ACTUALIZACIÓN

Delirium en los pacientes mayores

E.A. Rodríguez Espeso*, J. Mateos-Nozal y E.M. Sánchez García
Servicio de Geriatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Delirium El delirium es un síndrome clínico caracterizado por una alteración transitoria del nivel de conciencia, de
- Mayores inicio agudo y curso fluctuante, que asocia alteraciones de la cognición y el comportamiento. Suele pro-
ducirse de forma secundaria a causas orgánicas (infecciones o fármacos), siendo muy prevalente en los
- Hospitalización mayores hospitalizados. Se clasifica en hipoactivo, hiperactivo y mixto. Su diagnóstico es fundamental-
- Neurolépticos mente clínico, estando validadas varias herramientas de diagnóstico rápido (4AT, CAM) que complemen-
tan la valoración clínica. Las intervenciones no farmacológicas multicomponente han demostrado ser las
más efectivas tanto para su prevención como a nivel terapéutico. El punto clave del tratamiento es tratar
las causas desencadenantes. El control farmacológico puede estar justificado cuando esté comprometi-
da la seguridad del paciente o del equipo asistencial, o en cuadros que le provoquen al paciente gran es-
trés emocional, siendo los neurolépticos los fármacos utilizados. Se debe elegir el fármaco con el perfil
de efectos secundarios más favorable a las características de cada paciente, con vistas a utilizarlo el
menor tiempo posible.

Keywords: Abstract
- Delirium Delirium in older patients
- Older adults Delirium is a clinical syndrome characterized by transitory changes in level of consciousness that has an
- Hospitalization acute onset and fluctuating course and is associated with cognition and behavior changes. It tends to
occur secondary to organic causes (infections or drugs) and is very prevalent in hospitalized older adults.
- Neuroleptics It is classified as hypoactive, hyperactive, or mixed. Its diagnosis is fundamentally clinical. Several rapid
diagnostic tools have been validated (4AT, CAM) which complement the clinical assessment.
Multicomponent non-pharmacological interventions have been demonstrated to be the most effective in
both its prevention and its treatment. The key point in treatment is treating the triggering causes.
Pharmacological control could be justified when the patient’s or healthcare team’s safety is compromised
or when symptoms cause the patient great emotional stress. Neuroleptics are the most used drugs. The
drug with the most favorable side effects profile according to each patient’s characteristics should be
chosen and they should be used for the shortest possible time.

Concepto
El delirium es un síndrome clínico que se caracteriza por una
alteración transitoria de la conciencia (fundamentalmente
del nivel de atención y alerta), de inicio agudo y curso fluc-
tuante, con la consiguiente alteración en la cognición y el
comportamiento. También se ha definido como un síndrome
mental transitorio, caracterizado por trastornos globales de
las funciones cognitivas y de la atención.
*Correspondencia
Correo electrónico: erickarturo.rodriguez@salud.madrid.org.
Fue descrito por primera vez a finales del siglo XIX, y se
trata de un trastorno transitorio que afecta a la función cog-
nitiva de forma global, con síntomas como la alteración del
nivel de conciencia, de la atención, de la actividad psicomo-
tora o del ritmo sueño-vigilia, pudiendo estos síntomas de
forma característica fluctuar a lo largo del día.
Desde el punto de vista etimológico, la palabra delirium
procede del latín y en concreto de la palabra latina lira que
significa surco o camino. De-lirare significaba «salirse del
surco», es decir hace referencia a alejarse del camino de la
realidad. A lo largo de la historia, este síndrome ha recibido
una gran cantidad de denominaciones: «cuadro confusional
agudo», «síndrome agudo cerebral», «insuficiencia cerebral

