PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones y tratamiento preventivo de

las enfermedades oportunistas en el paciente
con infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana
M.T. Fábregas Ruano*, P. Martín Peral, M.C. Collado Pérez y M. Corrales Cuevas
Servicio de Medicina Interna General, Enfermedades Infecciosas y Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España.

Palabras Clave: Resumen

- Infecciones oportunistas
- VIH
- Inmunodeficiencia adquirida
Las infecciones oportunistas en pacientes con infección por el VIH son una importante causa de morbi-
mortalidad. La mejor estrategia para prevenirlas es un tratamiento antirretroviral adecuado, con una bue-
na adherencia por parte del paciente. Sin embargo, cuando se produce un descenso de linfocitos CD4
por debajo de 200 cél/μl, la prevención primaria y secundaria de infecciones oportunistas es esencial pa-
ra mejorar la calidad de vida de estos pacientes y disminuir su morbimortalidad.

Keywords: Abstract
- Opportunistic infections
Indications and preventative treatment for opportunistic infections
- HIV
in patients with human immunodeficiency virus infection
- Acquired immunodeficiency
Opportunistic infections are an important cause of morbidity and mortality in patients with HIV infection.
The best strategy for preventing them is appropriate antiretroviral treatment with a good adherence on
the part of the patient. However, when there is a decrease in CD4 lymphocytes below 200 cells/μl, primary
and secondary prevention of opportunistic infections is essential for improving quality of life and
decreasing its morbidity and mortality in these patients.

Introducción de 200/μl; no obstante, en algunas ocasiones pueden apare-

cer antes, como es el caso de la neumonía neumocócica, el sar-
coma de Kaposi (virus del herpes humano tipo 8 —VHH-8—),
Las infecciones oportunistas (IO) son una importante causa
el herpes zóster, la candidiasis oral o la tuberculosis.
de morbimortalidad en pacientes con infección por el virus de
En este protocolo vamos a desarrollar las indicaciones y
la inmunodeficiencia humana (VIH), siendo frecuentemen-
quimioprofilaxis de las principales IO que se pueden encon-
te la primera manifestación clínica que nos orienta hacia el
trar en el paciente con infección por el VIH en nuestro me-
diagnóstico de dicha infección, a problemas relacionados con
dio. Las características clínicas y el diagnóstico de las mismas
una escasa adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR) o
han sido presentadas con anterioridad en otro artículo de
al fracaso terapéutico.
esta misma unidad temática.
La mayoría de las patologías oportunistas con criterio
diagnóstico de SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adqui-
rida) aparecen con recuentos de linfocitos T CD4 menores
Infección por Mycobacterium
tuberculosis
*Correspondencia
Correo electrónico: mteresafabregasruano@gmail.com Podemos distinguir dos importantes situaciones1:

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 INDICACIONES Y TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LAS ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE
CON INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Proteger a los individuos que han estado mioprofilaxis si tienen un recuento de linfocitos CD4 infe-
expuestos a un foco potencialmente infeccioso rior a 50 cél/μl. Previamente a iniciar la quimioprofilaxis se
debe descartar la infección por MAC o por M. tuberculosis.
En los pacientes en los que se considere la quimioprofi-
Consideramos esta situación si la persona expuesta presenta
laxis primaria, se aconseja el uso de azitromicina 1200 mg una
una prueba de la tuberculina o de Mantoux o una prueba de
vez en semana o claritromicina 500 mg cada 12 horas. La
liberación de interferón gamma (IGRA) negativa y una ra-
combinación de azitromicina y rifabutina (pero no claritromi-
diografía de tórax normal (para valorar los resultados de las
cina y rifabutina) es más eficaz que la azitromicina en mono-
pruebas de tuberculina o IGRA, remitimos al lector al artí-
terapia, pero presenta mayor número de efectos adversos e
culo correspondiente de la unidad temática 53 de la revista
interacciones3. Se debe valorar la suspensión del tratamiento
Medicine). En estos casos, todos los enfermos con infección
si una vez iniciado el TAR se mantienen los CD4 por encima
por el VIH deben recibir inicialmente quimioprofilaxis.
de 100 cél/μl y la carga viral indetectable durante 3-6 meses.
Se repetirá la prueba de Mantoux a las 8-12 semanas; si
La quimioprofilaxis secundaria se mantendrá cuando no
continúa siendo negativa, se suspenderá la quimioprofilaxis.
exista una buena recuperación inmunológica tras 12 meses
Si la prueba es positiva en esta ocasión y se ha descartado la
de tratamiento frente a MAC, en ausencia de evidencia clíni-
enfermedad tuberculosa, se completará la pauta.
ca de la enfermedad (recuento de CD4 inferior a 100 cél/μl
durante al menos 6 meses). La pauta de quimioprofilaxis
debe ser la misma que la empleada para tratar la enfermedad
Tratamiento de la infección tuberculosa latente (claritromicina 500 mg cada 12 horas o azitromicina 500 mg
al día más etambutol 15 mg/kg al día)2.
Prueba de Mantoux y/o IGRA positivos, radiografía de tórax
normal, sin otra evidencia de enfermedad tuberculosa. En
estos casos, se aconseja la pauta completa.
La pauta aconsejada en pacientes con infección por el VIH
Infecciones entéricas bacterianas
es isoniazida 300 mg/día en adultos e isoniazida 10 mg/kg/día
Los pacientes con infección por el VIH presentan 10 veces
(máximo de 300 mg/día) en niños, durante 6-9 meses2. La
más riesgo de infecciones por bacterias entéricas gramnega-
elección de isoniacida se basa fundamentalmente en el me-
tivas, riesgo que decae tras comenzar el TAR. Ese riesgo es
nor número de interacciones medicamentosas con el TAR.
mayor cuando el recuento de linfocitos CD4 es inferior a
Se debe evitar isoniacida en pacientes con hipersensibili-
200 cél/μl.
dad a este fármaco ya conocida, alcoholismo o hepatopatía
Se aconseja el lavado frecuente de manos frente al uso de
aguda.
soluciones hidroalcohólicas que no elimina adecuadamente
Existen otras pautas alternativas más cortas:
las esporas de Clostridioides, norovirus y Cryptosporidium2-4.
1. Rifampicina 600 mg cada 24 horas en adultos o 10 mg/
No se aconseja la quimioprofilaxis por el riesgo de pro-
kg cada 24 horas con un máximo de 600 mg en niños, ambos
vocar la selección de cepas resistentes, por sus efectos secun-
durante 4 meses.
darios y por causar infecciones por Clostridioides.
2. Isoniacida 300 mg más rifampicina 600 mg cada 24
horas durante 3 meses.
3. Isoniazida 300 mg más rifapentina 600 mg semanales Neumonías adquiridas
durante 3 meses en pacientes con un peso superior a 45 kg.
4. En pacientes que toman inhibidores de la proteasa o
en la comunidad
tenofovir alafenamida se debe evitar rifampicina.
En pacientes con infección por el VIH se aconseja la vacuna-
5. Se recomienda añadir piridoxina 50 mg/día en todos
ción antigripal, antineumocócica y antiinfluenza. No se
los casos en los que se emplee isoniacida1.
aconseja la quimioprofilaxis primaria por el riesgo de selec-
ción de cepas resistentes.
Infección por Mycobacterium avium
complex Infección por citomegalovirus
La infección por Mycobacterium avium complex (MAC) es Los pacientes con infección por el VIH y seronegatividad
una complicación tardía de la infección por el VIH, ocu- para citomegalovirus (CMV) deben extremar las precaucio-
rriendo habitualmente con un recuento de CD4 menor de nes con el lavado frecuente de manos y el uso de guantes de
50 cél/μl. La presentación clínica más frecuente es la infec- látex o nitrilo cuando vayan a realizar actividades con riesgo
ción diseminada con fiebre, pérdida de peso y sudoración de contagio, en caso de recibir transfusiones de hemoderi-
nocturna2. vados deben ser de donantes sin infección por CMV o irra-
Por regla general, no se recomienda profilaxis primaria diados3.
para MAC. Sin embargo, los pacientes con infección por el No está recomendada la profilaxis primaria con antivíri-
VIH que no estén recibiendo TAR o que permanezcan con cos por su toxicidad y la relación coste/eficacia. Se aconseja
alta viremia, pero no se les pueda administrar un régimen llevar a cabo un TAR eficaz que mantenga el recuento de
TAR que facilite la supresión completa, deben recibir qui- linfocitos CD4 por encima de 100 cél/μl, recomendándose la

