PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones para la prevención de infecciones

en el paciente inmunocomprometido
R. Falcón Abad*, A. Pérez-García y M. Íñigo Pestaña
Servicio de Microbiología Clínica y Parasitología. Clínica Universidad de Navarra. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Profilaxis El 48%-60% de los pacientes inmunosuprimidos pueden sufrir un episodio febril, fiebre o una infección
- Fluroroquinolonas establecida u oculta; sin embargo, el uso de antibióticos como medida profiláctica sigue siendo una me-
dida controvertida, debido al preocupante aumento de las resistencias bacterianas, las alteraciones que
- Neutropenia
se producen en la microbiota del huésped o las interacciones farmacológicas que pueden producir. Las
recomendaciones europeas y americanas coinciden en la elección de las fluoroquinolonas como profi-
laxis en pacientes inmunosuprimidos con una neutropenia de más de 7 días de duración. Además de una
estrategia profiláctica eficaz, es fundamental un diagnóstico precoz para un rápido tratamiento efectivo.

Keywords: Abstract
- Prophylaxis
Indications for infection prevention in immunocompromised patients
- Fluoroquinolones
A total of 48% to 60% of immunosuppressed patients may have a febrile episode, fever, or established or
- Neutropenia hidden infection. However, the use of antibiotics as a prophylactic measure continues to be controversial
due to the worrying rise in bacterial resistance, changes that occur in the host’s microbiota, and drug
interactions they may cause. European and American recommendations agree on the choice of
fluoroquinolones as prophylaxis in immunosuppressed patients with neutropenia that has been ongoing
for more than seven days. In addition to an effective prophylaxis strategy, early diagnosis is fundamental
for rapid, effective treatment.

Introducción esté expuesto el paciente, los hábitos higiénicos, las comor-

Dada la gran heterogeneidad de los pacientes inmunocom-
prometidos (neutropénicos, sometidos a trasplantes de ór-
gano sólido, trasplantes de progenitores hematopoyéticos,
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
—VIH—, enfermedades autoinmunes, defectos inmunoló-
gicos congénitos, tratamientos inmunosupresores, etc.) re-
sulta complejo establecer recomendaciones generales para
todos ellos. La vulnerabilidad de estos pacientes ante los
distintos patógenos viene determinada, en gran medida, por
la función de su sistema inmune, además del entorno al que
*Correspondencia
Correo electrónico: rfalconabad@unav.es
bilidades y la epidemiología microbiológica local, por lo
que la actitud terapéutica en cuanto a profilaxis debe ajus-
tarse a estas características. En la tabla 1 se detallan las re-
comendaciones generales de profilaxis en función de los
principales riesgos de infección ante los distintos tipos de
inmunosupresión.
La eficacia de la profilaxis con antibióticos para reducir
la incidencia de infecciones bacterianas e incluso la mortali-
dad está respaldada por numerosos estudios1, lo que justifica-
ría su uso a pesar de los efectos adversos y el preocupante
desarrollo de resistencias2.
Con el fin de disminuir las desventajas del uso indebido
de antibióticos, muchos clínicos abogan por el empleo de me-
didas preventivas basadas en la higiene y el comportamiento,
aunque la mayoría de las infecciones en pacientes inmunosu-
primidos se consideran de origen endógeno.

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 INDICACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO

TABLA 1
Tipo de inmunosupresión, principales riesgos de infección y profilaxis recomendada

Tipo de inmunosupresión Infección de riesgo Medida profiláctica Duración del tratamiento