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

aguda» o «encefalopatía tóxico metabólica», entre otros. En incluya una historia clínica y farmacológica que identifique
las últimas décadas, se ha ido generando un consenso inter- todos los posibles factores tanto predisponentes como desen-
nacional para considerar el término delirium como el más cadenantes, al igual que una completa exploración física que
adecuado para describir los estados confusionales agudos incluya una exploración neurológica detallada y las pruebas
asociados a trastornos orgánicos. complementarias que se consideren necesarias.
Es una entidad muy prevalente en los adultos mayores Otro paso fundamental en el proceso diagnóstico es la
hospitalizados; de hecho algunos estudios afirman que es la valoración del estado cognitivo y conductual previo, lo cual
complicación más frecuente en el anciano hospitalizado, a determinará si los síntomas actuales son agudos o parte de
pesar de lo cual sigue estando infradiagnosticada1. una patología previa. La presencia de un informador fiable,
El delirium tiene consecuencias graves: se asocia a un au- con un conocimiento adecuado de la historia clínica del pa-
mento de la complejidad de los cuidados y a una cascada de ciente, es fundamental en el proceso diagnóstico5.
eventos adversos que, a menudo, conducen a un deterioro Hay que decir que realizar un diagnóstico de delirium si-
funcional y cognitivo, a una mayor estancia hospitalaria y a guiendo los criterios diagnósticos del DSM-V y la CIE-11, en
un aumento del coste sanitario y de la mortalidad2. la práctica clínica, precisa de personal entrenado y de un tiem-
po del que no se dispone en los entornos clínicos habituales.
Es por ello que el desarrollo de métodos de diagnóstico
Diagnóstico más sencillos y breves se ha convertido en un paso funda-
mental en la mejora del diagnóstico intrahospitalario del de-
Dado su innegable impacto clínico, económico y social, y que lirium.
se trata de una entidad sindrómica, de diagnóstico clínico, La herramienta Confusion Assessment Method (CAM) se ha
carácter reversible y prevenible y con frecuencia no diagnos- erigido como la más utilizada dentro de estos métodos diag-
ticada, consideramos esencial comenzar la siguiente revisión nósticos de delirium. Validada en 1990 para hacer más prác-
repasando los principales criterios diagnósticos. tico el proceso diagnóstico propuesto por el DSM, es una
En el manual diagnóstico de la American Psychiatric Asso- herramienta ampliamente utilizada en una gran variedad de
ciation (DSM-V), el delirium se encuentra dentro de los tras- entornos clínicos. Su versión original incluía la valoración
tornos neurocognitivos, siendo sus criterios diagnósticos, de 9 características del delirium, mientras que su algoritmo
junto con los de la CIE-11, considerados de referencia para diagnóstico final se limita a 4 de ellas: el inicio agudo y el
el diagnóstico del delirium3,4. curso fluctuante, la inatención, el pensamiento desorganiza-
En la tabla 1, se incluyen los criterios clínicos para el do y la alteración del nivel de conciencia. Determinar la pre-
diagnóstico del delirium según el DSM-V y la CIE-11. sencia de las dos primeras, junto con la de una de las dos
El diagnóstico del delirium se fundamenta en una com- últimas, a través de las preguntas validadas, confirma el diag-
pleta valoración clínica, con una anamnesis detallada que nóstico de delirium a través de esta herramienta6.
El CAM tiene una alta fiabilidad interevaluador (kappa
0,85-0,92), con una sensibilidad del 94% y una especificidad
TABLA 1 89%. En general, es el instrumento más utilizado y recomen-
Criterios diagnósticos del delirium dado actualmente, con buenas propiedades psicométricas
Criterios DSM-V Criterios CIE-11 según varias revisiones. Sus limitaciones incluyen la necesi-
A. Alteración de la atención (capacidad 1. Enturbiamiento de la conciencia,
dad de entrenamiento del evaluador y que precisa de la apli-
reducida para dirigir, centrar, mantener con habilidad reducida para cación complementaria de otro test cognitivo breve como
o desviar la atención) y la conciencia focalizar, sostener o cambiar
(orientación reducida al entorno) la atención puede ser el Mini-Cog7.
B. La alteración aparece en poco tiempo 2. Trastorno de la cognición Los mismos autores de esta herramienta han descrito una
(unas horas o pocos días), constituyendo (memoria y atención)
un cambio respecto a la atención y versión de la misma para pacientes que no son capaces de
conciencia iniciales, y su gravedad tiende comunicarse (intubados, con afasia o con demencia grave),
a fluctuar a lo largo del día
conocida como CAM-ICU.
C. Una alteración cognitiva adicional (déficit 3. Alteraciones psicomotoras
de memoria, de orientación, de lenguaje, de (hipoactividad o hiperactividad, Otras versiones recientes de esta herramienta son la
la capacidad visuoespacial o de la tiempo de reacción, habla,
percepción) reacciones de sorpresa) 3D-CAM y la más reciente UB-CAM. Esta última con una
D. Las alteraciones de los criterios A y C 4. Trastornos del ciclo sueño-vigilia sensibilidad del 93% y una especificidad del 95%, así como
no se explican mejor por una alteración
neurocognitiva preexistente, ni suceden
(insomnio, empeoramiento
vespertino, pesadillas con
un tiempo de realización mucho menor que el de la versión
en un contexto de un nivel de estimulación alucinaciones e ilusiones durante original.
extremadamente reducido como sería la vigilia)
el coma Otra herramienta de cada vez mayor uso en el diagnóstico
E. En la anamnesis, la exploración física o los 5. Instauración súbita y de delirium de mayores ingresados es la escala 4AT, que evalúa
análisis clínicos se obtienen evidencias
de que la alteración es una consecuencia
fluctuaciones diurnas del curso
de los síntomas 4 características: nivel de alerta, un test corto del estado men-
fisiológica directa de otra afección médica, tal (edad, fecha de nacimiento, lugar actual y año actual), aten-
una intoxicación o una abstinencia por una
sustancia o medicamento ción (meses del año a la inversa) y una evaluación del inicio y
6. Antecedentes o datos objetivos curso del cuadro. No precisa formación para el evaluador ni
en las exploraciones neurológicas
y complementarias de una exámenes cognitivos complementarios ni un tiempo de aplica-
enfermedad cerebral o sistémica ción superior a 3 minutos. Una reciente revisión sistemática y
subyacente
un metaanálisis avalan su uso en la práctica diaria como herra-
Elaboración propia basada en: American Psychiatric Association3 y World Health
Organization4. mienta diagnóstica de delirium, dada su elevada precisión diag-