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

revisión oftalmológica periódica cada 3-4 meses en pacientes

con recuentos inferiores a 50 cél/μl2-5.
Infección por Cryptococcus
Para la profilaxis secundaria (en el caso de retinitis inac- neoformans
tiva) se aconseja emplear valganciclovir oral 900 mg cada
La criptococosis se manifiesta como una meningoencefalitis
24 horas hasta que con el TAR se mantenga un recuento de
o meningitis subaguda cuando el recuento de linfocitos CD4
linfocitos CD4 superior a 100 cél/μl y ausencia de lesiones
cae por debajo de 100 cél/μl.
oftálmicas durante al menos 3-6 meses3.
La prevalencia de afectación del sistema nervioso central
No está indicada la profilaxis secundaria en caso de afec-
por Cryptococcus neoformans es muy baja en España, por lo que
tación por CMV en otras localizaciones.
no se recomienda la profilaxis primaria.
La profilaxis secundaria se aconseja tras completar 10 se-
Infección por el virus del herpes manas de tratamiento. Se emplean tanto fluconazol 200 mg
simple genital cada 24 horas (de elección) como anfotericina liposomal
1 mg/kg, 3 veces en semana, o itraconazol, 200 mg/24 horas.
La profilaxis secundaria se suspende cuando se consiga, median-
No se aconseja la profilaxis primaria.
te TAR, un recuento de linfocitos CD4 superior a 100 cél/μl
La terapia supresiva se recomienda ante recurrencias graves
y carga viral indetectable durante un mínimo de 3 meses2-4.
o para disminuir el número de episodios. Se aconseja el empleo
de valaciclovir 500 mg cada 12 horas, famciclovir 500 mg cada
12 horas o aciclovir 400 mg cada 12 horas de manera indefi-
nida e independientemente del recuento de linfocitos CD43.
Infección por Pneumocystis jirovecii
Todo paciente con infección por el VIH y candidiasis orofa-
Infección por el virus ríngea previa, un recuento de linfocitos CD4 inferior a 200
de la varicela zóster cél/μl o un porcentaje inferior al 14% o una enfermedad defi-
nitoria de SIDA previa debe comenzar quimioprofilaxis pri-
maria para prevenir la neumonía por Pneumocystis jirovecii. En
El virus de la varicela zóster (VVZ) es el causante de la vari-
caso de no poder asegurar una monitorización frecuente (tri-
cela durante la primoinfección y del herpes zóster en la reac-
mestral) del recuento de linfocitos CD4 o que se deba retrasar
tivación del virus latente. En todo adulto con infección por
el comienzo de la TAR, se aconseja una quimioprofilaxis cuan-
el VVZ sin aparente causa de inmunodepresión se debe in-
do el recuento de CD4 esté por debajo de 250 cél/μl. En
vestigar una posible infección por el VIH. La incidencia de
pacientes tratados con pirimetamina-sulfadiacina para trata-
herpes zóster en este grupo es mayor, y esta infección puede
miento o profilaxis de toxoplasmosis, no es necesaria profilaxis
originarse con cualquier cifra de linfocitos CD42-4.
adicional para Pneumocystis jirovecii2,3.
Para la prevención de infección primaria por el VVZ se
Se aconseja para profilaxis primaria el uso de trimeto-
propone2,4:
prim-sulfametoxazol 160/800 mg, tres veces por semana. La
1. Evitar todo contacto con personas que sufran infec-
profilaxis secundaria se realiza con la misma medicación ad-
ción o reactivación de VVZ.
ministrada diariamente2.
2. Vacunación de convivientes de toda persona con infec-
En pacientes que no toleran trimetoprim-sulfametoxa-
ción por el VIH.
zol, se aconseja el empleo de dapsona, dapsona con pirime-
3. En niños con más de un 15% de linfocitos CD4, se
tamina y ácido folínico o atovacuona con o sin pirimetamina.
aconseja la vacuna con virus vivo atenuado, mostrándose se-
El uso de pentamidina inhalada es controvertido porque no
gura e inmunogénica.
previene la enfermedad extrapulmonar2-4.
4. En adultos y adolescentes, los expertos recomiendan
La profilaxis se debe mantener hasta que, con TAR con-
que ante un enfermo con carga viral indetectable y cifra de
comitante, se mantenga un recuento de linfocitos CD4 por
linfocitos CD4 de al menos 200 cél/μl o mayor del 15% este
encima de 200 cél/μl y carga viral plasmática indetectable
sea vacunado, priorizando el uso de vacuna con subunidad
durante más de 3 meses. Se debe reintroducir cuando el re-
coadyuvante frente a la vacuna con virus vivo atenuado.
cuento decaiga nuevamente.
La profilaxis a largo plazo con aciclovir o valaciclovir no
está recomendada4. Sin embargo, en personas que nunca han
tenido varicela, la profilaxis postexposición conocida o sos-
pechada sí se recomienda, especialmente en caso de tener un
Infección por Candida albicans
recuento de linfocitos CD4 menor de 200 cél/μl. Se debe No está indicada su profilaxis primaria ni secundaria por la
realizar preferentemente en las primeras 96 horas y hasta un escasa morbimortalidad asociada y el riesgo de provocar se-
máximo de 10 días. En España disponemos, mediante pe- lección de cepas resistentes.
tición especial de medicamento extranjero, de inmunoglo-
bulina anti-VVZ endovenosa. En EE. UU. se comercializa
VARIZIG intramuscular2. Como alternativas, se emplearán Infección por Toxoplasma gondii
aciclovir 800 mg por vía oral cada 4 horas, omitiendo la dosis
nocturna (5 veces al día) durante 7 días o valaciclovir 1 g por La enfermedad suele manifestarse con recuentos de linfoci-
vía oral cada 8 horas durante 7 días2. tos CD4 por debajo de 200 cél/μl5.

