PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico

de la depresión en el anciano
S.M. Cabello de Alba* y M.L. Catalina Zamora
Servicio de Psiquiatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Depresión El depresivo es el trastorno psiquiátrico más frecuente en los ancianos. Su diagnóstico, y por tanto su
- Anciano adecuado abordaje y tratamiento, puede ser difícil debido a la frecuente comorbilidad con enfermedades
físicas que pueden enmascarar la depresión y a factores psicosociales y cambios físicos naturales que
- Diagnóstico
modifican su presentación. Es importante descartar factores orgánicos en la etiología, incluyendo el al-
- Tratamiento cohol y los fármacos yatrogénicos, y prestar especial atención a la optimización de la salud física, así co-
mo al tratamiento de los síntomas psiquiátricos. Entre los psicofármacos de elección se encuentran los
ISRS, con buenos resultados, si bien tienen el riesgo de desarrollar parkinsonismo. El tratamiento debería
seguirse, al menos, durante 12 meses. Con un tratamiento adecuado, el pronóstico es tan bueno como en
cualquier otra etapa de la vida adulta. La mayoría de las depresiones en el anciano pueden diagnosticar-
se y tratarse en Atención Primaria, aunque su abordaje actual es frecuentemente inapropiado.

Keywords: Abstract
- Depression
Diagnostic and therapeutic protocol of depression in the elderly
- Elderly
- Diagnosis The most frequent psychiatric disorders in elderly is depression. Since several physical diseases,
psychosocial factors and natural physical changes may disguise or modify its clinical presentation,
- Treatment
diagnosis, and consequently proper approach and treatment is difficult. Regarding its etiology, alcohol
consumption and iatrogenic drugs have to be dismissed; and the management has to be focused on
physical health improvement and the treatment of psychiatric symptoms. Drugs of choice are SSRI, with
good results but with risk of developing parkinsonism. Minimum treatment duration should be 12 months.
As in any other stage of adult life, proper treatment is synonymous of good prognostic. The most of
depression in elderly can be treated in Primary Health Care units; however, its current approach is
commonly unappropriated.

Consideraciones diagnósticas tivo pueden ser erróneamente considerados como propios

Las manifestaciones clínicas de depresión en el anciano son
similares a las del resto de los adultos y los criterios diagnós-
ticos estándar DSM/CIE son útiles para diagnosticar depre-
sión en ancianos.
Distintos factores hacen que la depresión en este grupo
de edad esté infradiagnosticada1-4:
1. Síntomas y signos depresivos como enlentecimiento
motor, disminución de la calidad del sueño o declive cogni-
*Correspondencia
Correo electrónico: smcabellodealba@hotmail.com
del envejecimiento normal.
2. Las pérdidas propias de esta edad, tanto de seres que-
ridos como de capacidades físicas pueden desencadenar un
episodio depresivo patológico que, sin embargo, es conside-
rado normal y proporcionado a la situación tanto por el mé-
dico como por la familia5,6.
3. En los ancianos, la depresión se manifiesta con sínto-
mas atípicos que no están presenten en otras etapas de la
vida3.
Las depresiones en el anciano pueden cursar con sínto-
mas4 emocionales (abatimiento, tristeza, pérdida de intereses,
preocupaciones, miedo y ansiedad, sensación de vacío y fra-