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nóstica8. Como limitaciones destacan su escasa relación con el
proceso diagnóstico dado por el DSM-V y que el punto de
corte puede alcanzarse en otros déficits cognitivos9.
Clasificación
Tradicionalmente, los cuadros de delirium se han clasificado
de acuerdo con la actividad psicomotora predominante, exis-
tiendo tres tipos: hiperactivo, hipoactivo y mixto10.
Delirium hiperactivo
Es aquel en el que predominan los síntomas de agitación
psicomotriz, asociando frecuentemente un aumento de la
cantidad y velocidad del habla, irritabilidad, agresividad y
falta de colaboración, existiendo habitualmente un estado de
hiperalerta y sobresalto. Es la variante con mejor pronóstico.
Delirium hipoactivo
Es aquel en el que predominan la disminución del nivel de
conciencia y la somnolencia. La actividad motora se encuen-
tra muy reducida, pudiendo llegar a un aspecto letárgico o a
un estado apático. Es la variante con mayor retraso diagnós-
tico, lo cual puede explicar, al menos parcialmente, que sea la
de peor pronóstico.
Delirium mixto
Presenta síntomas de ambas variantes, alternando fases de
inquietud y agitación con fases de somnolencia y apatía.
Además de la clasificación tradicional, algunos autores han
definido el concepto de delirium subsindrómico, que represen-
ta la presentación incompleta de los criterios diagnósticos de
delirium, apareciendo únicamente alguno de los síntomas11.
En general, es una situación reversible si se tratan las
causas desencadenantes, pero en algunos casos los síntomas
de delirium pueden durar varios días o semanas, incluso tras
el alta hospitalaria, lo cual se define como delirium persisten-
te o prolongado. A menudo, este tipo de delirium afecta a
mayores con demencia o multimorbilidad, asociándose
igualmente con un peor pronóstico12.
Epidemiología
Desde el punto de vista epidemiológico, se han descrito cifras
de prevalencia e incidencia de delirium muy variables. Esta va-
riabilidad se explica por los diferentes métodos y criterios
diagnósticos empleados, por las características de las diferen-
tes poblaciones estudiadas (edad, prevalencia de demencia,
comorbilidad, etc.), porque con frecuencia es una entidad no
diagnosticada y por la variabilidad de procesos de cuidados
(fármacos, restricciones mecánicas, catéteres) entre las distin-
tas unidades asistenciales (plantas médicas o quirúrgicas).
DELIRIUM EN LOS PACIENTES MAYORES
Las prevalencias más altas de delirium se han documenta-
do más frecuentemente en Unidades de Cuidados Intensivos
(UCI) (82%) y de cuidados paliativos (59%). En plantas mé-
dicas generales y de geriatría, la prevalencia de delirium osci-
la en rangos de entre el 29% y el 49% y entre el 45% y el
54%, respectivamente13.
En servicios de urgencias, se han descrito prevalencias en
adultos mayores de entre el 10% y el 13%, asociándose a un
aumento de la mortalidad, llegando a tasas de mortalidad si-
milares a las del infarto de miocardio o la sepsis13.
En pacientes quirúrgicos, el riesgo de desarrollar deli-
rium es mayor que en pacientes médicos; en concreto las
plantas de cirugía ortopédica mayor (con incidencias del
12% al 41%) y las de cirugía cardíaca (con valores entre el
11% y el 46%, con cifras de en torno al 27% en pacientes
con insuficiencia cardíaca y del 24% en pacientes ingresados
para la colocación de TAVI —implante percutáneo de válvu-
la aórtica—) son las de mayor incidencia de delirium. En pa-
cientes ingresados para revascularización coronaria se mane-
jan cifras de incidencia de en torno al 26%-32%, mientras
que en pacientes ingresados en plantas de cirugía general la
incidencia varía entre el 11% y el 46%14.
En cuanto a otros niveles asistenciales, la incidencia de
delirium en residencias es más variable, con valores entre el
15% y el 70%, mientras que en hospitales de larga estancia
la incidencia está en torno al 34%14.
En estudios de prevalencia realizados en la comunidad, se
ha determinado que la prevalencia de delirium entre los ma-
yores de 65 años está entre el 1% y el 2% en países desarro-
llados, alcanzando cifras entre el 10% y el 14% entre los
mayores de 85 años15.
Etiología
Factores predisponentes y desencadenantes
El delirium es, a menudo, un cuadro de origen multifactorial
en las personas mayores. No obstante, es posible que un úni-
co factor desencadene un síndrome de delirium. Desde un
punto de vista clínico, el delirium se produce a partir de la
interacción entre factores predisponentes o de riesgo (los
que determinan una vulnerabilidad subyacente) y factores
precipitantes (estresores agudos). Además, para comprender
su fisiopatología, hay que pensar en un modelo complejo de
interacciones dinámicas multifactoriales entre ambos grupos
de factores, basado en el concepto de «reserva cerebral» que
se define como la capacidad del sistema nervioso central para
responder de manera flexible a las agresiones.
Una persona que tiene muchos factores predisponentes
puede presentar cuadros de delirium graves a partir de es-
tresores leves (fármacos, por ejemplo), mientras que perso-
nas sin ningún factor de riesgo requieren una agresión más
severa (cirugía mayor, estancia en UCI) para que se pro-
duzca el cuadro. Es por todo ello que las intervenciones
dirigidas hacia un único estresor agudo suelen ser insufi-
cientes en la prevención o tratamiento del delirium, estan-
do recomendadas intervenciones multifactoriales tanto en
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
TABLA 2
Factores predisponentes y desencadenantes del delirium
Factores predisponentes Factores desencadenantes
Edad (mayores de 75 años) Infecciones
Demencia o deterioro cognitivo Medicamentos: polifarmacia,
psicofármacos, sedantes
Sexo masculino
Depresión
Iatrogenia: restricciones físicas
Dependencia funcional
Sondas vesicales, vías venosas
periféricas
Comorbilidades o cuadros de gravedad Alteraciones iónicas
Malnutrición Ingreso hospitalario
Déficit visual o auditivo Intervenciones quirúrgicas: cirugía
Abuso de alcohol ortopédica, cardíaca, neurocirugía
Elaboración propia basada en Garcez FB, et al13.
su prevención como en su tratamiento, como se verá más
adelante16.
Factores predisponentes
Entre los principales factores predisponentes de delirium en
mayores ingresados se incluyen los siguientes (tabla 2):
Deterioro cognitivo. Incluso déficits cognitivos muy sutiles
se han asociado a un mayor riesgo de delirium. El diagnóstico
de demencia aumenta entre 2 y 6 veces el riesgo de desarro-
llar delirium. Es el factor predisponente más importante.
Edad y aumento de la multimorbilidad. Ambos contribu-
yen a un aumento de la fragilidad orgánica, produciéndose
cambios en la regulación de neurotransmisores ligados al
estrés y a una disminución del metabolismo oxidativo cere-
bral, lo que conlleva un aumento de la producción de media-
dores inflamatorios (citoquinas y proteínas de fase aguda)
durante los estresores agudos. La existencia de enfermedades
graves subyacentes también aumenta el riesgo de delirium.
Deprivación sensorial. Tanto los déficits visuales como los
auditivos se han asociado con un mayor riesgo de delirium.
Sexo masculino. Es más frecuente el diagnóstico de delirium
en hombres.
Deterioro funcional y aislamiento social. La necesidad de
ayuda para el autocuidado y la movilidad se ha asociado a un
mayor riesgo de delirium, al igual que el aislamiento social y
la falta de estimulación cognitiva.
Malnutrición. La desnutrición tanto calórica como proteica,
al igual que los síndromes de malabsorción intestinal (enfer-
medad celíaca) y las hipovitaminosis (déficit de B12, folato,
niacina o tiamina) son factores predisponentes de delirium.
Enfermedad renal crónica. La mayor frecuencia de altera-
ciones hidroelectrolíticas (que son factores desencadenantes)
convierte a la insuficiencia renal crónica y a situaciones de
deshidratación en un factor de riesgo de delirium.
Enfermedades mentales. Algunos diagnósticos psiquiátri-
cos son predisponentes para padecer delirium, siendo la de-
presión el más frecuente en los pacientes mayores.
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Factores desencadenantes
Son innumerables y pueden incluir casi cualquier estresor.
En su mayor parte, están relacionados con los procesos de
cuidados durante los ingresos hospitalarios, siendo los más
importantes los siguientes, también descritos en la tabla 2:
Sujeciones físicas. El uso de sujeciones mecánicas, dentro de
las que se incluyen las sondas vesicales, los tubos endotraquea-
les y los catéteres venosos tanto centrales como periféricos,
además de las restricciones físicas de cualquier tipo se han aso-
ciado con un riesgo cuatro veces mayor de padecer delirium.
Fármacos. Numerosos fármacos se han identificado como
de alto riesgo de delirium, entre ellos los hipnóticos, los
agentes gabaérgicos, opioides, corticoides, antihistamínicos y
anticolinérgicos (tabla 3). La polifarmacia y la deprivación
alcohólica o de otros fármacos (benzodiacepinas, por ejem-
plo) también son factores desencadenantes de delirium.
Infecciones. Las neumonías y las infecciones del tracto uri-
nario, junto a la meningitis, la encefalitis y otras causas de
sepsis son también desencadenantes de delirium.
Intervenciones quirúrgicas. Las cirugías ortopédica y car-
díaca, junto con otras cirugías mayores (como las abdomina-
les), son desencadenantes habituales de delirium.
Dolor. Varios estudios sugieren que tanto el dolor como los
tratamientos analgésicos son desencadenantes de delirium. Se
ha visto que la presencia de dolor postoperatorio es un pre-
dictor independiente de delirium.
Anemia, anoxia, hipoxia y estados de hipoperfusión. Pue-
den contribuir a una disminución de la oxigenación cerebral,
siendo desencadenantes de delirium.
Trastornos del sueño. Son frecuentes durante los ingresos
como la deprivación, las inversiones de los ciclos de sueño-
vigilia o los asociados a otras enfermedades (como la apnea
obstructiva del sueño) y son precipitantes de delirium duran-
te el ingreso hospitalario.
Desequilibrios hidroelectrolíticos. La hiperamonemia, la
hipercalcemia, la hipopotasemia o la hiperpotasemia, y la hi-
ponatremia o la hipernatremia asociadas a la deshidratación
y a los fluidos administrados durante los ingresos desencade-
nan cuadros de delirium intrahospitalario14.
Identificar y corregir en lo posible los factores desenca-
denantes y los factores predisponentes que sean corregibles
es la clave del diagnóstico etiológico y, por tanto, del plan de
tratamiento.
Manifestaciones clínicas. Formas
de inicio y progresión
El delirium no es una entidad nosológica en sí, sino un sín-
drome, es decir, un conjunto definido de síntomas. Los sín-
tomas de delirium son múltiples, variables y de carácter fluc-
 DELIRIUM EN LOS PACIENTES MAYORES

