Med General Apunte - Merged PFO

Medicina
2023
General
Fran Tinti
PFO
Bronquitis aguda
u Introducción
La bronquitis aguda es una inflamación autolimitada del árbol respiratorio, de causa infeccio-
sa. Los pacientes se presentan con tos que dura más de cinco días (de una a tres semanas),
que puede estar asociada con la producción de esputo. La bronquitis aguda debe distinguir-
se de la bronquitis crónica, una condición presente en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) que se diferencia porque la tos dura al menos tres meses por año
durante dos años consecutivos.
Los agentes más frecuentes son los causantes de infecciones virales de las vías respiratorias
superiores incluyendo la influenza A y B, parainfluenza, coronavirus (tipo 1-3), rinovirus, virus
sincicial respiratorio y metapneumovirus humano.Las bacterias (Streptococcus pneumoniae;
Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis) no son en general causa de bronquitis aguda; su
recuperación en los cultivos se trata más de una colonización que de una infección verdade-
ra ya que la biopsia bronquial no demuestra invasión bacteriana. Una causa poco frecuente
causada por Bordetella pertussis, muchas veces es causa de tos prologada.En pacientes con
tos prolongada la infección por B. pertussis varía entre el 1 y 12 %1. Esta es una de las pocas
causas de bronquitis aguda que responde al tratamiento antibiótico.
La bronquitis aguda es una de las causas más comunes de consulta en hospitales y centros de
consulta externa. Es, también, uno de los diagnósticos más frecuentes realizado por médicos
en los centros de atención primaria y en servicios de urgencias. Consistentemente, año tras
año, se encuentra entre las 10 principales causas de consultas ambulatorias. A pesar de ser
un problema habitual hay una gran variabilidad en su manejo: es una de las condiciones más
comunes asociadas al mal uso de antibióticos; los estudios indican que entre el 60 al 70% de
los pacientes con bronquitis aguda que buscan atención reciben antibióticos2 -3.
u Diagnóstico
El diagnóstico siempre es clínico y se basa en la aparición aguda de tos habitualmente produc-

tiva, con compromiso moderado de las vías aéreas superiores. La tos empeora a medida que
la enfermedad progresa y persiste más allá del cuadro de inflamación aguda: de 10 a 20 días
hasta 4 semanas o más. La media de duración de la tos puede ser de 24 días4. El 20% de los
pacientes consultan nuevamente al médico dentro del mes de la consulta inicial. Otros síntomas
pueden incluir la producción de esputo, disnea, dolor de pecho, fiebre menor a 3 días, malestar.
Cada uno de estos puede estar presente en mayor o menor grado o pueden estar ausentes por
completo. El esputo puede ser transparente, blanco, amarillo, verde, o incluso teñido de sangre.
El examen físico habitualmente es normal aunque en algunos pacientes pueden auscultarse

sibilancias, roncus y ausencia de semiología de condensación pulmonar. Escaso o nulo com-
promiso del estado general del paciente.
Infecciones Prevalentes u 7
Diagnóstico diferencial: Las infecciones del tracto respiratorio superior y la sinusitis pueden
confundirse con la bronquitis aguda. Todas estas enfermedades pueden estar asociadas con tos
productiva. Otros diagnósticos diferenciales5 a considerar son: neumonía, asma, exacerbación
de EPOC, goteo nasal posterior, reflujo, aspiración de cuerpo extraño, insuficiencia cardíaca,
infección por Bordetella pertussis
Tos ferina – infección por B pertussis: La tos ferina es una infección respiratoria aguda de las
vías respiratorias superiores altamente contagiosa producida por la bacteria Bordetella pertussis
que cursa con episodios de tos violenta muy limitante acompañada en ocasiones de estridor
inspiratorio. Los humanos son el único reservorio conocido y su mecanismo de transmisión es el
contacto directo con las secreciones de las mucosas respiratorias infectadas. Tras la incubación (7-
10 días) y un período catarral de síntomas inespecíficos (1-2 semanas), comienza la fase paroxística
(2-4 semanas) con la tos en salvas seguidas de una inspiración profunda con la glotis cerrada al
final del paroxismo que produce un típico estridor. A los 3 meses se resuelve gradualmente, pero
la incidencia de tos residual en adultos puede alcanzar hasta el 50%6. En estos, la clínica es más
larvada, con tos intensa y prolongada de predominio nocturno y menos paroxismos que en la
población infantil4, lo que contribuye al infradiagnóstico.
Estudios diagnósticos
Estudios microbiológicos: directo y cultivo de esputo para el tratamiento no es útil. En un

estudio7, se obtuvieron cultivos de esputo para guiar el tratamiento. En más de dos tercios de
estos pacientes, no hubo identificación patógena.
Radiografía de tórax: debe reservarse para descartar otras entidades.
Espirometría y pruebas de función pulmonar: no se utilizan habitualmente, pudiendo

contribuir en los casos de sospecha de EPOC.
Oximetría de pulso: puede jugar un papel en la determinación de la gravedad de la enfermedad,

pero los resultados no confirman o descartan bronquitis, asma, neumonía u otros diagnósticos
específicos.
u Tratamiento de Bronquitis Aguda
Uso de antibióticos: Existe buena evidencia de que los antibióticos ofrecen pocos beneficios en
el tratamiento de una gran proporción de las infecciones del tracto respiratorio en adultos y niños
en atención primaria, debido a que estas son en gran medida autolimitadas y de origen viral. Sin
embargo, los antibióticos son habitualmente prescriptos en atención primaria para las infecciones
del tracto respiratorio tanto en adultos y niños y estas prescripciones llegan a ser un 60% de todas
las prescripciones de antibióticos en la práctica general, constituyendo un costo significativo para
el sistema de salud que contribuye innecesariamente al aumento de resistencia antimicrobiana.
Dentro de la evidencia podemos mencionar diferentes estudios. Un ensayo clínico estimó que
los médicos que diagnostican bronquitis aguda prescriben la terapia con antibióticos entre un
50 y 79% de las veces8. Un meta-análisis que incluyó seis ensayos concluyó que no hay evidencia
para apoyar el uso de antibióticos en el tratamiento de la bronquitis aguda. Cuatro ensayos que
evaluaron la eritromicina, doxiciclina o TMP/SMX demostraron una mejoría mínima en los síntomas
en el grupo de tratamiento antibiótico9-10. Otros estudios no mostraron diferencias en los resultados
entre los que recibieron placebo y los tratados con eritromicina o doxiciclina11-12-13.
8 u Ministerio de Salud de la Nación

Tratamiento no farmacológico sintomático para la tos: El uso de caramelos o pastillas, té
caliente, evitar fumar o estar cerca de personas que fumen son consejos que pueden ser
razonables. A pesar que estas intervenciones no hayan sido evaluadas en estudios clínicos,
pueden proveer ciertos beneficios y prácticamente ningún daño.
Expectorantes, antihistamínicos y antitusivos: Los supresores de la tos a menudo se utilizan

en el tratamiento de la bronquitis aguda. La terapia antitusiva está indicada si la tos genera
un malestar significativo. Si bien pueden proporcionar alivio sintomático, los supresores de
la tos no acortan el curso de la enfermedad. Una revisión de ensayos aleatorizados, doble
ciego, controlados con placebo encontraron utilidad en el uso de dextrometorfano, codeína
y la difenhidramina en el tratamiento de la bronquitis14. Otro estudio con 108 pacientes
ambulatorios comparó la eficacia de una combinación de dextrometorfano oral con salbutamol
vs dextrometorfano15 . Los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas
entre los dos grupos en términos de gravedad de la tos durante el día, ni la cantidad de
esputo, ni la facilidad de la expectoración. Otros estudios han reportado tasas de éxito con
antitusivos que van 68 a 98%16.
Tabla Nº1. Dosis habituales medicamentos de uso frecuente
Antihistamínicos
Difenhidramina 50 mg cada 6 hs
Loratadina 10 mg cada 12 hs
Descongestivos
Pseudoefedrina 60 mg cada 6 hs
120 mg cada 24 hs
Fuente: Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter
240 mg/día medications for acute cough in children and adults
Antitusivos in ambulatory settings. Cochrane Database Syst
Rev 2004;(4):CD001831.Sutter AI, and colls. Anti-
Dextrometorfano 15 mg cada 6 hs histamines for the common cold. Cochrane Data-
Codeína 10 mg cada 6 hs base Syst Rev 2003;(3):CD001267.
Broncodilatadores: Una revisión de Cochrane demostró que hay poca evidencia de la utilidad
de los agonistas beta 2 en los adultos con tos aguda. Estos agentes pueden reducir los síntomas,
como latos en pacientes con evidencia de obstrucción al flujo aéreo. Sin embargo, este beneficio
potencial no está bien apoyado por los datos disponibles.
Puntos claves
u Es importante que el paciente comprenda la historia natural, es decir que la tos puede persistir
más de 10 días y que eso no constituye una mala evolución y que para mejorar NO requiere
antibióticos.
u El uso de medicación sintomática en pacientes en quienes la tos les afecte mucho, muchas
veces contribuye a una mayor satisfacción.
u No se utiliza tratamiento antibiótico para la bronquitis aguda ya que su causa es viral. Entre las
causas pocos frecuentes sospechar infección por B. Pertussis. La clínica solapada en adultos hace
que el índice de sospecha de esta entidad ante los cuadros de tos persistente sea infradiagnosticada.

Neumonía adquirida de la comunidad en adultos
(NAC)
u Introducción
La NAC continúa siendo una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. La
incidencia anual de la misma en adultos en estudios prospectivos es de 5 a 11 casos cada 1000
personas. Es causa de morbimortalidad especialmente en adultos mayores y en sujetos con
comorbilidades previas. La mayoría de los episodios son de etiología bacteriana. En Argentina,
según los datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, la incidencia global de NAC
es de 1.26 por 1000 habitantes18. El 40% de los pacientes con NAC requieren ingreso hospitalario
y alrededor de un 10% ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
El riesgo de presentar NAC es mayor entre los pacientes con alteraciones en la eficacia de los meca-
nismos de defensa. Muchas de estas alteraciones también se asocian con mayor mortalidad. Entre las
condiciones asociadas a mayor riesgo de NAC y a infección neumocóccica se encuentran la edad, las
enfermedades cardíacas crónicas, enfermedades respiratorias crónicas, enfermedad renal, enferme-
dad hepática, diabetes mellitus, neoplasias, el tabaquismo, la infección por HIV, el consumo de me-
dicaciones como los corticoides inhalados o los inhibidores de la bomba de protones y condiciones
como el mieloma múltiple, la hipogammaglobulinemia y la asplenia19.
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneu-

moniae, Chlamydophila pneumoniae y los virus son los principales agentes productores de NAC
en adultos20 . Es importante destacar que durante los últimos años se han observado cambios
en la frecuencia con la cual se aíslan los diferentes patógenos y en su sensibilidad.
Los virus respiratorios son causa de NAC, especialmente en los niños, pacientes con comorbilidades,
y en grupos hacinados de militares o población carcelaria. Son una causa muy importante de NAC
grave en pacientes inmunocomprometidos, especialmente los receptores de células madre hemato-
poyéticas21. El virus de la influenza es causa de NAC en adultos. Se puede presentar como neumonía
viral o predisponer a sobreinfección bacteriana. La presentación clásica de superinfección es bifásica,
cuando el cuadro febril y respiratorio viral inicial comienza a resolver, sobreviene un empeoramiento
con desarrollo de nuevos infiltrados producto de la sobreinfección.
El conocimiento de la sensibilidad a los antibióticos de las bacterias productoras de NAC es re-

levante cuando se elaboran recomendaciones de tratamiento.
Streptococcus pneumoniae continúa siendo el patógeno más frecuente productor de NAC. La

concentración inhibitoria mínima (CIM) a penicilina se ha incrementado en la mayoría de las
regiones. En infecciones del sistema nervioso central, leves aumentos en la CIM se asocian con
fallo terapéutico, sin embargo, en infecciones del tracto respiratorio los fallos solo se asocian con
incrementos en la CIM a penicilina muy marcados, y por esta razón se consideran sensibles a los
S. pneumoniae con CIM ≤ 2 µg/ml, con sensibilidad intermedia cuando la CIM es de 4 µg/ml y

resistentes con CIM ≥ 8 µg/ml. Según datos de la red WHONET de 2016, sobre 295 muestras es-
tudiadas, el 99% de ellas fueron sensibles a penicilina (CIM < 2mcg/ml) y el 1% restante solo mos-
traron sensibilidad intermedia22. En nuestro país la resistencia a penicilinas es casi despreciable23
y por esta razón los betalactámicos continúan siendo la mejor opción para el tratamiento de las
infecciones respiratorias producidas por este microorganismo. La resistencia a cefalosporinas
de tercera generación tampoco es significante. La resistencia a otros antimicrobianos frecuen-
temente utilizados para el tratamiento de infecciones respiratorias ha sufrido cambios en los
últimos años.La resistencia a macrólidos creció desde cero a 20% entre 1990 y 2010-2011. En el es-
tudio SIREVA II 2015 mostró una resistencia a macrólidos del 17,5%24. En la mayoría de los trabajos
se registraron altos porcentajes de resistencia a trimetoprima-sulfametoxazol y más moderados
respecto de tetraciclina. La resistencia intermedia de neumococo a trimetoprima-sulfametozaxol
es del 20,6% y alta del 18%25. Se describieron pocos neumococos resistentes a cloranfenicol y casi
ninguno con resistencia a rifampicina o fluoroquinolonas.
Haemophilus influenzae es causa de NAC especialmente en tabaquistas. El mecanismo más fre-

cuente de resistencia es la producción de betalactamasas, cuyos niveles de producción en series
de Argentina oscilan entre 10 y 23%26.
Pseudomonas aeruginosa es causa de NAC en pacientes con bronquiectasias, fibrosis quística y

en pacientes que reciben tratamiento con corticoides o que han recibido tratamiento antibiótico
previo de amplio espectro. El aislamiento de enterobacterias como causa de NAC se observa en
alcoholistas, sujetos con comorbilidades o pacientes provenientes de geriátricos.
En pacientes con NAC grave precedida de un episodio pseudogripal, con alteraciones en el he-
mograma tales como hemoconcentración, trombocitopenia y linfocitos atípicos, debe conside-
rarse la posibilidad de hantavirus27.
u Diagnóstico
1) Interrogatorio evaluar comorbilidades, alcoholismo, contacto con animales, viajes, historia re-
ciente de consumo de antibióticos, tratamiento crónico con corticoides e ingresos hospitalarios
recientes. Los antecedentes de viajes o exposición a enfermedades endémicas deben ser inves-
tigados, ya que en algunas ocasiones permiten sospechar etiologías que podrían ser inespera-
das en el medio local. La posibilidad de predecir la etiología de la neumonía sobre la base de las
características clínicas no parece actualmente posible28-29, aún considerando que determinados
hallazgos pueden ser sugerentes de patógenos específicos.
Tabla Nº 2. Gérmenes más frecuentes y su asociación epidemiológica
Exposición a pájaros Chlamydia psittaci

Exposición a animales de granja, gatos Coxiella burnetii
Área mediterránea Legionella
Brote de gripe Haemophilusinfluenzae, neumococo,Staphylococcus
aureus
Residentes en asilos y geriátricos Neumococo, bacilos Gram (-), anaerobios
Alcoholismo Neumococo, anaerobios, bacilos Gram (-)
EPOC Neumococo,Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis
Usuarios de drogas vía parenteral Staphylococcus aureus, anaerobios
Bronquiectasias Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
Esplenectomía Neumococo
Comorbilidad Neumococo, Haemophilus influenzae, bacilos Gram (-)
(enfermedades crónicas debilitantes)
Boca séptica y predisposición a aspiración Anaerobios
Fuente: British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS Guidelines for the management of commu-
nity acquired pneumonia in adults. Thorax. 2001;56 Suppl 4:IV1-64
2) Sintomatología, exploración física: Los síntomas respiratorios más frecuentes en un paciente

con neumonía son: tos más del 90% y disnea en un 66%, expectoración en un 66%, dolor de tipo
pleurítico en el 50% de los casos. Un estudio realizado en nuestro país reportó que la fiebre, tos
productiva y dolor pleurítico estaban presentes en el 89%, 58% y 73% de los pacientes con NAC,
respectivamente30. Pueden presentar taquipnea y signos de foco pulmonar como crepitantes,
disminución de la entrada de aire y matidez. Los pacientes ancianos pueden presentar cuadros
menos sintomáticos (fiebre, escalofríos, confusión, taquicardia) y en ellos la sospecha debe ser
mayor para poder arribar a un diagnóstico correcto31.
3) Estudios complementarios
Radiografía de tórax: Ante la sospecha clínica, debe confirmarse la presencia de neumonía

observando infiltrados en la radiografía de tórax (Rx de Tx)32-33. Es posible la existencia de
clínica compatible con neumonía y la ausencia de hallazgos radiológicos. En los primeros días
de tratamiento puede observarse un empeoramiento radiológico aun siendo correcto el mismo.
La resolución radiológica puede tardar entre 4 semanas y 12 semanas.
El diagnóstico de neumonía se confirma radiológicamente por el hallazgo de infiltrado

lobar o segmentario con o sin derrame pleural.
La Sociedad Argentina de Infectología recomienda que la radiografía de tórax se debe considerar

obligatoria en pacientes con sospecha de NAC, aun en un escenario de recursos limitados o en
pacientes que se manejan en forma ambulatoria.
La Rx de Tx tiene como ventajas ser un método complementario seguro, de bajo costo y accesible.
Además permite diagnosticar posibles complicaciones como derrame pleural, neumonía multilobar,
entre otros. Si bien es necesaria para un diagnóstico correcto, en algunas situaciones podría no
estar disponible. En ese caso, sería correcto instaurar tratamiento empírico sin la confirmación
radiológica.

Durante la evolución y alta del paciente recordar que la resolución clínica precede a la radiológica
y ésta es más lenta en los pacientes de edad avanzada.
Tomografía computada: Puede ser útil en casos de dudas diagnósticas, en pacientes con radiografía
normal o inespecífica, neutropénicos o con infección por HIV, o para el manejo de las complicaciones
pleurales34. La tomografía computarizada de alta resolución posee mayor sensibilidad para la
evaluación de infiltrados intersticiales, cavitaciones, empiema y adenopatías hiliares35.
Exámenes microbiológicos: Permiten la confirmación etiológica de la neumonía, no siendo

necesarios en la mayoría de los pacientes que se tratan en forma ambulatoria y evolucionan
favorablemente.
En aquellos casos en que se pueda realizar el estudio microbiológico (muestra de esputo y 2

muestras de hemocultivos) es recomendable hacerlo ya que permite conocer la etiología de la
infección y realizar el estudio de sensibilidad antibiótica. Estos estudios están recomendados
para aquellos pacientes que por sus antecedentes personales lo necesiten o en situaciones que
requieran internación.
La sensibilidad y la especificidad de los métodos microbiológicos para establecer la causa de la

NAC, son relativamente bajas. Determinar la etiología permite plantear un tratamiento dirigido,
rotar racionalmente a la vía oral, evitar el uso inadecuado de antibióticos y conocer la prevalencia
y el patrón de sensibilidad a los antibióticos de los patógenos. Esta búsqueda de la etiología
debe hacerse empleando criterios de costo-eficiencia; muchos expertos coinciden en que esto
se justifica solo ocasionalmente36. La relación costo/efectividad de realizar hemocultivos, cultivo
de esputo y detección de antígenos o anticuerpos en pacientes con NAC no ha sido demostrada.
En aquellas personas que requieran internación se deben realizar hemo cultivos pareados y
cultivo de esputo y eventualmente estudios especiales como anticuerpos pareados para
Mycoplasma y Claymidia pneumoniae entre otros.
En pacientes ambulatorios lo más importante para reducir la mortalidad por NAC es brindar rápi-
damente un tratamiento antibiótico adecuado. Para ello, el mismo debe ser instaurado en forma
empírica. Realizar estudios microbiológicos en estos pacientes retrasaría el comienzo del trata-
miento, sin llegar a aportar datos clínicos relevantes en la mayoría de los pacientes: solo en el 10%
de los casos los resultados microbiológicos modificaran la elección inicial del antibiótico.
En los servicios de salud en los que no se pueda realizar la radiografía o recolectar la

muestra microbiológica antes de iniciar el tratamiento, el diagnóstico de NAC puede
ser clínico y basarse en el interrogatorio y en el examen físico. No retrasar el inicio del
tratamiento empírico si no es accesible realizar estudios complementarios.
Teniendo en cuenta lo anterior, los estudios complementarios a solicitar varía de acuerdo a ladis-
ponibilidad de recursos. La opción mínima indica la intensidad de medidas diagnósticas que repre-
sentan el límite inferior aceptable para una buena calidad de evaluación, y opción de máxima, las
medidas por encima de las cuales cualquier esfuerzo diagnóstico puede considerarse exagerado.
u En pacientes ambulatorios < 65 años y sin comorbilidades:

-Opción mínima: radiografía tórax frente + oximetría
-Opción máxima: Radiografía tórax frente y perfil + oximetría + Gram y cultivo de esputo, he-
mocultivos, recuento y fórmula leucocitaria.
u En pacientes ambulatorios > 65 años o con comorbilidades:
-Opción mínima: radiografía de tórax frente + oximetría + laboratorio básico (hemograma,
uremia, glucemia)
-Opción máxima: radiografía de tórax frente y perfil + oximetría + laboratorio básico (hemograma,
uremia, glucemia) + Gram y cultivo de esputo + hemocultivos.
Valoración pronóstica de una NAC: elección del sitio de cuidado
Una de las decisiones de mayor relevancia a tomar ante un paciente con NAC es la correcta
elección del sitio de atención que podrá ser ambulatorio, sala general o UTI . La indicación de
internar a un paciente tiene un elevado impacto en los costos y lo somete al riesgo de adqui-
sición de infecciones asociadas al cuidado de la salud y otras complicaciones nosocomiales39.
La mortalidad global por NAC reportada es de 13.5%. Sin embargo, esta cifra varía entre 5.1%
(estudios que incluyeron pacientes tratados en forma ambulatoria y hospitalizados) a 36.5% en
aquellos pacientes que requieren internación en UTI40. Identificar a los pacientes con neumonía
severa de la comunidad e internarlos, esfundamental para comenzar rápidamente un tratamiento
adecuado dirigido a los patógenos preponderantes, brindando los cuidados de soporte necesarios
a su estado de salud. La decisión de internar a un paciente conlleva varias consecuencias para el
paciente y el sistema de salud. Entre un 30-50% de los pacientes internados por neumonía de la
comunidad son pacientes de bajo riesgo, cuya internación podría haberse evitado.
Scores de riesgo
Se utilizan para la predicción de mortalidad permitiendo decidir el lugar de atención del pa-
ciente. Si bien estos indicadores nunca reemplazan al juicio clínico, otorgan un complemento
objetivo de evaluación en la decisión de internar a un paciente. Los scores más ampliamente
validados son:
PSI Pneumonia Severity Index41, el cual fue diseñado como parte del Pneumonia Outcomes
Research Trial (PORT) que evalúa mortalidad a 30 días del episodio de NAC. A partir de la deter-
minación de dicho riesgo se ha sugerido una estrategia de hospitalización. La mayor utilidad del
PSI es identificar a los pacientes con bajo riesgo de morir, por lo tanto pasibles de tratamiento
ambulatorio. El índice PSI es aún el sistema de clasificación más ampliamente utilizado en ensa-
yos de investigación clínica.
CURB: La Sociedad Británica de Tórax diseñó el score CURB que tiene en cuenta la presencia de
confusión, uremia, frecuencia respiratoria y presión arterial. Esta última es recomendada funda-
mentalmente por su practicidad42. Esta clasificación fue luego expandida con el agregado de la
edad en los pacientes de 65 años o más (CURB-65) y también con la supresión del examen de
urea, para evaluar pacientes fuera del ámbito hospitalario (CRB-65)43-44-45 . Los tres scores son
similares respecto a la predicción de mortalidad a 30 días en pacientes con NAC.
CURB-65. Sirve para predecir el riego. De acuerdo al riesgo entonces se aconseja si requiere
internación o no. Llamado así por sus iniciales en inglés:
u conciencia alterada (C)
u urea alta (U)
u taquipnea > 30 (Respiratory rate) (R)
u tension arterial (blood pressure) < 90 – 60 mm Hg (B)
u edad > 65 (65).

