. Además, las guías IDSA recomiendan
obtener un panel analítico completo que incluya electrolitos,
creatinina, función hepática y bilirrubina total, fosfatasa alca-
lina, LDH, nitrógeno ureico en sangre, PCR y análisis de
orina (grado de recomendación y evidencia BIII, es decir,
apoya moderadamente la recomendación de uso y la eviden-
cia de opiniones de autoridades respetadas, basadas en expe-
riencia clínica, estudios de casos descriptivos o informes de
comités de expertos).
Si la neutropenia se alarga en el tiempo, se recomienda
repetir estas pruebas dos veces por semana (BIII). Los niveles
de procalcitonina o citocinas (como la interleucina 6) no se
recomiendan para el diagnóstico inicial de rutina (grado de
recomendación y evidencia DIII, esto es, no apoya la reco-
mendación de uso y la evidencia de opiniones de autoridades
3284 Medicine. 2022;13(56):3277-87
respetadas, basadas en experiencia clínica, estudios de casos
descriptivos o informes de comités de expertos)17.
Pruebas radiológicas
Como los signos o síntomas clínicos clásicos en estos pacien-
tes suelen ser inexistentes, el umbral para solicitar una radio-
grafía de tórax (así como el análisis de orina) es muy bajo.
Ante la sospecha de neumonía, si la radiografía inicial es ne-
gativa, se requiere una tomografía computadorizada (TC)6, o
si la fiebre persiste después de 72 horas de terapia con anti-
bióticos y no hay una fuente evidente de infección, según las
pautas de IDSA. En aquellos pacientes en los que se sospecha
clínicamente de COVID-19, debe haber un umbral bajo para
realizar una TC de tórax. Si presentan sintomatología com-
patible con infección respiratoria, debe plantearse la realiza-
ción de paneles virales ampliados para la detección de virus
respiratorios.
Diagnóstico microbiológico
Se recomienda recoger al menos dos series de hemocultivos
(AIII) antes de empezar con la terapia empírica, tanto si está
ingresado como si es atendido en urgencias. La sangre debe
extraerse a través de todos los accesos venosos cateterizados
disponibles en el paciente, prestando especial atención a los
dispositivos de larga duración. El mayor inconveniente de
los hemocultivos es su lentitud, ya que requieren varias horas
de incubación antes de ser positivos. Esto depende del inó-
culo bacteriano, lo que, junto con los problemas relacionados
con las bacterias intracelulares de crecimiento más lento, ex-
plicaría por qué la tasa de hemocultivos positivos oscila entre
el 30% y el 40%7.
Si se sospecha una infección de origen extravascular, se
recomienda enviar muestras representativas del posible foco
de infección.
En el caso de signos radiológicos de infección respirato-
ria, se pueden utilizar pruebas rápidas de detección de antí-
genos en orina para la detección de antígenos de S. pneumo-
niae y L. pneumophila. Durante las epidemias anuales de gripe,
deben utilizarse métodos moleculares para el diagnóstico
precoz. En los pacientes neutropénicos, solo se encuentra
esputo purulento en el 8% de los casos de neumonía bacte-
riana18. Para conseguir la identificación del patógeno en in-
fecciones respiratorias, suele ser necesario el empleo de téc-
nicas invasoras como la fibrobroncoscopia, la punción
percutánea o la biopsia pulmonar.
El análisis de orina debe formar parte del proceso diag-
nóstico de pacientes sin foco infeccioso localizado, pero esto
puede llevar a veces a un sobrediagnóstico debido a una erró-
nea interpretación de una orina contaminada.
La tuberculosis puede detectarse mediante la prueba de
la tuberculina o la prueba de liberación de interferón-gamma
(IGRA).
Se debe considerar la infección por hongos si la fiebre
persiste después de 4 a 7 días de antibióticos, si la duración
prevista de la neutropenia es mayor de 7 días y en los casos
 INFECCIONES EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO (I).