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 INDICACIONES Y TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LAS ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE
CON INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

TABLA 1
Resumen de las indicaciones de recuento de linfocitos CD4 con las que se debe plantear iniciar una profilaxis primaria y pautas aconsejadas para la profilaxis
primaria y secundaria

Riesgo a partir
Germen oportunista Profilaxis primaria Profilaxis secundaria
de recuento CD4/μl
Mycobacterium Cualquier recuento Isoniacida 300 mg/24 horas en adultos, 9 meses Isoniacida 300 mg/24 horas, 6 meses en adultos
tuberculosis
Isoniacida 10 mg/kg/24 horas (máximo de 300 mg/día) en niños, Isoniacida 10 mg/kg/24 horas (máximo de 300 mg/día) en niños,
9 meses 6 meses
Rifampicina 600 mg/24 horas en adultos o 10 mg/kg/24 horas con
un máximo de 600 mg en niños, ambos durante 4 meses
Isoniacida 300 mg + rifampicina 600 mg/24 horas durante 3 meses
Isoniazida 300 mg + rifapentina 600 mg semanales durante 3 meses
en pacientes con un peso superior a 45 kg
Mycobacterium avium < 50 cél/μl En caso de que no pudieran recibir TAR Claritromicina 500 mg/12 horas o azitromicina 500 mg/día + etambutol
complex 15 mg/kg/día hasta que, con TAR, se mantenga un recuento de
Azitromicina 1200 mg una vez en semana linfocitos CD4 superior a 100 cel/μl, carga viral del VIH indetectable
Claritromicina 500 mg cada 12 horas y ausencia de clínica atribuible durante al menos 3-6 meses
Infecciones entéricas < 200 cél/μl No se recomienda No se recomienda
bacterianas
Neumonía adquirida Cualquier recuento Vacunación antigripal, antineumococo y anti-Haemophilus No se recomienda
en la comunidad influenzae
No se recomienda otra profilaxis
Citomegalovirus < 100 cél/μl No se recomienda Valganciclovir oral 900 mg cada 24 horas hasta que, con TAR, se
mantenga un recuento de linfocitos CD4 superior a 100 cel/μl, carga
viral de VIH indetectable y ausencia de lesiones oftálmicas durante
al menos 3-6 meses
Herpes simple genital Cualquier recuento No se recomienda Valaciclovir 500 mg/12 horas
Famciclovir 500 mg/12 horas
Aciclovir 400 mg/12 horas
De manera indefinida e independientemente del recuento
de linfocitos CD4
Virus de la varicela Cualquier recuento Vacunación Profilaxis postexposición
zóster
No se recomienda profilaxis primaria Aciclovir 800 mg/4 horas omitiendo la dosis nocturna (5 veces al día)
durante 7 días
Valaciclovir 1 g/8 horas durante 7 días
Cryptococcus < 100 cél/μl No se recomienda Fluconazol 200 mg/24 horas
neoformans
Anfotericina liposomal 1 mg/kg, 3 veces en semana
Itraconazol 200 mg/24 horas
Se suspende cuando se consiga, mediante TAR, un recuento
de linfocitos CD4 > 100 cél/μl y carga viral indetectable durante
al menos 3 meses
Pneumocystis jirovecii < 200 cél/μl Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg, tres veces por semana Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg/24 horas
Candida albicans Cualquier recuento No se recomienda No se recomienda
Toxoplasma gondii < 100 cél/μl Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg/24 horas Pirimetamina 20-50 mg/24 horas, sulfadiazina 1000 mg/12 horas
y ácido folínico 15 mg cada 24 horas, hasta que se consiga
Se puede abandonar en pacientes que, con TAR, mantengan un recuento de linfocitos CD4 superior a 200 cél/μl y carga viral
un recuento de linfocitos CD4 superior a 200 cél/μl y carga viral indetectable durante al menos 6 meses
indetectable durante al menos 3 meses
Cryptosporidium, < 200 cél/μl No se recomienda La profilaxis secundaria se realiza con la misma pauta empleada
Mycrosporidium e para su tratamiento hasta tener un recuento de linfocitos CD4
Isospora belli superior a 200 cél/μl y carga viral indetectable durante al menos
6 meses con TAR
TAR: tratamiento antirretroviral. Elaboración propia2,3,4.