Cada uno de los ítems otorga 1 punto. Esta regla de predicción fue desarrollada y validada en
una cohorte de 1068 pacientes con neumonía aguda de la comunidad. La sensibilidad y especi-
ficidad para detectar neumonía grave (CRB>=2) fue de 76.8%, con una especificidad del 64.3%,
siendo el valor predictivo positivo y negativo de 18.6% y 96.3%, respectivamente46.
De acuerdo al puntaje obtenido, se clasifica de acuerdo al riesgo o gravedad del paciente, y de

esta forma se aconseja si se maneja de forma ambulatorio o internación.
Puntaje 0: Riesgo bajo. Manejo ambulatorio

Puntaje 1: Riesgo bajo. Analizar caso por caso. En aquellas situaciones en que el punto haya sido
generado por la edad se acepta el tratamiento ambulatorio.
Puntaje 2: Riesgo moderado. Internación corta en salas generales o tratamiento estrictamente
supervisado.
Puntaje 3 a 5: Riesgo alto. Internación en Unidad de Terapia Intensiva.
Si el paciente, de acuerdo a la evaluación médica, tiene algún criterio de riesgo social (pobreza,
falta de comprensión de las indicaciones, falta de red social para apoyarlo en el tratamiento)
o de riesgo clínico (alcoholismo, diabetes no compensada, confusión, entre otros), el paciente
podrá ser internado aunque el CURB 65 sea menor de 2. También se puede considerar la imple-
mentación de un tratamiento supervisado, por ejemplo, con contacto diario con el paciente para
certificar que está cumpliendo las indicaciones terapéuticas.
CRB-65: Existe una versión simplificada del CURB 65, el CRB 65, que no requiere la determina-
ción de la variable urea, lo cual es útil para los centros o lugares donde no hay acceso a realizar
laboratorio. El CRB 65 mantiene la sensibilidad para evaluar la severidad del cuadro.
Tabla Nº 3. Score CRB-65 para la determinación de hospitalización en adultos con NAC
Ítems Puntos
La presencia de cada ítem otorga un punto
Confusión 1
Frecuencia respiratoria mayor a 30 x minuto 1
Presión arterial sistólica mayor 90 mmHg o
1
presión arterial diastólica menor a 60 mm Hg
Edad igual o mayor a 65 años 1
Clasifica a los pacientes en tres grupos de riesgo o gravedad: bajo, intermedio y alto
Tabla Nº 4. Clasificación de acuerdo al CRB-65
Puntaje 0 Riesgo bajo. Manejo ambulatorio

Puntaje 1 o 2 Riesgo moderado. Estaría indicada lainternación.
Puntaje 3 o 4 Riesgo de muerte es elevado, internación forma urgente
Independientemente de la puntuación obtenida estaría indicado el ingreso hospitalario

si el paciente presenta hipoxemia, afectación multilobular en la radiografía de tórax o
descompensación de comorbilidades.
Los scores CRB-65/CURB-65 fueron diseñados para predecir mortalidad y no para
definir la necesidad de internación, por lo que omiten considerar las comorbilidades
que frecuentemente definen la necesidad de hospitalización de los pacientes47 48 49
Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Infectología
u PSI o CURB-65 pueden ser usados para identificar pacientes con NAC candidatos a tratamien-
to ambulatorio y evitar internaciones innecesarias.
u Sugerimos la utilización del CRB-65/CURB-65 más oximetría de pulso para definir gravedad y
necesidad de internación por ser simples de realizar tanto en los servicios de guardia como en
ambulatorio.
u Se sugiere el manejo ambulatorio para el grupo 0; hospitalización para pacientes con score ≥1
o si la saturometría es ≤ 92%. En pacientes con 1 punto en el score debe analizarse caso por caso
el requerimiento de internación; en casos en que el punto sea generado por edad puede conside-
rarse el manejo ambulatorio. Score ≥2 del CRB-65/CURB-65 indica hospitalización por el riesgo
aumentado de mortalidad y la necesidad de requerir maniobras dentro de las siguientes horas.
u Los scores siempre deben complementarse con otros factores determinados por el médico ta-
les como valoración de comorbilidades, contención familiar, adherencia al tratamiento, entorno
económico-social.
u Tratamiento antimicrobiano
La terapia antimicrobiana es esencial en el manejo de la NAC. El uso apropiado de antimicrobia-

nos abrevia el tiempo de enfermedad, reduce el riesgo de complicaciones y disminuye la mor-
talidad . Los principios en los que se basa la terapia antibiótica inicial de la NAC son gravedad
del cuadro, etiología más probable y prevalencia de la resistencia local a los antimicrobianos.
Dado que muy pocas neumonías son definidas microbiológicamente en la evaluación inicial del
paciente, especialmente en el ámbito ambulatorio, se sugieren esquemas de tratamiento anti-
biótico empíricos para los pacientes según la gravedad inicial del episodio.
NAC de manejo ambulatorio
Streptococcus pneumoniae es el agente de NAC que se aísla con mayor frecuencia. Amoxicilina es
la droga de elección para su tratamiento debido a los bajos niveles de resistencia en nuestro país.
Mycoplasma pneumoniae representa una causa frecuente de NAC de manejo ambulatorio; se

asocia a baja mortalidad y afecta mayoritariamente a pacientes jóvenes. Otros microorganismos
productores de NAC, como Chlamydophila pneumoniae Legionella spp, son poco frecuentes
en el ámbito ambulatorio en nuestro medio 51 52. La evidencia de que la respuesta clínica mejora
utilizando antimicrobianos activos frente a estos últimos tres patógenos es controvertida53-54-55.
Haemophilus influenzae, productor o no de betalactamasas, se encuentra entre los agentes

etiológicos de NAC, particularmente en pacientes tabaquistas o con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica56.
Amoxicilina: Es la droga de elección para el tratamiento de NAC en menores de 65 años.
Amoxicilina-clavulánico: en adultos mayores o en pacientes con comorbilidades la posibilidad

de patógenos tales como S. aureus o bacilos Gram negativos aumenta y por esa razón se sugiere
el uso de amoxicilina-clavulánico/sulbactam.
Macrólidos: Con respecto a la monoterapia con macrólidos, el aumento en la resistencia del

S. pneumoniae a esta familia de antibióticos, sumado a la falta de evidencia a favor de su uso
en episodios de NAC leve, determinan que estas drogas no sean el tratamiento de elección en
nuestro medio y se reserven como alternativa en pacientes alérgicos a betalactámicos. Entre los
factores asociados a resistencia a macrólidos se incluyen: exposición a macrólidos en los últimos
tres meses, reciente uso de penicilina o trimetoprima-sulfametoxazol, edades extremas de la vida
e infección por HIV57.
Azitromicina: es recomendado por diversas guías de tratamiento y se encuentra entre las opcio-
nes terapéuticas frecuentemente utilizadas para el tratamiento ambulatorio de adultos con NAC.
Sin embargo, la creciente resistencia de S. pneumoniae, sumado a sus bajos niveles plasmáticos
determinan que desaconsejemos el uso de esta droga como opción de primera línea para adultos
con NAC de manejo ambulatorio58.
Tetraciclinas: el uso de tetraciclinas, considerado en algunas de las recomendaciones de trata-

miento de NAC más difundidas, ha sido abandonado debido al incremento en la resistencia de S.
pneumoniae a esta familia de antimicrobianos59.
Fluoroquinolonas: el uso de fluoroquinolonas “respiratorias”, levofloxacina y moxifloxacina para

el tratamiento de NAC se ha convertido en una práctica frecuente en el manejo ambulatorio.
La posología de estas drogas sumado al amplio espectro sobre los patógenos productores de
NAC probablemente han promovido esta práctica. Sin embargo, con su uso se ha documentado
el desarrollo de resistencia tanto a fluoroquinolonas como a otras familias de antibióticos. La
Sociedad Argentina de Infectología no recomienda estos medicamentos como primera línea,
especialmente en los pacientes de bajo riesgo, y sugiere que su uso se limite a pacientes adultos
con NAC para quienes un régimen de elección ha fracasado, para casos de pacientes con alergia
mayor a otras familias de antibióticos o ante la inusual situación de infección documentada con
S. pneumoniae altamente resistente a penicilina60.
Recomendaciones de tratamiento antibiótico para paciente ambulatorios61
Tratamiento de elección:
uPacientes < 65 años sin comorbilidades: Amoxicilina 875 mg – 1000 mg cada 12 hs vía oral.
uPacientes > o igual 65 años con comorbilidades: Amoxicilina clavulánico o sulbactam 875 mg –
1000 mg cada 12 hs vía oral
Tratamiento alternativo (alergia mayor a betaláctamicos)

u Claritromicina 500 mg cada 12 hs vía oral
u Levofloxacina 750 mg cada 24 hs vía oral
u Moxifloxacina 400 mg cada 24 hs vía oral
Duración de tratamiento: Mínimo 5 días o hasta 48 horas luego de llegar a la estabilidad clínica
sostenida por 24 horas.
Seguimiento
Luego de iniciado el tratamiento empírico, es conveniente realizar una visita de control a las 48
horas, sobre todo en pacientes ancianos. Todos los pacientes deben consultar si la fiebre excede
los 4 días, la disnea empeora, no pueden tomar líquidos o se deteriora el estado de conciencia.
Se recomienda tratamiento antibiótico hasta 48 horas luego de llegar a la estabilidad clínica
sostenida por 24 horas, con un mínimo de cinco días de tratamiento 62 63.
La realización de una radiografía de control tras el tratamiento antibiótico no debe realizarse de

rutina. Sólo está indicada en caso de mala evolución clínica y en caso de sospecha de neoplasia
subyacente (fumadores, mayores de 50 años, etc.) En este caso se recomienda hacerla a las 6
semanas del tratamiento64.
u Prevención de la neumonía adquirida en la comunidad
Las vacunas antigripal y antineumocóccica representan herramientas decisivas para la preven-

ción de la NAC. Puede consultar Vacuna antigripal en el apartado de Gripe o Inlfluenza en la
página 27 de este fascículo.
Vacuna contra neumococo en adultos65

(Puede consultar en el fascículo de vacunas, información sobre vacuna antineumocóccica en niños)
La vacunación contra neumococo tiene como propósito reducir la incidencia, complicaciones,

secuelas y mortalidad por neumonía y enfermedad neumocócica invasiva en Argentina. Las
personas con mayor riesgo de padecer esta patología son los menores de 2 años, los adultos
mayores y las personas con trastornos de la inmunidad o ciertas patologías respiratorias, cardia-
cas, renales, entre otras.
En el año 2011 el Ministerio de Salud de la Nación incorporó, de manera universal al calendario

nacional, la vacuna conjugada 13 valente para niños menores de 2 años y continuó con la vacu-
nación de adultos mayores y personas en riesgo con vacuna polisacárida 23 valente. Reforzando
esta estrategia, el Ministerio de Salud de la Nación con recomendación de la Comisión Nacional
de Inmunizaciones, define agregar la vacuna conjugada contra neumococo 13 valente para per-
sonas mayores de 2 años pertenecientes a los grupos vulnerables y mayores de 65 anos, a través
de un esquema secuencial y mediante una estrategia bianual 2017-2018.
El Streptococcus pneumoniae es una bacteria responsable de una importante carga de enferme-

dad en la población adulta manifestándose tanto como formas localizadas (neumonía aguda de la
comunidad) como enfermedad invasiva (meningitis, sepsis). Su transmisión es por vía respiratoria a
partir de la portación nasofaríngea que se presenta en el 10% de la población. La mortalidad referida
en la bibliografía internacional oscila entre el 3,8/100.000 personas en poblaciones menores de 65
años sin comorbilidades, 36,4/100000 en mayores de 65 años y alcanza 173/100.000 en huéspedes
inmunocomprometidos como la infección por virus de inmunodeficiencia humana.
Los datos del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud muestran en Argentina un aumento de las
tasas de neumonía a partir de los 65 años. La enfermedad neumocócica invasiva se observa con
mayor frecuencia en la población mayor de 65 años e, independientementede la edad, en aquellos
que presenten comorbilidades tanto inmunosupresoras (infección por virus de inmunodeficiencia
humana, tumores sólidos y hematológicos, trasplante de órganos, asplenia funcional o anatómica)
como no inmunosupresora (enfermedad cardiovascular o respiratoria crónica, hepatopatías, alco-
holismo, tabaquismo, fistulas de liquido cefalorraquídeo, implantes cocleares).
Si bien existen tratamientos antibióticos específicos para las infecciones por neumococo,
la letalidad no ha variado en los últimos 50 años por lo que se plantea la necesidad de una
estrategia preventiva a través de la inmunización.

Se encuentran registradas actualmente dos vacunas contra neumococo para su uso en la pobla-
ción adulta:
u Vacuna polisacárida de 23 serotipos (VPN23):

— Es una vacuna que contiene polisacáridos purificados de 23 serotipos de neumococo.
— Produce una respuesta inmune T-independiente por lo que no genera inmunidad de memoria.
— No tiene impacto sobre la portación respiratoria.
— La vacuna no es inmunogénica en menores de 2 años, por lo cual no está indicada en este
grupo de edad.
— Tiene una efectividad del 75% para la prevención de la enfermedad invasiva neumocócica
en la población inmunocompetente mayor de 65 años, siendo esta efectividad menor en
poblaciones con inmunodepresión.
— La efectividad para prevenir neumonía no bacteriémica es variable según los estudios, re-
portándose hasta un 24%.
— En la población vacunada se observó reducción de la internación y la mortalidad atribuida
a neumonía.
— Tiene un buen perfil de seguridad, observándose como efecto adverso más frecuente reac-
togenicidad local en 30 a 50% de los vacunados.
u Vacuna conjugada de 13 serotipos (VCN13):

— Su fórmula incluye 13 serotipos de neumococo.
— A diferencia de las vacunas polisacáridas, las conjugadas tienen una respuesta inmune T-de-
pendiente, por lo que presentan memoria inmunológica y son efectivas en menores de 2 anos.
— Además previenen la portación respiratoria del S. pneumoniae.
— Un estudio acerca de la eficacia para prevenir enfermedad neumocócica en mayores de
65 años inmunocompetentes (CAPITA), mostró que la misma fue del 45% para prevenir
neumonía no bacteriémica y 75% para la prevención de enfermedad neumocócica invasiva
(ENI) en ambos casos por los serotipos contenidos en la vacuna.
— La prevención de neumonía de todas las causas fue del 5%.
— Protección indirecta: Datos de los países que incorporaron las vacunas conjugadas contra
neumococo al calendario nacional para niños muestran que además del impacto en la po-
blación vacunada, también se observa reducción de la infecciones por los serotipos conte-
nidos en la vacuna en la población adulta no vacunada. Esto se debe al efecto de protección
indirecta (o de rebaño) que genera este tipo de vacunas.
— En Argentina, la VCN13 se incorporó al calendario nacional de manera universal para niños
menores de 2 años en 2011 lográndose altas coberturas de vacunación para el esquema
completo. Desde entonces, se observa una importante disminución de la carga de enferme-
dad neumocócica en la población vacunada.
— Con respecto a los adultos, los datos de las unidades de medición de impacto en Mendoza y
Tandil mostraron que a partir de la incorporación al calendario de vacunación en niños, hubo
una reducción de neumonías del 37% en los mayores de 65 años.
Los estudios realizados con ambas vacunas muestran que la inmunogenicidad fue superior para
ocho de los serotipos compartidos y comparable para los otros cuatro. El serotipo 6A solo se
encuentra en la VCN13. Al utilizarse en forma combinada, la administración en primer lugar de la
VCN13 permitió una mejor respuesta inmune de la segunda dosis, sea de VPN23 o de la VCN13.
Propósitos de la vacunación antineumocócica

Reducir la incidencia, complicaciones, secuelas y mortalidad por neumonía y enfermedad
neumocócica invasiva en Argentina.
Población objetivo
1. Personas mayores de 65 años
2. Personas entre 5 y 64 años que presenten factores de riesgo para el desarrollo de enfer-
medad neumocócica invasiva.
a)Inmunocomprometidos:
- Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
- Infección por VIH
- Insuficiencia renal crónica
- Síndrome nefrótico
- Leucemia, Linfoma y enfermedad de Hodgkin
- Enfermedades neoplásicas
- Inmunodepresión farmacológica
- Trasplante de órgano sólido
- Mieloma múltiple
- Asplenia funcional o anatómica
- Anemia de células falciformes
- Implante coclear
- Fístula de LCR
Las dos últimas condiciones a pesar de no corresponder a entidades con inmunocompromiso se consideran de alto
riesgo para enfermedad neumocócica invasiva.
b) No inmunocomprometidos
- Cardiopatía crónica
- Enfermedad pulmonar crónica
- Diabetes mellitus
- Enfermedad hepática crónica
- Tabaquismo
c) Trasplante de células hematopoyéticas
Los mayores de 65 años no requieren orden médica para vacunarse.

Las personas entre 2 y 64 años con indicación de vacuna contra neumococo, deben
presentar orden médica detallando en la misma, el grupo de riesgo al cual pertenece.
Figura Nº1. Esquema de vacunación en personas mayores de 65 años
1. Personas > 65 años que nunca recibieron vacunas contra neumococo

VCN13 > 65 años VPN23
12 meses
2. Personas > 65 años que recibieron previamente VPN23 a los 65 años o más
> 65 años que hayan VCN13

12 meses
recibido vpn23
anteriormente
3. Personas > 65 años que recibieron VPN23 antes de los 65 años
VPN23 recibida antes 12 meses 12 meses

de los 65 años VCN13 > 65 años VPN23
5 años

Puntos claves
u El diagnóstico de neumonía se confirma radiológicamente. Además es un método útil, de bajo

costo y accesible. En caso de imposibilidad de acceder a su realización, no retrasar el inicio del
tratamiento empírico.
u En pacientes ambulatorios lo más importante para reducir la mortalidad por NAC es brindar
rápidamente un tratamiento antibiótico adecuado.
u La indicación de internar a un paciente tiene un elevado impacto en los costos y lo somete al
riesgo de adquisición de infecciones asociadas al cuidado de la salud y otras complicaciones
nosocomiales. Es importante internar solo a aquellos pacientes con neumonía grave.
u Los scores de riesgo como el CRB-65 otorgan un complemento objetivo de evaluación en la
decisión de internar a un paciente, pero no reemplazan al juicio clínico.
u El tratamiento inicial de una neumonía ambulatoria es empírico. El Streptococcus pneumoniae
es el agente que se aísla con mayor frecuencia. Amoxicilina es la droga de elección para su tra-
tamiento debido a los bajos niveles de resistencia en nuestro país.
u En adultos mayores o en pacientes con comorbilidades aumenta la posibilidad de patógenos
como S. aureus o bacilos Gram negativos. Por esa razón se sugiere el uso de amoxicilina-clavu-
lánico/sulbactam.
u Indicar vacunación antineumocócica en personas mayores de 65 años y personas entre 5 y 64
años que presenten factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad neumocócica invasiva.
Influenza o gripe
u Introducción
La influenza o gripe es una enfermedad causada por un virus, que se caracteriza por presentarse
como una infección respiratoria aguda altamente transmisible que puede afectar a personas de
todas las edades, pero puede revestir particular gravedad en las personas de 65 años y más66. Es
de distribución universal y afecta a la población de todos los países del mundo. La ocurrencia de
la enfermedad es estacional y, en ambos hemisferios ocurre habitualmente en otoño - invierno,
aunque en climas tropicales puede producirse durante todo el año y, a veces, asociado a la
estación de lluvias.
Los virus de la influenza son ortomixovirus de tres tipos antigénicos (A, B y C) que contienen en su
superficie glicoproteinas denominadas hemaglutininas (H) y neuraminidasas (N) las que, entre otras
propiedades, son capaces de facilitar la replicación viral y cambiar periódicamente su secuencia de
aminoácidos, lo que determina las variaciones antigénicas del virus. Hay tres tipos de gripe estacional:
A, B y C. Los virus gripales de tipo A se clasifican en subtipos en función de las diferentes combinaciones
de dos proteínas de la superficie del virus (H y N). Entre los muchos subtipos de virus gripales A, en la
actualidad están circulando en el ser humano virus de los subtipos A (H1N1) y A (H3N2).
Para conocer y comprender el comportamiento del virus de la gripe en diferentes partes del
mundo y para implementar estrategias de control efectivas, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) estableció en 1948 una red mundial de Vigilancia Epidemiológica. En la actualidad, esta
red está compuesta por 128 laboratorios nacionales (National Influenza Centres) distribuidos en
99 países. En la Argentina, los centros de referencia son el Instituto Nacional de Microbiología Dr.
Carlos Malbrán en la ciudad de Buenos Aires, el Instituto Nacional de Epidemiologia de Mar del
Plata Dr. Juan H. Jara, y el Instituto de Virología de la Universidad Nacional de Córdoba.
La influenza o gripe es un evento de notificación obligatoria. Es altamente contagiosa desde un

día antes de aparecer los síntomas y hasta 7 días después los mismos.
En la mayor parte de los casos la transmisión se produce por vía aérea pero también puede darse
por objetos contaminados. Las personas infectadas cuando tosen, hablan o estornudan eliminan el
virus junto con las secreciones respiratorias. Esas partículas generalmente son grandes y no viajan
más allá de un metro pero, al secarse, pasan a ser pequeñas y quedan suspendidas en el aire en
forma de aerosoles que pueden infectar a individuos susceptibles. El virus puede persistir horas en
un ambiente frio y con poca humedad.
La transmisión predomina en ambientes cerrados, como escuelas, geriátricos o lugares de

trabajo en los que hay gran cantidad de personas con contacto directo. La supervivencia del
virus de influenza es de 24 a 48 hs en superficies no porosas; de 8 a12 hs en telas, tejidos o papel
y hasta de 2 hs en las manos.
Los niños en edad escolar suelen ser los principales responsables de la diseminación: la tasa de
ataque en niños puede ir desde el 10% al 40%, mientras que en los adultos es hasta el 15%67.

En los países industrializados la mayoría de las muertes asociadas a la gripe estacional ocurren
en personas mayores de 65 años. Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran: neu-
monitis, neumonía bacteriana sobreagregada y descompensación de enfermedades crónicas
(cardiopulmonares, cerebrovasculares y diabetes).
Grupos de riesgo68
u Niños menores de 2 años,

u Personas mayores de 65 años
u Embarazadas
u Personas de todas las edades con determinadas afecciones, tales como: puérperas (dentro de
las dos semanas posteriores al parto), obesidad mórbida (en adultos: IMC >40), pacientes
oncohematologicos y trasplantados, inmunodepresión (VIH positivos, enfermedades
oncológicas, medicación inmunosupresora), enfermedades crónicas cardiacas (insuficiencia
cardiaca), enfermedades pulmonares crónicas (asma, EPOC), insuficiencia renal crónica,
enfermedades metabólicas (por ejemplo, la diabetes), enfermedades crónicas hepáticas,
afecciones neuromusculares y trastornos cognitivos, niños que reciben tratamiento crónico
con ácido acetilsalicílico.
u Diagnóstico de influenza o gripe
Manifestaciones clínicas: La forma de presentación de la influenza es difícil de diferenciar de los

cuadros respiratorios producidos por otros virus como el Virus Sincicial Respiratorio y el Virus
Parainfluenza.
Luego de un periodo de incubación de 2 a 5 días, la influenza puede presentarse como una

enfermedad asintomática (50% de las personas infectadas) o puede presentar una amplia variedad
de síntomas, con la posibilidad de originar cuadros graves que, incluso, pueden ocasionar la muerte.
La influenza se caracteriza por el inicio súbito de:

u fiebre alta: mayor o igual a 38ªC
u tos que suele ser intensa y no productiva
u dolores musculares, articulares, de cabeza y garganta
u intenso malestar y abundante secreción nasal.
El cuadro clásico de influenza no complicada se caracteriza por la aparición súbita de síntomas

constitucionales y respiratorios: fiebre de comienzo repentino, mayor o igual a 38°C, acompañada
de tos, cefalea, congestión nasal, odinofagia, malestar general, mialgias y pérdida de apetito. A ve-
ces puede acompañarse de otros síntomas como ronquera, congestión ocular con lágrimas, dolor
retro esternal al toser y síntomas gastrointestinales como nauseas, vómitos o diarrea sobre todo en
los niños. La fiebre y los demás síntomas suelen desaparecer en la mayoría de los casos en el plazo
de una semana, pudiendo extenderse por más tiempo el malestar general.
El cuadro de Influenza complicada o grave es aquel que requiere ingreso hospitalario y/o que se
acompaña de síntomas y signos de infección respiratoria baja (hipoxemia, taquipnea, disnea, in-
filtrados pulmonares), la participación del sistema nervioso central (alteración de la conciencia,
encefalitis) y/o una exacerbación importante de las enfermedades crónicas subyacentes (como
asma, insuficiencia cardiaca, hepática, pulmonar o renal o diabetes mellitus).
Pruebas diagnósticas: tienen poca utilidad para el manejo clínico de los pacientes, fundamen-
talmente por la demora en obtener el resultado. No es necesario confirmar el diagnóstico por
métodos de laboratorio en los pacientes sospechosos de esta enfermedad, que son detectados
habitualmente en los servicios de salud del primer nivel de atención, excepto que dichos ser-
vicios formen parte de una red de vigilancia de influenza, en cuyo caso estarán especialmente
provistos de los materiales e insumos para realizar la toma de muestra69.
Algunos estudios son de gran valor para la vigilancia epidemiológica y para la vigilancia de la
aparición de resistencias o de cambios en la virulencia, que son la base para la toma de medidas
de salud pública70. Los métodos de diagnóstico de laboratorio son:
u El aislamiento del virus influenza en muestras de secreciones respiratorias tales como

esputo, aspirado nasofaríngeo o hisopado nasofaríngeo y en pacientes intubados a través
del aspirado endotraqueal o lavado broncoalveolar.
u La detección de antígenos o del genoma viral, también en muestras de secreciones
respiratorias.
u La inmunofluorescencia es un método virológico rápido que puede distinguir entre influenza
A y B.
Complicaciones de Influenza: La mayoría de las personas con influenza se recuperan en algunos

días hasta dos semanas, pero algunas pueden desarrollar complicaciones. Las personas que pre-
sentan más riesgo de enfermedad severa son niños, adultos > de 65 años, mujeres embarazadas
y personas con ciertas condiciones crónicas; tienen mayor riesgo de presentar complicaciones
serias, pueden requerir hospitalización y a veces mueren por esta causa.
Complicaciones moderadas: sinusitis y otitis
Complicaciones severas: neumonía ya sea por influenza o una co-infección bacteriana o viral;
miositis y rabdomiólisis, compromiso del sistema nervioso central (encefalopatía, encefalitis, mieltis
trasnversa, meningitis aséptica, Guillián Barré, miocarditis, encefalitis, falla multiorgánica.
u Tratamiento
Tratamiento de sostén
El tratamiento es domiciliario (salvo que el cuadro clínico indique internación) y las medidas
generales consisten en:
— aislamiento relativo para evitar el contagio a otros miembros de la familia
— reposo en cama, mientras dure el cuadro
— beber abundantes líquidos para evitar la deshidratación como agua, jugo, caldos, etc.
— uso de antitérmicos, si la temperatura está elevada. No se recomienda el uso de ácido
acetilsalicílico (aspirina), porque se ha asociado a la aparición de Síndrome de Reyé, sobre
todo en niños.
Si el paciente presentara algún criterio de riesgo clínico, de riesgo social como pobreza, falta de
comprensión de las indicaciones, falta de red social para acompañarlo en el tratamiento, el equi-
po de salud podrá implementar un tratamiento supervisado, realizando un contacto diario con el
paciente para verificar que se están cumpliendo las indicaciones terapéuticas y que evoluciona
favorablemente o su derivación para internación.
Es muy importante el seguimiento para detectar la aparición de signos de alarma que pueden
indicar el agravamiento del cuadro. Se debe indicar al paciente y su familia que debe concurrir
al servicio de salud si aparecen algunos de los siguientes problemas:
— dificultad respiratoria
— aumento de la disnea

— tos persistente (> 15 días). (En este caso sospechar tuberculosis)
— fiebre persistente
— trastornos de conciencia
— intolerancia a líquidos
Medidas generales individuales y poblacionales
Si se confirman casos de Enfermedad Tipo Influenza se deberá informar al paciente, su familia y

la comunidad sobre la influenza, el modo de transmisión y los métodos de prevención.
Explicar a la familia y al paciente la necesidad de:

u Mantener a la persona afectada relativamente aislada.
u Practicar el lavado frecuente de manos y de superficies u otros materiales que hayan tenido
contacto con las secreciones respiratorias del enfermo, para evitar la transmisión de la en-
fermedad.
u Recomendar al paciente no asistir a trabajar, a reuniones sociales o a la escuela durante el
periodo de estado de la enfermedad (5 días, en promedio) y no salir de la casa excepto si
requiere atención médica.
u Reforzar la recomendación de la vacuna antigripal de la población objetivo definida por el
Ministerio de Salud de la Nación, incluyendo los trabajadores del equipo de salud y seguri-
dad de su comunidad.
Recuerde que las recomendaciones son actualizadas de manera continua, según las
últimas evidencias científicas y la situación epidemiológica del momento. Consulte de
manera periódica la página del Ministerio de Salud de la Nación: http://www.msal.gob.ar
u Tratamiento antiviral71
Para el tratamiento de la influenza o gripe se utilizan los inhibidores de la neuraminidasa

