Un estudiante universitario de 21 años acude al servicio de urgencias de un hospital

local debido a un cuadro de fiebre, cefalea y faringitis, con fatiga intensa y

dificultades para deglutir, de 10 días de duración.
El paciente carece de antecedentes médicos significativos. No ha mantenido
relaciones sexuales, aunque empezó a salir con una nueva amiga hace 1 semana y
comenta haber besado a varias chicas durante el último mes. Los antecedentes
familiares son inespecíficos.
EXAMEN FISICO
Signos vitales: temperatura 39.3ºC.; pulso,
104/min; frecuencia respiratoria, 14/min; presión
arterial, 124/72 mmHg.
Exploración física: eritema faringeo y aumento
de tamaño bilateral de las amígdalas con
exudado, los ganglios linfáticos cervicales
posteriores han aumentado de tamaño y
presentan dolor a la palpación (linfadenopatia); el
bazo ha aumentado de tamaño y es posible la
palpación del hígado, que induce dolor
(hepatoesplenomegalia); en la piel se observa
una ictericia leve.
PRUEBAS ANALITICAS
Sangre
Hematocrito: 42%.
Recuento leucocitario: 12.000/µl.
Recuento diferencial: polimorfonucleares, 8%,
monolitos, 28%; linfocitos, 52%; (12% de
linfocitos atípicos).
Plaquetas: 90.000/µl.
Bioquímica serica: AST, 132 U/l; ALT, 178 U/l;
ALP, 280 U/l; bilirrubina, 2,4 µmol/l.
Estudios de Imagen
La ecografía abdominal revela
hepatoesplenomegalia. No se observan
lesiones focales.
Estudio diagnostico
Se considera el diagnostico clínico de
mononucleosis infecciosa (MI) en función de los
síntomas de fiebre, faringitis y linfadenopatia de
mas d e1 semana de duración, y teniendo en
cuenta la edad del paciente. La leucocitosis y la
monocitosis superior al 50% (incluyendo ≥ 10%
de linfocitos atípicos) son signos típicos de la MI.
La tabla recoge las causas mas probables de la
enfermedad (diagnostico diferencia). El abordaje
diagnostico para definir la etiología puede incluir:
 Cultivos de la faringe para descartar
Neisseria gonorrhoeae y Streptococcus
pyogenes.
 Serologia VIH:
 Prueba Monospot.
Tabla Diagnostico diferencial y criterios de
inclusión.
Adenovirs
Citomegalovirus (CMV)
Virus de Epstein Barr (VEB)
Virus herpes simple tipo 1 (VHS-1)
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Streptococcus pyogenes.
Criterios: todos los microorganismos señalados
pueden provocar faringitis. VEB; CMV; VIH
pueden causar fiebre, faringitis, linfadenopatia
cervical, linfocitosis atípica y
hepatoesplenomegalia. Los microorganismos
restantes causan hepatoesplenomegalia con
menos frecuencia. S. pyogenes también tiene
menos posibilidades de provocar linfocitosis
atípica. Los adenovirus y el VHS-1 dan lugar a
menudo a faringitis, pero no se asocian a
hepatoesplenomegalia. No se incluyen los virus
de la hepatitis debido a que no provocan
faringitis.
FIGURA Frotis sanguíneo en el que se observan
linfocitos T citotóxicos circulantes (linfocitos
atípicos; flecha). También se observan linfocitos
normales.
 En caso de negatividad de la prueba
Monospot, serologia especifica para el
virus de Epstein-Barr (VEB) y detección
de IgM para citomegalovirus (CMV)
CURSO
El paciente es hospitalizado. No se administran
antibióticos en espera de los resultados de cultivo
de la muestra de exudado faringeo. Los
resultados del cultivo faringeo obtenidos al día
siguiente son negativos para N. gonorrhoeae, S.
pyogenes y otros estreptococos hemolíticos β. La
prueba Monospot es positiva, lo cual confirma el
diagnostico clínico.
ETIOLOGIA
Virus de Epstein-Barr (MI)
PROPIEDADES MICROBIOLOGICAS