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)
caso, soledad e inutilidad), cognoscitivos (baja autoestima,
culpa, pesimismo, autocríticas, pensamientos rumiativos,
ideas de muerte y suicidio), ideas delirantes (de inutilidad,
nihilistas y somáticas)5, alucinaciones auditivas, dificultad de
concentración, mala memoria, síntomas físicos (anorexia, as-
tenia, alteraciones de sueño, estreñimiento, pérdida de la li-
bido, dolor, inquietud)5,7 y volitivos (pérdida de motivación o
parálisis de la voluntad)1,2,8..
Entre los signos son frecuentes: postura inmóvil, expre-
sión triste, retraimiento social, falta de cooperación, hostili-
dad, suspicacia, confusión, variaciones diurnas del humor,
aspecto descuidado, crisis de llanto o gemidos, ulceraciones
en córnea secundarias a una disminución del parpadeo, pér-
dida de peso, impactación fecal, bradilalia, movimientos len-
tos, mínima gesticulación, mutismo, marcha lenta y torpe,
estupor, cese de la masticación y la deglución, retorcimiento
de manos, actividad motora continuada, marcha incesante,
autolesiones cutáneas, sueño inquieto, negativismo, episo-
dios de agresividad, intentos suicidas y alteración de la con-
ducta2,3,8.
En la etiología de la depresión del anciano, hay que con-
siderar que los síntomas sean el inicio de un proceso neuro-
degenerativo o una enfermedad somática (especialmente
cardiovascular, dolorosa o incapacitante) que se manifiesta
con síntomas depresivos. Entre las enfermedades físicas rela-
cionadas con la depresión se encuentran: enfermedades víri-
cas (gripe, hepatitis, herpes, etc.), artritis reumatoide y lupus,
carcinomas, cirugía, radioterapia, diálisis, anemia, déficit de
folatos y otras carencias, endrocrinopatías y trastornos meta-
bólicos (diabetes, enfermedad de Addison, enfermedad de
Cushing, hipotiroidismo, etc.)1,8.
Hay que descartar que los síntomas sean secundarios a
efectos adversos medicamentosos; los fármacos que reprodu-
cen síntomas depresivos son antihipertensivos (bloqueadores
betaadrenérgicos, nifedipino, metildopa, clonidina, etc.), es-
teroides, analgésicos (opioides, indometacina), antiinflama-
torios no esteroideos (AINE), broncodilatadores, antiparkin-
sonianos (L-dopa, amantadina), anticonceptivos orales,
digoxina, sulfonamidas, psicofármacos (anfetaminas, antico-
miciales, benzodiacepinas y neurolépticos).
La condición genética no es un factor determinante de
depresión del anciano, en especial si el comienzo se produce
en edades avanzadas1,2.
Hay que recordar que la edad avanzada es un factor de
riesgo para el suicidio consumado en la depresión en este
rango de edad, y que la evolución a demencia es una compli-
cación frecuente, en especial si existe afectación cognitiva
importante.
A pesar de ello, todos los estudios indican que, si se lleva
a cabo un adecuado diagnóstico y tratamiento, la depresión
en el anciano tiene igual pronóstico que en adultos más jove-
nes1,4.
Proceso diagnóstico
Como en cualquier otro proceso patológico, se basa en una
adecuada historia clínica y exploración física (fig. 1)3.
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Historia clínica
El diagnóstico debe comenzar con la elaboración de una
buena historia clínica. La entrevista es la principal herra-
mienta8. Se debe recoger información del paciente y de la
familia o cuidadores. Es importante explorar la valoración
que hace el paciente sobre su padecimiento, los síntomas y
signos con los que se presenta, así como las modificaciones
de estos en los diferentes ámbitos1.
Preguntaremos si ha habido un cambio reciente en algu-
na esfera de su vida, antecedentes familiares y personales de
psicopatología3 (en caso de depresión previa si requirió psi-
cofármacos y su respuesta a los mismos), consumo de sustan-
cias y medicamentos8, acontecimientos adversos relevantes
(duelo, enfermedad, etc.), capacidad previa del individuo
para enfrentarse a dificultades (personalidad anterior y ac-
tual), grado de funcionalidad actual.
Es importante conocer la disponibilidad y calidad del so-
porte sociofamiliar y el carácter voluntario del seguimiento
y/o tratamiento.
Mientras profundizamos en la entrevista, realizaremos
una exploración completa del estado mental, siendo impres-
cindible una valoración cognitiva del paciente. Las áreas a
valorar son: conciencia, atención, orientación, memoria,
afectividad, ideas de muerte, curso y contenido del pensa-
miento, impulsividad, percepción, lenguaje, conducta y nivel
de energía, motricidad, estado de los biorritmos, grado de
introspección y juicio de realidad. En el diagnóstico no sue-
len ser precisas las pruebas neuropsiquiátricas complejas.
Exploración física y pruebas complementarias
Asegurar el estado físico adecuado y la ausencia de enferme-
dad somática de base ha de ser una parte más de este proceso.
Las pruebas fundamentales son:
- Exploración física completa del paciente: estado cardía-
co y respiratorio, posibles trastornos metabólicos, endocri-
nos, neoplasias o infecciones.
- Pruebas complementarias:
1. Las pruebas de laboratorio imprescindibles son: he-
mograma y coagulación, bioquímica básica de sangre y orina
con iones, hormonas (tiroides, cortisol, etc.), perfil nutricio-
nal con proteinograma y tóxicos en orina. En algunos casos
podría ser necesaria una serología y descartar infección por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y brucelosis1.
2. Radiografía de tórax si se sospecha enfermedad cardía-
ca o pulmonar.
3. Electrocardiograma.
4. Prueba de neuroimagen (tomografía computarizada
–TC– craneal). Imprescindible en toda depresión de inicio
en ancianos, es decir, cuando no existen antecedentes de epi-
sodio depresivo5. Cuando existe antecedente de episodios
depresivos, la TC se realiza si hay sospecha de enfermedad
neurológica o no hay respuesta al tratamiento.
5. Electroencefalograma, útil para el diagnóstico diferen-
cial de un trastorno orgánico cerebral.
6. Pruebas neuropsicológicas para descartar el deterioro
cognitivo en el caso de existir dudas.
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