Tumores solidos
Bajo riesgo
Alto riesgo
EICH
TPH
TOS
VIH
Corticoides (en altas dosis)
Alemtuzumab (anticuerpo monoclonal anti- Reactivación de CMV, P. jirovecii, aspergilosis y otras
CD52)
Idelalisib (inhibidor de PI3K)
Ibrutinib (inhibidor de BTK)
Alemtuzumab o idelalisib
Infliximab, adalimumab, golimumab,
certolizumab pegol y etanercept (anti-TNF)
Inhibidores de BTK
Ecolizumab (anti-complemento 5)
Anakinra, canakinumab, gevokizumab y
rilonacept (anti-IL-1)
Mepolizumab y reslizumab (anti-IL-5)
Tocilizumab y siltuximab (anti-IL-6)
(Ustekinumab) (anti-IL-6 p40)
Secukinumab, ixekizumab y brodalumab
(anti-IL-5)
Omalizumab (immunoglobulina E)
BTK: tirosina-cinasa de Bruton; CMV: citomegalovirus; EICH: enfermedad de injerto contra huésped; IL-1: interleucina 1; IL-5: interleucina 5; IL-6: interleucina 6; PJ: Pneumocystis jirovecii;
SXT: trimetoprim-sulfametoxazol; TNF: factor de necrosis tumoral; TOS: trasplante de órgano sólido; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos; VEB: virus de Epstein-Barr; VHB: virus
de la hepatitis B; VHS: virus del herpes simple; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VVZ: virus de la varicela zóster.
No se recomienda No se recomienda
No se recomienda No se recomienda
Infecciones bacterianas Agentes antibióticos (fluoroquinolona) Periodo esperado de neutropenia
Infecciones fúngicas invasivas Antifúngicos (azol o equinocandina) Periodo esperado de neutropenia
Regímenes de quimioterapia asociados con riesgo de Trimetoprim-SXT Periodo esperado de neutropenia
neumonía por P. jirovecii 3,5%
Infecciones virales respiratorias, infecciones virales Antiviral con análogo nucleosídico Periodo esperado de neutropenia
reactivadas (VHS y VVZ) (aciclovir)
Infecciones fúngicas invasivas Antifúngicos (azol o equinocandina) Periodo esperado de neutropenia
Alto riesgo de reactivación del CMV Control de laboratorio para CMV Semanal
VHS seropositivos Antiviral con análogo nucleosídico
(aciclovir)
Riesgo de reactivación de VHB Lamivudina, tenofovir, entecavir, adefovir o Hasta al menos 6 meses después de
telbivudina completar la quimioterapia de
inducción
Bacteriemias Fluoroquinolona, SXT o cefalosporina
VHS En niños no quinolonas
Infecciones oportunistas, neumonía por P. jirovecii SXT en dosis bajas Un comprimido de concentración
única/día o un comprimido de dosis
doble tres veces por semana,
teniendo en cuenta la función renal
Virus BK Inmunoglobulina intravenosa u otros
antivirales como leflunomida o cidofovir
CMV Valganciclovir, aciclovir, valaciclovir y Inicio 10 días después del trasplante
ganciclovir y se continúa durante al menos 3 a 6
meses
VEB Niveles bajos de viremia por VEB se pueden
controlar con análisis de sangre en serie
VVZ, VHS, VEB o Candida spp. (aftas, vaginitis) El riesgo de infecciones oportunistas
disminuye con la terapia antirretroviral
Reactivación de tuberculosis pulmonar (reducción de viremia)
Infecciones virales respiratorias adquiridas en la Vacunas Ver indicación
comunidad, infecciones virales reactivadas (VHS y
VVZ)
No se recomienda No se recomienda
infecciones fúngicas invasivas
Neumonía por P. jirovecii y CMV No se recomienda No se recomienda
Infecciones oportunistas (P. jirovecii), infecciones No se recomienda No se recomienda
fúngicas invasivas (criptococosis pulmonar y
aspergilosis)
Reactivación de CMV Control de laboratorio para CMV Semanal
Reactivación de tuberculosis Control de tuberculosis
VHB Vacunas frente VHB
No existen recomendaciones formales
Infecciones por Neisseria spp. Vacuna y quimioprofilaxis meningocócica 2-4 semanas antes del tratamiento
con penicilina V (250 mg cada 12 h)
o ciprofloxacina (500 mg diarios)
No hay elevado riesgo de infección Monitorizar niveles
Vacunas antimeningocócicas
No se recomienda No se recomienda
Similar a tratamiento con anti-TNF Screening de VHB
Vacunas
Screening de VHB
Vacunas
Candida spp. No se recomienda No se recomienda
Parasitosis En áreas endémicas: albendazol,
ivermectina

Pacientes neutropénicos relacionado con el recuento absoluto de neutrófilos, y el ries-