El VEB pertenece a la familia de virus herpes, que
son virus ADN caracterizados por su capacidad
para persistir de manera indefinida en forma
latente tras una infección aguda, con
reactivación subsiguiente en situaciones de
inmunosupresion del huésped. Los virus herpes
se clasifican en tres subfamilias según el rango de
huéspedes del virus y según otras propiedades:
1. Los virus herpes α, entre los que se
incluyen VHS-1, VHS-2 y el virus de la
varicela, crecen rápidamente en muchos
tipos celulares, incluyendo las células
epiteliales y las neuronas.
2. los virus herpes- β que incluyen el CMV
y los virus herpes humano tipo 6 y 7
(HHN-6 Y 7), crecen en tipos celulares
específicos (fibroblastos humanos en el
caso del CMV).
3. los virus herpes-γ que incluyen el VEB y
el virus asociado al sarcoma de Kaposi
(KSHV, también denominado HHV-8),
crecen lentamente en células linfoides.
El VEB es un virus ADN de cadena doble, lineal y
con cubierta, de manera similar a otros virus
herpes; sin embargo, es serologicamente distinto
del resto de los virus herpes. Los tres antigenos
víricos asociados al VEB son el antigeno de la
capside vírica (VCA), el antigeno precoz (EA)
producido antes de la síntesis del ADN vírico, y
los antigenos víricos nucleares de Epstein-Barr
(EBNA), localizados en el núcleo y relacionados
con los cromosomas. Este virus oncogénico
presenta tropismo por los linfocitos B y en
ciertos contextos geográficos, se asocia al
linfoma de Burkitt (en África) y al carcinoma
nasofaringeo (en Asia).
EPIDEMIOLOGIA
La transmisión del VEB tiene lugar mediante
secreciones salivales (contacto físico estrecho,
besos). Los niños infectados a una edad
temprana suelen manifestar una enfermedad
subclínica, mientras que los adolescentes y los
adultos jóvenes (15 a 20 años) desarrollan MI
durante una infección aguda. La MI típica tiene
lugar principalmente en los países
desarrollados, donde el método principal de
diseminación es el beso, mientras que en los
países no industrializados la mayor parte de estas
infecciones se producen durante la niñez.
PATOGENIA
EL VEB se introduce a través de la orofaringe y la
multiplicación vírica primaria tiene lugar en las
células epiteliales planas. Esta fase se continua
con la de infección secundaria de los linfocitos B.
Una partícula vírica se une a través de su
glucoproteina principal de la cubierta externa
(gp350/220) al receptor del complemento CD21
en los linfocitos B que, en ultima instancia, se
convierten en el reservorio del virus.
Los linfocitos B normales no infectados presentan
migración hasta los centros germinales, donde
proliferan y, después, sufren apoptosis. Sin
embargo, los linfocitos B infectados por el VEB no
responden a las señales de apoptosis y se
convierten en linfocitos B de memoria con
supervivencia prolongada. Durante la fase de
latencia, circulan hacia la orofaringe 1-50 (por
millón) linfocitos B de memoria infectados por el
VEB, donde maduran y experimentan un nuevo
ciclo de amplificación vírica. En cualquier
momento, el virus se puede aislar de las
secreciones orales en el 20-30% de las personas
sanas con infección en fase latente. Durante la
latencia, el virus minimiza la expresión genética
evadiendo así su reconocimiento y destrucción
por el sistema inmunitario.
El cuadro clínico de la MI depende de la
respuesta inmunitaria del huésped. La cronología
y la intensidad de la respuesta inmunitaria
determinan si la infección aguda se va a mantener
en forma subclínica por VEB a edades tempranas