Síntomas depresivos

Valorar otra psicopatologia Sospecha de base orgánica,

psiquiátrica actual o previa atipicidad o primer episodio
(esquizofrenia, trastorno de en ancianos
personalidad, trastorno bipolar) No
Sí

Estudio físico y pruebas

complementarias (analítica,
TC, Rx, EEG, etc.)
Descartar toma de
¿Cumple criterios
tratamiento potencialmente
de depresión mayor?
desencadenante

No Alteradas

Sí No

Tóxicos negativos Tóxicos Alteración

¿Antecedentes de No
pero sospecha orgánica
cuadros maniformes?
de consumo por enfermedad

Sí
Estrés Ánimo bajo Ansiedad +
Sí No Efectos debidos a sustancias
o duelo > 2 años bajo ánimo Trastorno debido
(intoxicación, abstinencia, etc.)
a enfermedad
con o sin alteración analítica

Trastorno Depresión Trastorno Trastorno Tratamiento Tratamiento

Distimia
bipolar mayor adaptativo ansiosodepresivo médico médico

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la depresión en el anciano.

EEG: electroencefalograma; Rx: radiografía; TC: tomografía computarizada.

Tratamiento
El tratamiento de la depresión es multimodal (fig. 2).
Psicofármacos
Los antidepresivos3-5 en los ancianos podrían necesitar ajuste de
dosis debido a los cambios farmacodinámicos y farmacocinéticos
propios de la edad8,9.
Se recomienda comenzar con la menor dosis posible e ir au-
mentando a intervalos de 2-3 días. En caso de resistencia o res-
puesta insuficiente, puede alcanzarse la dosis máxima recomen-
dada para cada agente. Las dosis insuficientes son la causa más
frecuente de ineficacia.
Es preferible usar la monoterapia. Se puede asociar un se-
gundo antidepresivo en caso de falta de eficacia. También es co-
rrecto iniciar el tratamiento con un inhibidor selectivo de la re-
captación de la serotonina (ISRS) y sustituirlo por un dual en
caso de ineficacia del primero.
Los pacientes ancianos responden de manera más lenta al
tratamiento antidepresivo y es necesario mantener el fármaco de
6 a 8 semanas antes de considerarlo ineficaz. Tras este período,
si el fármaco empleado no proporciona la mejoría esperada, es
posible aumentar la dosis, cambiar a otra clase de antidepresivo,
potenciar con diferentes agentes (especialmente litio) o combi-

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 ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

maciones Psiquiátricas. 2017;228:25-32.

Síntomas depresivos

Trastorno depresivo mayor Otros

Trastorno adaptativo
Distimia
Trastorno ansiosodepresivo
Con síntomas psicóticos Sin síntomas psicóticos

A. Tratamiento farmacológico B. Tratamiento farmacológico Tratamiento no farmacológico Mantener sin tratamiento y

(antidepresivo más y/o psicoterapia en monoterapia valorar según evolución
antipsicótico atípico)
(quetiapina, haloperidol)

Tratamiento farmacológico Tratamiento no farmacológico

(nunca en monoterapia en TDM)

1ª línea: ISRS 2ª línea: IRSN (duales)

Psicoterapia
Citalopram Venlafaxina
Trabajo familiar
(20 mg/día → máx. 40 mg día) (75 mg/día → máx. 225 mg/día)
Intervención social
Escitalopram Duloxetina
Ejercicio físico
(5 mg/día → máx. 10 mg día) (60 mg/día → máx. 120 mg/día)
Sertralina Desvenlafaxina
(50 mg/día → máx. 200 mg/día) (50 mg/día → máx. 200 mg/día)

Vortioxetina
(5 mg/día → máx. 20 mg/día
Precaución en > 10 mg/día)

Evaluar respuesta en 4-6 semanas

Respuesta óptima Respuesta parcial Sin respuesta

Continuar hasta recuperación y Cambiar antidepresivo

remisión (mínimo 12 meses) Aumentar dosis antidepresivo Potenciar antidepresivo

3ª línea: tricíclicos
Nortriptilina
A. Asociar otro antidepresivo B. Añadir quetiapina, litio, (30 mg/día → máx. 50 mg/día)
(mirtazapina, reboxetina, hormonas tiroideas…
trazodona)
Volver a evaluar respuesta
en 4-6 semanas y repetir pasos

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Algoritmo terapéutico de la depresión en el anciano.