TABLA 3 TABLA 4
Fármacos anticolinérgicos que se deben evitar en pacientes mayores Manifestaciones clínicas del delirium

Anticolinérgicos antiespasmódicos Antimuscarínicos urinarios Fluctuación Reducción en la capacidad para focalizar, sostener o
de la atención dirigir la atención hacia estímulos externos. Distraibilidad
Atropina Fesoterodina
Dificultad para mantener la atención selectiva sobre
Butilescopolamina Flavoxato sonidos, luces u otros estímulos ambientales
Mebeverina Oxibutinina Fluctuación del nivel Fragmentación de la conciencia. Experiencias psicóticas
Propiverina de conciencia y alucinaciones alternas con estados de somnolencia y
obnubilación
Solifenacina
Más frecuente por la noche
Tolterodina
Trastornos del sueño Reducción o fragmentación del sueño
Trospio cloruro y de la vigilia
Inversión de ciclos sueño-vigilia
Antidepresivos tricíclicos Otros antidepresivos Trastornos del Deterioro en la capacidad de juicio e introspección
Amiptriptilina Citalopram pensamiento
Ideas delirantes de persecución, delirios ocupacionales
Clomipramina Escitalopram y de acción
Doxepina Fluoxetina Trastornos Habla tangencial, circunstancial, desorganizada,
del lenguaje enlentecida
Imipramina Fluvoxamina
Dificultad para encontrar palabras
Nortriptilina Paroxetina
Parafasias
Trimipramina Mirtazapina
Alteraciones Amnesia anterógrada y retrógrada
Antiparkinsonianos Antihistamínicos de la memoria
y de la orientación Confabulaciones: actividades o diálogos que nunca
Biperideno Primera generación: ciproheptadina, se produjeron
clemastina, clorfenamina, difenhidramina, Desorientación en tiempo, espacio y persona
Trihexifenidilo dimenhidrinato, dexclorfenamina, doxilamina,
Amantadina hidroxicina, meclozina Alteraciones de Distorsiones: cambios en el tamaño, forma y posición
la sensopercepción de objetos
Bromocriptina Segunda generación: alimemazina, cetirizina
Ilusiones: alteraciones en la interpretación de estímulos
Relajantes musculares Opioides sensoriales externos (sombras como animales)