pueden estar relacionadas con el hecho de que
los niños pequeños pueden inducir una respuesta
intensa de linfocitos T citotóxicos (LTC) con
control de la viremia, a diferencia de los adultos,
cuyo reservorio de LTC ya esta muy ocupado por
contacto con otros muchos patógenos.
En la infección aguda, los LTC persiguen la
destrucción de los linfocitos B infectados por el
VEB y, así, el control de la viremia a través de
una respuesta LTC intensa. La respuesta
inmunitaria del huésped frente a la infección vírica
se realiza principalmente por un subgrupo de
linfocitos T CD8+ con propiedades tanto
supresoras como citotóxicas. Estos LTC se
detectan en cantidades importantes en la sangre
periférica de los pacientes con infección por
VEB y se denominan linfocitos atípicos (Fig. 2-
1). La respuesta inmunitaria de los linfocitos B
frente a la infección por VEB consiste en la
producción de anticuerpos IgM mas específicos
frente al VCA, que pueden persistir durante 1-2
meses, y de anticuerpos IgG de duración
prolongada.
Entre las diversas inmunoglobulinas originadas
mediante la estimulación de los linfocitos B hay
anticuerpos frente a los hematíes de diversas
especies animales. Estos anticuerpos
heterofilos constituyen el fundamento del
diagnostico serologico (prueba Monospot).
TRATAMIENTO
Generalmente, todo lo necesario en la MI es el
tratamiento de apoyo. El aciclovir es activo in Vitro
frente al VEB y puede reducir la replicación vírica
en las amígdalas, pero no muestra una eficacia
clínica significativa en la MI no complicada. No se
utiliza en la infección aguda por VEB debido a que
los síntomas de la MI se deben a una respuesta
inmunitaria desbordante y no a una viremia El paciente recibo el alta a domicilio con
progresiva. El aciclovir no elimina la infección recomendación de evitar la actividad física
durante 4 semanas (debido al riesgo de rotura
Latente por VEB. El uso de aciclovir puede ser útil esplénica). Se recupero y volvió a reanudar sus
en algunos casos de infección por VEB reactivada actividades cotidianas normales al cabo de 10
en pacientes inmunocomprometidos, pero el días.
abordaje terapéutico básico de estos pacientes es
el tratamiento de apoyo o la estimulación de su PREVENCION
sistema inmunitario mediante linfocitos citotóxicos
específicos para el VEB. Se ha demostrado que La prevención es difícil en esta enfermedad
los esteroides son útiles en casos graves de MI transmisible. No existe ninguna vacuna. La carga
que cursan con obstrucción de las vías vírica inicial de las infecciones por el VEB no se
respiratorias, trombocitopenia grave o anemia correlaciona con los síntomas clínicos de la MI.
hemolítica. Por tanto, el objetivo en desarrollo de la vacuna
es la prevención de la enfermedad.
EVOLUCION
Tabla Otras características clínicas de las infecciones por VEB
Síndromes Caracteristicas clinicas
Linfoma de La proteina LMP-1 codificada por el VEB activa la via del factor de necrosis tumoral (TNF)
Burkitt (LB) y del neurofilamento (NF) –kB, causando inmortalizacion de los linfocitos B. El LB es un
linfoma B debido a que regula el crecimiento celular y la apoptosis, y a que en el LB
muestra siempre translocacion y desregulacion. El mecanismo oncogenico implica la
transposicion del gen c-MYC t(8;14) hasta la proximidad del gen de la cadena pesada de
la Ig. Las caracteristicas histopatologicas observadas en el tumor mandibular son tipiasl
con infiltracion difusa por linfocitos y macrofagos dispersos (aspecto en <<cielo
estrellado>>).