(oseltamivir oral y zanamivir inhalado): actúan frente a los virus gripales A y B. El virus es
resistente a amantadina y rimantadina y se han aislado algunos casos de resistencia también a
oseltamivir y zanamivir.
Los virus influenza y su sensibilidad a los medicamentos antivirales disponibles van cambiando,
siendo importante conocer las características epidemiológicas locales de la gripe para la elec-
ción del antiviral.
El uso de antivirales puede disminuir los síntomas, acortar por 1 o 2 días el período de enferme-
dad y prevenir complicaciones serias como neumonía72.
La mayor efectividad del tratamiento se ha demostrado con la administración dentro de las 48

horas del inicio de los síntomas y por 5 días. Sin embargo, observaciones recientes indican que
también se obtiene respuesta favorable en los pacientes con alto riesgo de complicaciones por
influenza o en pacientes con enfermedad grave o progresiva, aun si se comenzara el tratamiento
luego de las 48 hs de iniciados los síntomas.
Indicación de tratamiento antiviral73-74-75:

u Individuos con enfermedad severa (que requiera hospitalización o con evidencia de infección
respiratoria baja) o
u Personas con factores de riesgo para desarrollar complicaciones por influenza como:
— Residentes de geriátricos u otras instituciones de cuidados crónicos
— Niños < de 5 años, especialmente en < de 2 años
— Adultos ≥ de 65 años
— Mujeres embarazadas y las mujeres hasta dos semanas después del parto (incluidas las pér-
didas de embarazos que han tenido)
— Personas con ciertas condiciones médicas como76: asma, enfermedades neurológicas o del
desarrollo (afecciones cerebrales, de la médula espinal, nervios periféricos, alteraciones de
los músculos con parálisis cerebral, epilepsia, stroke, discapacidad mental, retraso del de-
sarrollo moderado a severo, distrofia muscular, lesión medular); enfermedades respiratorias
crónicas (como EPOC, fibrosis quística); enfermedad cardiovascular (cardiopatías congéni-
tas, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria); enfermedades de la sangre;
trastornos endócrinos (como Diabetes Mellitus); insuficiencia renal; trastornos hepáticos;
desórdenes metabólicos; déficit inmunológico (personas con VIH o SIDA, cáncer o uso cró-
nico de esteroides); menores de 19 años en tratamiento crónico con aspirina; personas con
obesidad mórbida (IMC > 40)
Dosis77: Se recomienda el inicio precoz dentro de las 48 hs de iniciado los síntomas, preferible-
mente antes de las 12 hs.
— Oseltamivir 75 mg dos veces al día por 5 días Los efectos adversos del oseltamivir incluyen
cefalea, náuseas y vómitos. Se aconseja administrarlo junto con las comidas. En personas
con insuficiencia renal ajustar dosis (clearence de creatinina<de 30 ml/min ajustar dosis. En
personas con clearence< de 10 ml/min o en diálisis no se aconseja su uso).
— Zanamivir 2 inhalaciones 2 veces al día por días
El uso de antivirales sin indicación justificada expone a riesgos de efectos adversos y

aumenta la probabilidad de resistencia.
Quimioprofilaxis: Indicada en78-79:
u Adultos que están en alto riesgo de complicaciones de la gripe (por ejemplo, las personas con
ciertas condiciones médicas crónicas o que son mayores de 65 años de edad)
u Mujeres embarazadas y mujeres hasta dos semanas después del parto (incluyendo después de
la pérdida del embarazo)
u Niños que son <5 años de edad o que están en alto riesgo de complicaciones de la gripe
u Trabajadores de salud y personal médico de emergencia
Siempre la quimioprofilaxis debe ser indicada dentro de las primeras 48 horas posteriores a la
exposición.
Dosis de quimioprofilaxis
u Oseltamivir 75 mg una vez al día por 10 días. Los efectos adversos del oseltamivir incluyen
náuseas y vómitos. Se aconseja administrarlo junto con las comidas. En personas con
insuficiencia renal ajustar dosis (clearence de creatinina menor de 30 ml/min ajustar dosis. En
personas con clearencemenor de 10 ml/min o en diálisis no se aconseja su uso).
u Zanamivir 10 mg (2 inhlaciones) una vez al día por 10 días. No se recomienda en personas con
asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Prevención
u Lavarse frecuentemente las manos con agua y jabón.
u Ensenar a los niños a lavarse frecuentemente las manos en la escuela y en el hogar.
u Al toser o estornudar, cubrirse la boca y nariz con un pañuelo descartable o con el ángulo interno
del codo. Tirar a la basura los pañuelos descartables inmediatamente después de usarlos.
u Ventilar los ambientes y permitir la entrada de sol en casas y otros ambientes cerrados.
u Mantener limpios picaportes y objetos de uso común.
u No compartir cubiertos ni vasos.
u Vacunación (ver Recomendaciones Nacionales de Vacunación)
u Vacuna antigripal
(Texto extraído de Vacunación antigripal. Lineamientos técnicos y Manual del vacunador 2017.
Ministerio de Salud de la Nación)
En el año 2011 se incorpora en Argentina la vacuna antigripal al Calendario Nacional de Vacunación,

con el propósito de disminuir la internación, complicaciones, secuelas y mortalidad en la población
en riesgo en Argentina. Durante los siguientes años, se continuó con la vacunación destinada a los
grupos más vulnerables de presentar complicaciones por esta enfermedad.
La vacunación antigripal debe ser OPORTUNA, idealmente antes del comienzo del invierno (etapa
de mayor circulación del virus influenza). De todas maneras, la vacunación debe continuarse
según la situación epidemiológica nacional y local.
Datos 2016: En cuanto a casos fallecidos en 2016 con diagnóstico de Influenza confirmado por
laboratorio80, hasta la SE52 se registraron 290 casos en 20 provincias. El 69,3% de los casos se
registraron en población de entre 2 y 64 años (fundamentalmente adultos de entre 25 y 64 años).
Si bien en muchos casos aún se encuentran en investigación, los datos disponibles a la fecha de
cierre de este documento indican que la mayoría de los casos presentaba algún factor de riesgo y
no habían sido vacunados. Los factores de riesgo predominantes fueron: enfermedad respiratoria
crónica, patología cardíaca, y en menor medida enfermedad oncológica, diabetes y obesidad. La
ocurrencia de casos fallecidos se registró principalmente en los meses de mayo y junio81.
El propósito de la vacunación antigripal es reducir las complicaciones, hospitalizaciones, muertes

y secuelas ocasionadas por el virus Influenza en la población de riesgo en Argentina.
Población objetivo de la vacuna antigripal
1. Personal de salud (vacuna Viraflu®)
2. Embarazadas y Puérperas: (vacuna Viraflu®)

— Embarazadas: en cualquier trimestre de la gestación.
— Puérperas hasta el egreso de la maternidad (máximo 10 días) que no hubieran recibido la
vacuna durante el embarazo.
En cada embarazo, la mujer debe recibir vacuna antigripal en cualquier trimestre de gestación
y vacuna triple bacteriana acelular [dtpa] después de la semana 20 de gestación.
3. Niños de 6 a 24 meses de edad (vacuna Viraflu® Pediátrica o mitad de dosis de Viraflu®)

Las personas con indicación de vacunación antigripal incluidas en el Calendario Nacional de
Vacunación no necesitarán orden médica (personal de salud, niños de 6 a 24 meses, embarazadas
y puérperas).
4. Personas entre los 2 años y hasta los 64 años inclusive con una o más de las siguientes
entidades. (vacunaViraflu® o Viraflu® Pediátrica según corresponda)
Grupo 1: Enfermedades respiratorias

a) Enfermedad respiratoria crónica (hernia diafragmática, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica [EPOC], enfisema congénito, displasia broncopulmonar, traqueostomizados crónicos,
bronquiectasias, fibrosis quística, etc.)
b) Asma moderada y grave
Grupo 2: Enfermedades cardíacas

a) Insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, reemplazo valvular, valvulopatía
b) Cardiopatías congénitas
Grupo 3: Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (no oncohematológica)

a) Infección por VIH
b) Utilización de medicación inmunosupresora o corticoides en altas dosis (mayor a 2 mg/
kg/día de metilprednisona o más de 20 mg/día o su equivalente por más de 14 días)
c) Inmunodeficiencia congénita
d) Asplenia funcional o anatómica (incluida anemia drepanocítica)
e) Desnutrición grave
Grupo 4: Pacientes oncohematológicos y trasplantados

a) Tumor de órgano sólido en tratamiento
b) Enfermedad oncohematológica, hasta seis meses posteriores a la remisión completa
c) Trasplantados de órganos sólidos o precursores hematopoyéticos
Grupo 5: Otros
a) Obesos con índice de masa corporal (IMC) mayor a 40
b) Diabéticos
c) Personas con insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar a diálisis
en los siguientes seis meses
d) Retraso madurativo grave en menores de 18 años de edad
e) Síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y
malformaciones congénitas graves
f) Tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico en menores de 18 años
g) Convivientes de enfermos oncohematológicos
h) Convivientes de prematuros menores de 1.500 g.
Las únicas personas a los que se les requerirá orden médica para vacunarse son las personas
entre los 2 y 64 años que tengan factores de riesgo (excepto obesos), debiéndose detallar en la
misma, el grupo de riesgo al cual pertenece.
Aprovechar la oportunidad para aplicar la vacuna contra neumococo a las personas entre los 2
y 64 años que tengan factores de riesgo.
5. Personas ≥ de 65 años (Vacuna Viraflu®)

En las personas mayores de 65 años no se requerirá orden médica para recibir la vacuna antigripal y
se aprovechará la oportunidad para aplicar la vacuna contra neumococo que corresponda.

Puntos claves
u La mayoría de las personas con influenza se recuperan en algunos días hasta dos semanas,
pero algunas pueden desarrollar complicaciones.
u Las personas que presentan más riesgo de enfermedad severa son niños, adultos > de 65 años,
mujeres embarazadas y personas con ciertas condiciones crónicas.
u La mayor complicación de la influenza es la neumonía, que ocurre más frecuentemente en niños

menores de 2 años. Adultos mayores de 65 años y personas con ciertas condiciones crónicas que
se clasifican de alto riesgo de infección.
u Ante el diagnóstico de influenza no complicada, indicar al paciente medidas generales como

reposo, beber abundante líquidos, antitérmicos, mantenerse relativamente aislada, lavado
frecuente de manos y pautas de alarma.
u El tratamiento antiviral está indicado sólo en Individuos con enfermedad severa (que requiera
hospitalización o con evidencia de infección respiratoria baja) o en personas con factores de
riesgo para desarrollar complicaciones por influenza como: residentes de geriátricos u otras
instituciones de cuidados crónicos; niños < de 5 años, especialmente en < de 2 años; adultos ≥
de 65 años; mujeres embarazadas y las mujeres hasta dos semanas después del parto (incluidas
las pérdidas de embarazos que han tenido) y personas con ciertas condiciones médicas.
u El uso de antivirales sin indicación justificada expone a riesgos de efectos adversos y aumenta
la probabilidad de resistencia.
u La vacunación antigripal debe ser OPORTUNA, idealmente antes del comienzo del invierno
(etapa de mayor circulación del virus influenza). De todas maneras, la vacunación debe
continuarse según la situación epidemiológica nacional y local.
1 Casos Clínicos
Caso clínico 1
Juan 21 años de edad consulta por demanda espontánea del centro de salud de Castelar, provincia
de Buenos Aires. Trabaja en una imprenta de la zona. Vive con su mujer de 21 años, actualmente
embarazada de 15 semanas y tienen un niño de 2 años de edad. Consulta por presentar tos y
expectoración amarillenta. Comenzó con febrícula y hace tres días presenta fiebre persistente
a pesar de haber recibido tratamiento con amoxicilina 500 mg casa 8 hs. Presenta náuseas,
congestión nasal, dolor de garganta y cefalea. No refiere antecedentes de importancia. Al examen
físico presenta fiebre de 38,9°C, deshidratación leve, orofarínge muy congestiva, roncus en ambos
hemitórax. Saturación de oxígeno de 97%. Su IMC es de 25,5 kg/m2.
1er paso: Defina el/los problemas de salud que presenta Juan
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
¿Solicitaría algún estudio complementario a este paciente? Justifique
……………………………………………………………………………………………………..………………………......……………………………...……
………………………………………………………………………………………………………………………..……….....…………….............………..…
¿Cual sería su recomendación terapéutica en este caso?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………...….............………..…
En caso de solicitar una Rx de Tx ¿Que imágenes esperaría encontrar? Descríbalas
……………………………………………………………………………………………………..………………………..…………....…………………...…….
………………………………………………………………………………………………………………………..………..………....…….............………...
¿Qué factores de riesgo presenta para gripe? ¿Tienen alto riesgo de presentar complicaciones?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………....………………...........
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….................………...
2do paso: ¿Cuáles serían sus objetivos terapéuticos con este paciente?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..………………...……………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
3er paso: ¿Qué conducta terapéutica adoptaría para conseguir los objetivos? ¿Cómo las llevaría
a cabo? Justifique todas sus indicaciones.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...…..……
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………...............………..…

4to paso: Realice la prescripción.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..…………………………..…...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............……..…..…
5to paso: ¿Qué indicaciones le daría a Juan? ¿Y a su familia?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..…………………………..…...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............…..……..…
6to paso: ¿Cómo va a realizar el seguimiento del tratamiento?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..…………………………….....………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………...............………..…
Utilizando la CEPS-AP codifique los problemas de salud/motivo.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..…………………………..…...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………...............………..…
Caso clínico 2
Miguel 52 años
Usted es médico de un centro de salud, de un pueblo de pocos habitantes. El centro de derivación

más cercano queda a 70 km. Para el traslado de persona se utiliza una ambulancia que hace
base en dicho centro de derivación. Miguel, zapatero, de 52 años de edad, vive solo y los fines
de semana lo visitan sus hijos de 25 y 23 años y un nieto de 1 año de edad. Consulta por tos que
comenzó hace de 4 días. Refiere expectoración mucopurulenta y tuvo registros de fiebre de 38°
o más en los últimos tres días. Es hipertenso en tratamiento con hidroclorotiazida más enalapril
y tabaquista de medio paquete por día desde los 15 años. Al examen físico presentase constata:
Paciente orientado en tiempo y espacio, que colabora con el examen físico. FC 115 por minuto, FR
22 por minuto, TA 120/70 mm Hg, T 38.5 °. A la auscultación pulmonar presenta rales crepitantes
en base derecha y roncus aislados que se modifican con la tos. Resto del examen físico sin
particularidades. Miguel vive cerca del centro de salud y su local queda a tres cuadras,
1er paso: Defina el/los problemas de salud que presenta Miguel en esta consulta
……………………………………………………………………………………………………..………………………..…………………………….....………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………...............………..…
¿Solicitaría algún estudio complementario? Justifique su respuesta
……………………………………………………………………………………………………..………………………..…………………..…………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………...............………..…
En base a su sospecha diagnóstica, estratifique el riesgo del paciente. ¿Le indicaría que vaya a
su casa o lo derivaría al centro de mayor complejidad?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………..………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………...............………..…
2do paso: ¿Cuáles serían sus objetivos terapéuticos con Miguel?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..…………………..….………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………..…..............………..…
3er paso: ¿Qué conducta terapéutica adoptaría para conseguir los objetivos? Justifique todas
sus indicaciones.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………..………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………...............………..…
……………………………………………………………………………………………………..………………………..…………………………….....………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………...............………..…
5to paso: ¿Qué indicaciones le daría a Miguel? ¿A su familia le indicaría que consejos le daría?
……………………………………………………………………………………………………..…………….…………..………………………..……...………
…………………………………………………………………………………………………………………….…..………..……………...............………..…
6to paso: ¿Cómo va a realizar el seguimiento del tratamiento? ¿Qué pautas de indica?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..…….…………..……………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…….………...............………..…
……………………………………………………………………………………………………..………………………..…………………..…………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………...............………..…
El paciente concurre 72 horas más tarde a control, refiriendo sentirse mucho mejor. Continúa
con tos, sin fiebre desde el día de ayer. Al examen físico se constata 37.2°, FC 90 por minuto, FR
12 por minuto, rales crepitantes en base derecha. Resto del examen físico sin particularidades
¿Cuál sería su conducta terapéutica? Justifique
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...…..……
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............……..…..…
¿Solicitaría algún estudio complementario? justifique su respuesta.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………..………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
¿Qué medidas preventivas indicaría al paciente para reducir el riesgo de un nuevo episodio?
Justifique su respuesta
……………………………………………………………………………………………………..………………………..…………………………...…...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………...............………..…

Caso clínico 3
Rubén, 66 años
El agente sanitario de la zona le solicita que vaya a evaluar a un paciente que vive a 8 km del
pueblo. Al llegar al mismo, usted constata que la vivienda es precaria, con piso de tierra y pozo
ciego para las excretas. Rubén vive con su señora, uno de sus hijos y 3 nietos. Tiene 66 años,
presenta como antecedentes alcoholismo y tabaquismo severo. Su señora solicitó que sea
evaluado porque desde ayer lo nota muy desmejorado y confuso. A su interrogatorio refiere tos
de 2 días de evolución con expectoración. Al examen físico se constata paciente somnoliento,
FC 120 por minuto, FR 32 por minuto, TA 100/60 mm Hg, T 38°, hipoventilación marcada en
base. La percusión de la columna es mate.
1er paso: Defina el/los problemas de salud que presenta el Sr. Rubén
……………………………………………………………………………………………………..………………………..…………...…………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..……..…..…………….............………..…
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……...………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
En caso de solicitar una Rx de Tx ¿Que imágenes esperaría encontrar? Descríbalas
……………………………………………………………………………………………………..………………………..…..…………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
En base a su sospecha diagnóstica, estratifique el riesgo del paciente. ¿Le indicaría tratamiento
en forma ambulatoria estrictamente supervisado o le indicaría internación?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...……...…
………………………………………………………………………………………………………………………..………..………….….............………..…
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………...………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………..….............………..…
……………………………………………………………………………………………………..………………………..………………………..……...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………...............………..…
……………………………………………………………………………………………………..………………………..………………..……………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..….
5to paso: ¿Qué indicaciones le daría a Miguel?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...……..…
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............…..……..…
……………………………………………………………………………………………………..………………………..…..…………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…..………….............………..…
……………………………………………………………………………………………………..………………………..………...……………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..………..…….............………..….
Usted ha finalizado el fascículo 3, continúe con el 4!!

Vacunas en recién nacidos
Las vacunas incluidas en el Calendario Nacional de Vacunación, disponibles de manera gratuita
y obligatoria para RECIÉN NACIDOS son:
 Vacuna BCG
 Vacuna contra Hepatitis B
u Vacuna BCG
El objetivo de incorporación de la vacuna al Calendario Nacional es prevenir las formas graves y

diseminadas de tuberculosis: la vacuna BCG reduce la diseminación linfo-hematógena del bacilo
desde el sitio primario de infección, pero no previene la primoinfección bacteriana sino que pre-
sentaría un efecto protector de las formas graves y diseminadas (meningitis, miliar, etc.).
Inmunidad, eficacia y efectividad: Esta vacuna previene las formas graves de tuberculosis en
los niños. La eficacia de la vacuna para la prevención de meningitis ha sido descripta en 73-98%,
así como 77-78% para prevenir TBC miliar por lo que personas vacunadas pueden presentar la
enfermedad. No hay indicación de revacunar a aquellos que ya hubieran recibido la vacuna BCG.
Población objetivo – destinatarios: Debe aplicarse en el recién nacido antes de que le den
el alta en la maternidad o, en su defecto, durante la primera semana de vida, tomando pre-
caución en prematuros que pesen menos de 2000 gramos, en los que se debe esperar alcan-
cen dicho peso1. Se excluyen de la vacunación con BCG a los hijos de madres con HIV, hasta
excluir la trasmisión perinatal2-3. Los niños no vacunados en la maternidad, con esquemas
atrasados, recibirán una dosis hasta la edad de 6 años inclusive.
No está indicado repetir dosis en los casos que no haya quedado cicatriz, mientras tengan un
documento que certifique la aplicación de la vacuna.
No es necesario administrar esta vacuna en niños mayores de 6 años que no hubieran sido
vacunados oportunamente.
Evolución de la lesión vacunal

 La inyección intradérmica produce una elevación de la piel que desaparece en media hora.
Puede observarse también un nódulo plano eritematoso de unos 3 mm, a las 24- 48 horas.
 El nódulo puede desaparecer o persistir hasta la segunda o tercera semana, cuando au-
menta de tamaño, se eleva y adquiere un tono rojizo de mayor intensidad. A los treinta
días se produce una pequeña ulceración con secreción seropurulenta; ésta luego se seca,
y se cubre con una costra que cae y deja una cicatriz característica, deprimida, en saca-
bocado, primero de color rojizo y luego acrómica. El proceso evoluciona en el lapso de
cuatro a ocho semanas. En algunos casos, la lesión puede persistir por más tiempo, pero
no requiere tratamiento.
 Es necesario informar a los padres o responsables del niño sobre la evolución de este proceso
y que no deben aplicarse curaciones locales.
 La reacción descripta no se manifiesta en alrededor del 10% de la población y, por lo tanto, no
se produce escara ni cicatriz. Esto, sin embargo, no se correlaciona con falta de protección.
u Vacuna hepatitis B
Hepatitis B. Conceptos generales: Enfermedad producida por el virus de hepatitis B, la forma de

transmisión es por vía sexual, vertical y/o parenteral, con un riego del 10 al 30% si la fuente es HBsAg
positiva y del 30 al 60% si fuera además HBSeAG positiva. El período de incubación es de entre 1 a 4
meses. Existen además formas asintomáticas que pueden observarse en el 60% de los casos. La edad
en el momento de la infección aguda es el principal determinante del riesgo de progresión a infección
crónica, siendo indirectamente proporcional a la edad. Más del 90% de los lactantes hijos de madres
portadoras que se infectan en el período perinatal o de aquellos que adquieren la infección durante el
primer año de vida desarrollarán infección crónica. En Argentina, a partir de la inclusión de la vacuna
contra la hepatitis B en el calendario nacional, ha disminuido la frecuencia de infecciones por hepatitis
B en niños pero persisten los casos en población adulta.
Inmunidad, eficacia y efectividad: La vacuna tiene una eficacia del 90-95% para prevenir la
infección aguda y las formas crónicas de la hepatitis B en niños y adultos. Luego de la dosis
única en el neonato, se requieren 3 dosis de vacuna para inducir una respuesta de anticuerpos
protectores en niños, adolescentes y adultos.
u En niños
Población objetivo – destinatarios: Recién nacidos (RN) dentro de las 12 horas de vida.
Existen en la actualidad dos vacunas para la hepatitis B según sea para niños o adultos. La
dosis neonatal de la vacuna contra la hepatitis B debe ser solo monovalente (es decir no aso-
ciada a otra vacuna), y debe aplicarse dentro de las primeras 12 hs de vida. Esta es una es-
trategia esencial para la prevención de la infección vertical por el VHB. Si por algún motivo un
recién nacido no hubiera recibido la vacuna dentro de este lapso, deberá recibirla tan pronto
como sea posible, teniendo en cuenta que hasta las 6 semanas de vida, debe recibir la vacuna
monovalente para Hepatitis B.
Esquema de vacunación: Recién nacido vacuna monovalente. Luego el esquema continúa

con vacuna combinada. Se requiere la aplicación de 3 dosis de esta vacuna (quíntuple-
“pentavalente”-) a los 2, 4 y 6 meses de vida.
Si se interrumpiera el esquema de vacunación, no debe recomenzarse, sino completarse con las
dosis faltantes, sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última dosis.
Si por algún motivo no se hubiera aplicado la vacuna monovalente al nacer, se recomienda
aplicar 3 dosis de vacuna quíntuple (“Pentavalente”: DTP- Hib-HB), a los 2, 4 y 6 meses de vida.
Recordar que la vacuna monovalente solo se indica dentro de las primeras 6 semanas de vida.
En la situación de recién nacidos con peso menor de 1500 gramos o con una situación clínica
no estable, se debe estudiar a la madre con AgHBs en las primeras 12 horas posteriores al
parto (si no hubiera sido estudiada durante el embarazo): Si el resultado es negativo, el re-
cién nacido debe ser vacunado a los 2, 4 y 6 meses de vida. Si es positivo, por el contrario, se
debe administrar al recién nacido la vacuna contra hepatitis B dentro de las 12 horas de vida
y la gammaglobulina específica lo más precozmente posible, dentro de los siete días después
del parto, en dosis de 0,5 ml y luego completar el esquema habitual con vacuna combinada
pentavalente a los 2, 4 y 6 meses de vida.
Uso simultáneo con otras vacunas y hemoderivados: La vacuna para hepatitis B admite la
administración de inmunoglobulinas antes o después de su aplicación.