Ciclobenzaprina Codeína Alucinaciones sobre todo visuales

Tizanidina Fentanilo Alteraciones Inquietud, hiperactividad e inactividad cercana al estupor

psicomotoras
Baclofeno Hidromorfona
Alteraciones Miedo, ansiedad, irritabilidad, ira, depresión, euforia
Metocarbamol Morfina emocionales y apatía
Oxicodona Alteraciones Mioclonías, asterixis, cambios en reflejos
neurológicas
Tramadol inespecíficas
Tapentadol
Elaboración propia, basada en Cole MG, et al17.
Benzodiacepinas Anticolinérgicos inhalados
Clonazepam Aclidinio
Clordiacepóxido Ipratropio comotora puede ser la primera manifestación de un delirium
Diazepam Tiotropio sin fase prodrómica o hipoactiva previa.
Umeclidinio Los síntomas de delirium son muy variables, incluyendo
Fármacos de acción digestiva Psicofármacos fluctuación de la atención o del nivel de conciencia, trastorno
Loperamida Antipsicóticos: haloperidol, clorpromazina, del sueño y la vigilia y otras alteraciones cognitivas como tras-
Famotidina
levomepromazina, clozapina, flufenazina,
olanzapina, quetiapina, risperidona tornos del pensamiento, del lenguaje, de la memoria, etc. que
Ranitidina Otros: carbamazepina, oxcarbamazepina, litio se describen en la tabla 4. Suelen aparecer de forma intermi-
Elaboración propia basada en Durán CE, et al28. tente y tienden a empeorar por la noche, con intervalos lúcidos
en los que el paciente mantiene funciones mentales preservadas
y fluctuaciones frecuentes observables durante la entrevista clí-
tuante, siendo más florida su presentación durante las horas nica o a lo largo de varios días, permaneciendo lúcido durante
de la tarde y de la noche. algunas horas del día y apareciendo al anochecer los síntomas
Se trata de un cuadro de inicio agudo, ya que generalmen- confusionales. Estas variaciones deben tenerse en cuenta a la
te se desarrolla en horas o días (subagudo), pero puede des- hora de realizar una adecuada evaluación del paciente17.
encadenarse de forma abrupta. Esta característica es de las En general, la mejoría clínica del cuadro y los factores
más útiles a la hora de establecer un diagnóstico diferencial contribuyentes hacen que la intensidad de los síntomas dis-
con una demencia. minuya. De la misma forma, cuando la situación clínica del
A menudo, en los mayores, existe una fase prodrómica que paciente empeora, la aparición de delirium o el empeoramien-
puede evolucionar posteriormente a cuadros de delirium tanto to de sus síntomas suele ser un signo precoz.
hipoactivos como hiperactivos. Esta fase prodrómica engloba
síntomas como cansancio, trastornos del sueño (somnolencia
diurna o insomnio), depresión, ansiedad, inquietud, irritabilidad Complicaciones y pronóstico
e hipersensibilidad a la luz y a los sonidos. A medida que pro-
gresa el cuadro, pueden aparecer alteraciones de la percepción El delirium no solo tiene un gran impacto en la salud de las
o deterioro cognitivo, siendo estos síntomas de tipo fluctuante. personas mayores, sino también en sus familias, en los cuida-
No obstante, el delirium hipoactivo puede comenzar sin dores y en las instituciones sanitarias. Se ha visto que el deli-
necesidad de fase prodrómica. Por otro lado, la agitación psi- rium está asociado con un aumento de la mortalidad, deterio-