Linfoma del Los pacientes son sida y un recuento de linfocitos DC4+ muy bajo (< 50/µl) presentan
sistema riesgo de linfoma primario del SNC, con una o mas lesiones ocupantes de espacio
Nervioso cerebrales tras una infeccion por VEB.
Central Los signos y sintomas mas habituales de la afectacion primaria del SNC, son alteracion del
(SNC) estdo mental (confusion, perdida de la memoria, letargo), hemiparesia, disfasia o
alteraciones sensoriales, convulsiones, alteraciones de los pares craneales y cefalea. Las
celulas del linfoma contienen ADN del VEB en liquido cefalorraquideo (LCR) es un metodo
diagnostico en esta enfermedad.

Leucoplasia La LVO, que se observa de forma predominante en pacientes con infeccion por VIH, se
vellosa oral caracteriza clinicamente por lesiones blanquecinas elevadas en los bordes externos y el
(LVO) dorso de la lengua. El estudio histopatolocio puede memostrar un incremento intenso del
grosor del estrato espinoso de la epidermis (acantosis) con vacuolizacion perinuclear de
las celulas epiteliales pplanas (alteraciones coilocitosicas) . se considera que la
acantosis se debe al efecto combinado de las proteinas codificadas por el VEB, y que las
alteraciones coilocitosicas son secundarias a la replicacion intensa del VEB.

Linfoma no En aproximandamente la mitad de los pacientes con sida y linfoma no hodgkiniano

hodgkiniano sistemico, el linfoma esta asociado al VEB. Estos pacientes suelen presentar sintomas de
linfoma B (perdida de peso, sudacion nocturna y fiebre) y a menudo un linfoma extraganglionar.

Un estudiante universitario de 26 años acude a una consulta de asistencia primaria solicitando

atención médica. Está muy preocupado por la aparición de unas lesiones dolorosas y pruriginosas
de tipo ampollar en el cuerpo del pene. Presenta febrícula, malestar y una cefalea leve.
El paciente no tiene antecedentes médicos significativos. Admite haber mantenido relaciones
sexuales sin protección con una nueva amiga, 3 días antes de acudir
a la consulta.
90/min; frecuencia respiratoria, 14/min; presión
arterial, 120/82 mm Hg.
EXAMEN FISICO Exploración física: la exploración física revela la
presencia de lesiones eritematosas y vesiculares
en el cuerpo del pene (fig. 27-1). El paciente
Signos vitales: temperatura, 38,2 °C; pulso, también elimina un exudado transparente a través
de la uretra y presenta linfadenopatia inguinal
dolorosa a la palpación.
PRUEBAS ANALITICAS
Sangre
Hematócrito: 46%.
Recuento leucocitario:
diferencial: normal.
Estudios de Imagen
No son necesarios.
Chancroide (Haemophilus ducreyi)
Donovanosis (Caiymmatobacterium
granulomatosis) Herpes genital (virus herpes
simple) Linfogranuloma venéreo (LGV;
Chlamydia trachomatis) Sífilis (Treponema
pallidum)
6.800/ul. Recuento Criterios: el diagnóstico diferencial es muy
similar al descrito en el caso 26. En cualquier
paciente con lesiones genitales se deben
considerar posibilidades etiológicas múltiples.
Sin embargo, las lesiones vesiculares y
dolorosas son características de las infecciones
víricas transmitidas por contacto sexual, y no se
asocian a sífilis. El chancroide puede causar
úlceras dolorosas, mientras que el resto de las
infecciones induce generalmente úlceras
indoloras.

PROPIEDADES MICROBIOLOGICAS

Los virus herpes simples VHS-l y VHS-2 son dos

FIGURA Lesiones vesiculares en el cuerpo del
pene del paciente. (Cortesia de Centers for
Disease Control and Prevention, Atlanta, GA.)
Estudio diagnostico
La tabla recoge las causas más probables de las
lesiones en el pene (diagnóstico diferencial). Se
puede realizar serología mediante una reagina
plasmática rápida (RPR) para descartar sífilis. Las
pruebas diagnósticas para definir la etiología
pueden ser las siguientes:
 Frotis de Tzanck.
 Cultivos para VHS-2 y la diferenciación en el laboratorio. Los anticuerpos
Haemophilus ducreyi.
de los ocho virus conocidos de la familia de virus
herpes (v. su clasificación en el caso 2). Todos los
virus herpes son estructuralmente similares y
presentan grandes viriones con una
nucleocápside icosahédrica (fig. 27 -2A), un ge-
noma con ADN bicatenario lineal y una cubierta
lipoproteica. Las células del huésped infectadas
por el virus se fusionan y forman células gigantes
multinucleadas que se pueden observar en el
frotis de Tzanck (v. fig. 27-2B), aunque este
hallazgo no es específico para el tipo de virus
herpes. Se aprecian hallazgos idénticos en las
lesiones causadas por virus varicela zoster. El
frotis de Tzanck se prepara mediante el raspado
del suelo de la vesícula herpética. El desarrollo de
los efectos citopáticos en los cultivos celulares del
VHS para la visualización de las células
infectadas mediante una DFA puede tardar entre
2 y 4 días. El VHS-2 se distingue del VHS-l por su
antigenicidad, lo que constituye el fundamento de
monoclonales se marcan con proteínas de tinción
de fluoresceína específicas para el VHS-l o para
el VHS-2.