IRSN: inhibidor de la reconversión de serotonina y noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
nar con un neuroléptico1,2,8. El aumento de dosis y la combi-
nación con otro fármaco debería emplearse si ha habido res-
puesta, pero esta no ha sido suficiente5. Antes de cambiarse
de fármaco, debe vigilarse la dosis y confirmar el cumpli-
miento.
Es necesario considerar siempre las características de la de-
presión antes de iniciar un tratamiento. Así, en una depresión
psicótica, está indicada la combinación de un antidepresivo y
un antipsicótico (la quetiapina de liberación prolongada ha
mostrado en diferentes estudios una acción antidepresiva). En
pacientes con deterioro cognitivo se ha recomendado el uso de
ISRS o vortioxetina, evitando el uso de anticolinérgicos. En
casos resistentes, es posible combinar el antidepresivo con litio.
Tras la remisión del episodio depresivo debe mantenerse
el tratamiento un mínimo de 12 meses. Si han existido tres o
más episodios depresivos a lo largo de la vida, el tratamiento
de mantenimiento durará al menos tres años e incluso toda
la vida.
Hay que tener en cuenta que, aunque es posible su uso,
el tratamiento con anticoagulantes requiere precaución con el
empleo de fármacos antidepresivos.
A continuación enumeramos los antidepresivos más usa-
dos en el anciano.
Primera línea
Los ISRS (sertralina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina,
fluoxetina)7,8 son seguros y con efectos indeseables menos
dañinos. A pesar de su eficacia, la larga vida media de fluoxe-
tina y el alto efecto anticolinérgico de paroxetina hace que
nos decantemos inicialmente por otro ISRS3,10. Citalopram y
escitalopram son de elección en pacientes polimedicados.
Evitar fluoxetina en la insuficiencia renal3,10. Posible empeo-
ramiento de síntomas parkinsonianos con los ISRS.
Vortioxetina ha demostrado eficacia en síntomas cogniti-
vos. Presenta un buen perfil endocrinometabólico y poca
alteración sexual, así como escasas interacciones11.
Segunda línea
Los fármacos de segunda línea son:
1. Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradre-
nalina (IRSN) (venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina).
Duloxetina es especialmente útil en depresiones que tienen
asociado un componente doloroso. Venlafaxina es segura en
el paciente polimedicado, aunque puede elevar la tensión ar-
terial4. Venlafaxina tiene muy alta eficacia antidepresiva.
2. Inhibidores de la recaptación de noradrenalina y dopa-
mina (IRND) (bupropión)3. Muy seguro en el paciente poli-
medicado.
3. Reboxetina3.
4. Antagonista selectivo de la recaptación de serotonina y
noradrenalina o NaSSa (mirtazapina). Empleado especial-
mente para potenciar los efectos de otros antidepresivos,
combinado con los mismos. Se puede emplear en pacientes
con insomnio y disminución del apetito. Muy seguro en el
paciente polimedicado.
Tercera línea
Antidepresivos tricíclicos (ADT) (nortriptilina, desimipra-
mina). Tienen buenos resultados aunque elevados efectos
anticolinérgicos, efectos sobre el ortostatismo y posible afec-
tación cardíaca. Presenta alto riesgo de toxicidad. Desimi-
pramina y nortriptilina son los más recomendados por tener
menos efectos anticolinérgicos3,5,10.
Cuarta línea
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Presenta gran
número de interacciones medicamentosas y restricciones ali-
menticias, así como riesgo de hipotensión ortostática.
Otros
Otros psicofármacos son:
1. Antagonistas de los receptores serotoninérgicos (ASIR)
(trazodona). Empleo principal como hipnótico o potencia-
dor de otros antidepresivos. Emplear con precaución por
posible hipotensión ortostática1. Se recomienda evitarlo.
2. Agomelatina.
La elección del antidepresivo depende del tipo de sínto-
mas, los efectos secundarios y la tolerancia del paciente a los
mismos.
Requiere especial precaución el uso concomitante de
hipnóticos o ansiolíticos benzodiacepínicos5,7, recordando
que las benzodiacepinas han de usarse de manera temporal y
limitada debido a sus efectos de dependencia y tolerancia y,
sobre todo, al riesgo de caídas y deterioro cognitivo en este
grupo de edad.
Terapia electroconvulsiva
Es el tratamiento más eficaz, con recuperaciones de más del
80% y muy buena tolerancia. Se usa en casos de inhibición
grave, depresión catatónica, depresión refractaria y depre-
sión delirante o resistente a psicofármacos6. También usada
en depresión combinada con demencia, aunque en estos ca-
sos hay mayor riesgo de delirium posterior. Evitar los prime-
ros tres meses de un infarto de miocardio, accidente cerebro-
vascular agudo o ante función pulmonar gravemente
comprometida, si bien es posible usarla ante un riesgo vital
importante en caso de persistir los síntomas. Los principales
problemas de uso se asocian a alteraciones cardíacas y amne-
sia aguda que suele mejorar11.
Psicoterapias
Han demostrado su eficacia la terapia cognitivo conductual
y la terapia interpersonal.
La terapia cognitivo conductual4,8 identifica pensamien-
tos automáticos negativos sobre uno mismo, el entorno y el
futuro, intentado su modificación.
La psicoterapia interpersonal8 se enfoca a los aconteci-
mientos relevantes como los conflictos interpersonales, el
duelo y la transición de roles.
En esta etapa de la vida, es importante alcanzar la resolu-
ción del ciclo vital con experiencia integrada y positiva en
pacientes excesivamente preocupados por su pasado y traba-
jar con los problemas actuales10. Se debe ayudar al paciente a
Medicine. 2019;12(84):4947-52 4951
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