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
ro funcional, deterioro cognitivo a largo plazo y un aumento
de la institucionalización. La aparición de delirium es, por
tanto, un factor predictor independiente de mal pronóstico a
corto y largo plazo18.
No obstante, a pesar de que su asociación con estos pro-
blemas está demostrada, no está claro si es el propio delirium
el que condiciona el mal pronóstico, o si su aparición es la
que ayuda a identificar a pacientes con mal pronóstico debi-
do a otras causas (comorbilidad, edad o cuadros graves).
Mortalidad
La asociación del delirium con la mortalidad está sobrada-
mente probada. Varios estudios estiman una mortalidad del
14% al mes del alta hospitalaria y del 22% a los 6 meses del
alta hospitalaria en pacientes con delirium. De igual forma, al
año del alta hospitalaria, la mortalidad asociada con delirium
oscila entre el 35% y el 40%. Estas cifras suponen aproxima-
damente el doble de la mortalidad de los pacientes que no
tuvieron delirium durante el ingreso18. Estos hallazgos se de-
ben probablemente a la presencia concomitante tanto de de-
mencias como de enfermedades graves. Sin embargo, estu-
dios que tuvieron en cuenta estos y otros factores de
confusión hallaron que el delirium es un factor predictor in-
dependiente de una mayor mortalidad a los 6 y a los 12 me-
ses de la hospitalización19.
Deterioro cognitivo
Tras un delirium, el deterioro de la función mental puede per-
manecer incluso transcurrido un año desde la estancia hospi-
talaria, manteniéndose también los síntomas de delirium, espe-
cialmente la inatención, la desorientación y los fallos mnésicos.
A pesar de que se ha descrito como un cuadro transitorio y
reversible, se han documentado porcentajes de delirium persis-
tente a los 6 meses del alta de en torno al 20%20.
Deterioro funcional
Por otro lado, el delirium se asocia con el desarrollo de dete-
rioro funcional, siendo esta asociación independiente de la
edad, la presencia de demencia, la gravedad de la enfermedad
o la situación basal del paciente21.
Institucionalización
Numerosos estudios han demostrado, igualmente, la asocia-
ción del delirium con un aumento del riesgo de instituciona-
lización, habiéndose descrito cifras de entre el 10% y el 34 %
durante 14 meses de seguimiento tras la hospitalización2.
Repercusión económica
Es sabido que el delirium se asocia con un aumento de la
complejidad de los procesos de cuidados, lo cual conlleva es-
tancias hospitalarias más prolongadas y un aumento conside-
3654 Medicine. 2022;13(62):3649-58
rable de los costes sanitarios. La repercusión económica del
delirium ha sido evaluada en el entorno sanitario de Estados
Unidos22.
Diagnóstico diferencial
Una cuidadosa valoración de las principales manifestaciones
clínicas del delirium debe conducir a un correcto diagnóstico,
distinguiéndolo de otras entidades con características simila-
res. En casos de duda, es recomendable asumir su diagnósti-
co tratando los desencadenantes más probables.
Síndromes neurológicos focales
En primer lugar, son variados los síndromes neurológicos
focales que, de igual manera, pueden simular un delirium.
Los pacientes con afasia puede que parezcan tener delirium
al no comprender ni obedecer órdenes, aunque conservan el
resto de sus funciones mentales. Las parafasias son específi-
cas de un origen neurológico del cuadro. La disfunción bi-
temporal puede producir amnesia global transitoria que es
un déficit transitorio exclusivo de la memoria, agnosia visual,
sordera cortical o apatía, entre otros síntomas similares a los
del delirium. En el caso de los síndromes frontales, se asocian
lesiones traumáticas, vasculares o tumorales mostrando sín-
tomas como mutismo acinético, falta de espontaneidad, jui-
cio o fallos de memoria reciente, síntomas que también se
asemejan a los del delirium. Por ello, es fundamental una
completa exploración neurológica dentro de la valoración
del paciente con delirium.
Hay que decir que pueden aparecer síntomas de delirium
secundarios a ictus o a lesiones de pequeño vaso en pacientes
sin otros síntomas neurológicos asociados.
Demencias
Es frecuente que las demencias sean diagnosticadas como
delirium y viceversa. Sin embargo, tienen una evolución y
unas características distintas. A diferencia del delirium, la en-
fermedad de Alzheimer presenta cambios cognitivos progre-
sivos, insidiosos, sin fluctuaciones y de una evolución de me-
ses o años. La atención y la memoria a largo plazo están
relativamente intactos en los primeros estadios de la enfer-
medad. La demencia por cuerpos de Lewy difusos es más
similar al delirium, ya que presenta fluctuaciones y alucina-
ciones visuales más frecuentes y profusas.
Síndrome crepuscular
El delirium debe distinguirse del síndrome crepuscular, tam-
bién conocido como sundowning, un fenómeno visto con fre-
cuencia en pacientes con demencia e institucionalizados que
se compone de una serie de alteraciones comportamentales
que se producen en las horas de la tarde. Si se trata de sínto-
mas de nueva aparición, es más probable el diagnóstico de