Tabla Nº2. Dosis de la vacuna de la hepatitis B según edad
Grupo de edad Dosis

Recién nacidos, lactantes, niños y
5 o 10 μg4
adolescentes (hasta 19 años)
Adultos ( a partir de los 20 años) 10 a 20 μg según laboratorio productor
20μg (hasta 19 años inclusive)

Huéspedes hemodializados
40μg (apartir de los20 años)
u En adultos
La vacunación universal contra hepatitis B está recomendada desde julio del año 2012
e incorporada al Calendario Nacional de Vacunación desde el 2014 de manera gratuita y
obligatoria para todos los habitantes de nuestro país. El esquema recomendado es de tres
dosis: 0, 1 y 6 meses. Entre las 2 primeras debe haber un intervalo de un mes y la tercera se
aplica a los 6 meses de la primera.
No es necesario realizar estudios serológicos antes de la vacunación. Solo se recomienda
controlar la respuesta inmune un mes después de aplicada la última dosis (anti-HBs cuantitativo
mayor de 10 mUI/ml) en aquellas personas que tengan probabilidad de no responder
(inmunocomprometidos, hemodializados) o con alto riesgo de exposición (personal de la
salud). En caso de no obtenerse respuesta inmune, realizar consulta con especialistas, para
evaluar la repetición del esquema de vacunación.
Vacunas de 2 a 6 meses
Las vacunas que integran el Calendario Nacional de Vacunación en Argentina, para NIÑOS DE
2 A 6 MESES son:
 Vacuna antipoliomielítica
 Vacuna quíntuple o pentavalente
 Vacuna antineumocócica conjugada
 Vacuna contra rotavirus
 Vacuna antimenigocócica conjugada tetravalente (ACYW)
 Vacuna antigripal
u Vacunación contra Poliomielitis:
El Esquema secuencial con IPV (vacuna anti poliomielítica inactivada) y bOPV (vacuna
anti poliomielítica oral bivalente)
Poliomielitis. Conceptos generales: Es una enfermedad infectocontagiosa aguda causada por

un enterovirus: Poliovirus 1, 2 y 3, pertenecientes al grupo de los picornavirus. La poliomielitis o
parálisis infantil afecta con mayor frecuencia a lactantes y niños pequeños. Se transmite por vía fecal-
oral; el virus se detecta con mayor facilidad y por un período más prolongado en las heces que
en las secreciones faríngeas. Sin embargo, en las zonas en que las condiciones sanitarias son
satisfactorias, la diseminación de tipo orofaríngeo adquiere una importancia relativamente mayor. El
período de Incubación es de 7 a 21 días (con un mínimo de 3 días).Las manifestaciones clínicas son
variables en la forma subclínica. Se presenta como una enfermedad leve con fiebre, malestar
general, anorexia, cefalea, dolor muscular, dolor de garganta (odinofagia), náuseas, vómitos. En el 90-
95% de los casos la infección no produce síntomas o genera síntomas inespecíficos y leves. Esta forma
leve puede evolucionar a formas graves con cuadros clínicos como:
 Meningitis aséptica (aproximadamente 1% de los casos) o
 Forma paralítica (< 1% de los casos) Son complicaciones de esta forma paralitica la parálisis de
los músculos respiratorios.
La mortalidad en los niños es de 2-5% y de un 15-30% en adultos aumentando a un 25-75%
cuando hay compromiso respiratorio.
Desde el lanzamiento de la Iniciativa Global de Erradicación de la polio en 1988, la incidencia

mundial de polio se redujo más de un 99%. En mayo de 2012, la Asamblea Mundial de la Salud (OMS)
elabora un plan estratégico integral destinado a la fase final de la erradicación de la poliomielitis. Parte
de este plan se ejecutó la retirada del componente polio virus 2 de la vacuna oral (Sabin) y la incorpo-
ración de la vacuna inactivada IPV a los calendarios de vacunación, estrategia conocida como “Switch
o cambio” que se llevó a cabo en forma sincronizada en 145 países en abril del 2016. El fundamento de
esta estrategia es que el último caso de poliovirus salvaje (PVS) de tipo 2 en el mundo se detectó en
1999, certificándose en septiembre de 2015 la erradicación del poliovirus salvaje tipo 2.
Población objetivo – destinatarios:

Lactantes de 2 y 4 meses de vida- IPV.
Lactantes de 6 meses de vida y niños de 15-18 meses y 5-6 años de edad- bOPV.

u IPV (vacuna antipoliomielitis inactivada)
Agente Inmunizante: La IPV está compuesta por cepas inactivadas (muertas) de los tres
tipos de poliovirus salvajes 1, 2 y 3 (PV1, PV2, PV3), con el propósito de asegurar inmunidad
contra el PV2, ante la retirada a nivel mundial de dicho poliovirus de la vacuna oral.
Su introducción en un esquema secuencial ofrece como beneficios consolidar la eliminación
de la poliomielitis salvaje en Argentina y eliminar el riesgo infrecuente de la parálisis post-
vaccinal asociada a la vacuna Sabin oral (OPV).
Inmunidad, eficacia y efectividad: A partir de la segunda dosis de IPV se logran títulos pro-
tectores, con una seroconversión del 98-100% de los vacunados. Hay respuesta de anticu-
erpos a nivel faríngeo, siendo menor a nivel intestinal, lo que no impide la colonización con
cepas salvajes.
Esquema de vacunación: Se indica IPV a los 2 y 4 meses de vida. Está indicada en pacientes
inmunosuprimidos y sus convivientes ya que no pueden recibir OPV, independientemente de
su edad.
u OPV (vacuna antipoliomielitis oral bivalente)
Agente inmunizante: La vacuna antipoliomielítica oral (OPV) es una suspensión acuosa de

cepas de virus poliomielíticos vivos y atenuados de los tipos 1 y 3 obtenidas en cultivo de teji-
dos de riñón de mono o de células diploides humanas.
Inmunidad, eficacia y efectividad: La inmunogenicidad, mediada por anticuerpos específi-

cos es mayor del 90%. El virus atenuado de la vacuna se replica y genera una respuesta
inmunológica a nivel intestinal, necesario para detener la transmisión del virus de per-
sona a persona cuando hay circulación viral en el mundo, liberando virus vivos atenuados en
las heces por algunos días.
Esquema de vacunación: Se indica a los 6 meses (como 3era dosis luego de las dos primeras
dosis de IPV) y en los refuerzos de 15 a 18 meses y 6 años de edad.
Cuando se interrumpe el esquema, debe completarse con las dosis faltantes, con un intervalo
mínimo de 4 semanas entre ellas, sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis.
Aquellos niños entre 6 y 18 años que no hubieran recibido dosis anteriores de OPV, deben re-
cibir 3 dosis de OPV. Si la tercera dosis se hubiera administrado entre los 4 y 6 años de edad,
no debe aplicarse la dosis del ingreso escolar. La vacuna se administra exclusivamente por
vía oral.
Revacunación: Los adultos que tuvieran riesgo de exposición, por viaje a países endémicos
para poliovirus, y que no hubieran recibido una serie primaria de tres dosis de vacuna antipoli-
omielítica deberán ser vacunados con vacuna inactivada parenteral (IPV, Salk), con el número
necesario de dosis y el intervalo correspondiente para completar el esquema. Solo si no hubi-
era disponibilidad de IPV, podrán ser vacunados con OPV.
Esquema de vacunación antipoliomielítica en Argentina:
Edad Vacuna
2 meses* 1º dosis con IPV
4 meses* 2º dosis con IPV
6 meses 3ª dosis con bOPV
15-18 meses 1er refuerzo con bOPV
Ingreso escolar 2do refuerzo con bOPV
Efectos adversos: Bien tolerada, no suele presentar efectos secundarios. Excepcionalmente

podría ocurrir parálisis asociada a vacuna (1 en 1 millón de dosis) si se iniciara el esquema con
bOPV y generalmente asociado a las primeras dosis.
Contraindicaciones: Vómitos. Diarrea moderada a grave. Huéspedes inmunocomprometidos
(inmunodeficiencias primarias o secundarias). Pacientes internados. Enfermedades febriles
con compromiso del estado general. Convalecencia inmediata de intervenciones quirúrgicas
orofaríngeas o digestivas. Reacción anafiláctica a alguno de los componentes de la vacuna.
Precauciones: Convivientes con personas inmunocomprometidas, en estos casos si se conoce
el antecedente, administrar IPV y si ya hubiera sido vacunado, dar pautas de para el control
de la potencial transmisión.
uVacuna quíntuple o pentavalente: Tétanos, Difteria, Tos convulsa,

Haemophilus influenzae tipo b, Hepatitis B.
Conceptos Generales:
Tétanos es una enfermedad neurológica aguda de alta letalidad causada por una toxina de la bacteria
Clostridium tetani, bacilo gram positivo esporulado anaeróbico que se encuentra en los suelos y en
el tracto intestinal de animales y humanos. La forma de control de esta enfermedad es por medio de
la vacunación, ya que las esporas tetánicas se encuentran presentes en el medio ambiente, pudiendo
ingresar por cualquier herida. La toxina es capaz de bloquear los impulsos inhibidores de las neuronas
motoras que permitirían la relajación muscular, manifestándose en 4 formas clínicas de presentación:
Tétanos generalizado que genera graves espasmos musculares dolorosos, contractura y rigidez de todos
los músculos del cuerpo y trismus (cierre de la mandíbula por contracción permanente de los músculos de
la masticación). Puede provocar complicaciones como fracturas, asfixia por obstrucción de la vía aérea
secundario a espasmo de los músculos laríngeos, dificultad respiratoria y/o compromiso del diafragma
y los músculos abdominales que puede impedir la respiración, entre otras. Las convulsiones también
se observan con frecuencia. Es característico que el paciente se encuentre lúcido. El tétanos neonatal
se presenta en recién nacidos de madres no inmunizadas adecuadamente. Los principales factores de
riesgo identificados son la falta de inmunización materna, partos domiciliarios, manipulación del cordón
umbilical sin medidas higiénicas. Los síntomas suelen aparecer de 4 a 14 días luego del nacimiento,
promediando los 7 días. Presentan pérdida de la succión y dificultad para tragar luego del tercer día de
vida (primer signo), evolucionando a contracturas musculares generalizadas. La mortalidad es alta (50-
90%), en general por complicaciones como neumonía, compromiso neurológico central, hemorragias,
etc. Los dos últimos casos de tétanos neonatal que se notificaron en nuestro país fueron en el año 2007.
La difteria es una enfermedad provocada por el Corynebacterium diphteriae, bacilo gram positivo ae-
robio de distribución universal, capaz de producir toxinas que inhiben la síntesis proteica y responsa-
bles de la destrucción tisular y la formación de membranas. Puede tener varias formas clínicas según
su localización (nasal anterior, tonsilar y faríngea, laríngea y cutánea). Las más comunes son la tonsilar,
faríngea y laríngea secundarias a una gran absorción de toxina. El cuadro suele ser insidioso con fiebre
y odinofagia, seguido de la formación de una membrana blanquecina en faringe que evoluciona a un as-
pecto gris verdoso, que puede causar obstrucción respiratoria y cuya remoción produce sangrado. Puede
complicarse con miocarditis, neuritis motora (sobre todo de músculos oculares y diafragma) u obstruc-
ción respiratoria. La mortalidad es del 5 al 10%. Se transmite principalmente a través del contacto directo
con un paciente enfermo o un portador de la bacteria. A través de gotas emitidas por las vías respiratorias
o por contacto con secreciones de lesiones de la piel. El período de incubación suele durar de 2 a 7 días,
pero puede ser más prolongado. El tratamiento apropiado con antibióticos elimina rápidamente la dise-

minación de microorganismos, de forma tal que los pacientes que reciben tratamiento suelen contagiar
durante un período menor a 4 días.
La tos convulsa o coqueluche es una enfermedad bacteriana aguda que afecta las vías respiratorias,
producida por un bacilo gram negativo denominado Bordetella pertussis. Es endemoepidémica, gene-
rando brotes cada 3-5 años. A pesar de que afecta a todos los grupos de edad, los menores de 6 meses
de edad y los niños pequeños han demostrado ser los grupos con mayor morbilidad y mortalidad, dado
que aun no completaron su esquema primario de vacunación y en los que la enfermedad se puede desa-
rrollar con mayor gravedad. Se transmite por contacto directo con las secreciones de las mucosas de las
vías respiratorias de las personas infectadas, y probablemente por las gotitas en aerosol suspendidas en
el aire. La infección suele ser introducida en el núcleo familiar por algunos integrantes, con enfermedad
leve o atípica. Los adolescentes y adultos, constituyen la fuente principal o reservorio de la infección,
especialmente para los bebés. El período de incubación es de 7 a 10 días, con un rango de 5 a 21 días.
Las personas infectadas son más contagiosas durante la etapa de catarro y las 2 primeras semanas tras
la aparición de la tos. Cuando se trata con antibióticos este período se reduce a 5 días desde iniciado
el tratamiento. Suele comenzar con síntomas leves de las vías respiratorias altas, similares a un resfrío
común (etapa catarral).
Posteriormente el cuadro avanza generando crisis de tos irritante que posteriormente se presenta en
paroxismos (etapa paroxística), caracterizados por ataques violentos de tos quintosa y ahogos que
generan dificultad para la alimentación y la respiración, por estridor al inspirar y seguido comúnmente
por vómitos post tusígenos. En general no hay fiebre o es leve. La enfermedad en menores de 6 meses
puede ser atípica con una breve etapa de catarro, náuseas, respiración dificultosa, bradicardia, o crisis
de apnea y cianosis como manifestaciones tempranas, ausencia de estridor y convalecencia prolonga-
da. Las complicaciones en los lactantes incluyen: neumonía, convulsiones, encefalopatía, hernias, neu-
motórax, hemorragias intra-craneanas, hemorragia conjuntival y muerte. Las muertes están asociadas a
neumonía y bronconeumonía.
Alrededor de dos tercios de los niños menores de 1 año de edad que contraen tos convulsa requieren
hospitalización.
Haemophilus influenzae tipo B es un cocobacilo gram negativo capaz de producir múltiples enferme-
dades invasivas: neumonía, meningitis, epiglotitis, osteoartitis, pericarditis, entre otras. Existen cepas
con y sin cápsula, dentro de las capsuladas existen 6 tipos clasificados de “a“a “f”.
Se transmite de persona a persona por inhalación de secreciones respiratorias o por contacto directo
con las mismas, las secreciones pueden ser de un paciente sintomático o de un portador asintomático.
La meningitis es la forma más grave de presentación, siendo el grupo más afectado en los niños meno-
res de 5 años.
Dentro de las complicaciones más frecuentes por meningitis se encuentran las convulsiones, parálisis de
nervios faciales, trombosis de los senos venosos y abscesos subdurales.
La letalidad es del 5 al 6% en los niños con meningitis; el 25%-35% de los que sobreviven presentan se-
cuelas neurológicas: la más frecuente es la pérdida de capacidad auditiva.
Hepatitis B. Enfermedad producida por el virus de hepatitis B, la forma de transmisión es por vía
sexual, vertical y/o parenteral. Esta enfermedad infecta a más de 2 billones de personas en el mundo,
siendo la causa más frecuente de hepatitis crónica (6 -10% de los infectados), cirrosis y carcinoma hepa-
tocelular; estas complicaciones graves causan más de un millón de muertes anuales.
La estrategia de vacunación contra difteria, tétanos y pertussis en lactantes se inició en Argentina en el

año 1978.
En 1998 se incorpora al Calendario Nacional, la vacunación con vacuna cuádruple que incluye el com-
ponente contra Haemophilus influenzae tipo b con el objetivo disminuir la morbimortalidad por difteria,
tétanos, pertussis, y Haemophilus influenzae tipo b en niños de Argentina, a partir de allí la enfermedad
invasiva por Hib se redujeron en más del 90%. En el año 2009 se introduce la vacuna quíntuple o pen-
tavalente, incorporándose el componente de hepatitis B a la vacuna cuádruple.
Características de la vacuna: Se trata de una vacuna combinada de componentes

contra difteria, tétanos, tos convulsa (células enteras de Bordetella pertussis), Haemophilus
influenzae tipo B y hepatitis B.
Inmunidad, eficacia y efectividad: En los vacunados:

- 99.5% desarrollan títulos de anticuerpos protectores contra difteria
- 99.5% desarrollan títulos de anticuerpos protectores contra tétanos
- 100% desarrollan una respuesta de anticuerpos contra el componente pertussis
- 99.5% desarrollan títulos protectores de anticuerpos protectores a largo plazo contra Hae-
mophilus influenzae tipo B
- 99.5% desarrollan títulos de anticuerpos protectores anti-HBs
Población objetivo - destinatarios:

Lactantes de 2, 4 y 6 meses de vida.
Administrar tres dosis de 0.5 ml de quíntuple o pentavalente, según esquema:
1º dosis: 2 meses
2º dosis: 4 meses
3º dosis: 6 meses
Continúa en esquema
Esta vacuna solo se utiliza hasta los 6 años de vida inclusive. Luego de los 7 años pueden pro-
ducirse reacciones adversas al componente pertussis.
u Vacuna antineumocócica conjugada 13 valente

Enfermedad invasiva por neumococo. Conceptos generales: El Streptococcus pneumoniae es
una bacteria que se presenta como diplococos gram positivos en cadena. Habitualmente puede encon-
trarse en la garganta o en las vías respiratorias de los seres humanos. Existen más de 90 serotipos de
Streptococcus pneumoniae; su distribución varía según la edad, el cuadro clínico, la región geográfica y
también a lo largo del tiempo. Las infecciones por neumococo producen un amplio espectro de enfer-
medad: meningitis, bacteriemia y neumonía y otras más leves y frecuentes como otitis media y sinusitis.
Se transmite de persona a persona por inhalación de secreciones respiratorias o por contacto directo
con las mismas. El período de Incubación varía con el tipo de infección, y puede ser de 1 a 3 días. Las
manifestaciones clínicas invasivas más frecuentes son neumonía, meningitis, bacteriemia oculta, sepsis
de la comunidad y menos frecuentes: endocarditis, pericarditis, artritis séptica, osteomielitis, celulitis,
peritonitis primaria. Dentro de las no invasivas, otitis media aguda, sinusitis, conjuntivitis. En la Argen-
tina, el neumococo es el agente etiológico que con mayor frecuencia causa bacteriemia y meningitis
bacteriana en pediatría y es la primera causa de sepsis de la comunidad fuera del período neonatal.
Pese a la disponibilidad de tratamientos antibióticos específicos para las infecciones por neumococo, la
letalidad no ha variado en los últimos 50 años por lo cual toma real importancia la estrategia preventiva
a través de la vacunación.
Existen dos vacunas disponibles contra neumococo: la vacuna conjugada 13 valente (VCN13) y la
vacuna polisacárida de 23 serotipos (VPN23). En este apartado mencionaremos la VCN13.
Inmunidad, eficacia y efectividad: Esta vacuna ha demostrado tener correlato de protección,

que es el nivel mínimo de anticuerpos medidos por método ELISA, considerado predictor de
protección contra la infección invasiva. La funcionalidad de los anticuerpos medida por acti-
vidad opsonofagocítica (OPA) también fue considerada adecuada.
El correlato de protección para enfermedad neumocócica invasiva no predice la protección
individual, ni la protección contra neumonía aguda de la comunidad, otitis media o reducción
de portación nasofaríngea. Para estas situaciones, los niveles necesarios para protección po-
drían ser mayores de 0,35 mg/ml.
Población objetivo – destinatarios: Administrar tres dosis de 0.5 ml de vacuna antineumocó-

cica conjugada, según esquema:
1º dosis: 2 meses
2º dosis: 4 meses
Refuerzo: 12 meses
Los niños prematuros comenzarán su vacunación según su edad cronológica, cuando alcan-
cen el peso de 1800 gr. Existen esquemas diferentes para huéspedes especiales.

Indicaciones en huéspedes inmunocompetentes: Se vacunará a los niños menores de 1 año
con el esquema 2+1 (dos dosis y un refuerzo), a los 2, 4 y 12 meses con VCN13. Entre los 7
meses y 1 año de vida se vacunará también con el esquema 2+1, con un intervalo mínimo de 8
semanas entre las dosis, y la última dosis al año de edad5.
Tabla N°3. Esquema recomendado de la vacuna conjugada en 13 serotipos según

grupo de edad en huéspedes inmunocompetentes
Edad Número de dosis
Entre 2 y 6 meses (inclusive) 2 dosis + refuerzo a los 12 meses de vida (3 dosis)
2 dosis + un refuerzo a los 12 meses de vida Intervalo

Entre 7 y 12 meses (inclusive) mínimo entre dosis: 8 semanas*
* Si la segunda dosis fuera aplicada después de los 10 meses de vida, para el refuerzo
deberá respetarse un intervalo mínimo de ocho semanas respecto de la dosis anterior
(Por ejemplo, 11 meses - 13 meses y 15 meses de vida)
u Vacuna contra rotavirus

Rotavirus. Conceptos generales: El rotavirus (RV) es un virus de la familia Reoviridae, siendo el principal
agente etiológico de diarrea aguda en menores de 5 años a nivel mundial. Se transmite por vía fecal-oral y el
período de incubación promedio entre 24 a 48 horas. La enfermedad está caracterizada por vómitos, diarrea
acuosa, fiebre y dolor abdominal. Sin un tratamiento adecuado, la evolución puede ser desfavorable siendo
necesaria la hospitalización. La principal complicación es la deshidratación severa que puede llevar al shock
y a la muerte. La diarrea aguda por rotavirus (DAR) afecta anualmente a 111 millones de niños, 2 millones de
los cuales son hospitalizados y se calcula que las muertes por esta causa superan los 600.000 casos anuales
en menores de 5 años. El 90% de éstas ocurren en países en desarrollo y representan alrededor del 10% de
las muertes prevenibles en la infancia. En Argentina las diarreas agudas, específicamente por rotavirus, se
estiman en alrededor de 200.000 casos anuales, causando aproximadamente 15.000internaciones y 30
muertes por año en menores de 5 años de edad Las formas más graves de diarrea aguda se distribuyen de
manera heterogénea en el país, siendo la región del norte argentino la más afectada.
La vacuna contra rotavirus fue incorporada al calendario nacional de vacunación en el año 2015 con
el objetivo de controlar y disminuir los episodios de diarrea aguda moderada o grave por rotavirus, su
incidencia, complicaciones, tasas de internación y muerte en niños de Argentina.

1º dosis: 2 meses. Edad máxima para la administración de la primera dosis: 14 semanas y 6
días de vida.
2º dosis: 4 meses. Edad máxima para administración de la última dosis: 24 semanas (6 meses
y 0 días de vida).
Se recomienda la vacunación de niños prematuros que hubieran nacido con 25 a 36 semanas

de gestación, que tengan 6 semanas de edad cronológica y estabilidad clínica después del
alta de la institución dentro de los plazos establecidos.
Debe comenzarse o completarse el Calendario Nacional de Vacunación contra rotavirus inde-

pendientemente del antecedente de gastroenteritis documentada por este patógeno previo
a recibir la serie completa de vacunas.
Características de la vacuna: Nuestro país dispone de 2 vacunas aprobadas para su uso en lac-
tantes pequeños. Ambas son vacunas a virus vivos y atenuados, distintos estudios clínicos han
demostrado, ser seguras y eficaces para prevenir la gastroenteritis por rotavirus y sus complica-
ciones. La vacuna antirotavírica que se ha incorporado al Calendario Nacional de Vacunación es
la monovalente humana G1 P1 [8]). Ésta puede ser administrada en forma simultánea o diferida
con otras vacunas del calendario nacional, sin presentar interferencias entre sí.
Inmunidad, eficacia y efectividad: La vacuna monovalente contra rotavirus genera protec-

ción específica de serotipo y también protección cruzada contra serotipos no incluidos en la
vacuna. La eficacia obtenida para serotipo G1 como para serotipos no G1 ha sido similar.
Efectos adversos: Los más frecuentes son fiebre menor de 39° C, vómitos, irritabilidad, hipero-
xia y diarrea. Los estudios posteriores de vigilancia activa de invaginación intestinal demostraron
que el riesgo atribuible dentro de los 7 días de administrada la 1ª dosis se estima en 1-2 casos de
intususcepción adicionales por cada 100.000 lactantes vacunados. Sin embargo, los beneficios
de la vacunación contra rotavirus en reducción de hospitalizaciones por enfermedad grave y
fallecimientos superan ampliamente estos riesgos potenciales e infrecuentes.
u Vacuna antimenigocócica conjugada tetravalente (ACYW)

Meningococo. Conceptos Generales: La infección por Neisseria meningitidis (Nm) o meningococo es
una enfermedad grave y con alto riesgo de secuelas irreversibles, principalmente neurológicas. La en-
fermedad meningocócica invasiva (EMI) se presenta clásicamente como meningitis, bacteriemia, sepsis
o meningococemia. Es uno de los principales patógenos responsables de la meningitis y la sepsis ful-
minante. Se transmite de persona a persona, a través de las secreciones respiratorias y su período de
incubación es de 2 a 10 días, generalmente de 3-4 días. El meningococo es sensible a los antibióticos
administrados y desaparece a las 24 hs de iniciado el tratamiento. En algunos casos, la evolución clínica
suele ser devastadora, y hasta un 10% de los enfermos muere entre las 24-48hs del inicio de los sín-
tomas. La tasa de secuelas es de 10-20%, principalmente neurológicas. Mundialmente, los serogrupos
A, B y C de meningococo producen la mayoría de los casos; B y C son los principales en Europa y en
América. En Argentina durante el período 2012-2015 se evidencia que más del 90% de los aislamientos
de Nm correspondieron a los serogurpos B y W con proporciones similares entre ellos. En Argentina
se notifican de 170-300 casos de EMI por año (tasa de incidencia de 0.44 a 0.75 casos/año), afectando
principalmente a niños menores de 5 años. El mayor impacto se observa en la población infantil menor a
12 meses (incidencia de 13,2 casos/100.000 habitantes), siendo el grupo de lactantes menor a 9 meses
el grupo etario más afectado (64%). A diferencia de otros países, en la población de adolescentes no se
observa un aumento de la incidencia.

Lactantes nacidos a partir del 1 de octubre de 2016, según esquema:
1° dosis: 3 meses de edad
2° dosis: 5 meses de edad
Refuerzo: 15 meses de edad
Continúa esquema en adolescencia.
Debe comenzarse o completar el Calendario Nacional de Vacunación contra meningococo

independientemente del antecedente de enfermedad meningocócica documentada, ya que
la misma puede haber ocurrido por un serogrupo distinto a los incluidos en la vacuna.
Inmunidad, eficacia y efectividad: Las vacunas conjugadas se prefieren sobre las polisacá-
ridas, debido a su mayor inmunogenicidad en niños <2 años de edad. Existen dos vacunas
tetravalentes conjugadas contra meningococo aprobadas para su uso en Argentina. La vacu-
na antimeningocócica tetravalente conjugada incorporada al Calendario Nacional de Vacuna-
ción es la vacuna tetravalente conjugada (ACYW) con proteína CRM197 de Corynebacterium
diphteriae.

u Vacuna antigripal
Gripe. Conceptos Generales: La enfermedad causada por el virus de la Influenza o gripe pertenece
a la familia Orthomixoviridae. Hay tres tipos antigénicos, de los cuales dos, A y B, son los que más
frecuentemente producen patología en el ser humano. La enfermedad es fundamentalmente respiratoria,
con mayor riesgo de hospitalización, complicación y muerte en los grupos de alto riesgo entre ellos
los niños. Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran: neumonitis, neumonía bacteriana y
descompensación de enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias y/o metabólicas.
Las epidemias de gripe se reiteran anualmente. La variación menor dentro del mismo tipo de Influenza
B o los subtipos de Influenza A, se llama variación antigénica menor. Esta ocurre constantemente y
resulta en nuevas cepas, lo que produce epidemias estacionales. Dicha “mutación” genera la necesidad
de producción de vacunas antigripales adaptadas a estas variaciones, cada año. Las variaciones mayores
implican la emergencia de virus nuevos y generan pandemias como la producida en 2009 por la cepa A/
California/ 07/09 (H1N1) pdm09.
La vacuna antigripal es una herramienta decisiva para proteger de la enfermedad en forma total o
parcial y contribuye a limitar la circulación viral en la comunidad.
Para mayor información sobre gripe o influenza puede consultar el fascículo 3 de Infecciones
Prevalentes en el primer nivel de atención.
Población objetivo - destinatarios

Niños entre 6 meses y 2 años de edad, deben recibir esquema con una o dos dosis de 0.25 ml
con un intervalo mínimo de cuatro semanas, según su historia previa de vacunación.
Si el niño hubiera recibido anteriormente dos dosis de vacuna antigripal se administra una
única dosis anual.
Si el niño no hubiera sido vacunado anteriormente debe recibir dos dosis.
Inmunidad, eficacia y efectividad: La seroprotección se obtiene generalmente en 2 a 3

semanas luego de la vacunación. La duración de la inmunidad a las cepas homólogas o a
cepas estrechamente relacionadas a las contenidas en la vacuna varía, pero usualmente
es de 6 a 12 meses. La inmunidad conferida por un subtipo dado proporciona poca o nula
inmunidad contra otros subtipos. Los virus de la gripe tipo B muestran mayor estabilidad
antigénica que los del tipo A. La respuesta a la vacuna puede ser menor a la esperada en
pacientes sometidos a terapia con agentes inmunosupresores.
Vacunas de los 12 meses
Las vacunas para niños de 12 MESES incluidas en el Calendario Nacional de Vacunación son:
 Vacuna hepatitis A
 Vacuna triple viral
 Vacuna antineumocócica conjugada (continuando esquema)
 Vacuna antigripal (continuando esquema)
u Vacuna contra Hepatitis A

Hepatitis A. Conceptos generales: El virus de la hepatitis A, se ha clasificado como miembro de la
familia Picornaviridae. El reservorio es el hombre, siendo su modo de transmisión de persona a perso-
na por vía fecal- oral, encontrándose el agente infeccioso está presente en las heces. La infección por
hepatitis A se produce en la niñez de manera asintomática o con un cuadro clínico benigno. La aparición
de la enfermedad en los adultos tiene como forma clínica, fiebre, malestar general, náuseas molestias
abdominales, seguidas de ictericia pocos días después. El cuadro varía desde la forma leve, que dura de
una a dos semanas, hasta una forma grave de varios meses de duración.
Para mayor información sobre hepatitis A puede consultar el fascículo 5 de Infecciones

Prevalentes en el primer nivel de atención.
Inmunidad, eficacia y efectividad: Las diferentes vacunas contra la hepatitis A tienen similar
inmunogenicidad. La respuesta puede ser subóptima o no duradera en los pacientes inmuno-
comprometidos, incluidos los pacientes con VIH, quienes requieren esquemas de 2 dosis. Con
la aplicación de una dosis de vacuna se verifica una seroconversión de88 a 93% a los 15 días
y de 94 a 99% al mes. La efectividad en situaciones clínicas de brote o epidemia es del 94 al
100%.En el caso de ser necesaria la aplicación simultánea de vacuna y gammaglobulina de
pool, debe aplicarse la dosis mínima de esta última: 0,02 ml/kg de peso.