CURSO EPIDEMIOLOGIA

Se obtuvieron muestras para cultivo vírico en la
base de las vesículas, en las que se observaron
los efectos citopáticos sobre las células
infectadas. El tipo antigénico del virus aislado fue
definido posteriormente mediante una prueba de
anticuerpos con fluorescencia directa (OFA, direct
fluorescence antibodies).
ETIOLOGIA
Virus herpes simple (VHS) tipo 2 (herpes genital).
Tabla Diagnostico diferencial y criterios de
inclusión.
El herpes genital es epidémico en todo el mundo,
con una prevalencia elevada en los países
industrializados en congruencia con la intensa
seroprevalencia de las infecciones por el VHS en
el hemisferio occidental. La prevalencia del VHS-2
es superior al 20% en los adultos es-
tadounidenses. La transmisión del VHS-2 se
produce predominantemente por contacto sexual.
Se considera que las infecciones no
diagnosticadas y los cuadros subclínicos de
eliminación vírica constituyen factores importantes
en la transmisión. La transmisión vertical tiene
lugar durante el embarazo desde la mujer
seronegativa infectada hasta el recién nacido.

PATOGENIA
Para que tenga lugar una infección por el VHS es
necesario el contacto íntimo entre una persona
susceptible (carente de anticuerpos) y un
individuo que está eliminando activamente el
virus.
epitelio mucocutáneo hasta un pequeño número
de neuronas sensitivas, en cuyo interior se
multiplican. Una vez alcanzada la fase de
inactividad, el genoma vírico se mantiene en un
estado latente hasta que presenta reactivación.
La inmunidad celular es importante para controlar
los virus herpes. La supresión transitoria de la in-
munidad celular debida a episodios como el
estrés físico o emocional, la fiebre, la luz
ultravioleta y las lesiones tisulares posibilita que el
virus se pueda trasladar de manera retrógrada a
través del axón para presentar replicación de
nuevo en el punto original de entrada en el
organismo o en sus cercanías, ocasionando a
menudo una reactivación con enfermedad
episódica (recurrente).