PACIENTE CON TRATAMIENTO ESTEROIDEO Y OTROS INMUNOSUPRESORES. PACIENTE NEUTROPÉNICO
clínicamente compatibles como la TC del tórax y los senos
nasales sugestivos de una posible infección por hongos. Los
cultivos de hongos generalmente no son necesarios durante
la evaluación inicial en el Servicio de Urgencias. No obstan-
te, los hemocultivos son la prueba microbiológica de elec-
ción para el diagnóstico de las infecciones fúngicas7. Si no
han recibido profilaxis antifúngica para hongos, se recomien-
da realizar un cribado de la infección por Aspergillus median-
te la realización de pruebas seriadas de galactomanano circu-
lante en suero dos veces a la semana. Si es positiva se
recomienda realizar una TC de tórax. En los pacientes que
reciben profilaxis antifúngica frente a hongos filamentosos,
se recomienda una TC del tórax. En caso de hallazgos suges-
tivos de infección fúngica invasiva, se recomienda realizar
una broncoscopia con lavado bronquioalveolar con determi-
nación de galactomanano y PCR panfúngica.
Los hallazgos radiográficos de tórax clásicos de neumo-
nía por PJ incluyen infiltrados intersticiales perihiliares bila-
terales que se vuelven progresivamente homogéneos y difu-
sos en las imágenes seriadas12.
Reevaluación de pacientes después de más de
96 horas de primera línea de terapia empírica
antibacteriana
Si a las 96 horas de tratamiento la fiebre persiste, se reco-
mienda la realización de una TC pulmonar multicorte inde-
pendientemente de los síntomas respiratorios, o repetir los
procedimientos diagnósticos de imagen según los signos o
síntomas clínicos de la infección localizada. El examen físico
completo se debe repetir, así como los hemocultivos de vena
periférica y de catéteres venosos centrales permanentes. El
resto de los cultivos únicamente serán útiles si existen indi-
cios clínicos de infección.
Estrategias terapéuticas empíricas
El principal objetivo de la antibioterapia empírica es preve-
nir la muerte prematura, evento que ocurre principalmente
en la bacteriemia por gramnegativos. Se ha demostrado que
la administración temprana de antibióticos por vía intrave-
nosa reduce la mortalidad en pacientes con sepsis grave y
shock séptico6, por lo que los antibióticos deben iniciarse lo
antes posible (AII).
Antes de establecer el tratamiento empírico recomenda-
do por las diferentes guías, el clínico ha de tener en cuenta
una serie de factores:
1. Riesgo del paciente (alto riesgo frente a bajo riesgo).
2. Posible foco de infección (mucositis, catéteres, etc.).
3. Repercusiones clínicas (hipotensión, sepsis, shock sépti-
co, etc.).
4. Epidemiología del centro.
5. Infecciones previas o colonización por patógenos de
importancia epidemiológica (enterobacterias productoras
de BLEE-AmpC-carbapenemasas, etc.).
6. Uso de antibióticos como profilaxis o como tratamiento.
7. Alergias a medicamentos o interacciones.
Terapia empírica de primera línea
En pacientes de alto riesgo
El tratamiento de primera línea varía según la práctica local,
pero es adecuada como monoterapia antibacteriana empírica
de primera línea en pacientes severamente neutropénicos de
alto riesgo, con fiebre de origen desconocido, una cefalospo-
rina de amplio espectro con actividad antipseudomónica (ce-
fepime intravenosa), un carbapenémico (meropenem intra-
venoso) o piperacilina-tazobactam intravenoso hasta las 48
horas de cultivos negativos17. Los regímenes alternativos in-
cluyen ciprofloxacina más clindamicina o aztreonam más
vancomicina6.
Se puede considerar añadir otros antimicrobianos (ami-
noglucósidos, fluoroquinolonas o vancomicina) si se sospe-
cha la presencia de resistencias. La adición de aminoglucó-
sidos debe limitarse a los pacientes hemodinámicamente
inestables. El ciprofloxacino es una alternativa a los anti-
bióticos aminoglucósidos en este entorno (parte de un ré-
gimen combinado). Este agente antimicrobiano debe con-
siderarse en pacientes con una reducción de la función
renal.
No se recomienda la cobertura empírica para gramposi-
tivos (vancomicina u otros agentes activos contra los cocos
grampositivos aeróbicos) incluso en pacientes con un catéter
venoso permanente, únicamente para indicaciones clínicas
específicas, incluida la sospecha de infección relacionada con
el catéter, infección de piel o tejidos blandos, sepsis grave,
bacteriemia por grampositivos, mucositis grave, neumonía o
inestabilidad hemodinámica, colonización o infecciones pre-
vias por S. aureus resistente a la meticilina, Enterococcus resis-
tente a la vancomicina o S. pneumoniae resistente a la penici-
lina.