Administrar una única dosis de 0.5 ml a todos los niños a los 12 meses de edad.
Los niños con inmunodeficiencias congénita o adquirida que deben vacunarse al cumplir un año de
vida, según el Calendario Nacional de Vacunación, deben recibir 2 dosis de vacuna contra la hepatitis A.
Otras indicaciones: Siguiendo lo sugerido por la Organización Mundial de la Salud, el Pro-

NaCEI del Ministerio de Salud recomienda la vacunación contra la VHA (esquema de 2 dosis:
0 y 6 meses) para las siguientes situaciones, independientemente de la edad:
 Hombres que tienen sexo con hombres.
 Pacientes con desórdenes de la coagulación.
 Enfermedad hepática crónica.
 Trabajo con el VHA en laboratorios.
 Personal gastronómico
 Personal de jardines maternales que asiste a niños menores de un año de vida.
 Viajeros a zonas de alta o mediana endemia. (Recomendación para la que el Ministerio de
Salud de la Nación no provee el insumo)

Profilaxis postexposición: Se debe tener en cuenta que a los quince días de aplicada la pri-
mera dosis de vacuna, el 93% de los vacunados desarrolla anticuerpos detectables y alcanza
el 95-99% al mes. Los menores de 1 año solo pueden recibir gammaglobulina.
 Ante la exposición a un caso de hepaitis A: la vacuna contra la hepatitis A, con o sin
la administración simultánea de gammaglobulina, puede inducir concentraciones pro-
tectoras de anticuerpos antes del período de incubación habitual de treinta días de la
infección por hepatitis A.
 Neonatos hijos de madres infectadas por VHA: La transmisión perinatal de este virus es
rara. Algunos expertos aconsejan administrar gammaglobulina (0,02 ml/kg) al lactante
si los síntomas de la madre hubieran comenzado entre dos semanas antes y dos des-
pués del parto. La enfermedad grave en lactantes sanos es infrecuente.
 Personal y niños que concurren a guarderías y jardines de infantes: Cuando se identifica
un caso de infección por hepatitis, se recomienda aplicar gammaglobulina a los contac-
tos menores de un año. A los de un año, o mayores, y adultos susceptibles, aplicarles la
vacuna contra la hepatitis A. Si hubieran transcurrido más de 2 semanas de una exposi-
ción a un caso, no se administrará gammaglobulina. Los receptores de gammaglobulina
pueden regresar a la guardería o el jardín inmediatamente después de recibir la dosis de
gammaglobulina.
Tabla Nº 4. Profilaxis post exposición de Hepatitis A1
Tiempo de exposición Edad Profilaxis Recomendada

2 semanas o menos Menor de 12 meses IGIM 0,02ml/kg1
12meses a 40 años Vacuna Hepatitis A
41 años y mayores IGIM 0,02 ml/kg, si no se dispone de
gamaglobulina, se puede aplicar vacuna
Inmunocomprometidos, o con IGIM 0,02ml/kg
enfermedad hepática crónica
Más que 2 semanas Menor de 12 meses No se realiza profilaxis
12 meses o mayores No se realiza profilaxis, pero se debe
actualizar vacunación para Hepatitis A si
no estuviera aplicada antes
1- Inmunoglobulina Intramuscular
u Vacuna Triple Viral: Sarampión, Paperas y Rubeola

Conceptos generales
El sarampión es una enfermedad vírica aguda, sumamente contagiosa, con síntomas clínicos de fiebre,
conjuntivitis, coriza, tos y pequeñas manchas con centro blanco o blanco a azulado sobre una base erite-
matosa en la mucosa interna de la mejilla-manchas de Koplik. El reservorio es el ser humano, se transmi-
te a través de gotitas suspendidas en el aire o por contacto directo con secreciones nasales o faríngeas
de personas infectadas. El periodo de incubación es de 10 días aproximadamente. La enfermedad es
más grave en los lactantes y en los adultos que en los niños. Las complicaciones, como otitis media,
neumonía, laringotraqueobronquitis, diarrea y encefalitis pueden ser consecuencias de la replicación
vírica o de una infección bacteriana.
La parotiditis es una enfermedad vírica aguda que se caracteriza por fiebre, hinchazón y dolor a la palpitación
de una o varias glándulas salivales, por lo general la parótida. El virus de la parotiditis infecciosa es miembro de la
familia Paramyxoviridae, del genero Rubulavirus. Su reservorio es el hombre, siendo su modo de transmisión por
contacto directo con la saliva de una persona infectada, o por el aire por la diseminación de gotitas. El periodo
de mayor contagio abarca desde dos días antes del comienzo de la enfermedad hasta cuatro después de este.
La rubéola es una enfermedad vírica febril benigna, que se caracteriza por un exantema maculopapu-
loso y puntiforme difuso. El reservorio es el ser humano y se transmite a través de secreciones nasofa-
ríngeas de las personas infectadas. El periodo de transmisibilidad dura aproximadamente una semana
antes y por lo menos unos cuatro días después de la aparición del exantema. Su importancia epidemio-
lógica está representada por la ocurrencia del síndrome de rubéola congénita que afecta al recién naci-
do cuyas madres se infectan durante la gestación. Entre los nacidos vivos, el riesgo de contraer rubeola
congénita durante el primer trimestre del embarazo es mayor a un 80%, disminuyendo el riesgo casi a
nulo luego de la semana 16 de gestación. La manifestación ocular más frecuente es la ceguera, otras son
retinopatía (en general unilateral), cataratas, microftalmía, glaucoma congénito. La sordera suele ser bi-
lateral y progresiva. Más del 50% presentan anomalías cardíacas. El compromiso central puede eviden-
ciarse con retraso mental y en el desarrollo, trastornos psiquiátricos y del comportamiento, disminución
del perímetro cefálico y encefalitis crónica. Los lactantes con síndrome de rubéola congénita eliminan
grandes cantidades de virus en las secreciones faríngeas y en la orina, y son fuente de infección para
sus contactos durante casi un año.
Características de la vacuna: La vacuna es una combinación de cepas de virus vivos atenua-

dos de sarampión, parotiditis y rubéola.
Inmunidad, eficacia y efectividad: La inmunogenicidad de la vacuna está determinada por

cada constituyente específico.
Vacuna Inmunogenicidad Eficacia
Sarampión 90-95% 93-98%
Rubéola >98% 87-91%
Parotiditis >95% 75-95%
En la vacunación sucesiva con vacunas de virus vivos atenuados parenterales, debe observar-
se un intervalo mínimo de 28 días entre ambas vacunas.

Niños de 12 meses. El esquema comprende dos dosis:
1º dosis a los 12 meses
2º dosis al ingreso escolar (5-6 años)
Los preadolescentes (11 años) recibirán una dosis de triple viral cuando no acrediten tener el
esquema completo de esta vacuna o de doble, a partir del año de vida.
Cuando se interrumpiera el esquema de vacunación, debe completarse con la dosis faltante.
El intervalo mínimo entre dosis es de 28 días. Ante situaciones epidemiológicas precisas, la
autoridad sanitaria podrá recomendar la aplicación de vacuna doble o triple viral desde los 6
meses de vida.
Consideraciones importantes:
 No está indicada la aplicación de la vacuna triple o doble viral durante el embarazo. No
obstante, la evidencia disponible indica que no existe riesgo de síndrome de rubéola
congénita (SRC) cuando la vacuna se le aplica a una mujer que desconocía estar emba-
razada al momento de la aplicación o durante los meses previos a la concepción.
 No debe indicarse la vacuna en pacientes con inmunodeficiencia grave (p. ej., enferme-
dades oncohematológicas, inmunodeficiencia congénita, tratamiento inmunosupresor,
infección por VIH sintomática grave).
 Los niños con infección por VIH con recuento de CD4 mayor al 15% deben recibir esta
vacuna.
 En la vacunación sucesiva con vacunas de virus vivos atenuados parenterales, debe ob-
servarse un intervalo mínimo de 28 días entre ambas vacunas.

Inmunoprofilaxis
Contra sarampión:
 Empleo de vacuna: La vacuna administrada dentro de las 72 horas de la exposición al sa-
rampión puede prevenir o modificar el curso de la enfermedad. Si la exposición no produce
infección, la vacuna inducirá protección contra exposiciones ulteriores al virus del saram-
pión. La vacunación es la intervención de elección para controlar los brotes de sarampión.
 Empleo de gammaglobulina: La gammaglobulina polivalente se administra para prevenir
o modificar el sarampión en una persona susceptible, dentro de los 6 días postexpo-
sición. La dosis recomendada es 0,25 ml/kg, administrada por vía intramuscular; en el
niño inmunocomprometido, la dosis es de 0,5 ml/kg (con una dosis máxima de 15 ml). Está
indicada en los contactos susceptibles de un paciente con sarampión, cuando no puede
utilizarse la vacuna como bloqueo, ya sea porque transcurrieron más de 72 horas de la
exposición o porque el contacto tiene contraindicación para la vacunación. Es particu-
larmente útil en los menores de 6 meses, los inmunocomprometidos y las embarazadas,
por el alto riesgo de complicaciones asociadas al sarampión. La gammaglobulina confiere
inmunidad transitoria —por unas 3 semanas— a aquellos niños a los cuales se hubiera apli-
cado. Para aplicar la dosis de vacuna correspondiente al calendario, deberá observarse un
intervalo de 5 meses, si la dosis hubiera sido de 0,25 ml/kg, o de 6 meses, si hubiera sido
de 0,5 ml/kg. Los pacientes que reciben con frecuencia gammaglobulina endovenosa en
dosis de 100-400 mg/kg están protegidos, si la exposición ocurre dentro de las 3 sema-
nas después de la administración. Todas las personas con infección por VIH expuestas a
sarampión, tanto sintomáticas como asintomáticas, deben recibir profilaxis con gammag-
lobulina en dosis de 0,5ml/kg, independientemente de los antecedentes de vacunación.
Contra parotiditis: No se recomienda el uso postexposición de vacunas ni de gammaglobulinas.

Contra rubéola: No se recomienda el uso postexposición de vacunas ni de gammaglobulinas.
No debe administrarse a la gestante susceptible, pues no previene el síndrome de rubéola
congénita7.
Vacunas de 15 a 18 meses
Las vacunas para niños de 15 a 18 meses incluidas en el Calendario Nacional de Vacunación son:
 Vacuna contra la varicela
 Vacuna contra fiebre amarilla
 Vacuna cuádruple o quíntuple (o pentavalente)
 Vacuna antineumocócica conjugada (continuando esquema)
 Vacuna antipoliomielítica (continuando esquema)
 Vacuna antigripal (continuando esquema)
u Vacuna contra la varicela

Varicela. Conceptos generales: La varicela es una enfermedad infectocontagiosa aguda que resulta
de la infección primaria producida por el virus varicela zóster (VVZ), miembro del grupo Herpesvirus. El
reservorio es el hombre y su modo de transmisión es de persona a persona por contacto directo por gotitas
respiratorias o por diseminación del líquido de las vesículas de los pacientes con varicela. La varicela es una
enfermedad de fácil transmisión, en las primeras etapas de la erupción, teniendo el periodo de incubación
una duración de entre 14 y 16días. Asimismo, es la enfermedad exantemática más frecuente en el grupo de
12a 48 meses.
Si bien la varicela es considerada una enfermedad benigna, en el caso de los adultos, las embarazadas, y
los pacientes inmunosuprimidos o con enfermedades subyacentes, pueden desarrollar complicaciones
y tener una evolución grave.
Características de la vacuna: Vacuna a virus vivos atenuados, existen varias vacunas contra
varicela
Inmunidad, eficacia y efectividad: Se ha demostrado que las vacunas monovalentes contra

varicela comercializadas y disponibles en la actualidad son seguras, inmunogénicas y eficaces
para prevenir la infección por el VVZ. La eficacia clínica de una dosis de vacuna es del 70-90%
para las formas leves y de 95-100% para las formas graves.

Única aplicación a los 15 meses de vida, grupo etario en el cuál se obtiene mayor inmunoge-
nicidad en respuesta al esquema de dosis única. Existe evidencia que demuestra una posible
menor inmunogenicidad de la vacuna contra varicela a al ser administrada en edades tempra-
nas (12 meses).
Efectos adversos
Las reacciones adversas son generalmente leves.
Locales: Eritema, tumefacción y dolor en el 10-20% de los niños y en el 20-30% de los adultos.
Vesículas (erupción localizada) en el 1 al 3% de los vacunados, durante la primer semana post
vacunación. Observados menos de 3 días después de la aplicación de la vacuna.
Generales: Erupción variceliforme con escasas lesiones (2 a 15 maculopápulas o vesículas dise-
minadas) entre los 5 y 28 días siguientes a la vacunación (3 al5% de los vacunados).
Observados menos de 42 días después de la aplicación de la vacuna.

El virus vacunal solo es transmisible si la persona vacunada desarrollara el exantema, ya que
puede aislarse del líquido de las vesículas.
Precauciones:
 Reciente administración de gammaglobulina, sangre y hemoderivados que contienen
anticuerpos: se recomienda postergar la vacunación por 3 a 11 meses, dependiendo de
la dosis y el producto recibido. En caso inverso, si se ha aplicado la vacuna contra va-
ricela, se sugiere (en caso de ser posible) postergar durante al menos dos semanas la
administración de inmunoglobulina. Si esto no fuera factible, considerar la aplicación de
la vacuna como no válida.
 Tratamiento con salicilatos: si bien se desconoce si la administración de salicilatos des-
pués de la vacunación contra varicela en niños puede producir Síndrome de Reye, debi-
do a la asociación existente entre la infección natural, el uso de salicilatos y el desarrollo
de dicho síndrome, se sugiere evitar el uso de salicilatos hasta 6 semanas después de
la administración de la vacuna contra la varicela. De cualquier manera, se deberán ba-
lancear los riesgos teóricos asociados con la vacuna contra varicela con los riesgos co-
nocidos de padecer la enfermedad producida por el virus salvaje en niños que reciben
terapias prolongadas con salicilatos.
 Tratamiento antiviral contra el virus herpes (p. ej., aciclovir o valaciclovir): puede reducir
la eficacia de la vacuna contra la varicela. Estos medicamentos no deben administrarse
desde un día antes hasta 21 días después de la aplicación de la vacuna.
Uso simultáneo con otras vacunas: Si dos vacunas virales atenuadas parenterales no se admi-
nistran al mismo tiempo, se recomienda respetar un intervalo de 28 días entre ellas.
u Vacuna contra fiebre amarilla

Fiebre amarilla. Conceptos generales: La Fiebre Amarilla (FA) es una enfermedad viral, endémica en
países de la región tropical y subtropical de África y Sudamérica. El agente causal pertenece al género
Flavivirus que comprende alrededor de 70 diferentes virus transmitidos por artrópodos. Es una enfer-
medad de notificación internacional obligatoria. Se transmite a través de la picadura de mosquitos. En
América se describen clásicamente dos ciclos de transmisión: el selvático y el urbano. Varias especies de
mosquitos de los géneros Haemagogus y Sabethes son las responsables del ciclo selvático. En las zonas
urbanas, el vector es Aedes aegypti. El período de incubación es de 3 a 6 días. La sangre de los enfermos
es infectante para los mosquitos desde 24 a 48 horas antes de aparecer la fiebre, y durante los primeros
tres a cinco días del cuadro clínico. Los mosquitos pueden permanecer infectados por el resto de su vida
adulta, que es de entre 4 días a más de 30 días según las condiciones ambientales. Se ha documentado
transmisión transovárica en Haemagogus.
La infección abarca un amplio espectro que va desde formas asintomáticas asíntomas leves y cuadros
graves con hemorragias, ictericia y muerte. El virus se replica en el sitio de la inoculación y luego se
disemina a los ganglios, el hígado, bazo, médula ósea, riñones, miocardio y raramente al cerebro, mos-
trando una afinidad más viscerotrópica que neurotrópica. La enfermedad tienen una alta letalidad en
aquellos que presentan ictericia (20 a 50%). La enfermedad confiere inmunidad por largo tiempo y no
se conocen segundos ataques.

Según lo establece el Calendario Nacional de Vacunación, se administra una dosis a los 18
meses de edad y un refuerzo a los 11 años de edad a todos los niños que residan en: la pro-
vincia de Misiones y Formosa; el departamento de Bermejo en Chaco; los departamentos de
Berón de Astrada, Capital, General Alvear, General Paz, Itatí, Ituzaingó, Paso de los Libres, San
Cosme, San Martín, San Miguel y Santo Tomé en Corrientes, los departamentos de San Pedro,
Santa Bárbara, Ledesma y Valle Grande en Jujuy y departamentos de San Martin, Oran, Ri-
vadavia y Anta en Salta.
Características de la vacuna: La vacuna está elaborada con virus vivos atenuados. Existen
dos vacunas aprobadas para su uso en Argentina de la cepa 17D-204 y de la cepa 17DD ob-
tenidas de cultivos en huevos embrionados de gallina. Ambas son subcepas derivadas de la
cepa original 17D y son efectivas contra todos los genotipos virales circulantes en el mundo.
Inmunidad, eficacia y efectividad: Los individuos sanos desarrollan anticuerpos neutrali-

zantes luego de la vacunación. Entre 80 y 100% dentro de los 10 días de aplicada, y el 99%
dentro de los 30 días. Hay evidencia de que la protección dura muchos años, posiblemente
toda la vida de la persona vacunada. La eficacia es mayor del 95%. La inmunidad pasiva por
anticuerpos maternos, dura aproximadamente 6 meses.
u Vacuna cuádruple: Difteria, tétanos, coqueluche y Haemophilus

influenzae tipo b
En este grupo de edad los niños deben recibir el 1º refuerzo contra difteria, tétanos, coque-
luche y Haemophilus influenzae tipo b. La vacuna cuádruple es similar a la quíntuple o penta-
valente sin el componente contra hepatitis B por lo que se puede utilizar de forma indistinta
para el refuerzo del grupo entre 15 y 18meses de vida. Ese refuerzo es indispensable para
alcanzar una adecuada protección contra dichas patologías, principalmente contra el Haemo-
philus influenzae tipo b.

Niños de 15-18 meses que reciben el 1ª refuerzo continuando el esquema iniciado a los 2-4 y
6 meses.
La vacuna cuádruple puede ser utilizada hasta los 7 años de vida. Luego de esa edad, podrían
producirse reacciones adversas al componente pertussis.
Las características de la vacuna fueron descriptas al desarrollar la vacuna Quíntuple.

Vacunas del ingreso escolar 5-6 años
Las vacunas incluidas en el CNV, disponibles de manera gratuita y obligatoria para el
Ingreso escolar son:
Vacuna triple bacteriana

 Vacuna antipoliomielítica oral - continuación del esquema
 Vacuna triple viral - continuación del esquema.
Los refuerzos al inicio escolar son esenciales ya que la inmunidad adquirida por las dosis
en los dos primeros años de vida disminuye. El ingreso a la escolaridad primaria implica
el contacto con otros niños y adultos que lleva a una mayor exposición para adquirir
enfermedades y es además una oportunidad para poner al día los carnets de los niños.
Plan de puesta al día para niños entre 5 años y 6 años.
Nº DE CONSULTA VACUNAS
Primera BCG (1)
1era OPV*
1eraDPT (2)
1era Antihepatitis B (3)
Antihepatitis A (4)
1era Triple viral
Al mes de la primera 2da OPV*
2da DPT (2)
2da Antihepatitis B
2daTriple viral
A los dos meses de la tercera consulta 3era OPV*

3era DPT
A los seis meses de la tercera consulta Ref. DPT

3era Antihepatitis B
* Una de estas dosis deberá ser IPV

1) Sin certificación ni cicatriz, se vacuna hasta los seis años 11 meses y 29 días
2) Los niños sanos a partir de los 60 meses no precisan el componente Hib.
3) En forma monovalente, requiere tres dosis
4) Dosis única para nacidos a partir de 2004.
u Vacuna Triple Bacteriana (DTP) Difteria, Tétanos, Tos convulsa.

Conceptos Generales: La vacuna DTP (componentes pertussis celular) se debe utilizar solo para la dosis
de refuerzo de los 5 a 6 años. Los niños que han padecido tos convulsa, deben continuar con el esquema
de vacunación con el componente pertussis en la forma indicada por el Calendario Nacional de Vacu-
nación ya que se desconoce la duración de la inmunidad.
Los niños mayores de 7 años que tuvieran esquema de vacunación incompleto tienen contraindicada la
vacuna DTP, debido a la mayor incidencia de efectos adversos por el componente pertussis. Por lo cual, si
correspondiera, se les debe administrar la vacuna dT (doble antitetánica y difteria) o bien la triple acelular
(dTpa). Puesto que esta última vacuna está contemplada para los 11 años por calendario, su provisión en
vacunatorios públicos dependerá de la disponibilidad del insumo y de la situación epidemiológica.
Características de la vacuna
Es una asociación de toxoides diftérico y tetánico purificados, a partir de los cultivos de
Clostridium tetani y Corynebacterium diphteriae, adsorbidos en hidróxido o fosfato de aluminio
y una suspensión de cultivos de microorganismos enteros de Bordetella pertussis, inactivados
con formalina o por calor.

En este grupo etario, niños de 5-6 años, deberán aplicarse el 2º refuerzo contra difteria, téta-
nos y coqueluche.
Según el Calendario Nacional de Vacunación, las 3 primeras dosis se indican como vacuna
quíntuple (“pentavalente”) (DTP + Hib + HB); el primer refuerzo (18 meses), como vacuna
cuádruple, y el segundo refuerzo, entre los 5 y 6 años, como vacuna triple bacteriana celular.
En 2009 se incorporó un refuerzo a los 11 años con vacuna acelular (dTpa).
Inmunidad, eficacia y efectividad

- 99.5% de los vacunados desarrollan títulos de anticuerpos protectores contra difteria
- 99.5% de los vacunados desarrollan títulos de anticuerpos protectores contra tétanos
- 100% de los vacunados desarrollan una respuesta de anticuerpos contra el componente
pertussis
Consideraciones Importantes:
 Antecedente de difteria y tétanos: estas no dejan inmunidad de por vida, por lo que las per-
sonas con antecedente de haber padecido la enfermedad deben continuar su esquema de
vacunación con DTP o dT, según la edad.
 Antecedente de enfermedad por B. pertussis: los niños que han padecido tos convulsa adecua-
damente documentada (cultivo positivo para B. pertussis o nexo epidemiológico con un caso
documentado por cultivo o PCR positiva) desarrollan inmunidad natural, aunque se descono-
ce su duración, por lo cual deben continuar con el esquema de vacunación con el componente
pertussis en la forma indicada por el Calendario Nacional de Vacunación.
 Se puede administrar junto con otras vacunas.
 Los pacientes inmunocomprometidos, o que hayan recibido gammaglobulina, deben com-
pletar el esquema habitual con DPT
 Los contactos familiares y otros contactos cercanos de pacientes con tos convulsa menores de
7 años de edad, a los que se les hubiera aplicado por lo menos 4 dosis de vacuna con compo-
nente pertussis, deben recibir una dosis de refuerzo de cuádruple o DTP, según corresponda,
a menos que hubieran recibido una dosis en los últimos 3 años.
 Los contactos estrechos menores de 7 años que no estuvieran vacunados o que hubieran
recibido menos de 4 dosis de vacuna con componente pertussis deben continuar la vacuna-
ción de acuerdo con el calendario, teniendo en cuenta que si hubieran recibido la 3er dosis de
vacuna 6 meses o más, previamente al contacto, y son menores de 7 años, se les debe aplicar
la cuarta dosis en ese momento (cuádruple o DTP, según corresponda).
u Vacuna antipoliomielítica oral (bOPV)

Conceptos Generales: El esquema secuencial IPV-bOPV se incorporó al calendario nacional por Resolución
Ministerial Nº 159/2016. En este grupo se recomienda una dosis de vacuna Sabin oral (bOPV Vacuna oral

bivalente). Si el niño no hubiera recibido con anterioridad ninguna dosis de vacuna contra la poliomielitis, se
inicia esquema básico de tres dosis para lo cual una de ellas deberá ser IPV.