El contacto se debe producir entre mucosas o

bien con una zona de piel abierta o erosionada. El
virus se replica en la piel o en la mucosa de la
puerta de entrada. En los hombres, las lesiones
aparecen en el glande o el prepucio, así como en
el ano y el recto de los varones que practican
sexo anal. En las mujeres, las localizaciones
principales de la enfermedad son el cérvix y la
vulva. Las lesiones primarias se deben al efecto
citopático (citolítico) del virus sobre el epitelio
mucocutáneo. Los virus se desplazan desde el
FIGURA A, Imagen de microscopia electrónica del virus herpes simple, un virus ADN con cubierta. Se
pueden observar las nucleocápsides vacías por las que atraviesa el haz de electrones. B. Frotis de
Tzanck de una muestra obtenida en la base de la vesícula. Se aprecia una célula epitelial plana,
multinucleada y gigante, cuyo tamaño se puede comparar con el de los neutrófilos (flechas) que también
aparecen en este frotis. Tinción Diff-Quik (Romanowsky). (A. Cortesía de Centers [01' Disease Cont1'ol
and Prevention, Atlanta, GA; B. Cortesía del Dr. Dominick Cavuoti, Depanment of
Pathology, University of Texas Southwestern los cuadros sintomáticos con eliminación del
Medical Center, Dallas, TX) virus. La aplicación tópica de ACV reduce la
eliminación vírica y acelera la curación de las
lesiones correspondientes al primer episodio, pero
no las del herpes recurrente. El tratamiento no
influye sobre la fase de latencia. Los virus
resistentes pueden causar complicaciones
importantes, especialmente en los pacientes con
sida. El famciclovir y el valaciclovir son fármacos
más recientes que se pueden tomar con una
secuencia menor, pero que pueden no ser
eficaces n-ente a los virus resistentes a
TRATAMIENTO medicamentos. En los casos resistentes se puede
utilizar el foscarnet.
El aciclovir (ACV) por vía oral es eficaz en el
primer episodio de herpes genital y también en las NOTA Un primer episodio de infección por el
recidivas. El tratamiento de mantenimiento con VHS-2 (el 60% de las pacientes es asintomática)
ACV oral puede prevenir las recidivas y reducir durante el embarazo, sin seroconversión, se
asocia a aborto espontáneo, prematuridad y
herpes congénito y neonatal. El parto vaginal en
mujeres embarazadas con infección genital activa
se acompaña de un riesgo elevado de infección
del feto o del recién nacido. En las mujeres cuyo
primer episodio de herpes genital tiene lugar
durante el embarazo, el tratamiento con aciclovir
durante las 4 últimas semanas de la gestación
puede reducir el riesgo de herpes neonatal. Al
igual que ocurre con otros virus herpes, el VHS-2
establece una infección latente de por vida que
presenta fases episódicas de reactivación y que
se ha asociado a cuadros de meningitis en adultos
con disminución de la inmunidad celular.
EVOLUCION
El paciente recibió ACV por vía oral durante 10
días, con desaparición gradual de las lesiones.
PREVENCION
Los anticonceptivos de barrera constituyen un
método eficaz para prevenir la transmisión. En las
mujeres embarazadas se puede realizar una
cesárea para prevenir la transmisión al recién
nacido. No hay ninguna forma de vacuna.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
 Ashley RA, Wald A: Genital herpes: Review of the epidemic ami potential use of type-specific
serology. ClinMicrobiol Rev 12:1, 1999.
 Balfour HH, Jr: Antiviral drugs. N Engl J Med 340:1255, 1999.
 Corey L, Spear PG: Infections with herpes simplex viruses. N EnglJ Med 314:686, 1986.
 Kimberlin DW: Neonatal herpes simplex infecnon. Clin Microbiol Rev 17:1, 2004.