identificar sus síntomas y discriminar entre aquellas cogni-

ciones negativas fruto de la depresión. Las técnicas de relaja-
Conflicto de intereses
ción están indicadas ante síntomas ansiosos.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Las terapias en grupo también suelen obtener buenos
resultados1.
La psicoterapia es más eficaz cuando se combina con an-
tidepresivos. Algunas variantes de depresión (reactiva, me-
Bibliografía
nor) pueden manejarse solo con psicoterapia, pero si la res-
puesta no es óptima se recurrirá a antidepresivos. En el caso
• Importante •• Muy importante
de la depresión mayor, la psicoterapia deberá acompañarse ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
siempre de tratamiento farmacológico. ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
En el trabajo familiar7 siempre es de utilidad la valora- ✔ Epidemiología
ción y educación familiar.
En cuanto a la intervención social, hay que valorar la situa-
ción de la vivienda, familiar y la red de recursos del paciente. 1.•• Jacoby R, Díaz Digón L, Oppenheimer C. Psiquiatría en el an-
ciano. Barcelona: Masson; 2005.
Aplazar decisiones importantes como el cambio de vivienda ✔
2. • Leverton T. Depression in older adults: hearing loss is an impor-
tant factor. BMJ. 2019;364:I160.
hasta la remisión del cuadro, ya que suele cambiar el punto de 3. •• Ugalde O. Guía clínica para el tratamiento de los trastornos
vista del paciente que siempre ha de ser tenido en cuenta. psicogeriátricos. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón
de la Fuente; 2010.
Otro factor a tener en cuenta es el ejercicio físico5,8.
✔
4. • Peña Solano DM, Herazo-Dilson MI. Depresión en ancianos. Rev
Fac Med. 2009;57(4):347-55.
✔
5. •• Martín-Carrasco M, Agüera-Ortiz L, Caballero-Martínez L,

Responsabilidades éticas Cervilla-Ballesteros J, Menchón-Magriñá JM, Montejo-González

AL, et al. Consenso de la SEPG sobre la depresión en el anciano.
Actas Esp Psiquiatr. 2011;39(1):20-31.

Protección de personas y animales. Los autores declaran ✔

que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa-
cientes.
6. • Polacsek M, Boardman GH. Factors influencing self-manage-
ment of depression in older adults: a qualitative study. Aging Ment
Health. En prensa 2019.
✔
7. • Medina-Chávez JH, Torres-Arreola LD. Guía de práctica clínica.
Valoración geriátrica integral. Revista Médica del Instituto Mexica-
no del Seguro Social. 2011;49(6): 669-84.
✔
8. •• Prieto JA, Estella FJ. Algoritmos de decisión en depresión. Ma-
drid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2011.
✔
9. • Boehlen FH, Freigofas J, Herzog W, Meid AD, Saum KU,
Schoettker B, et al. Evidence for underuse and overuse of antide-
pressants in older adults: Results of a large population‐based study.
Int J Geriatr Psychiatry. 2019;34(4):539-47.
✔
10. •• Cuenca SF, Casado EM. Protocolo terapéutico de la depresión
en el anciano. Medicine. 2011;10(86):5851-4.
✔
11. •• Soria V. ¿Antidepresivos jóvenes en pacientes ancianos? Infor-

4952 Medicine. 2019;12(84):4947-52