En pacientes de bajo riesgo
Para pacientes con fiebre neutropénica que puede manejarse
ambulatoriamente se recomienda terapia oral empírica con
fluoroquinolona (es decir, ciprofloxacina o levofloxacina)
más amoxicilina/clavulánico (o más clindamicina para aque-
llos con alergia a la penicilina)19.
Manejo de bacterias multirresistentes
La aparición de infecciones causadas por bacterias gramne-
gativas multirresistentes (MDR) ha supuesto un gran desafío
para el manejo de los pacientes neutropénicos febriles debi-
do a que se asocian con altas tasas de mortalidad. Las estra-
tegias para superar este problema incluyen el cribado activo
al ingreso (frotis rectales, faríngeos y nasales) y el inicio de
un régimen antibiótico empírico activo contra las bacterias
gramnegativas MDR colonizadoras. Además, se recomienda
una estrategia de desescalada si el paciente se encuentra es-
table y los hemocultivos son negativos.
Tratamiento antifúngico
Los agentes antimicóticos empíricos con actividad antifúngi-
ca (como voriconazol, isavuconazol, posaconazol, equinocan-
dinas o anfotericina B) se recomiendan para pacientes con
Medicine. 2022;13(56):3277-87 3285
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
inestabilidad hemodinámica, fiebres persistentes sin un ori-
gen claro o neutropenia esperada de más de 7 días y datos
microbiológicos e infecciones documentadas tratadas duran-
te el tiempo adecuado, aunque se requieren más estudios
comparativos para facilitar la toma de decisiones acerca de la
mejor alternativa como tratamiento empirico20, teniendo en
cuenta la seguridad y rentabilidad de los fármacos. En un
metaanálisis reciente abogan por las equinocandinas como
los agentes más eficaces20.
Para tratar una posible infección por PJ, el fármaco de
elección es trimetoprim-sulfametoxazol. Una equinocandina
es el tratamiento de elección para Candida spp.; sin embargo,
para Aspergillus spp. se recomienda voriconazol o isavucona-
zol. En caso de mucormicosis, el tratamiento es anfotericina
B liposomal (junto con o solo posaconazol)21.
Tratamiento antivírico
El tratamiento empírico con antivirales no está indicado a
menos que exista evidencia de infección vírica aguda.
Duración del tratamiento
Se recomienda la reducción a antibióticos orales en pacientes
estables con neutropenia después de tratar la infección pri-
maria y hasta la recuperación de la médula ósea (recuento
absoluto de neutrófilos superior a 500/μl), aunque varios es-
tudios clínicos apoyan la suposición de que el régimen anti-
biótico primario podría ser interrumpido de forma segura
antes de la reconstitución de neutrófilos si el paciente está
afebril por varios días y todos los síntomas relacionados con
la infección se han resuelto. En la bacteriemia no complicada
5-7 días y con complicaciones 14 días.
Aspectos específicos de poblaciones
especiales
Población pediátrica
En esta población, la bacteriemia es también una de las
complicaciones infecciosas más importantes, constituyendo
un serio riesgo de mortalidad22. La tasa de neumonías en
esta población es menor del 3%, por lo que la radiografía
de tórax debe limitarse a pacientes con signos y síntomas
respiratorios23. A diferencia de los pacientes adultos, los
modelos de predicción de complicaciones no están valida-
dos por no presentar una sensibilidad aceptable. La profi-
laxis antibacteriana principalmente se recomienda con co-
bertura frente a bacterias grampositivas24,25. En cuanto al
tratamiento, las pautas específicas pediátricas actualizadas
recomiendan emplear al inicio de la monoterapia antibióti-
ca empírica un betalactámico antipseudomónico o cefalos-
porina de cuarta generación o bien un carbapenem para
neutropenia febril de alto riesgo.