Una mujer de 55 años acude a la consulta de su médico de familia, con una historia de 3 días de dolor y
quemazón en su antebrazo izquierdo. Los síntomas se iniciaron de forma abrupta y nunca había padecido
nada similar con anterioridad. En los2 días anteriores, se habían desarrollado en su brazo unas vesículas
con una distribución en forma de banda y cada día iban apareciendo algunas nuevas.
El día que acude a su médico empiezan a volverse violáceas. En ningún momento de proceso había
padecido fiebre, pero manifiesta una gran pérdida de apetito.
Con anterioridad, gozaba de buena salud, y sólo había padecido las típicas enfermedades infantiles del
sarampión, varicela y parotiditis. La paciente trabaja como cuidadora de ancianos. No tiene alergias
conocidas. Es fumadora de un paquete de cigarrillos diario.
Signos vitales: temperatura, 37,5 °C; pulso,
112/min; frecuencia respiratoria, 16/min; presión
EXAMEN FISICO arterial, 116/64 mm Hg.
Exploración física: la paciente aparece con un
nivel moderado de angustia, debido al dolor en el
brazo.
Se observa un evidente exantema vesicular en el
brazo derecho (fig. 75-1), constituido por
numerosas vesículas de un tamaño de 2 a 3 mm,
con una base hemorrágica, con una distribución
que coincide con el territorio de un dermatoma.
Una de las vesículas ha formado una costra
FIGURA Lesiones en el brazo de la paciente de
este caso. (Cortesía del Dr. Daniel Skiest,
Depártment of Medicine, University of Texas
South-western Medieal Center, Dallas, IX.)
PRUEBAS ANALITICAS
Sangre
Hematócrito: 38%.
Recuento leucocitario: normal. Recuento
diferencial: normal. Bioquímica sérica: normal.
Estudios de Imagen
No se realizan estudios radiológicos.
Estudio diagnostico
Se establece un diagnóstico clínico, basado en el
aspecto característico del exantema. El VHS
puede, en raras ocasiones, interferir con el
diagnóstico de zóster. En caso de dificultad con el
diagnóstico clínico, algunos de los estudios de
laboratorio que se deben realizar serían:
Tabla Diagnostico diferencial y criterios de
inclusión.
Dermatitis de contacto Exantema por enterovirus
Virus herpes simple tipo l Herpes zóster
Sarampión
Rubéola
Varicela
Criterios: la presencia de un exantema con
síntomas generales es con frecuencia indicativa
de enfermedad vírica, pero la dermatitis de
contacto puede también causar reacciones
intensas. En los niños, los virus propios suelen
ser los responsables (v. lista), pero las lesiones
localizadas no se suelen apreciar en las en-
fermedades víricas sistémicas y deben hacer
pensar en una reacción alérgica o local. El
herpes zóster debe considerarse siempre en
casos de exantemas localizados, especialmente
si aparece en un adulto y tiene un componente
vesicular.
CURSO
 Tinción de Tzanck de la base de la lesión.
 Detección del antígeno vírico en el exudado
de una lesión, mediante fluorescencia
directa (IFD).
 Cultivo del virus a partir de muestras de las
lesiones, o de otras zonas.
Se realiza el diagnóstico clínico y se inicia un
tratamiento analgésico con un narcótico suave.
Se mantiene cubierta la zona afectada hasta que
todas las lesiones han formado costra.
ETIOLOGIA
Virus varicela-zóster (VVZ).
PROPIEDADES MICROBIOLOGICAS
El VVZ es un miembro del grupo de los
herpesvirus. Es un virus con envoltura (fig. 75-2)
Y un genoma de ADN bicatenario. Es
antigénicamente distinto de otros herpes virus,
porque tiene un solo serotipo. Es cultivable en
cultivo de tejidos; la identificación presuntiva se
puede hacer por detección del aspecto
característico de las inclusiones intranucleares
eosinofílicas y las células gigantes multinucleadas
que produce en células diploides del riñón fetal
humano infectadas (que aparecen a 3 a 7 días).
La característica biológica clave del virus es la
latencia, igual que otros miembros de la familia de
los herpes virus.
FIGURA: Microfotografía electrónica de un virus
varicela-zoster. (Cortesía de Centers far Disease
Control and Prevention, Atlanta, GA.)
EPIDEMIOLOGIA
El VVZ causa dos enfermedades distintas: la vari-
cela (en niños) y el herpes zoster (en adultos). La
varicela es una enfermedad febril exantemática,
que se manifiesta con un comienzo súbito de
fiebre ligera, síntomas generales leves y una
erupción cutánea. La erupción cutánea es
maculopapular durante unas horas, progresando
rápidamente a vesicular y luego a pustulosa,
durante 3 o 4 días, para finalizar formando
costras. Las vesículas se colapsan si son
pinchadas. Normalmente, las lesiones se
producen en oleadas sucesivas, por lo que se
observan lesiones en todos los estados de
manera simultánea. Tienen tendencia a ser más
abundantes en el cuero cabelludo, en la parte alta
de las axilas y en las membranas mucosas de la
boca y del tracto respiratorio superior. La especie