go de infecciones invasivas aumenta sustancialmente cuando
Cuando el recuento absoluto de neutrófilos desciende por ese nivel cae por debajo de 500 células/μl3.
debajo de 1000/μl, el paciente se considera neutropénico. En La incidencia de infecciones en pacientes neutropénicos es
estas condiciones, el riesgo de infección está inversamente muy variable, oscilando entre el 0% en pacientes con trata-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
miento para tumores sólidos, a casi el 100% en el tratamiento
de inducción para leucemia aguda4. La tasa de complicaciones
graves es aproximadamente del 25% y la mortalidad hasta del
11%, resultando una medida crucial una profilaxis efectiva y
un correcto tratamiento de la neutropenia febril.
Hay dos estrategias para reducir el riesgo de infecciones:
Factores estimulantes de colonias de
granulocitos
Se utilizan para acortar la duración de la neutropenia. Se re-
comienda actualmente como profilaxis primaria contra la
neutropenia en pacientes cuyo riesgo es superior al 20%, así
como en pacientes mayores de 65 años o que están recibien-
do regímenes quimioterápicos intensivos5. La profilaxis anti-
bacteriana y antifúngica no está indicada cuando el trata-
miento con CSF reduce eficazmente la profundidad y
duración de la neutropenia.
Profilaxis antibiótica
Para hacer recomendaciones más precisas, se estratifica a los
pacientes en bajo o alto riesgo en función de sus característi-
cas clínicas, índice MASCC o tipo de neutropenia:
Alto riesgo
Pacientes con neutropenia profunda (menos de 100/μl) o
prolongada (más de 7 días), o pacientes con leucemia mieloi-
de aguda, síndromes mielodisplásicos, trasplante de células
madre hematopoyéticas tratado con regímenes de acondicio-
namiento mieloablativo o índice de MASCC menor de 21.
Bajo riesgo
Recuento absoluto de neutrófilos inferior a 500/μl durante me-
nos de 7 días o pacientes con tumores sólidos que no presentan
comorbilidades o índice de MASCC igual o mayor de 21.
Las últimas guías recomiendan profilaxis antibiótica y
antifúngica únicamente en los pacientes de alto riesgo. La
indicación de profilaxis en pacientes de riesgo intermedio
debe tener en cuenta otros factores como la edad del pacien-
te, los episodios previos de fiebre neutropénica, la enferme-
dad avanzada, etc.6,7.
El uso de profilaxis debe ir acompañado de vigilancia
epidemiológica para la detección de aparición de resisten-
cias. No se ha establecido el momento óptimo para iniciar y
suspender la profilaxis antibacteriana, pero lo más aceptado
es iniciarla ya sea el primer día de la quimioterapia de induc-
ción o al día siguiente de la administración de la última dosis
del ciclo de quimioterapia, e interrumpirla cuando la neutro-
penia se ha resuelto8.
Vacunas
Las vacunas son una medida preventiva importante en pa-
cientes con tumores sólidos y aquellos con neoplasias hema-
tológicas. Las vacunas antigripal y neumocócica se reco-
3324 Medicine. 2022;13(56):3322-6
miendan para todos los pacientes con cáncer, excepto
aquellos que reciben tratamiento con anticuerpos anti-célu-
las B (como rituximab) y quimioterapia intensiva (como te-
rapia de inducción o consolidación para la leucemia). En el
caso de SARS-CoV-2, se recomienda la vacunación con téc-
nicas de ARNm, adaptándose siempre el número de dosis en
función de la situación clínica del paciente. El calendario
vacunal debe actualizarse según sea necesario.
Trasplante de órgano sólido
La profilaxis en estos pacientes debe ser individualizada,
ajustándose a la exposición previa del donante y el receptor,
el órgano trasplantado y, sobre todo, al tiempo transcurrido
desde el trasplante, distinguiéndose tres estrategias8:
1. En el primer mes después del trasplante, el factor de
riesgo más importante es el hospitalario (cirugía, catéteres,
sondas, etc.), por lo que la profilaxis perioperatoria es la más
importante.
2. Durante el período de 1 a 6 meses después del tras-
plante, el riesgo proviene de la inmunosupresión. La profi-
laxis con trimetoprim-sulfametoxazol y la prevención de la
infección por citomegalovirus son fundamentales para evitar
complicaciones en esta etapa.
En el período tardío (más de 6 meses después del tras-
plante) trimetoprim-sulfametoxazol y fluconazol son profi-
laxis útiles en la población muy inmunosuprimida, con un
mayor riesgo de infección oportunista, en particular frente a
microorganismos como Cryptococcus neoformans, Pneumocystis
jirovecii y Listeria monocytogenes. En este período, más de dos
tercios de los pacientes trasplantados han tenido un buen re-
sultado del trasplante y su principal riesgo son los virus res-
piratorios adquiridos en la comunidad.
Trasplante de progenitores
hematopoyéticos
Dadas las diferentes toxicidades en los distintos períodos de
este proceso, en estos pacientes se pueden diferenciar tam-
bién tres etapas según la duración transcurrida desde el tras-
plante (fig. 1), que va a determinar el tipo de infección para
la que están en riesgo9.
Infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana
A medida que el recuento de CD4 desciende por debajo de
500/mm3, los pacientes pueden desarrollar síntomas consti-
tucionales que suelen ir acompañados de infecciones causa-
das por la reactivación de virus de la varicela zóster, virus del
herpes simple, virus Epstein-Barr o Candida spp. (aftas, vagi-
nitis)9. Si los recuentos de CD4 bajan a 200/μl, el riesgo au-
menta por neumonía causada por neumococo y otras bacte-
rias, reactivación de tuberculosis pulmonar y displasia o
cáncer cervical y anal atribuido a la infección por virus del
papiloma humano9.
 INDICACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO

Tiempo transcurrido desde el trasplante de progenitores hematopoyéticos

Preinjerto Postinjerto inmediato Postinjerto tardío

(desde la infusión de células (desde injerto - día 100) (despúes del día 100)
hematopoyéticas - 30 días)

Factores predisponentes Factores predisponentes Factores predisponentes

Neutropenia EICH Daño mucocutáneo
Mucositis Daño mucocutáneo EICH cónico
CVC Disfunción celular Inmunodeficiencia humoral y celular
Disfunción orgánica Virus inmunomoduladores

VHS

Virus entéricos y respiratorios

CMV

VHS6, adenovirus, virus BK, VHB, VHC, VHE

VEB

VVZ

Bacterias GP y GN

Nocardia spp., Legionella, TB, NTM

Bacterias encapsuladas

Candida spp.

PJ, Cryptococus

Aspergillus spp.

Toxoplasma gondii

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Riesgo de infecciones en trasplantes de progenitores hematopoyéticos.

CMV: citomegalovirus; CVC: catéter venoso central; EICH: enfermedad de injerto contra huésped; GN: gramnegativos; GP: grampositivos; NTM: micobacterias no tuberculosas; PJ: Pneumocys-
tis jirevecii; TB: tuberculosis; VEB: virus de Epstein-Barr; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHE: virus de la hepatitis E; VHS: virus del herpes simple; VVZ: virus de la
varicela zóster. Adaptada de Dropulic LK, et al9.

Terapias inmunosupresoras una disminución de las infecciones por bacterias gramnega-

Los fármacos inmunosupresores y las terapias biológicas
afectan de forma muy variada a las defensas del huésped,
pero estas terapias predisponen sobre todo a infecciones
oportunistas o reactivaciones de virus latentes (como por
ejemplo el virus de la hepatitis B o los virus de la familia
herpes) o tuberculosis, por lo que la prevención está dirigida
a controlar estos posibles riesgos.
Profilaxis antibacteriana
El fármaco recomendado son las fluoroquinolonas8. El uso
de estos fármacos durante todos estos años ha conducido a
tivas, pero a un aumento relativo de las bacterias grampositi-
vas, cuyo mayor protagonismo en los últimos años hace plan-
tearse la adición de agentes con mayor actividad frente a
microorganismos grampositivos.
Antes de empezar la terapia profiláctica, hay que evaluar
determinados factores relacionados con el paciente (riesgo
de prolongación del intervalo QT, por la posible interacción
con azoles o metronidazol) o epidemiológicos (resistencias a
quinolonas, incidencia de Clostridium difficile, posibilidad de
desarrollo de infecciones por microorganismos multirresis-
tentes). La posibilidad de interacciones farmacológicas con
los dos pilares de la inmunosupresión, ciclosporina y tacroli-
mus es muy real y afecta significativamente la elección del
antimicrobiano8.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
Además de las fluoroquinolas, otras alternativas incluyen
trimetoprim‐sulfametoxazol, aminoglucósidos, colistina, po-
limixina, rifampicina, ceftriaxona o vancomicina intravenosa.
Profilaxis antifúngica
Las recomendaciones de la American Society of Clinical Oncology
(ASCO) y de las guías de la Infectious Diseases Society of America
(IDSA) se basan en justificar el uso de un triazol oral o equi-
nocandina parenteral cuando hay riesgo sustancial de infec-
ción fúngica invasiva, es decir, en pacientes de alto riesgo7.
La prevención de la infección por P. jirovecci está indicada
para pacientes que reciben quimioterapia con regímenes aso-
ciados con un riesgo del 3,5% de neumonía por este patóge-
no (aquellos con más de 20 mg equivalentes de prednisona al
día más de un mes o aquellos con tratamientos basados en
análogos de purina).
Profilaxis antivírica
Virus del herpes simple
En pacientes con infección por el VIH que se van a someter
a un trasplante de progenitores hematopoyéticos se reco-
mienda la profilaxis antiviral con análogo nucleosídico (aci-
clovir).
Virus de la hepatitis B
En pacientes con riesgo de reactivación con niveles elevados
de ADN de virus de la hepatitis B circulante o niveles detec-
tables de HBsAg circulante antes de someterse a tratamiento
de inmunosupresión. Cuando sea posible, los pacientes de-
ben recibir la vacuna frente a la hepatitis B antes del inicio
de la quimioterapia de inducción.
Infecciones víricas adquiridas en la comunidad
Las infecciones causadas por influenza, parainfluenza, virus
respiratorio sincitial, adenovirus o metapneumovirus huma-
no pueden afectar al tracto respiratorio. Se recomienda la
vacunación anual contra la influenza con vacuna inactivada a
todos los pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
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Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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