3286 Medicine. 2022;13(56):3277-87
Población anciana
El cáncer afecta a un gran número de adultos mayores, con
casi el 67% de todos los casos notificados en personas mayores
de 65 años, y alrededor del 70% de las muertes ocurren en este
grupo de edad26. La prevalencia de comorbilidades en esta po-
blación complica el manejo de estos pacientes, así como la
mayor atención que requieren, las interacciones fármaco-fár-
maco, la mayor probabilidad de reacciones adversas, eventos
relacionados con la quimioterapia y disminución de la función
renal. La European Organisation for Research and Treatment of
Cancer (EORTC) y el National Comprehensive Cancer Network
(NCCN) recomiendan que se preste especial atención a tener
más de 65 años como factor de riesgo de neutropenia febril, ya
que esta población puede requerir hospitalizaciones más pro-
longadas y presentar mayor riesgo de complicaciones, inclui-
das tasas más altas de mortalidad hospitalaria en comparación
con los adultos más jóvenes27. Además, los pacientes son trata-
dos con menos terapias menos tóxicas, pero a la vez menos
eficaces. El efecto de las terapias con factores estimulantes de
colonias en esta población no se conoce.
Pacientes con COVID-19
En estos pacientes hay ya numerosos trabajos que defienden
que tienen un mayor riesgo de infecciones graves cuando con-
traen la infección por SARS-CoV-2, con un aumento aproxi-
mado de 3,5 veces el riesgo de necesitar ventilación mecánica
o ingreso en la UCI o incluso morir en comparación con los
pacientes sin cáncer. Los pacientes que han recibido quimio-
terapia o se han sometido a cirugía en los 30 días antes de
presentar COVID-19 tienen un mayor riesgo de eventos gra-
ves que los pacientes que no han sido tratados con quimiote-
rapia o cirugía28. También se ha visto que los antecedentes de
cáncer confieren mayor riesgo de complicaciones graves y se
correlacionan con peores resultados de COVID-19. Curiosa-
mente, los pacientes con cáncer de pulmón no tienen una ma-
yor probabilidad de complicaciones graves en comparación
con los pacientes con otro tipo de cáncer.
Además, la situación de pandemia ha dificultado los com-
plejos tratamientos y la atención que estos pacientes necesi-
tan, y los clínicos durante este tiempo se han debatido para
conseguir un equilibrio entre el retraso en el diagnóstico o
tratamiento y la posible exposición a SARS-CoV-2.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO (I).
PACIENTE CON TRATAMIENTO ESTEROIDEO Y OTROS INMUNOSUPRESORES. PACIENTE NEUTROPÉNICO
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔1. r Fauci AS, Dale DC, Balow JE. Glucocorticosteroid therapy: me-
chanisms of action and clinical considerations. Ann Intern Med.
1976;84(3):304-15.
✔
2. Martínez AR, Pascual IP, Rubio EM. Infecciones en el paciente inmuno-
comprometido (I). Paciente neutropénico. Tratamiento esteroideo y otros
inmunosupresores. Medicine. 2018;12(55):3237-44.
3. rr Winthrop KL, Mariette X, Silva JT, Benamu E, Calabrese LH,
✔ DK, et al. Outpatient management of fever and neutropenia in
Dumusc A, et al. ESCMID Study Group for Infections in Compro-
mised Hosts (ESGICH) Consensus Document on the safety of tar-
geted and biological therapies: an infectious diseases perspective
(Soluble immune effector molecules [II]: agents targeting interleu-
kins, immunoglobulins and complement factors). Clin Microbiol
Infect. 2018;24:S21-40.
4. rr
✔ Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, Crews J, Gleason C, Hawley
DK, et al. Antimicrobial prophylaxis for adult patients with cancer-
related immunosuppression: ASCO and IDSA clinical practice gui-
deline update. J Clin Oncol. 2018;36(30):3043-54.
✔
5. Morales IE, Villalobos MS, Jara CS. Protocolo terapéutico de la neutro-
penia. Medicine. 2020;13(20):1163-6.
✔
6. White L, Ybarra M. Neutropenic fever. Hematol Oncol Clin North Am.
2017;31(6):981-93.
7. r
✔ Gudiol C, Aguilar-Guisado M, Azanza JR, Candel FJ, Cantón R,
Carratalà J, et al. Executive summary of the consensus document of
the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiolo-
gy (SEIMC), the Spanish Network for Research in Infectious Disea-
ses (REIPI) and the Spanish Society of Haematology and Hae-
motherapy (SEHH) on the management of febrile neutropenia in
patients with hematological malignancies. Enferm Infecc Microbiol
clin (Engl). 2020;38(4):174-81.
8. Cantwell L, Perkins J. Infectious disease emergencies in oncology pa-
tients. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(4):795-810.
✔9. Seo SK, Liu C, Dadwal SS. Infectious disease complications in patients
with cancer. Crit Care Clin. 2021;37(1):69-84.