Niños de 5-6 años de edad deben recibir una dosis de bOPV.
Si el niño vomita o regurgita dentro de los 10 minutos de administrada la vacuna bOPV, deberá
repetirse la dosis.
Características de la Vacunas
Oral bivalente (bOPV): Es una suspensión para administración vía oral conteniendo polio virus tipo
1 y 3 en forma atenuada.
Vacuna inactivada contra polio (IPV): Es una suspensión para administración vía parenteral (IM)
intramuscular conteniendo polio virus tipo 1, 2 y 3 en forma inactivada.
Para más información sobre esta vacuna, consultar la página 17
u Vacuna triple viral (SRP)
Conceptos Generales: Para el ingreso escolar los niños deben recibir una dosis de SRP, considerada
como 2da dosis o 1er refuerzo. Esta dosis es necesaria para tener una adecuada inmunidad a
través de completar el esquema. Es importante recordar que para el esquema de SRP no se tienen
en cuenta si hubiera recibido alguna dosis previa en el marco de alguna campaña de vacunación.
Vacunas del adolescente- 11 años
Las vacunas incluidas en el CNV, disponibles de manera gratuita y obligatoria para el
ADOLESCENTE son:
 Vacuna contra el virus del papiloma humano
 Vacuna triple bacteriana acelular
 Vacuna antimenigocócica conjugada tetravalente (continuando esquema)
 Vacuna contra la fiebre amarilla (continuando esquema)
u Vacuna contra el virus del papiloma humano

Infección anogenital por VPH. Conceptos Generales: Se estima que anualmente se diagnostican
530.000 nuevos episodios de cáncer cervical en el mundo, de los cuales más del 85% ocurren en países
en desarrollo, con una mortalidad ercana al 50%. Los tipos de VPH 16 y 18 de alto riesgo oncogénico en
varones son la causa de diferentes tipos de cáncer como ser: anal, perineal, perianal, peneano y oro-
faríngeo. Mundialmente causan aproximadamente el 70% de los cánceres cervicales, más del 75% en
Argentina y más de la mitad de las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) de grado moderado (2) o
grave (3) o adenocarcinoma in situ (AIS). Mientras que los tipos de VPH 6 y 11 son los causantes de más
del 90% de las verrugas genitales en ambos sexos.
Los objetivos generales de la introducción de la vacuna contra el VPH al Calendario Nacional

de Vacunación incluyen disminuir la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino y
la carga de enfermedad asociada al VPH, sus complicaciones y mortalidad. En el siguiente
esquema se presenta la línea del tiempo para su introducción:
2011/ Vacuna VPH incorporada al calendario 2015/ Simplificación del esquema a

nacional. Niñas de 11 años dosis con intervalo de 6 meses
Propósito: disminuir la incidencia de cáncer (0-6 meses)
cervic uterino
2011 2014 2015 2017

2014/ Transición de 2017/ VPH para varones
vacuna bivalente Ninños de 11 años nacidos a
a cuadruvalente partir de 2016
obteniendo el beneficio Propósito: disminuir la
adicional de prevención incidencia de cáncer
de verrugas genitales cervicouterino y prevención
de enfermedades asociadas
a VPH en ambos sexos
La vacuna cuadrivalente se prepara a partir de partículas similares al virus (VLP) altamente

purificadas de la proteína L1 de la cápside mayor del VPH para cada uno de los tipos (6, 11, 16
y 18) obtenidos a partir de cultivos de fermentación en células de levaduras (Saccharomyces
cerevisiae) por tecnología de ADN recombinante.
La vacuna es profiláctica pero no terapéutica. Los componentes de superficie del virus, pue-
den actuar para formar partículas semejantes a virus (virus-likeparticles, VLP), que no son in-
fecciosos porque no tienen ADN (no pueden multiplicarse). Estas partículas pueden pegarse
a las células y estimular el sistema inmunitario para que produzcan anticuerpos que puedan
impedir que el virus completo infecte células en encuentros futuros8 .
Inmunidad, eficacia y efectividad: La vacuna contra VPH induce anticuerpos séricos. Los

niveles son más altos que los que los observados luego de la infección natural. La respuesta
inmunológica es mayor en adolescentes menores de 15 años.
Las vacunas demostraron ser segura en población con inmunocompromiso Se ha demostrado la

siguiente eficacia en:
- Cáncer cérvico-uterino: contra la neoplasia intraepitelial cervical (NIC 1, 2, 3) y adenocarcinoma
in situ (AIS) relacionadas al VPH 6, 11, 16 y 18 fue del 96% (IC 95%: 92,3-98,2).
- Cáncer anal: 77,5% (IC 95%: 39,6-93,3)
- Verrugas genitales: 89,3% (IC 95% 65,3-97,9)

Mujeres de 11 años de edad nacidas a partir del año 2000.
Varones de 11 años de edad nacidos a partir del año 2006.
Administrar dos dosis 0.5 ml con un intervalo mínimo 6 meses: 0 y 6 meses.
Completar esquema de dos dosis

Niñas menores de 14 años que recibieron una única dosis de vacuna contra VPH: completar
esquema de dos dosis con la misma vacuna, cuadrivalente o bivalente, respetando intervalo
mínimo de 6 meses.
Si la vacuna de la primera dosis no estuviera disponible (bivalente), se deberá utilizar un es-
quema de dos dosis con la otra vacuna (cuadrivalente), respetando el intervalo.
Esquemas atrasados
Niñas que inicien esquema siendo mayores de 14 años.
Niñas que hayan recibido dos dosis separadas por intervalo menor a 6 meses.
Administrar 3 dosis: 4 semanas entre 1ª y 2ª dosis, 12 semanas entre 2ª y 3ª dosis y 24 semanas
entre 1ª y 3ª dosis.
u Vacuna triple bacteriana acelular (dtpa)

Infecciones por Bordetella pertussis, difteria, tétanos. Conceptos generales: Adolescentes y
adultos representan la principal fuente de transmisión de Bordetella pertussis, a través de cuadros atí-
picos de tos convulsa, frecuentemente inadvertidos clínicamente y por ende no son diagnosticados
como tales. Esta situación favorece la portación faríngea de la bacteria actuando esta población como
reservorios. Siendo una fuente de transmisión para los lactantes quienes tienen mayor riesgo de compli-
caciones y mortalidad por tos convulsa.
Es fundamental lograr coberturas adecuadas de vacunación en los adolescentes, debido a que en la
primera infancia la vacunación por B. pertussis no confiere inmunidad duradera.
Características de la vacuna: Es una asociación de toxoide tetánico y diftérico purificados, jun-

to con tres o cinco antígenos purificados de Bordetella pertussis: toxina pertussis inactivada.
La composición de la dTpa, contiene dosis menor de los componentes antidiftéricos y anti-
pertussis; por lo que no debe usarse en menores en reemplazo de las vacunas quíntuple y
triple celular.

Niños de 11 años reciben el 3º refuerzo, continuando el esquema iniciado con quíntuple y DTP.
Según el Calendario Nacional de Vacunación, las 3 primeras dosis se indican como vacuna
quíntuple (“pentavalente”) (DTP + Hib + HB); el primer refuerzo (18 meses), como vacuna
cuádruple, y el segundo refuerzo, entre los 5 y 6 años, como vacuna triple bacteriana celular.
En 2009 se incorporó un refuerzo a los 11 años con vacuna acelular (dTpa).
Indicación y edad para la vacunación:
Niños y niñas de 11 años: se indica una dosis de dTpa según el calendario Nacional y luego
los refuerzos posteriores, cada 10 años, serán efectuados con doble bacteriana. En niños
mayores de 7 años que nunca hubieran recibido protección contra pertussis, difteria y tétanos
el esquema recomendado consiste en la aplicación de dTpa, seguida por una dosis de dT a las
4 semanas y otra de dT, 6 a 12 meses más tarde. En caso de que la primera dosis no hubiera
sido de dTpa, esta deberá reemplazar a cualquiera de las dos dosis siguientes.
Personal de salud: administrar una dosis única de dTpa a los que atiendan niños menores de
12 meses y revacunar cada 5 años.
Mujeres embarazadas: Deben recibir una dosis de dTpa, en cada embarazo, a partir de la
vigésima semana de gestación, independientemente de la edad y del antecedente previo de
vacunación con el objetivo de prevenir la tos convulsa en su hijo durante los primeros meses
de vida través del pasaje trasplacentario de anticuerpos. Esta dosis la recibirá además, como
refuerzo de su esquema antitetánico, o como una de las tres dosis de un esquema básico9-10.
La dosis de triple acelular (dTpa) puede administrarse con un intervalo mínimo entre dosis de
4 semanas respecto de la vacuna doble bacteriana (tétanos – difteria).
u Vacuna antimenigocócica conjugada tetravalente (ACYW)

Conceptos generales: La incorporación de esta vacuna al CNV para adolescentes es resultado de la eva-
luación y consenso con la Comisión Nacional de Inmunizaciones (CoNaIn) y las sociedades científicas
(Sociedad Argentina de Infectología, Sociedad Argentina de Pediatría y Sociedad Argentina de Infecto-
logía Pediátrica), priorizando a la población adolescente como pilar fundamental dentro de la estrategia
de vacunación antimeningocócica, con el objetivo final de impactar en la disminución de la transmisión
de Neisseria meningitidis (Nm) a la población vulnerable. El fundamento consiste en disminuir la por-
tación nasofaríngea de Nm en la población vacunada, y así contribuir a la disminución de la incidencia
de la enfermedad en el grupo más vulnerable (menores de 5 años no vacunados y especialmente los
niños menores de 2 meses, para los cuales no se cuenta con vacuna). Esta estrategia ofrecería no sólo el
beneficio de la protección directa del grupo vacunado, sino también la protección indirecta que genera
la disminución en la trasmisión de la bacteria hacia la población vulnerable. A su vez, existe evidencia
científica que avala la efectividad de la vacunación antimeningocócica en adolescentes (incluyendo
individuos a partir de los 11 años que han recibido una única dosis de vacuna), así como el impacto que
genera la vacunación antimeningocócica con vacunas conjugadas sobre la disminución de la portación
nasofaríngea de meningococo en el individuo vacunado.
La vigilancia epidemiológica nacional de enfermedad meningococica invasiva (EMI) no evidencia aumento
de la incidencia en la población adolescente (a diferencia de lo que ocurre en otros países del mundo) por
lo que esta población no constituye un grupo de mayor riesgo de enfermedad en nuestro país, pero repre-
senta el mayor reservorio de la bacteria a través de la portación nasofaríngea.

Se incluirá como población objetivo a todos los adolescentes que cumplan 11 años de vida a
partir del inicio de la estrategia (Enero 2017).
Esquema de vacunación: Única dosis a los 11 años de edad.
 Debe completarse el esquema de vacunación contra meningococo independientemente

del antecedente de enfermedad meningocócica documentada, ya que la misma puede haber
ocurrido por un serogrupo distinto a los incluidos en la vacuna.
 La serie de vacunación contra el meningococo debe completarse con el mismo producto
siempre que sea posible. No existen datos disponibles de intercambiabilidad entre las vacu-
nas conjugadas tetravalentes disponibles actualmente.

La vacuna contra la fiebre amarilla se incorporó al Calendario Nacional de Vacunación en el

año 2007 (Resolución Ministerial Nº857/2007), habiéndose modificado la edad de aplicación
y la indicación de la aplicación de refuerzos en el año 2014 (Resolución Ministerial Nº 53/2014).

Según lo establece el Calendario Nacional de Vacunación, se administra una dosis a los 18
meses de edad y un refuerzo a los 11 años de edad a todos los niños de que residan en:
Provincia de Misiones y Formosa; departamento de Bermejo en Chaco; departamentos de
Berón de Astrada, Capital, General Alvear, General Paz, Itatí, Ituzaingó, Paso de los Libres,
San Cosme, San Martín, San Miguel y Santo Tomé en Corrientes, departamentos de San Pe-
dro, Santa Bárbara, Ledesma y Valle Grande en Jujuy y departamentos de San Martin, Oran,
Rivadavia y Anta en Salta.
Esquema de vacunación: En las áreas definidas como riesgo, una dosis de refuerzo por única
vez a los 11 años ya que hay evidencia de que la protección dura muchos años.
Vacunas del adulto
Las vacunas disponibles para el adulto incluidas en el Calendario Nacional de Vacunación de
manera gratuita y obligatoria son:
 Vacuna doble adultos (contra difteria y tétanos)
 Vacuna contra hepatitis B
 Vacuna antigripal (Para adultos mayores de 65 años y personas con factores de riesgo)
 Vacuna contra neumococo (Para adultos mayores de 65 años y personas con factores de riesgo)
 Vacuna contra sarampión y rubeola
u Vacuna Doble Adultos (tétanos y difteria)

El tétanos es una enfermedad neurológica aguda de alta letalidad causado por una toxina de la bacteria
Clostridium tetani, bacilo grampositivo y esporulado anaeróbico que se encuentra en los suelos y en el
tracto intestinal de animales y humanos. Estas exotoxinas interfieren en la producción de neurotransmi-
sores, produciendo el cuadro clínico característico. Se transmite por la contaminación de heridas (apa-
rentes e inaparentes) y su período de incubación es de 3 a 21 días. Existen formas localizadas o cuadros
generalizados que puede provocar convulsiones generalizadas caracterizadas por espasmos musculares,
trismus, opistótonos y rigidez abdominal asociadas a hipertermia, sudoración taquicardia e hiperten-
sión. El cuadro clínico puede durar de 3 a 4 semanas. Además puede haber complicaciones como larin-
goespasmo, fracturas patológicas, hipertensión arterial, infecciones nosocomiales, tromboembolismo de
pulmón y neumonía aspirativa. La mortalidad es del 11- 25% en pacientes no inmunizados. Otra entidad
es el tétanos neonatal se presenta en recién nacidos de madres no inmunizadas adecuadamente. Los
principales factores de riesgo identificados son: falta de inmunización materna, partos domiciliarios, ma-
nipulación del cordón umbilical sin medidas higiénicas. En el mundo, se reportan anualmente un millón de
muertes por tétanos. Los dos últimos casos de tétanos neonatal que se notificaron en Argentina fueron
en el año 2007. Según los datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (SNVS) y la Dirección de Es-
tadísticas e Información de Salud (DEIS), en los últimos años se registraron entre 8 y 23 casos anuales en
adultos inadecuadamente vacunados con una letalidad mayor al 50%, por lo que es de gran importancia
mantener los refuerzos de esta vacuna actualizados.
Difteria: es una enfermedad provocada por una toxina producida por el Corynebacterium diphteriae,
bacilo grampositivo aerobio de distribución universal. Su reservorio es el ser humano, puede haber por-
tadores sanos. La transmisión ocurre entre personas, a través de gotas emitidas por las vías respiratorias
o por contacto con secreciones de lesiones de la piel. El período de incubación suele durar de 2 a 7 días,
pero puede ser más prolongado. Existen varias formas clínicas según su localización: nasal anterior,
tonsilar y faríngea, laríngea y cutánea. Las más comunes son la tonsilar, faríngea y laríngea secundarias
a una gran absorción de toxina. El cuadro suele ser insidioso con fiebre y odinofagia, seguido de la for-
mación de una membrana blanquecina en faringe que evoluciona a un aspecto gris verdoso, que puede
causar obstrucción respiratoria y cuya remoción produce sangrado. Puede complicarse con miocarditis,
neuritis motora (sobre todo de músculos oculares y diafragma) u obstrucción respiratoria. La mortalidad
es del 5 al 10 %.
Características de la vacuna doble adultos: La vacuna protege contra el tétanos y la difteria, es de indi-
cación universal para todos los adultos con refuerzo cada 10 años.
Inmunidad, eficacia y efectividad: Luego de una serie primaria completa casi todos los suje-
tos alcanzan el nivel protector de antitoxina (0,1 UI/ml para difteria y 0,01UI/ml para tétanos).
El nivel de antitoxinas disminuye con el tiempo, por lo que se recomiendan dosis de refuerzo
cada 10 años. En algunas personas el nivel de antitoxina tetánica disminuye antes de los 10
años, por lo que se recomienda en caso de heridas sucias con esquema completo previo,
administrar una dosis de refuerzo si pasaron más de 5 años de la última dosis (Ver página 3
cuadro de “Indicación vacunación según tipo de herida y esquemas previos”).

Uso de la vacuna en situaciones especiales:
Manejo de heridas: En el caso de heridas y, para prevenir la aparición del tétanos, deberá valorar-
se cuidadosamente el tipo de herida y la inmunización previa del accidentado a fin de definir la
conducta a adoptar con el paciente. Se consideran heridas de alto riesgo de contaminación por C.
tetani a aquellas contaminadas con suciedad, heces, tierra y/o saliva, las heridas que contienen te-
jidos desvitalizados; las heridas necróticas o gangrenosas; las heridas por punción, congelamiento,
aplastamiento, avulsión, quemaduras, explosión, en estos casos, se deberá efectuar:
- Lavado profuso de la herida
- Considerar, si fuera necesario el debridamiento quirúrgico de la herida, para eliminar todos
los restos necróticos, tejidos desvitalizados y cuerpos extraños.
- Efectuar la evaluación del estado inmunitario y antecedentes vacunales del accidentado
- Inmunización: según el tipo de herida y el antecedente vacunal del paciente.
Tabla Nº 5. Indicación de vacunación según tipo de herida y esquema previo

Historia de vacunaciòn
Herida menor y limpia Cualquier otra herida
(dosis anteriores)
dT más inmunoglobulina
Desconocida o < 3 dosis dT*
antitetanígena**
3 o más dosis y ≤ 5 años de la
--- ---
última dosis
3 o más dosis y 6-10 años de
--- dT
la última dosis
3 o más dosis y > 10 años de
dT dT
la última dosis
*Los pacientes que hubieran recibido menos de 3 dosis de vacuna con toxoide tetánico, o tuvieran in-
fección por VIH o inmunocompromiso grave, o tuvieran antecedentes de vacunación dudosos, o cuya
herida fuera juzgada como francamente sucia y contaminada deberán recibir gammaglobulina antitetáni-
ca, además de la vacuna doble bacteriana. **Inmunoglobulina humana antitetánica: si correspondiera, se
administrarán 250 U.I. por vía intramuscular. Si hubieran transcurrido más de 24 horas desde el accidente,
o se sospechara que la herida tiene realmente un potencial alto de producir tétanos, o frente al caso de
adultos cuyo peso sea superior de lo normal, podrá también considerarse la duplicación de la dosis de
500 UI. Algunos autores afirman que la dosis de 500 UI debe preferirse por sobre la de 250 UI. La dosis
no debe ser menor a 5UI/kg.
En la profilaxis de heridas con riesgo de tétanos, deberá utilizarse la vacuna doble

bacteriana en lugar del toxoide antitetánico solo, dado que es la suministrada por los
programas de inmunizaciones en forma gratuita con el propósito de generar también un
impacto en el control de la difteria.
u Vacuna contra Hepatitis B

Hepatitis B. Conceptos generales: Enfermedad producida por el virus de hepatitis B, la forma de
transmisión es por vía sexual, vertical y/o parenteral, con un riego del 10 al 30% si la fuente es HBsAg po-
sitiva y del 30 al 60% si fuera además HBSeAG positiva). El período de incubación es de entre 1 a 4 meses.
Existen además formas asintomáticas que pueden observarse en el 60% de los casos. La forma clínica más
habitual es la hepatitis aguda, que se resuelva espontáneamente entre 1 y 3 meses. El riesgo de desarrollar
cirrosis en la hepatitis crónica es del 8 al 20%, pudiéndose observar carcinoma hepatocelular hasta en el 15%
de los pacientes. Existen además formas asintomáticas que pueden observarse en el 60% de los casos. Esta
enfermedad infecta a más de 2 billones de personas en el mundo, siendo la causa más frecuente de hepatitis
crónica (6 -10% de los infectados), cirrosis y carcinoma hepatocelular; estas complicaciones graves causan
más de un millón de muertes anuales. La endemicidad de la hepatitis B esta descripta por la prevalencia de
HBsAg en la población general y varía según el área geográfica, considerándose Argentina país de baja en-
demicidad una prevalencia < 2% del HBsAg. En Argentina, la vacunación contra hepatitis B es universal para
todos los habitantes. Su inclusión en el calendario nacional, ha disminuido la frecuencia de infecciones por
hepatitis B en niños pero persisten los casos en población adulta, representando la primera causa de fallo
hepático fulminante en esta población (alrededor de 12 trasplantes hepáticos por año).
Población objetivo – destinatarios: La vacunación universal contra hepatitis B para todos los
habitantes de Argentina está recomendada desde el año 2012 e incorporada al Calendario
Nacional de Vacunación en el año 2014 por lo cual no requiere orden médica y es de carácter
gratuito y obligatorio.
Los siguientes grupos se consideran de alto riesgo de adquisición del virus de la hepatitis B:
 Trabajadores de la salud
 Hemodializados.
 Politransfundidos.
 Personas privadas de la libertad y personal de establecimientos penitenciarios.
 Hombres que tienen sexo con hombres.
 Heterosexuales con relaciones no monogámicas.
 Usuarios de drogas endovenosas.
 Infección por VIH/Sida.
 Diabéticos.
 Viajeros a países de alta endemicidad.
 Convivientes y parejas de portadores de hepatitis B.
Esquema de vacunación: La vacuna de hepatitis B es de carácter universal para todos los ha-
bitantes que no hubieran iniciado o completado esquemas de vacunación.
El esquema consta de 3 dosis: 0, 1 y 6 meses; la segunda dosis al mes de la primera y la tercera
dosis a los 6 meses de la primera.
En algunos casos pueden considerarse esquemas acortados ante un mayor riesgo o en situa-
ciones que se requiere una respuesta inmunitaria en corto tiempo.
Existen también esquemas acortados de indicación no rutinaria: 0-1-2-6 a 12 meses.
Inmunidad, eficacia y efectividad: La inmunogenicidad en adultos es mayor al 95 % y la efi-

cacia entre el 80 y el 100%. La eficacia está relacionada con la producción de anticuerpos y
también involucra inmunidad de memoria. Dicha respuesta es menor en mayores de 40 años,
huéspedes inmunocomprometidos, tabaquistas y personas vacunadas en región glútea (sitio
incorrecto).
Seguimiento de la respuesta inmune: No es necesario test serológico antes de la vacunación.

Se recomienda el dosaje de anticuerpos anti hepatitis B (Anti HBs) luego de la vacunación en
los siguientes grupos:
1 - Personas con alto riesgo de exposición ocupacional
2 - Nacidos de madres HBsAg +
3 - Pacientes en hemodiálisis crónica
4 - Personas con VIH y otros tipo de inmunocompromiso
5 - Parejas sexuales de personas HBsAg +
El testeo serológico deberá realizarse entre 1 a 2 meses luego de la última dosis, considerán-
dose que existe protección si el nivel es mayor a 10 mUI/ml. Aquellos que no respondan deben
ser revacunados con un esquema completo.

u Vacuna antigripal
Gripe. Conceptos generales: La gripe o influenza es una enfermedad viral respiratoria que se presenta
habitualmente en los meses más fríos del año. La enfermedad es causada por el virus de la influenza y
existen tres tipos antigénicos, de los cuales dos, A y B, son los más frecuentes. Los síntomas suelen apa-
recer a las 48 horas de efectuado el contagio y la mayoría de los afectados se recuperan en una o dos
semanas sin necesidad de recibir tratamiento médico. Sin embargo, en adultos mayores y adultos con
enfermedades crónicas, la infección puede conllevar a hospitalización, complicación y muerte. Entre las
complicaciones más frecuentes se encuentran: neumonitis, neumonía bacteriana y descompensación de
enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias y/o metabólicas.
Lo óptimo es indicar la vacunación antes del inicio del invierno, de todas maneras mientras haya circu-
lación de virus las personas de los grupos de riesgo que no hayan sido vacunadas deberán recibir la
vacuna antigripal, ya que las defensas (anticuerpos) se producen entre 10 y 14 días de la vacunación.
Si se estuviera en el período de incubación (cuando no se sabe si está enfermo) no habría ningún incon-
veniente como con otras vacunas utilizadas habitualmente.
Inmunidad, eficacia y efectividad: La respuesta a la vacuna antigripal consiste en la produc-

ción de anticuerpos a partir de 10 a 14 días de la administración y duran aproximadamente 6
a 9 meses. La efectividad de la vacuna para prevenir formas graves en adultos, es de 78% en
la prevención de hospitalización en personas de 18 a 64 años, menor en mayores de 65 años
y de 50% a 78% para prevenir muerte por esta enfermedad

Personas mayores o igual de 65 años
Personas hasta los 64 años inclusive con factores de riesgo.
Tener en cuentas que las siguientes situaciones NO contraindican la aplicación de la vacuna:

 Conviviente de paciente inmunosuprimido
 Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
 Intolerancia al huevo o antecedente de reacción alérgica no anafiláctica al huevo
 Tratamiento con antibióticos o convalecencia de enfermedad leve
 Tratamiento con corticoides
 Enfermedad aguda benigna: rinitis, catarro, tos, diarrea
 Embarazo- lactancia
Para mayor información sobre Gripe o Influenza en adultos y Vacuna antigripal consultar
el fascículo 3 de TRAPS Infecciones Prevalentes en el PNA
u Vacuna contra neumococo

Enfermedad invasiva por neumoccoco. Conceptos generales: El Streptococcus pneumoniae es una bac-
teria diplococo grampositivo, responsable de una importante carga de enfermedad en la población adulta
manifestándose tanto como formas localizadas (neumonía aguda de la comunidad) o enfermedad invasiva
(meningitis, sepsis). Su transmisión es por vía respiratoria a partir de la portación nasofaríngea que se pre-
senta en el 10% de la población.
En Argentina la enfermedad neumocócica invasiva se observa con mayor frecuencia en la población mayor
de 65 años e, independientemente de la edad, en aquellos que presenten comorbilidades tanto inmunosu-
presoras como no inmunosupresora. Estudios realizados en la población adulta de nuestro país con enfer-
medad neumocócica mostraron una tasa de letalidad en estos pacientes entre el 16,7% y el 17,4%.
En el año 2011 el Ministerio de Salud de la Nación incorporó, de manera universal al CNV, la vacuna conju-
gada 13 valente para niños menores de 2 años y continuó con la vacunación de adultos mayores y personas
en riesgo con vacuna polisacárida 23 valente.
Características de las vacunas: Se encuentran registradas y disponibles dos vacunas contra

neumococo para su uso en la población adulta.
 Vacuna polisacárida de 23 serotipos (VPN23)
 Vacuna conjugada de 13 serotipos (VCN13)
Inmunidad, eficacia y efectividad: La vacuna polisacárida de 23 serotipos (VPN23), produce

una respuesta inmune T-independiente por lo que no genera inmunidad de memoria. No tiene
impacto sobre la portación respiratoria. Tiene una efectividad del 75 % para la prevención de la
enfermedad invasiva neumocócica en la población inmunocompetente mayor de 65 años, siendo
esta efectividad menor en poblaciones con inmunodepresión. En la población vacunada se obser-
vó reducción de la internación y la mortalidad atribuida a neumonía. La vacuna no es inmunogéni-
ca en menores de 2 años, por lo cual no está indicada en este grupo de edad.
Mientras que la vacuna conjugada de 13 serotipos (VCN13), tiene por ventaja una respuesta
inmune T-dependiente, por lo que presentan memoria inmunológica y son efectivas en meno-
res de 2 años. Además previenen la portación respiratoria del S. pneumoniae.
Para mayor información sobre Neumonía y Vacuna contra neumococo en adultos

consultar el fascículo 3 de TRAPS Infecciones Prevalentes en el PNA

1. Personas mayores de 65 años
2. Personas hasta 64 años que presenten factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad
neumocócica invasiva.
a) Inmunocomprometidos:
 Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
 Infección por VIH
 Insuficiencia renal crónica
 Síndrome nefrótico
 Leucemia, Linfoma y enfermedad de Hodgkin
Enfermedades neoplásicas
 Inmunodepresión farmacológica
 Trasplante de órgano sólido
 Mieloma múltiple
 Asplenia funcional o anatómica
 Anemia de células falciformes
 Implante coclear
 Fístula de LCR
b) No inmunocomprometidos Las dos últimas condiciones a pesar de no corresponder a

 Cardiopatía crónica entidades con inmunocompromiso se consideran de alto
riesgo para enfermedad neumocócica invasiva.
 Enfermedad pulmonar crónica
 Diabetes mellitus
 Enfermedad hepática crónica
 Tabaquismo
c) Trasplante de células hematopoyéticas
Los mayores de 65 años no requieren orden médica para vacunarse. Las personas entre
2 y 64 años con indicación de vacuna contra neumococo, deben presentar orden médica
detallando en la misma, el grupo de riesgo al cual pertenece.