Si el paciente carece de anticuerpos frente a Toxoplasma
gondii, se le aconseja cocinar bien la carne o congelarla a
-20ºC, usar guantes y mantener una buena higiene de manos
tras manipular areneros o heces de gato, lavar muy bien la
fruta y la verdura1.
Los pacientes con menos de 100 cél/μl deben recibir tri-
metoprim/sulfametoxazol 160/800 mg cada 24 horas como
profilaxis primaria. Como alternativas se pueden emplear
trimetoprim/sulfametoxazol 80/400 mg cada 24 horas; dap-
sona 50 mg cada 24 horas más pirimetamina 25 mg más áci-
do folínico 25 mg dos días en semana; dapsona 200 mg más
pirimetamina 75 mg más ácido folínico 25 mg una vez en
semana; atovacuona 1500 mg con/sin pirimetamina 25 mg
más ácido folínico 15 mg cada 24 horas2-4.
La profilaxis primaria se puede abandonar en pacientes
que, con TAR, mantengan un recuento de linfocitos CD4
superior a 200 cél/μl y carga viral indetectable durante al
menos 3 meses2-4.
En caso de haber sufrido toxoplasmosis cerebral, se acon-
seja llevar a cabo una profilaxis secundaria con pirimetamina
20-50 mg cada 24 horas, sulfadiazina 1000 mg cada 12 horas
y ácido folínico 15 mg cada 24 horas hasta que se consiga un
recuento de linfocitos CD4 superior a 200 cél/μl y carga vi-
ral indetectable durante al menos 6 meses. Esta combinación
es efectiva además frente a Pneumocystis jirovecii2-4.
En caso de disminuir nuevamente el recuento de linfoci-
tos CD4 por debajo de 200 cél/μl, se aconseja reintroducir la
profilaxis.

Medicine. 2022;13(57):3366-70 3369

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)
Cryptosporidium, microsporidios
e Isospora belli
Son parásitos que provocan sobre todo infección intestinal.
No existen pautas eficaces de quimioprofilaxis primaria. Se
aconseja un adecuado lavado de manos con jabón y lavar muy
bien frutas y verduras que se vayan a consumir crudos.
La profilaxis secundaria se realiza con la misma pauta
empleada para su tratamiento hasta tener un recuento de lin-
focitos CD4 superior a 200 cél/μl y una carga viral indetec-
table durante al menos 6 meses con TAR, tras lo cual se
puede suspender.
Un resumen de la profilaxis primaria y secundaria de IO
en enfermos con infección por el VIH se presenta en la tabla 1.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
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