✔
10. Bow EJ. Infection in neutropenic patients with cancer. Crit Care Clin.
2013;29(3):411-41.
✔
11. Martínez JAH. Protocolo diagnóstico del paciente inmunosuprimido sin
infección por el VIH y fiebre. Medicine. 2014;11(58):3452-6.
✔
12. McGrath B, Broadhurst M, Roman C. Infectious disease considerations
in immunocompromised patients. JAAPA. 2020;33(9):16-25. doi:
10.1097/01.JAA.0000694948.01963.f4.
✔
13. Pizzo PA. Management of patients with fever and neutropenia through
the arc of time: A narrative review: A narrative review. Ann Intern Med.
2019;170(6):389-97.
14. r Dropulic LK, Lederman HM. Overview of infections in the im-
✔ munocompromised host. En: Diagnostic microbiology of the immu-
nocompromised host. Washington, DC: ASM Press; 2016. p. 1-50.
✔
15. Pizzo PA. From the Immunocompromised Host Society: the design,
analysis, and reporting of clinical trials on the empirical antibiotic mana-
gement of the neutropenic patient: report of a consensus panel. J Infec
Dis. 1990;161(3):397-401.
16. r
✔ Lyman GH, Abella E, Pettengell R. Risk factors for febrile neu-
tropenia among patients with cancer receiving chemotherapy: A
systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 2014;90(3):190-9.
17. r
✔ Heinz WJ, Buchheidt D, Christopeit M, von Lilienfeld-Toal M,
Cornely OA, Einsele H, et al. Diagnosis and empirical treatment of
fever of unknown origin (FUO) in adult neutropenic patients: gui-
delines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the
German Society of Hematology and Medical Oncology (DGHO).
Ann Hematol. 2017;96(11):1775-92.
18. Bodey GP. Unusual presentations of infection in neutropenic patients. Int
J Antimicrob Agents. 2000;16(2):93-5.
19. rr
✔ Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, Crews J, Gleason C, Hawley
adults treated for malignancy: American society of clinical oncology
and Infectious Diseases Society of America clinical practice guideli-
ne update. J Clin Oncol. 2018;36(14):1443-53.
✔
20. Chen K, Wang Q, Pleasants RA, Ge L, Liu W, Peng K, et al. Empiric
treatment against invasive fungal diseases in febrile neutropenic patients:
a systematic review and network meta-analysis. BMC Infect Dis.
2017;17(1):1-12.
✔
21. Hansen B-A, Wendelbo Ø, Bruserud Ø, Hemsing AL, Mosevoll KA,
Reikvam H. Febrile neutropenia in acute leukemia. Epidemiology, etiolo-
gy, pathophysiology and treatment. Mediterr J Hematol Infect Dis.
22. r
2020;12(1):e2020009. doi: 10.4084/MJHID.2020.009.
✔ Lehrnbecher T, Robinson P, Fisher B, Alexander S, Ammann RA,
Beauchemin M, et al. Guideline for the management of fever and neu-
tropenia in children with cancer and hematopoietic stem-cell trans-
plantation recipients: 2017 update. J Clin Oncol. 2017;35(18):2082-94.
23. Lehrnbecher T. Treatment of fever in neutropenia in pediatric oncology
patients. Curr Opin Pediatr. 2019;31(1):35-40.
24. Al Omar S, Moumani D, Rihani R. Antibacterial prophylaxis in pediatric
patients with leukemia. Saudi Pharm J. 2018;26(6):810-6.
25. Sun Y, Huskey RL, Tang L, Inaba H, Gaur AH, Ribeiro R, et al. Adverse
effects of intravenous vancomycin-based prophylaxis during therapy for
pediatric acute myeloid leukemia. Antimicrob Agents Chemother.
2018;62(3):e01838-17.
26. Flores IQ, Ershler W. Managing neutropenia in older patients with can-
cer receiving chemotherapy in a community setting. Clin J Oncol Nurs.
2010;14(1):81-6.
27. Shallis RM, Zeidan AM. Management of the older patient with myelo-
dysplastic syndrome. Drugs Aging. 2021;38(9):751-67.
✔
28. Al-Quteimat OM, Amer AM. The impact of the COVID-19 pandemic on
cancer patients. Am J Clin Oncol. 2020;43(6):452-5.
Medicine. 2022;13(56):3277-87 3287