humana es el único reservorio del virus. En las
zonas templadas, la varicela aparece con mayor
frecuencia al final del invierno y el principio de la
primavera. La transmisión se produce por
inhalación de aerosoles respiratorios de
pacientes, de 1 a 2 días antes de la aparición del
exantema, lo que hace que sea una infección
altamente contagiosa. Existe una sensibilidad
universal en la población. La infección afecta
sobre todo a los niños no inmunes, con un curso
benigno. Los neonatos no inmunes, las personas
inmunodeficientes y los pacientes oncológicos
presentan un riesgo incrementado de peor
pronóstico. También los niños con leucemia agu-
da presentan un riesgo incrementado de
diseminación grave de la enfermedad, con una
mortalidad elevada.
El zoster aparece esporádicamente como
reactivación de un VVZ latente, especialmente en
personas de más de 50 años. Puede aparecer en
cualquier época del año y es un síndrome de
reactivación.
PATOGENIA
En los niños no inmunes, el VVZ infecta primaria-
mente la mucosa del tracto respiratorio superior y
se propaga por vía hemática hasta la piel, donde
produce el típico exantema vesicular. El período
de incubación es de 2 a 3 semanas (media de 15
días). Tras la infección primaria, el virus infecta y
se torna latente de por vida en los ganglios
radiculares dorsales (raíces de los nervios
sensitivos). Durante la latencia, el virus persiste
en una forma no infecciosa y puede haber
períodos intermitentes de reactivación y liberación
de virus. El virus latente se puede reactivar por
medicamentos, enfermedades, o malnutrición, o
por el declive natural del sistema inmunitario con
la edad, produciendo un zóster. Cuando se
reactivan, los virus migran por el nervio sensitivo
hasta la piel, produciendo el típico exantema
doloroso de distribución según el dermatoma
afectado. Los pacientes presentan dolor en la
zona de distribución del exantema (neuralgia
postherpética). El virus reactivado causa las
lesiones cutáneas vesiculares, así como el dolor
neurítico del zóster, por daño directo a los nervios
periféricos. La migración de los virus progresa por
el axón del nervio hasta la localización
mucocutánea, donde tiene lugar una replicación y
propagación local, que produce los grupos de
lesiones vesiculares, distribuidas como una cinta
sobre la piel de un lado del cuerpo. En la base de
las lesiones cutáneas se pueden observar células
gigantes multinucleadas con inclusiones
intranucleares. En el examen histopatológico se
puede observar también hemorragia, edema e
infiltración linfocítica.
NOTA En las reactivaciones complicadas del WZ
en pacientes inmunodeficientes se puede producir
una diseminación hematógena del virus a los
pulmones, produciendo una neumonía intersticial,
y al SNC, causando una encefalitis. Estas
complicaciones se pueden producir también en
pacientes adultos inmunocompetentes. La
varicela primaria es el segundo antecedente vírico
más frecuente del síndrome de Reye en niños,
tras la influenza B.
TRATAMIENTO
El aciclovir (ACV) está generalmente considerado
como el antivírico de elección para la varicela y el
zoster. En los pacientes mayores normales, el
ACV acorta la duración de los síntomas y del
dolor en el zoster. Es el tratamiento de elección
para la enfermedad en pacientes normales de
más de 50 años, para acortar la duración del
dolor. Los corticosteroides también pueden ser
útiles en pacientes mayores con zóster. Otros
antivíricos de la misma familia desarrollados con
posterioridad, el famciclovir y el valaciclovir, son
también eficaces y su posología puede ser más
favorable (menos tomas diarias)
EVOLUCION
La paciente completó un tratamiento con aciclovir
y sus lesiones empezaron a curar en una
semana. El dolor desapareció por completo en el
curso de varias semanas
Existe una vacuna con virus vivo atenuado
(Varivax), que se recomienda para todos los niños
mayores de 12 meses. La inmunización con esta
vacuna incrementa significativamente el nivel de
anticuerpos IgG específicos, así como la
inmunidad por células T. La inmunoglobulina
específica de varicela-zóster es eficaz en la
prevención de la enfermedad, si se administra en
las primeras 96 h tras la exposición al virus de
individuos en riesgo elevado (p. ej., pacientes
oncológicos en tratamiento radio y/o
quimioterápico).

PREVENCION

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

 Arvin AM: Varicella-zoster virus. Clin Microbiol Rev 9:361, 1996. Cohen JI: Varicella-zoster virus.
Infect Dis Clin North Am 10:457, 1996.
 Cohen JI, Brunell PA, Straus SE: Recent advances in varicella zoster virus infection. Aun Intern
Med 130:922, 1999.
 Gilden DH, Kleinschmidt-DeMasters BK, La Guardia JJ, et al: Neurologic complications of the
reactivation of
 varicella-zoster virus: Medical progress. N EnglJ Med 342:635, 2000.