Esquemas de vacunación en personas mayores de 65 años
1. Personas ≥ 65 años que nunca recibieron vacunas contra neumococo
VCN 13 ≥ 65 años VPN 23

12 meses
2. Personas ≥ 65 años que recibieron previamente VPN23 a los 65 años o más
≥ 65 años que hayan

recibido VPN23 VCN 13
anteriormente
≥ 12 meses
3. Personas ≥ 65 años que recibieron previamente VPN23 antes de los 65 años
VPN23 recibida VCN 13 ≥ 65 años

VPN 23
antes de los 65 años
≥ 12 meses 12 meses
5 años
u Vacuna contra sarampión y rubeola- Doble /Triple Viral

Sarampión y Rubéola. Conceptos generales: Es fundamental que todos los adultos que no hayan
recibido la vacunación completa con doble y/o triple viral, inicien o completen esquema para garantizar la
protección de estas personas y evitar la reintroducción de estas enfermedades en nuestro país. Si bien el
sarampión es una enfermedad de la infancia, de presentarse en la edad adulta puede traer complicaciones
graves como neumonía, encefalitis y hasta riesgo de muerte. La importancia epidemiológica de la
rubéola está representada por la ocurrencia del síndrome de rubéola congénita que afecta al recién
nacido cuyas madres se infectan durante la gestación. El síndrome de rubéola congénita, se trasmite
por vía transplacentaria, cuando la madre adquiere la enfermedad durante el embarazo, esta suele ser
con síntomas leves, razón por la cual es frecuentemente subdiagnosticado. Puede dar lugar a aborto
espontáneo o muerte fetal, más del 20% de las infecciones maternas que ocurren durante las primeras 8
semanas de embarazo desencadenan abortos.
Población objetivo – destinatarios: Las personas nacidas después del año 1965, deben re-
cibir dos dosis de vacuna doble o triple viral, separadas por intervalo mínimo de 4 semanas.
Se consideran inmunes las personas nacidas antes del 1965 y aquellos que cuenten con una
prueba de laboratorio, IgG positiva para sarampión.
Indicaciones para adultos: Toda persona nacida después de 1965 debe acreditar 2 dosis de
la vacuna triple viral o una dosis de triple viral + una dosis de doble viral.
Las características de esta vacuna fueron descriptas en la página 25.
Vacunas en embarazadas
u Vacunas en situaciones especiales
El calendario de vacunación es una herramienta dinámica que se va modificando según la

situación epidemiológica de cada país y la evidencia científica. El CNV de Argentina contempla
vacunas para todas las edades y existen además, recomendaciones para situaciones
específicas, como pueden ser viajes u otras que conlleven a un riesgo particular.
En este módulo se verán estos grupos, destacando que es una oportunidad para acercar las
otras vacunas del CNV que se corresponden por grupo de edad.
Las vacunas disponibles para embarazadas incluidas en el Calendario Nacional de Vacunación

de manera gratuita y obligatoria son:
 Vacuna antigripal
 Vacuna triple bacteriana acelular
 Vacuna doble bacteriana (examinar antecedentes de vacunación)
 Vacuna contra la Hepatitis B (examinar antecedentes de vacunación)
Conceptos generales: Durante la etapa preconcepcional y de embarazo es importante

examinar los antecedentes de vacunación para completar esquemas e indicar las vacunas
establecidas en el calendario nacional de vacunación.
El embarazo y el puerperio son oportunidades de vacunación para brindar protección a la mujer
y al niño durante la gestación y sus primeros meses de vida, a través del pasaje de anticuerpos
maternos. Es seguro recibir vacunas inmediatamente después del parto, aun cuando la mujer
estuviera amamantando. La única precaución es con la vacuna contra la fiebre amarilla.
Seguridad de las vacunas durante el embarazo: Las vacunas del Calendario Nacional de
Vacunación indicadas en el embarazo aportan beneficios a la madre y al niño sin perjuicio
para el feto. Otras están contraindicadas en esta etapa como las vacunas a virus atenuado
para sarampión, rubeola, varicela y fiebre amarilla. Esto es porque existe un riesgo teórico de
transmisión del virus vacunal al feto. Si una embarazada es vacunada inadvertidamente, se debe
proceder al seguimiento del embarazo en forma conjunta entre el equipo de inmunizaciones
y el médico a cargo.
No está recomendada la indicación de interrupción del embarazo ya que el seguimiento
de estos casos ha demostrado que no existe daño fetal. Sea esta situación originada por
desconocimiento del estado de embarazo o por algún tipo de error programático.
En particular durante el embarazo se considera:

Recomendada: Cuando todas las mujeres embarazadas deben vacunarse.
Precaución: Cuando no hay pruebas de que se pueden producir efectos indeseados, pero hay
cierta plausibilidad biológica; cuando faltan datos para apoyar la seguridad.
Contraindicada: Cuando existe algún tipo de evidencia que indique que la posibilidad de
efectos adversos es alta.

u Vacuna doble bacteriana (dT)
Difteria y tétanos: El tétanos neonatal es una forma de tétanos generalizado. Se presenta en recién nacidos
que carecen de inmunidad pasiva protectora porque sus madres no fueron inmunizadas adecuadamente. El
tétanos neonatal se puede manifestar entre 3 a 28 días luego del nacimiento.
Los principales factores de riesgo identificados son: infecciones del cordón umbilical, falta de inmunización
materna, partos domiciliarios, manipulación del cordón umbilical sin medidas higiénicas.
Revisar las características de la vacuna descriptas en la página 24
Esquema para embarazada

 Anteriormente vacunada con 3 dosis de dT sin refuerzo en los últimos 10 años, debe recibir
1 dosis de refuerzo con dTpa.
 Mujeres que nunca recibieron 3 dosis de dT (a lo largo de toda su vida), deben completar
la serie de 3 vacunas, una de las cuales debe ser con dTpa.
 Mujeres que acreditan 1 dosis dT en los últimos 10 años, deben recibir 1 dosis de dTpa.
Debe tenerse en cuenta que en caso de requerirse la administración de vacuna dT en el

embarazo, una de las dosis debe reemplazarse por la dTpa a partir de la semana 20.
u Vacuna triple bacteriana acelular (dTpa)

Tétanos- difteria- pertussis: A partir del año 2012, el Ministerio de Salud de la Nación recomienda la
vacunación contra tos convulsa en cada embarazo, independientemente de la edad, teniendo en cuenta
la evidencia científica que demuestra la caída de anticuerpos protectores luego del año de vacunación
y los datos epidemiológicos.
La mayoría de los casos de tos convulsa o coqueluche ocurren en menores de 2 meses que no tienen la
edad suficiente para vacunarse. En Argentina en el año 2011 murieron 76 niños por esta enfermedad, 61%
de los cuales tenían menos de 2 meses. Desde la recomendación de la vacunación contra coqueluche en
embarazadas, en nuestro país se observó una disminución del 82,2% (IC 95: 66,9-90,5; p<0,001) en la
letalidad por esta enfermedad en menores de 2 meses.
Durante el año 2015, a pesar del aumento de la incidencia de casos, la letalidad se mantiene constante lo que
reafirma la importancia de vacunar a embarazadas para evitar muertes en lactantes. Los lactantes menores
de 12 meses de vida presentan mayor riesgo de morbimortalidad por B. pertussis. El pasaje de anticuerpos
maternos contra B. pertussis luego de la vacunación protegería al feto durante los primeros meses de vida
hasta que complete su esquema primario de vacunación. Diferentes estudios demuestran la presencia de
anticuerpos específicos en sangre de cordón de recién nacidos de madres vacunadas durante el embarazo.

Embarazadas luego de la vigésima semana de gestación, con el propósito de lograr un pasaje
trasplacentario de anticuerpos que proteja al lactante hasta que pueda completar su serie
primaria de vacunación contra la tos convulsa.
u Vacuna antigripal
La gripe es una enfermedad que puede ser más grave en el curso de la gestación debido a múltiples
factores fisiológicos, como el aumento del gasto cardíaco y del consumo de oxígeno, y la reducción de
la capacidad vital pulmonar relacionada con el aumento del tamaño del útero. También la depleción in-
mune fisiológica del segundo y tercer trimestre de la gestación se relaciona con los cuadros clínicos de
mayor gravedad. Estas situaciones se evidenciaron claramente durante la pandemia de influenza A H1N1
2009, presentando un mayor riesgo de enfermedad grave, hospitalizaciones y muerte por influenza, que
existe mayor riesgo de muerte fetal, perinatal, parto prematuro y retardo de crecimiento intrauterino.
Se dispone de una vacuna eficaz y segura para la protección de la madre y del feto a través del pasaje
de anticuerpos por la placenta, es por ello que se recomienda esta vacuna durante el embarazo. A partir
del año 2015, el periodo puerperal de la vacunación antigripal fue modificado a un lapso máximo de 10
días después del parto si no hubiera perdido la oportunidad durante el embarazo.
(Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de la Comisión Nacional en Inmunizaciones
de Argentina).

La embarazada debe recibir la dosis anual de la vacuna antigripal inactivada en cualquier tri-
mestre de la gestación.
u Vacuna contra la hepatitis B
La vacunación contra hepatitis B es universal para todos los habitantes de Argentina con un
esquema que consta de 3 dosis (0, 1 y 6 meses).
En embarazadas con HbsAg negativo, que surge del tamizaje durante el embarazo, y con
un riesgo elevado de contraer la enfermedad, también está indicada su aplicación. Algunos
ejemplos en los cuales se presenta un riesgo mayor de contacto con el virus:
 Contacto sexual con portador del VHB o múltiples parejas en los últimos 6 meses
 Uso de drogas
 Riesgo laboral

Vacunas en viajeros
Conceptos generales: La medicina de viajero tiene como principal objetivo proteger a la persona de
enfermedades, y a su vez, minimizar los riesgos y secuelas de enfermedades o accidentes. Por otra parte,
contribuye a prevenir la transmisión de enfermedades en las comunidades que el viajero visita, y de regreso,
a la comunidad de su país de residencia. Desde esta perspectiva, cubre una necesidad individual y otra más
amplia, vinculada a la salud pública.
Las medidas de prevención son muy variadas, en función del destino elegido y de los antecedentes de
salud individuales. Entre estas medidas preventivas se encuentran la indicación y aplicación de vacunas.
Por último, es muy importante que la consulta antes de viajar se realice con tiempo suficiente, entre 4 y 6
semanas antes de la fecha de partida para poder realizar un adecuado asesoramiento. Además, algunos
esquemas de vacunación comprenden la aplicación de varias dosis con un intervalo determinado y, en
ciertas oportunidades, es necesario solicitar pruebas serológicas.
Si el asesoramiento es solicitado de último momento, se evaluará en el marco de la consulta individual que
vacunas corresponde recibir.
CATEGORIA VACUNAS
- Antineumocócica
-Difteria,tétanos, pertussis
- Haemophilus influenzae tipo b
- Hepatitis A
- Hepatitis B
DE CALENDARIO - Influenzae
El viaje puede ser una oportunidad - Virus del papiloma humano
para poner el día los esquemas - Poliomielitis
- Rotavirus
- Sarampión, rubéola, parotiditis
- Tuberculosis (BCG)
- Varicela
- Cólera
- Fiebre tifoidea
RECOMENDADAS - Hepatitis A
Dependiendo del destino, duración - Antimeningocócica
del viaje y actividades a desarrollar, - Fiebre hemorrágica argentina
algunas de estas vacunas pueden - Fiebre amarilla
ser recomendadas. - Rabia
- Poliomielitis
-Influenza
- Fiebre amarilla (Requerida por el reglamento sanitario

internacional)
REQUERIDAS
- Meningocócica (cuadrivalente serogrupos A, C, Y y W)*
- Poliomielitis.
- Requeridas para peregrinos a la Meca (Hajj y Umrah)

Como ya se describiera, la fiebre amarilla es una fiebre hemorrágica viral producida por un virus de ARN
que pertenece al género Flavivirus y transmitida por mosquitos. En América se describen básicamente dos
ciclos de transmisión: el selvático y el urbano. Varias especies de mosquitos de los géneros Haemagogus
y Sabethes son las responsables del ciclo selvático; en las zonas urbanas, el vector es Aedes aegypti.
Las áreas endémicas se encuentran en el África Subsahariana, América Central y América del Sur. El
riesgo varía según la época del año, debido a la circulación y abundancia de los vectores, favorecidas en
las épocas de lluvias. El riesgo en los viajeros es extremadamente bajo, no obstante durante los periodos
epidémicos puede ser más alto.
Puede consultar las caracteristicas de la vacuna en la página 29
Indicaciones en el viajero:
La indicación de esta vacuna depende de dos situaciones que deben evaluarse en el viajero: la
exposición a áreas de transmisión de la infección, o como exigencia de un país para ingresar
en él, aplicando las normativas del Reglamento Sanitario Internacional (protección de países
vulnerables a la importación de la infección). Por lo tanto puede considerarse una vacuna
recomendada o requerida según su necesidad de indicación.
Por exposición al riesgo

 Toda persona mayor de 9 meses de edad que viva en área endémica.
 Viajeros a zonas endemo-epidémicas (10 días antes del ingreso si es primovacunación) y a
partir del día 1 si es una re-vacunación.
Por requerimiento sanitario internacional

 Viajeros a países que no tienen ciclos de transmisión pero tienen un riesgo teórico de
importación por presencia del vector, por aplicación RSI.
La 3º edición del RSI vigente desde el 11 de Julio de 2016 estipula la validez de una sola
dosis de vacuna contra fiebre amarilla para toda la vida del individuo. La vacuna contra
fiebre amarilla está integrada al CNV y es suministrada por el Ministerio para viajeros y zonas
endémicas según corresponda.
u Vacuna contra hepatitis B

Desde 2012, la Argentina ha incorporado la vacuna contra la Hepatitis B en forma universal
como estrategia para el control de la enfermedad en el país. Aquellas personas que no
hubieran sido vacunadas, deben recibir esta vacuna ya que pueden exponerse a sangre o
fluidos corporales durante el viaje.
u Vacuna antigripal
La influenza es la enfermedad inmunoprevenible más frecuente en viajeros. La circulación de

virus de influenza ocurre durante los meses de invierno en los climas templados, mientras que
en el trópico, la enfermedad puede presentarse durante todo el año.
Los factores de riesgo específicos para contraer influenza durante el viaje se relacionan con
los siguientes factores:
 Destino y época del año.
 Finalidad del viaje: visitar amigos o familiares aumenta el riesgo por el mayor contacto
con la población local.
 Viajes en cruceros.
 Viajes a Arabia Saudita durante el Hajj u otros eventos masivos

u Vacuna antipoliomielitis
Como ya se ha descripto, desde el lanzamiento de la Iniciativa Global de Erradicación de la polio en 1988,
la incidencia mundial de polio se redujo más de un 99%. En este proceso, para mayo del 2016 todos los
países de manera sincronizada eliminaron el circulante del poliovirus salvaje tipo 2.
Por ello, se puede afirmar que la poliomielitis sólo se encuentra presente en tres países: Nigeria, Pakistán
y Afganistán.
Indicaciones en el viajero
- Para adultos que viajen a destinos endémicos y hayan recibido un esquema primario
completo, deben recibir 1 dosis de refuerzo por única vez con vacuna inactivada IPV.
- Para adultos con esquema primario incompleto o desconocido, deben recibir un esquema
de 3 dosis: 2 dosis con intervalo de 4 a 8 semanas y la 3ª dosis 6 a 12 meses después.
Puede consultar las característcas de la vacuna en la página 17
u Vacuna contra meningococo

La incidencia de enfermedad meningocócica en los viajeros internacionales es muy baja; está
estimada en 0,4 por 100.000. Los factores de riesgo para contraer enfermedad meningocócica
durante un viaje son los siguientes:
 Estadía en lugares cerrados y densamente poblados, como cuarteles del ejército, campos
de refugiados, residencias o albergues juveniles, locales de baile, etcétera.
 Visitar o residir en países donde la N. meningitidis es hiperendémica o epidémica, con
contacto prolongado con la población local (“cinturón de la meningitis en África”).
 Viajeros a una zona de epidemia.
 La peregrinación del Hajj en Arabia Saudita. Esta indicación deriva de situaciones de brotes
de meningitis en ese país por serotipos circulantes de peregrinos y sus contactos, por lo cual
su aplicación es una exigencia para ingresar a ese territorio.
Indicaciones en el viajero
La vacuna que hoy se recomienda para los viajeros es la tetravalente conjugada A, C, W135.
Existen 2 vacunas aprobadas para su uso en nuestro país:
 Antimeningocócica A, C, Y, W conjugada con toxoide diftérico
 Antimeningocócica A, C, Y, W conjugada CRM197
u Vacuna contra fiebre tifoidea

Fiebre tifoidea. Conceptos generales: La fiebre tifoidea es una enfermedad bacteriana causada por
Salmonella typhi y se propaga a través de la ingestión de alimentos o bebidas contaminadas por heces u
orina de personas infectadas. Los síntomas suelen aparecer entre 1 y 3 semanas después de la exposición
y pueden ser leves o graves. Entre ellos se destacan: fiebre, malestar, cefaleas, estreñimiento o diarrea,
manchas rosadas en el tórax y hepatomegalia y esplenomegalia. Algunas personas pueden convertirse
en portadores y continuar expulsando la bacteria en sus heces por años, diseminando la enfermedad. La
tasa de letalidad es indistinguible entre las distintas salmonellas y sin un tratamiento adecuado puede
ser tan alta como 30% en países endémicos, pero las tasas son menores en viajeros. La vacunación
contra la fiebre tifoidea está recomendada para los viajeros a regiones con riesgo de adquisición de
infección por Salmonella typhi. Los países del sur de Asia son los que tienen un riesgo de 6 a 30 veces
mayor que otros destinos geográficos. Otras regiones de riesgo son el sudeste de Asia, África, el Caribe,
América Central y del Sur, y la zona andina.
Indicaciones en el viajero: La vacuna actualmente disponible en nuestro país es la vacuna
parenteral de polisacárido Vi, está preparada con el polisacárido capsular Vi de Salmonella typhi.
Se administra a partir de los 2 años de edad para los viajeros en zonas endémicas.
Inmunidad, eficacia y efectividad: La vacuna de polisacárido tiene una eficacia de entre el 50 y

70%, por lo cual es importante que los viajeros observen también las recomendaciones para el
consumo de agua y alimentos. La duración de la protección es de 2 años.
u Vacuna contra el cólera

Cólera. Conceptos generales: El cólera es una infección intestinal bacteriana aguda causada por Vibrio
cholerae serogrupos O1 y O139. V. cholerae O1 tiene 2 biotipos Clásico y El Tor y cada biotipo tiene 2 serotipos
distintos, Inaba y Ogawa. Son organismos de vida libre que se encuentran en el agua dulce y salobre. Se
transmite por vía fecal-oral y se adquiere por el consumo de agua contaminada con heces de una persona
infectada, alimentos como frutas, verduras, pescados y mariscos contaminados. La transmisión directa de
persona a persona, incluso a los trabajadores de la salud durante las epidemias, no es frecuente. Es una
enfermedad que se manifiesta con diarrea acuosa profusa y repentina, con el riesgo de colapso circulatorio y,
en cuestión de horas, la muerte en los casos graves si no son tratados adecuadamente. La base del tratamiento
es la rehidratación vigorosa intravenosa u oral.
Indicaciones en el viajero: La vacuna está indicada en viajes con alto riesgo de exposición,
especialmente en situaciones a trabajadores de organizaciones gubernamentales que llevan
adelante ayuda humanitaria en áreas de riesgo. Los viajeros que toman adecuadas precauciones
respecto del consumo de agua y alimentos tienen muy bajo riesgo de contraer esta enfermedad.
u Vacuna contra la rabia

Rabia. Conceptos generales: La rabia es una enfermedad zoonótica causada por un virus RNA de la familia
Rhabdoviridae, género Lyssavirus que infecta a los seres humanos y otros mamíferos. La transmisión se
produce por el contacto con la saliva de un animal salvaje o doméstico infectado, a través de una mordedura
pero también por un rasguño o por contacto de saliva con una herida abierta. Una vez que los síntomas de
la enfermedad se desarrollan la rabia es casi siempre mortal. Los perros son la fuente de 99% de los casos
humanos de rabia y de la mayor exposición al virus rábico en viajeros. Los viajeros también tienen riesgo por
contacto con animales salvajes, de los cuales en América se destaca la rabia transmitida por murciélagos
especialmente en la zona Amazónica. Los niños viajeros son los que tienen mayor riesgo de exposición. Es
endémica en todo el mundo pero el mayor número de casos de rabia en humanos se presenta en Asia y
África donde se producen el 95 % de las muertes. La importancia de la rabia para la Salud Pública tanto en
Argentina como en el mundo no radica en el número de casos humanos relativamente reducido, sino en la
alta letalidad que alcanza al 100% de los enfermos.
Indicaciones en el viajero: El riesgo para los viajeros a áreas endémicas es proporcional a su contacto
con potenciales animales rábicos. La vacunación pre-exposición, de 3 dosis a los días 0, 7 y 21 o 28
días, se recomienda a los viajeros a regiones endémicas que vayan a tener exposición en áreas rurales,
como los ciclistas, las personas que acampan, los mochileros, etc. También se considerará en quienes
viajen a lugares remotos o con dificultad para acceso a profilaxis post-exposición, o que se dirijan a
países con provisión inadecuada de inmunoglobulina y vacuna antirrábica, así como durante un brote.
Características de la vacuna: Las vacunas disponibles en nuestro país son dos. Ambas vacunas
aseguran una potencia mínima de 2.5 UI/ml. A los 7 días de la vacunación ya se detectan
anticuerpos y a los 14 días del inicio se verifica la seroconversión en el 99% de los vacunados y
persisten por varios años.
Esquema de vacunación:
Para una profilaxis pre exposición adecuada se deben aplicar tres dosis (los días 0, 7 y 21 al 28).
Personas vacunadas previamente con 3 dosis (esquema pre-exposición): deben recibir 2 dosis
(a los 0 y 3 días).

Vacunación en personal de salud
Conceptos generales: El personal de la salud abarca tanto los profesionales como no profesionales que
tienen contacto con los pacientes y/o con materiales potencialmente infectantes. Por sus características
laborales, este personal está expuesto a contraer enfermedades infecciosas a través de la vía aérea
(sarampión, rubéola, tuberculosis, influenza, tos convulsa, difteria, varicela), por contacto con sustancias
contaminadas (hepatitis A) o por transmisión parenteral (hepatitis B, hepatitis C, VIH). Por esta razón,
es fundamental que el equipo de salud tenga las vacunas al día, incorpore prácticas de cuidado de la
salud e implemente medidas de bioseguridad, precauciones estándares y precauciones basadas en
la transmisión. Todas las buenas prácticas y procedimientos esenciales asumidos en forma personal e
institucional, salvaguardan la salud de los trabajadores y protegen a los pacientes.
u Vacuna contra hepatitis B
El personal de la salud puede adquirir hepatitis B a través de la inoculación parenteral o la

exposición al virus por mucosas o piel no intacta, siendo mayor el riesgo por inoculación y su
frecuencia dependerá del estado de la fuente. En el caso de contacto con antígeno de superficie
(AgHBs) positivo, la probabilidad de enfermedad clínica es del 1 al 6% y del 23 al 37% de presentar
evidencia serológicas de infección. Entre el 5 y el 10% del personal infectado desarrollará
formas crónicas que pueden derivar en serias complicaciones y comprometer la vida (cirrosis y
hepatocarcinoma) si no se diagnostican y tratan con los antivirales indicados.
Indicaciones para el personal de salud

Esquema de 3 dosis y dos meses después de administrada la 3ª dosis, debe comprobarse la
presencia de anticuerpos protectores (Anti HBs cuantitativo). El 90% del personal de la salud
vacunado presenta títulos protectores (AntiHBs =10 mUI/ml). Los niveles de anticuerpos
pueden disminuir con el tiempo, pero la protección persiste por un fenómeno de memoria
inmunológica, por lo que no son necesarios nuevos controles serológicos ni refuerzos cuando
haya respondido inicialmente a la vacunación y no presente inmunocompromiso. En el caso
que no respondiera a la vacunación, debe repetirse el esquema y determinar de nuevo el anti-
HBs cuantitativo para verificar la respuesta.
No respondedores: Aquellas personas que luego de haber recibido por segunda vez un esquema
completo de la vacuna hepatitis B persistiendo una serología negativa; o título inferior 10 mUI/
ml, son considerados como “no respondedores”. En estos casos ante una situación de riesgo o
contagio, siempre deberán recibir profilaxis postexposición con gammaglobulina específica contra
la hepatitis B (IGHB). En caso de sufrir herida percutánea o exposición de mucosas con fuente
positiva o de alto riesgo no se deben indicar esquemas adicionales de vacunación, en estos casos,
se sugiere además investigar la presencia de HBsAg y anti core IgG.
En todos los casos de exposición a material biológico debe evaluarse la fuente de la misma y
el estado inmunológico del personal expuesto, a fin de decidir la implementación de profilaxis
post-exposición para la infección por hepatitis B.
TRATAMIENTOS CUANDOLA FUENTE ES
PERSONAS
EXPUESTAS HBsAG positiva HBsAG negativa Desconocida
Dosar Anti HBsAg Dosar Anti HBsAg
Vacunado >10mUI/m l: no requiere >10 mUI/ml: no requiere
con serología tratamiento Sin tratamientos tratamiento.
desconocida < 10mUI/ml: HBIG X 1 < 10mUI/ml refuerzo
refuerzo vacuna vacuna
Si se considera que la
HBIG x 1 e iniciar vacuna exposición es de alto
No vacunado Iniciar vacuna HB
HB riesgo tratar como fuente
HBsAg positiva
Vacunado con No requiere tratamiento No requiere
No requiere tratamiento
serología positiva tratamiento
Vacunado sin
HBIG x 1 y revacunación
serología positiva con Revacunación HB Si se considera que la
HB o HBIG x 2
esquema completo exposición es de alto riesgo
No respondedor tratar como fuente HBsAg
HBIG x 2 separadores por No requiere positiva
luego de 2 esquemas
1 mes tratamiento
completos
Existe algunos factores que influyen en la seroconversión luego de un esquema completo de vacunación:
Hàbitos: la obesidad, el tabaquismo, el aloholismo y el sitio de aplicación inadecuado de la vacuna
Edad: mayores de 40 años presentan una menor proporción de seroconversión.
u Vacuna contra hepatitis A

En Argentina, debido a la baja circulación del virus de hepatitis A, no se considera dentro de
la vacunación de rutina para el personal de la salud. Es importante destacar que la prevención
de la transmisión en las instituciones de salud se basa en la adherencia a las precauciones es-
tándares, especialmente el lavado de manos y el uso de guantes para el manejo de pacientes
y sus secreciones.
Indicaciones para el personal de salud: La vacunación de hepatitis A consiste en un esquema

de dos dosis, separadas entres si por 6 meses. Solo se recomienda para grupos de alto riesgo
como el personal de laboratorio que trabaje con muestras que contengan virus, investigación
con primates salvajes, manipuladores de alimentos y empleados de maestranza que manejen
residuos y servicios sanitarios.
Se recomienda realizar estudio serológico (hepatitis A IgG) para descartar infección previa dada
la alta frecuencia de formas asintomáticas; en estos casos no es necesaria la vacunación.
u Vacuna antigripal
El personal de salud infectado es un agente activo en la transmisión del virus a pacientes con
riesgos de desarrollar complicaciones. Estudio realizado en Argentina durante la pandemia
por Influenza AH1N1 2009 mostró que el personal de la salud tuvo mayor tasa de internación
por infección respiratoria aguda grave que la población general. Los objetivos de la vacuna-
ción antigripal en el personal de salud son:
 Evitar la transmisión a los pacientes con riesgo aumentado de desarrollar complicaciones
de la influenza.
 Disminuir la morbi-mortalidad en el personal de la salud.
 Reducir el ausentismo laboral preservando la integridad del sistema de salud.