delirium. Si son pacientes con cambios conductuales vesper-
tinos ya establecidos sin claros desencadenantes médicos, lo
más probable es que estén relacionados con trastornos del
sueño o cambios nocturnos propios de la institucionalización
(por ejemplo, ruidos o cambios de turno del personal)23.
Trastornos depresivos
Muy habitualmente, los cuadros de delirium son diagnostica-
dos como una depresión mayor, ya que ambos se asocian con
trastornos del sueño y dificultades para la atención y la
concentración. No obstante, la depresión se asocia con disfo-
ria y es menos fluctuante que un delirium.
Síndrome maníaco
Puede confundirse a menudo con un delirium hiperactivo
con agitación, delirios y otros síntomas psicóticos. Sin em-
bargo, la manía se asocia con una historia previa de episodios
de manía y depresión. En la esquizofrenia, los delirios son a
menudo muy elaborados, de larga evolución y sin alteracio-
nes de la sensopercepción13.
Epilepsia
Por último, en cuadros de delirium de causa incierta, no hay
que olvidar la posibilidad de un estatus epiléptico no convul-
sivo, una entidad a menudo no diagnosticada en mayores en
la que es necesario un estudio electroencefalográfico para su
diagnóstico. Síntomas como movimientos oculares, hipoau-
tomatismos, automatismos (chupeteo, movimientos de mas-
ticación o tragado) o afasias agudas son rasgos característicos
de este diagnóstico24.
Prevención y tratamiento
no farmacológico
La estrategia más efectiva para evitar complicaciones y redu-
cir el impacto del delirium es la prevención, siendo el primer
paso la estratificación del riesgo del cuadro. Un reconoci-
miento precoz de los individuos con alto riesgo de delirium y
un control de los potenciales factores desencadenantes son
fundamentales para un efectivo plan de prevención.
Se han estudiado numerosos tipos de intervenciones para
la prevención del delirium, siendo las intervenciones multi-
componente más efectivas que las realizadas sobre un único
factor predisponente o desencadenante.
El ejemplo más importante de una intervención multi-
componente para el control del delirium fue la propuesta de
Inouye y colaboradores en 1999. Los autores estudiaron una
intervención no farmacológica que tuvo un considerable im-
pacto en la prevención del delirium. Se trata de un estudio
controlado no aleatorizado que incluyó a 852 pacientes ma-
yores hospitalizados con alto riesgo de delirium a los que se
les aplicó un protocolo de medidas no farmacológicas dirigi-
DELIRIUM EN LOS PACIENTES MAYORES
TABLA 5
Intervención multicomponente para la prevención y el tratamiento
del delirium
Componentes Intervenciones
1. Estrategias de Promover la orientación espacial y temporal a través
reorientación de la comunicación
Uso de calendarios, relojes, ventanas con vistas
exteriores
Carteleras de orientación con los nombres del
personal asignado en cada fecha al cuidado
de los pacientes
Visitas de familiares
2. Actividades terapéuticas Estimulación cognitiva: comentar eventos
de actualidad, juegos de palabras, terapia de
reminiscencia
3. Potenciadores del sueño Antes de dormir: bebidas calientes (café o té), música
o sonidos relajantes, masajes
4. Movilización precoz Deambulación vigilada, cinesiterapia activo-asistida
y segura
Minimizar las restricciones físicas, sondas vesicales
u otros dispositivos que inmovilicen al paciente
5. Corrección de déficits Visión: gafas con lentes de aumento, libros con letras
sensoriales grandes, cinta fluorescente en los timbres de llamada
al personal
Audición: amplificadores portátiles, retirada de
tapones de cera, técnicas de comunicación especiales
6. Tratamiento de los Tratamiento de las enfermedades agudas que
estresores agudos aparezcan durante el ingreso
Control del dolor perioperatorio
Mantenimiento de la hidratación y del estado
nutricional
7. Manejo de medicación Reducir dosis o suspender psicofármacos
Evitar dosis de rescate, en particular de sedantes
(benzodiacepinas, antihistamínicos) y antipsicóticos
Priorizar medidas no farmacológicas para el sueño
y la ansiedad
Elaboración propia, basada en Garcez FB, et al13.
das a los principales factores tanto predisponentes como des-
encadenantes. Los participantes del grupo de intervención
tuvieron una disminución de un 40% en la incidencia de
casos de delirium, en comparación con el grupo control25.
Los resultados de este estudio fueron la base del progra-
ma Hospital Elder Life Program (HELP), un modelo multidis-
ciplinar de cuidados para la prevención del delirium que ha
demostrado ser coste-efectivo y que se ha implementado en
más de 200 hospitales alrededor del mundo. Además de re-
ducir la incidencia de delirium, el programa HELP ha de-
mostrado prevenir tanto las caídas como el deterioro funcio-
nal en los mayores hospitalizados26. Este mismo programa
multicomponente se ha adaptado en nuestro medio en un
hospital público, con los recursos habituales en una planta de
geriatría, demostrando una eficacia similar. Las intervencio-
nes no farmacológicas se resumen en la tabla 5. Se basan en
mejorar los procesos de cuidados evitando la yatrogenia, y se
consideran medidas de calidad de los cuidados27.
En cuanto al tratamiento, las medidas no farmacológicas
son similares a las recomendadas para la prevención, siendo
las intervenciones multicomponente aquellas que han de-
mostrado reducir la gravedad y la duración de los síntomas
confusionales.
El plan de tratamiento debe ir dirigido tanto al motivo de
ingreso como a otros potenciales desencadenantes de deli-
rium durante la hospitalización. Además, se deben incluir
intervenciones dirigidas no solo a la enfermedad principal,
sino también a prevenir el deterioro tanto funcional como
Medicine. 2022;13(62):3649-58 3655
ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

cognitivo que se produce durante los ingresos hospitalarios
en mayores, como pueden ser el tratamiento rehabilitador y
la estimulación cognitiva13.
Tratamiento farmacológico
Es importante resaltar que, según la evidencia disponible, no
se recomienda el uso de fármacos para la prevención del de-
lirium en niveles asistenciales de alto riesgo como pueden ser
las UCI, la cirugía cardíaca u otras unidades de cuidados
postoperatorios22.
Uno de los puntos farmacológicos clave de la prevención
y la mejoría del delirium es evitar y reducir, en lo posible, las
dosis de todos los fármacos anticolinérgicos en el paciente
mayor. En la tabla 3 se recogen los anticolinérgicos a evitar
en pacientes mayores28. También resulta fundamental adap-
tar el horario de los fármacos utilizados para evitar interrum-
pir el sueño.
En ocasiones, el manejo farmacológico principal del deli-
rium debe empezar por optimizar el control de los síntomas
pues, en muchos casos, el delirium aparece como consecuen-
cia de un síntoma no corregido, como dolor o insuficiencia
respiratoria grave.
A pesar de que las intervenciones no farmacológicas mul-
ticomponente son las más adecuadas en la prevención y tra-
tamiento del delirium, con frecuencia no se implementan en
una gran parte de los entornos clínicos. Solo en los cuadros
de delirium que son lo suficientemente graves como para
comprometer la seguridad del paciente o del equipo asisten-
cial, el uso de medidas farmacológicas de corta duración pue-
de ser necesario hasta la resolución de los síntomas. De igual
manera, el control farmacológico del delirium está justificado
en pacientes en los que el cuadro confusional produzca un
gran estrés emocional (asociando, por ejemplo, miedo o an-
siedad).
Sin embargo, no existe evidencia que avale el uso de nin-
guna intervención farmacológica para prevenir o minimizar
los síntomas de delirium. De hecho, algunos estudios han
mostrado peores resultados pronósticos en pacientes que
precisaron intervenciones farmacológicas para el control del
delirium29.
A continuación, se revisan los fármacos que han sido uti-
lizados en el manejo terapéutico del delirium en las situacio-
nes previamente descritas.
Neurolépticos
Aunque a continuación hablaremos del tratamiento farmaco-
lógico, es importante destacar que la evidencia no sustenta el
uso de neurolépticos para el tratamiento del delirium, y esta
recomendación se basa no solo en la baja eficacia sino espe-
cialmente en el considerable riesgo de efectos adversos para
el paciente, riesgo que varía dependiendo del neuroléptico,
las dosis utilizadas y la susceptibilidad individual.
A pesar de que los antipsicóticos típicos (haloperidol)
han estado más presentes en los estudios sobre el tratamien-
to del delirium, los antipsicóticos atípicos (quetiapina, rispe-
ridona, aripiprazol y olanzapina) han mostrado tener mejor
perfil de eventos adversos y un inicio de acción más rápido,
con una eficacia terapéutica similar, lo que los hace una op-
ción más recomendable en el control sintomático del deli-
rium, siempre empezando por dosis bajas y utilizándose a
corto plazo13.
Los antipsicóticos atípicos son antagonistas del receptor
dopaminérgico D2 (al igual que el haloperidol) y también de
los receptores de serotonina, histamina y adrenérgicos alfa-2.
Este antagonismo por varios receptores reduce el riesgo de
efectos extrapiramidales, pero aumenta el riesgo de otros
efectos adversos. En la tabla 6 se recogen las principales ca-
racterísticas de los neurolépticos utilizados en el delirium30.
Como ya se ha dicho, la evidencia no avala el uso rutina-
rio de antipsicóticos en la prevención y tratamiento del deli-
rium, y su administración debe limitarse a las circunstancias
mencionadas previamente30.

TABLA 6
Neurolépticos utilizados en el delirium

Haloperidol Olanzapina Quetiapina Risperidona Aripiprazol

Presentación Oral (solución y comprimidos), Oral (comprimidos Oral (comprimidos y solución) Oral (comprimidos Oral (comprimidos,
IM, IV bucodispersables), IM bucodispersables, comprimidos bucodispersables,
comprimidos) solución), IM
Dosis de inicio 0,5-1 mg 2,5 mg 12,5-25 mg 0,25 mg 2 mg
Vida media (horas) 12-38 h 21-54 h 6h 20 h 75 h
Vía de eliminación Hepática Hepática Hepática Hepática Hepática
Efectos adversos más Acatisia, distonía, parkinsonismo Acatisia, parkinsonismo Agitación Parkinsonismo Acatisia, agitación
frecuentes
Riesgo de alargamiento Oral, IM: leve Bajo Bajo Bajo No
QT
IV: moderado
Riesgo de hipotensión Bajo Moderado Alto Alto Moderado
ortostática
Efectos anticolinérgicos Leves Graves Moderados Leve Leve
Efecto sedante Leve Moderado Grande Moderado Moderado
Otras consideraciones Efecto mínimo en constantes vitales Forma bucodispersable Considerar en la enfermedad Forma bucodispersable Utilidad en delirium hipoactivo
de Parkinson
Puede empeorar la rigidez Evitar con benzodiacepinas Sin efectos en intervalo QTc
y los síntomas parkinsonianos
Peor control de la diabetes
IM: intramuscular; IV: intravenoso. Elaboración propia basada en Thom RP, et al30.

3656 Medicine. 2022;13(62):3649-58

 DELIRIUM EN LOS PACIENTES MAYORES

Otros fármacos Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

este artículo no aparecen datos de pacientes.
Actualmente se está investigando el papel en la prevención y
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
el tratamiento del delirium de la dexmedetomidina, un agonis-
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
ta de los receptores adrenérgicos alfa-2. Se trata de un sedante
pacientes.
utilizado en los enfermos críticos, con efectos ansiolíticos y
analgésicos, que no induce una depresión respiratoria signifi-
cativa. Hay evidencia de moderada calidad a favor de su efec-
tividad en la prevención y tratamiento del delirium, minimi-
Conflicto de intereses
zando el uso de benzodiacepinas en la UCI. Estudios recientes
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
han mostrado una mejoría cognitiva en los pacientes tratados
con dexmedetomidina, con respecto a otros pacientes con de-
lirium en la UCI, a los 3 años de seguimiento; sin embargo, la Bibliografía
evidencia aún no es suficiente para recomendar su utilización.
Su uso debe restringirse a pacientes en unidades de críticos con r Importante rr Muy importante
ventilación mecánica y cuadros de delirium hiperactivo graves.
Otros fármacos adrenérgicos alfa administrados por vía ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
oral, como la clonidina, no han mostrado mejorías pronósti- ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
cas en pacientes mayores ingresados. ✔ Epidemiología

En cuanto a la melatonina y sus agonistas, se ha estudia-

do su uso en la prevención de delirium con resultados contro-
vertidos o poco concluyentes.
Existe evidencia insuficiente para recomendar los si-
guientes fármacos en la prevención y tratamiento del deli-
rium, debido a su baja eficacia: ketamina, inhibidores de la
acetilcolinesterasa (rivastigmina, galantamina y donepezilo),
estatinas, hipnóticos sedantes no benzodiacepínicos (zolpi-
✔
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lirium in the acute hospital. Age Ageing. 2010;39(1):131-5.
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✔
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th

dem), bloqueadores del receptor NMDA (memantina), me- ICD-11. 3rd ed. 2018.
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cual desaconseja su prescripción en pacientes con delirium13. ✔
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9. r
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Es importante, una vez realizado el adecuado manejo no farma- Stíobhairt A, et al. The 4 ’A’s test for detecting delirium in acute
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Winch Engl. 2019;23(40):1-194.
neuroléptico que se va a utilizar, siempre como medida de resca-
te. Para ello se debe utilizar el que tenga el perfil de efectos se-
✔
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the literature and insights from neurobiology. Aging Ment Health. 2018;
22(4):431-43.
cundarios más favorable, adaptándose a las características, ante-
cedentes médicos y tratamientos previos habituales del paciente.
✔
11. Cole MG, Ciampi A, Belzile E, Dubuc-Sarrasin M. Subsyndromal deliri-
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and outcomes. Int J Geriatr Psychiatry. 2013;28(8):771-80.
En la tabla 6, se recogen las principales características farmaco-
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systematic review. Int Psychogeriatr. 2010;22(3):373-94.
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Se recomienda utilizar los antipsicóticos únicamente a 14. rr
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se ha asociado con un aumento del riesgo de eventos cerebro- ✔
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