Se debe administrar todos los años en época preepidémica. Por tratarse de una vacuna a
virus inactivados trivalente (Influenza A H1N1 y H3N2 e Influenza B), puede utilizarse en em-
barazadas y en huéspedes inmunocomprometidos.
u Vacuna triple viral: sarampión, rubeola y parotiditis
Si bien la incidencia de estas enfermedades ha descendido desde la incorporación de la vacuna

triple y doble viral al CNV, sigue existiendo posibilidad de transmisión en las instituciones de sa-
lud. La vacuna triple viral debe administrarse a todo el personal que no esté inmunizado.
Indicaciones para el personal de salud: El esquema recomendado es de 2 dosis de triple viral

separadas por un intervalo mínimo de 1 mes. Está contraindicada durante el embarazo.
Para el personal sin carnet de vacunación debe administrarse en las siguientes situaciones:
a. Evidencias serológicas de inmunidad (sarampión IgG, rubeola IgG). En el caso que no se
disponga del recurso y no haya otras evidencias de inmunidad previa se podrá realizar la va-
cunación sin estudio previo.
b. Otra documentación por escrito de esquema completo de vacunación (dos dosis de triple
viral, la primera luego de cumplir un año de vida y la segunda al menos un mes más tarde o
una dosis de triple viral y otra de doble viral).
Pautas ante el contacto con pacientes que cumplen los criterios de caso sospechoso de
sarampión
El personal de salud no vacunado o con serología negativa, debe realizarse la profilaxis post-
exposición administrando 1 dosis de vacuna triple o doble viral dentro de las 72 horas de
producido el contacto.
Cuando se entra en contacto con un paciente de caso sospechoso de sarampión, estando
embarazada o inmunodeprimido se deberá utilizar gammaglobulina sérica humana (0.25ml/
kg o 0,5 ml/kg respectivamente, máximo 15 ml) dentro de los 6 días de la exposición. Ante la
exposición a un caso de rubeola o parotiditis, la profilaxis post exposición no garantiza una
efectividad adecuada.
u Vacuna contra varicela

El virus varicela zóster es responsable de la varicela y el herpes zóster. Su transmisión se produce por
contacto con secreciones respiratorias, líquido vesicular o por aerosoles. Se han descripto brotes noso-
comiales originados en pacientes, personal de la salud o visitas.
Si bien es considerada una enfermedad moderada en niños puede presentar formas graves y ser causa
de muerte en adultos e inmunocomprometidos. Las complicaciones más frecuentes son las sobreinfec-
ciones bacterianas, fundamentalmente por Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus, neumo-
nía y meningoencefalitis.

El esquema es 2 dosis separadas por 4 a 8 semanas. No debe administrarse a mujeres emba-
razadas o personal con algún factor de inmunocompromiso. Se considera que el personal no
es susceptible y no requiere vacunación en las siguientes situaciones:
 Antecedente clínico de varicela.
 Evidencia serológica de enfermedad previa (varicela zóster IgG)
 Constancia de vacunación documentada por escrito con 2 dosis.
Es fundamental preguntar sobre el antecedente clínico en las personas no vacunadas. Si la

respuesta es positiva, no es necesario vacunar, sin embargo, si la respuesta es negativa, se
recomienda realizar el estudio serológico antes de vacunar.
En el caso que el personal de salud presente erupción cutánea luego de la vacunación (dado
a que la tasa de transmisión del virus vacunal es baja) no es necesario aislarlo.
Sin embargo, en casos que el personal de salud presente erupción localizada, se sugiere que
no atienda apacientes inmunocomprometidos. Si la erupción es generalizada, se debe evitar
el contacto con todos los pacientes hasta la resolución de la erupción.
Todo el personal que refiera contacto con casos de varicela o zóster debe ser evaluado
para determinar su susceptibilidad al virus. En caso de no ser inmune deberá ser vacunado
dentro de las 72 horas del contacto. La vacuna no es eficaz si se administra más allá de
los 5 días.
u Vacuna triple bacteriana acelular (dTpa)

El objetivo de la vacunación al personal de salud es disminuir la transmisión de Bordetella pertussis y la
morbimortalidad por coqueluche en lactantes pequeños. Su importancia reside en que el personal de la
salud puede constituirse en reservorio de la infección por tos convulsa al comportarse como portador
asintomático o presentar formas atípicas que no son diagnosticadas ni tratadas correctamente.
Indicaciones en el personal de salud

Está indicada 1 dosis de refuerzo con dTpa cada 5 años a todo personal de salud que asista
niños menores de 1 año de vida.
La evaluación de la evidencia científica respecto a la duración de la protección en jóvenes
y adultos sanos ha demostrado una caída significativa de los títulos de anticuerpos en un
período de 3-5 años post vacunación.
La inmunización contra tétanos y difteria (vacuna dt) debe completarse con 1 dosis cada 10
años de vacuna doble adulto. En caso de haber pasado más de 10 años de la última dosis se
aplicará un refuerzo, no siendo necesario repetir un nuevo esquema primario.
u Vacuna contra meningococo

El personal de salud está expuesto a infecciones por meningococo en el caso de contacto con
secreciones respiratorias durante la realización de maniobras de riesgo de pacientes con infecciones
meningocócicas. La vacuna deberá ser seleccionada en base a los serogrupos de meningococo más
frecuentes según los datos epidemiológicos y a la efectividad de las vacunas.
Indicaciones en el personal de salud

La vacunación antimeningocócica está recomendada para los microbiólogos u otro personal
de laboratorio con riesgo de exposición a aislamiento de Neisseria meningitidis.

Anexo
Ejercicios
Actividad 1: Vincule las palabras que se describen a continuación en cada una de las oraciones
abajo mencionado, según corresponda
 Efectividad
 Eficacia
 Inmunogenicidad
 Protección indirecta
 Seguridad
1. Es la capacidad de la vacuna de inducir inmunidad específica. ……………….......................................................
2. Es el fundamento de los Programas de Vacunación ya que a partir de la implementación de

una vacuna en la población, se produce la limitación de la portación y/o la circulación del agente
etiológico……………………………………………........................................................................................................................................
3. Es un indicador que mide los individuos que se benefician de la vacuna en condiciones reales de
uso……………………………….....................................................................................................................................................................
4. Quiere decir que sus efectos secundarios siempre deben ser menores al daño que está
previniendo……………………………………………….................................................................................................................................
5. Es el porcentaje de individuos que se benefician de la vacuna aplicada en condiciones

ideales…………………………………………………........................................................................................................................................
Actividad 2: Indique si la siguiente oración en verdadera o falsa V F
El intervalo mínimo habitual entre dosis del esquema primario es 4 semanas y

entre estas y las de refuerzo es menor.
La administración de las vacunas vivas atenuadas debe alejarse del uso de

inmunoglobulinas o productos de sangre.
En los casos de interrupción de esquemas de vacunación hay que continuar con

las dosis faltantes sin considerar el tiempo transcurrido de la última dosis.
Por regla general, disminuir el intervalo entre dosis de una vacuna multidosis, no
disminuye la eficacia de la vacuna.
El intervalo mínimo en la administración de vacunas virus atenuadas es de 4

semanas, para no interferir con la respuesta inmunitaria
Actividad 3: Vincule las palabras que se describen a continuación en cada una de las oraciones
abajo mencionado, según corresponda
 Contraindicaciones temporales
 Efectos adversos
 Precauciones

1. Son aquellas situaciones donde una vez resuelta, admite la de la administración de la
vacuna…………….................................................................................................................................................................
2. Son aquellas situaciones donde debe valorarse el cociente resigo-beneficio,
teniendo presente que el beneficio de la vacuna es mayor que el de cursar la
enfermedad………………………………………………………………..............................................................................................
3. En su mayoría son leves y transitorios, producidos por la vacunación…………………………………….....………
Actividad 4: Indique si la siguiente oración en verdadera o falsa

V F
Luego de la dosis única de hepatitis B en el neonato, no se requieren dosis de

refuerzo para garantizar una respuesta de anticuerpos protectores en la población.
El 99.5% de los vacunados desarrollan títulos protectores de anticuerpos a largo

plazo contra Haemophilus influenzae tipo b.
La enfermedad meningocócica puede adquirirse por un serogrupo distinto a los

incluidos en la vacuna.
El esquema de vacunación contra el meningococo debe completarse, siempre

que sea posible, con el mismo producto.
La respuesta inmunológica de la vacuna contra VPH es mayor en adolescentes

menores de 15 años.
En niños de 5 a 6 años que no hayan recibido ninguna dosis de vacuna

antipoliomielitica, se inicia esquema de 3 dosis una de las cuales debe ser OPV.
El propósito de la vacuna dTpa es lograr un pasaje trasplacentario de anticuerpos

que proteja al lactante hasta que pueda completar su serie primaria de vacunación
contra tos convulsa.
Actividad 5: Vincule cada situación planteada con su indicación correspondiente para el

personal de salud:
 Aislar del contacto con pacientes
 No aislar del contacto con pacientes
 Requiere de vacunación
 No requiere vacunación
1. Personal de salud que presente erupción cutánea luego de recibir la vacuna contra la
varicela……………................................................................................................................................................................
2. Personal de salud que presente erupción localizada y/o generalizada……………….....................……..
3. Personal de salud con evidencia serológica de varicela zóster IgG previa………………...................…
4. Personal de salud que trabaje en laboratorios con muestras que contengan el virus de
hepatitis A……………………………………..............................................................................................................................................
Caso Clínico 1
Concurre Anibal, de 62 años de edad para realizar un control de salud. Refiere que presenta
hace unas dos semanas tos y “molestias” en la garganta. Tuvo los primeros tres días algunos
registros de 38° que luego cedieron. Refiere tener mucosidad a veces cuando tose mucho.
Como antecedentes es fumador desde los 20 años de 10 cigarrillos por día. No recuerda la
última vez que se vacunó y no cuenta con un registro de vacunación.
Al examen físico, presenta buena entrada de aire bilateral, roncus aisladas. Fauces eritematosas.
TA: 130-90 mm Hg. Resto del examen físico sin particularidades
1er paso: Defina el/los problemas de salud que presenta el Sr. Anibal
……………………………………………………………………………………………………..…………………….....…..……………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………………………..……….......…………….............………...
……………………………………………………………………………………………………..………………………..…….....………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……….....…….............………...
……………………………………………………………………………………………………..………………………..…….....………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……….....…….............………...
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………….....……………...…….
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….................………...
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………….....……...…….
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….................………...
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………........…….
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………........
5to paso: ¿Qué indicaciones le daría a Anibal?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...……......
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………........
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...……......
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………........
¿Qué vacuna le indicaría?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...….....….
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………........
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...……......
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………........
Tabla 4- Interpretación del resultado según recuento de colonias bacterianas, síntomas y
hallazgos en el sedimento de orina6.
Recuento (UFC/m) Síntomas y/o Leucocituría Interpretación

≥103 Presentes Infección urinaria
≥105 Ausentes bacteriuria asintomática*
103 - 105 Ausentes Repetir estudio
102 - 103 Ausentes Posible contaminación
(*) Se requieren al menos dos urocultivos con recuentos > 105 UFC/mL en ausencia de sintomatología
para el diagnóstico de bacteriuria asintomática.
Indicaciones de Urocultivo
No se recomienda la realización sistemática de urocultivo en mujeres con ITU comunitaria

no complicada, ya que su etiología y los patrones de sensibilidad a antibióticos, de los
uropatógenos más frecuentes, son predecibles.
Por el contrario, en las ITU complicadas y en las de adquisición nosocomial, el espectro

etiológico es muy amplio y muchos de los patógenos causales son resistentes a
antibióticos, por lo que para administrar un tratamiento adecuado se requiere realizar
cultivo y antibiograma.
Factores de riesgo asociados a las ITU
Varios estudios de casos y controles han demostrado que no existe asociación significativa
entre infección del tracto urinario y el vaciado vesical pre o postcoital, el aumento de la ingesta
líquida diaria, la micción frecuente, la retención de la micción, los hábitos de limpieza de los
genitales, el uso de tampones vaginales, la práctica de duchas vaginales, la utilización de
bañeras o el tipo de tela de la ropa interior.
En el intervalo de edad comprendido entre los 15 y los 50 años, los principales factores son:
 el coito,
 nueva pareja sexual en el año previo,
 uso de espermicidas,
 antibioticoterapia previa,
 IU previas,
 antecedentes de IU en la infancia e historia de IU en mujeres familiares en primer grado.
El inicio de la actividad sexual en la mujer incrementa el riesgo de padecer una IU en 3,5 veces,
posteriormente según la frecuencia de su práctica se dispara desde 0 (no coitos en 7 días) a
2,6 (3 coitos en 7 días) y a 9 veces (7 coitos en 7 días).
Entre los 50 y los 70 años, en mujeres post-menopáusicas sanas, los factores predisponentes
comprenden.
 la depleciónestrogénica,
 la cirugía urogenital,
 la incontinencia urinaria,
 el cistocele,
 el residuo postmiccional,
 y la historia de IU en el periodo pre-menopáusico.
En este grupo de edad, la disminución o ausencia de estrógenos juega claramente un importante

papel en su predisposición a la adquisición de IU ya que aumenta el pH vaginal disminuyendo
la población de Lactobacillusy aumentando la de E. Coli.
A partir de los 70 años los principales factores predisponentes de IU son:

 la incontinencia urinaria,
 la sonda permanente,
 la cirugía urogenital,
 y el deterioro del estado mental
Tratamiento
En la elección del tratamiento antibiótico se debe priorizar fármacos que:

 tengan un patrón bajo de resistencia a los gérmenes más frecuentes
 obtengan altas concentraciones en orina
 sean seguros
 requieran la menor cantidad de dosis diarias posibles
 puedan prescribirse en tratamientos cortos y sean económicamente accesibles
La elección del antibiótico empírico para el tratamiento de la cistitis no complicada dependerá

de varios factores como los antecedentes personales, incluyendo la historia de alergias u otras
reacciones adversas a los antimicrobianos, la tendencia del antibiótico a producir efectos
colaterales, la disponibilidad del fármaco, el coste del tratamiento y, sobre todo, del patrón
local o regional de resistencia de los uropatógenos. Existe poca evidencia respecto a qué
porcentaje local de resistencias obligaría a dejar de utilizar una droga de forma empírica. Según
opinión de expertos, en el caso del TMS (cotrimoxazol) sería del 20% y para las quinolonas y
cefalosporinas sería del 10%.
Cistitis: En la mujer con cistitis no complicada de origen extrahospitalario, no es necesario

realizar un urocultivo, excepto en caso de recidiva. Se iniciará tratamiento antibiótico empírico
según los estudios de sensibilidad de los microorganismos prevalentes en el área geográfica.
En el tratamiento de la cistitis existen varias opciones terapéuticas7:
El TMS (cotrimoxazol o trimetorpima-sulfametoxazol) ha sido la droga más estudiada para

el tratamiento de las IU. Su utilización durante tres días produce erradicación bacteriológica
comparable al de siete a diez días de duración, y superior al tratamiento con monodosis. Sin
embargo, existe una tendencia al aumento de las recurrencias con estos tratamientos, que se
ve compensado por una disminución de los efectos adversos.

Nitrofurantoina: Las tasas de sensibilidad son elevadas (superiores al 95%). La nueva posología
es de 100 mg/12 hs durante 5 días. Recordar que su uso es limitado a las cistitis. No debe
utilizarse en pacientes con pielonefritis.
Fluorquinolonas: Las fluoroquinolonas también tienen una excelente actividad in vitro frente a
uropatógenos, y además alcanzan altas concentraciones urinarias. Aunque en determinados
estudios realizados en nuestro medio, las tasas de resistencias de E. coli(y otras enterobacterias)
se han estimado entre el 20- 25%, dichos estudios están sesgados ya que están realizados a partir
de los urocultivos remitidos a los servicios de microbiología, ya que en la cistitis no complicada
no se practica rutinariamente un urocultivo y por lo tanto, se sobreestiman las resistencias al
incluir a pacientes con fracasos previos y o resistencias, o con infecciones recurrentes. Las
drogas recomendadas son la norfloxacina 400 mg/12 hs por 3 días o la ciprofloxacina 250
mg/12 hs. Está recomendado su uso cuando la resistencia a las quinolonas es < al 10%.
Fosfomicina: Constituye una de las pautas de elección en nuestro medio, tanto por la simplicidad
de la pauta habitual, una única dosis de 3 g, como por las bajas tasas de resistencia (inferiores
al 3%) y su costo. Los porcentajes de curación son similares a los alcanzados con trimetoprima-
sulfametoxazol o fluoroquinolonas. Esuna buena opción de tratamiento, aunque existe menor
experiencia con el uso de esta droga a la fecha. Tal como sucede con la nitrofurantoína, su uso
es limitado a las cistitis. No debe utilizarse en pacientes con pielonefritis.
Betalactámico con inhibidor de las betalactamasas: Amoxicilina-clavulánico, ampicilina-

sulbactam. Sus principales inconvenientes como el creciente desarrollo de resistencias, de los
uropatógenos de la comunidad que, en el caso de Escherichiacoli, supera el 50%, el mayor
riego a desarrollar candidiasis vaginal y la menor eficacia con pautas cortas de 3 días hacen
que deban ser considerados como una pauta alternativa de 2da línea.
Cefalexina y el cefadroxilo: presentan mejor actividad in vitro frente a los uropatógenos; sin
embargo, su corta vida media junto con la incapacidad de decolonización del reservorio vaginal
desestiman estas drogas como las opciones de primera elección.
Cefalosporinas de 2da y 3era generación: Son una alternativa válida de 3era línea dado el
precio más elevado y el riesgo de seleccionar enterobacterias BLEES.
La recomendación para el tratamiento empírico de infección urinaria no complicada según

el Consenso Intersociedades recomienda el tratamiento de IU bajas no complicadas con
TMS en las pacientes en quienes a través del interrogatorio pueden descartarse los factores
mencionados que predisponen a mayor resistencia. Cuando existen factores que incrementan
el riesgo de resistencia puede utilizarse nitrofurantoína durante 7 días o fluoroquinolonas
durante 3 días. En el caso de utilizarse betalactámicos, se recomienda prolongar la terapia por
cinco a siete días.
En la tabla 58 se muestra la dosificación y la duración del tratamiento recomendados para la

cistitis aguda no complicada.
Tabla Nº 5. Opciones terapéuticas para la ITU
Eficacia clínica Eficacia

Dosis Tiempo
(%) microbiológica (%)
TMS (trimetoprima-
93 (90-100) 94 (91-100) 160/800 mg c/12 hs 3 días
sulfametoxazol)
Nitrofurantoina 93 (84-95) 88 (86-92) 100 mg c/6 -12hs 5-7 días
Norfloxacina 400 mg c/12 hs 3 días

90 (85-98) 91 (81-98)
Ciprofloxacina 250 mg c/12 hs 3 días
Fosfomicina 91 80 (78-83) 3 grs Monodosis
u Pielonefritis
La pielonefritis aguda (PNA) se define como la infección urinaria que afecta a la pelvis y al
parénquima renal. En esta situación se producen manifestaciones locales como el dolor lumbar
y sistémicas como la fiebre, que la diferencian claramente de la infección del tracto urinario
inferior. La etiología de la pielonefritis es similar a la de la cistitis porque la etiopatogenia es
similar. En pacientes con pielonefritis se debe realizar un urocultivo con antibiograma antes de
iniciar la antibioterapia empírica.
Respecto a los antimicrobianos que se utilicen de manera empírica deben ser activos frente a
más del 95% de las cepas de E. coliy alcanzar concentraciones elevadas y mantenidas en la vía
urinaria, en el tejido renal y en el suero, dada la posibilidad de bacteriemia. En este sentido, ni
fosfomicina ni nitrofurantoína son opciones para el tratamiento de este cuadro.
Varios estudios han demostrado la superioridad de las fluoroquinolonas en la pielonefritisincluso

con esquemas de una semana de duración; siendo estas de primera elección en zonas con tasas
bajas de resistencia. En el caso del TMS (cotrimoxazol o trimetoprima-sulfametoxazol) no se
ha podido demostrar la eficacia de los esquemas cortos, por lo que se sigue recomendando
tratamiento de 14 días.
Tras finalizar el tratamiento de la pielonefritis NO es preciso realizar urocultivo de control

si la clínica ha desaparecido, excepto en mujeres embarazadas.
Criterios de ingreso hospitalario: Los pacientes con sepsis grave, clínica de complicación
local (dolor intenso, hematuria franca, tumoración renal, insuficiencia renal aguda), patología
de base que puede influir en la etiología y en la respuesta al tratamiento (ancianos, diabéticos,
cirróticos, neoplásicos, trasplantados), los pacientes que no se estabilizan tras 6-12 horas
de observación una vez iniciado el tratamiento antibiótico y los que no puedan cumplir el
tratamiento por vía oral (vómitos, causa social, etc.) precisan ingreso hospitalario.
u Bacteriuria asintomática
El término bacteriuria asintomática (BA) hace referencia a la existencia de bacterias en el
tracto urinario en un recuento significativo en una muestra de orina correctamente recogida,
en una persona asintomática.

En la mujer sana la detección de BA aumenta con la edad, desde el 1% en niñas en edad escolar
a más del 20% enmujeres mayores de 80 años. En el niño y en el varón joven, tanto la BA como
la ITU sintomática son poco comunes, pero a partir de los 50 años su prevalencia aumenta
progresivamente en relación con la obstrucción causada por la patología prostática, de forma
que en varones mayores de 75 años su prevalencia es del 6 al 15%.
La detección de la BA es apropiada solo en aquellos casos en los que ésta se asocia a efectos
adversos a corto plazo (bacteriemia y sepsis, deterioro del estado funcional) o a largo plazo
(progresión de una nefropatía existente a enfermedad renal crónica, etc.), potencialmente
evitables con el tratamiento antibiótico. Por el otro lado, el tratamiento de la BA puede
asociarse a efectos indeseables, como la aparición de cepas resistentes, los efectos adversos
asociados a los antibióticos, y el coste económico. Así pues, es importante definir qué grupos
de pacientes se beneficiarán del tratamiento de la BA, puesto que en los que este tratamiento
no sea beneficioso no deberá realizarse su detección sistemática.
Bacteriuria asintomática en mujeres pre-menopáusicas no embarazadas: El tratamiento de la

BA no reduce la frecuencia de infecciones urinarias. La BA no se asocia con efectos adversos
a largo plazo, y sí favorece la colonización por microorganismos resistentes, lo que dificultará
la antibioterapia ulterior.
Estas observaciones llevan a la recomendación de no realizar detección sistemática ni

tratamiento de la BA en las mujeres pre-menopáusicas no embarazadas.
Bacteriuria asintomática en la mujer embarazada: En el embarazo, debido a la coexistencia de

diferentes factores mecánicos y hormonales, se producen cambios anatómicos y funcionales
que elevan el riesgo de BA y de ITU. La incidencia de BA alcanza el 2-11% de embarazos.
La BA representa un riesgo importante para la salud de la embarazada, por lo que su detección

y tratamiento son fundamentales. La BA predispone a la progresión a pielonefritis y sepsis, de
forma que hasta el 40% de las mujeres embarazadas con BA desarrollarán una pielonefritis si
no reciben tratamiento. Además, la BA aumenta el riesgo de parto pre-término, de bajo peso
al nacer y de mortalidad perinatal.
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EEUU (USPSTF) recomienda realizar rastreo
universal de la BA en el embarazo. El rastreo se debe realizar en el 1er trimestre del embarazo,
debido a su mayor prevalencia en este periodo y la prueba de elección es el urocultivo.
Manejo terapéutico
Se recomienda utilizar esquemas cortos. La fosfomicina puede utilizarse como dosis única de 3
grs. Tiene una tasa de erradicación del 77-94%, es económica, mejora la adherencia terapéutica,
ya que es una sola dosis, tiene bajo riesgo de selección de cepas resistentes, menor alteración
de la flora intestinal y menor incidencia de candidiasis vaginal.
Otras recomendaciones se pueden ver en la tabla Nº 6.
Tabla Nº6. Recomendación terapéutica para la BA en el embarazo.
Antibiótico Categoría de la FDA Dosis Días
Fosfomicina B 3 grs/d 1
100 mg/12 hs 5
Nitrofurantoína B
(contraindicado en 3er trimestre)
Amoxicilina B 250 mg/8 hs 5
Amoxicilina/clavulánico B 250 mg/8 hs 5
Cefuroxima B 250 mg/12 hs 5
Sulfamidas B Evitar en 1er y 3er trimestre 3
Fluoroquinolonas C No utilizar en ambarazo -
Un 30% de las embarazadas presentan recidiva de la BA a pesar de haber recibido un tratamiento

adecuado. Por este motivo es necesario realizar un urocultivo de control al cabo de una semana
de cumplido el tratamiento y en el 3er trimestre para evaluar la persistencia o recurrencia de la BA.
En el caso de que el urocultivo de control sea positivo (> 105 UFC/ml) y con el mismo
microorganismo (persistencia), se realizará otro curso de tratamiento antibiótico en función del
antibiograma, ya sea utilizando el mismo antibiótico aunque en un esquema más prolongado
(por ejemplo un régimen de 7 días si el previo fue de 3), o un régimen alternativo. Si los cultivos
de seguimiento son positivos a una bacteria diferente o si el cultivo de seguimiento inicial es
negativo pero los posteriores vuelven a ser positivos, nos encontraremos ante una bacteriuria
recurrente y de nuevo será necesario un tratamiento antibiótico.
A continuación se grafica el algoritmo de manejo de la BA en el embarazo.
Figura Nº1 Rastreo Universal- Urocultivo

1er trimestre del embarazo
Positivo Negativo
ATB
Riesgo alto Riesgo bajo
(ITU previa)
NEGATIVO
Repetir urocultivo
a la semana
Urocultivo
trimestral
Positivo:
Persistencia
Positivo:
Tto. ATB por Reinfección
2-3 semanas
Repetir urocultivo Tto. ATB superior

a la semana hasta el parto

Bacteriuria asintomática en el paciente varón: La prevalencia de BA asintomática en el hombre
es menor al 6%, y se diagnostica con un único urocultivo recogido por micción espontánea de
más de 105 UFC/ml de un único uropatógeno.
La detección y el tratamiento de la BA en el hombre es importante antes de que éste sea

sometido a procedimientos quirúrgicos urológicos, como resecciones trans-uretrales, ya que
el riesgo de bacteriemia y sepsis tras estos procedimientos es elevado (hasta el 60% y 10%,
respectivamente). Antes del procedimiento se debe realizar un urocultivo, tras lo cual se
indicará un esquema antibiótico de ser necesario.
Bacteriuria asintomática en pacientes diabéticos: Dado que en los pacientes diabéticos

se realiza rutinariamente el rastreo para detectar la presencia de microalbuminuria, estas
evaluaciones frecuentemente llevan a detectar BA. Los pacientes diabéticos tienen un riesgo
cinco veces mayor de sufrir ITU sintomática respecto a los no diabéticos. Sin embargo, pese a
la mayor incidencia de BA en los pacientes diabéticos, se ha demostrado que su tratamiento
no reduce el número de ITU sintomáticas, y la presencia de BA no condiciona complicaciones
graves ni un deterioro de la función renal. Por todo lo anterior, no se aconseja el tratamiento
de la BA en este subgrupo de pacientes.
Bacteriuria asintomática en mujeres embarazadas: En mujeres asintomáticas, la bacteriuria

asintomática es comúnmente definida como la presencia de ≥105 UFC/mL, en dos muestras
de urocultivos tomados en forma consecutiva, con sedimento de orina normal o patológico,
en pacientes asintomáticos. La relativa alta prevalencia de bacteriuria durante el embarazo, la
morbilidad que puede producir durante el embarazo, junto el impacto positivo del tratamiento
justifica su búsqueda sistemática en toda mujer embarazada.
La US Preventive ServicesTask Force junto con el American College of Obstetrics and Gyne-
cology (ACOG) recomienda la realización de un urocultivo entre las 12 y 16 semanas de ges-
tación a toda mujer embarazada, independientemente de sus antecedentes. Las mujeres con
bacteriuria confirmada deben recibir cursos cortos de tratamiento antibiótico para prevenir las
complicaciones descriptas.
Las pacientes tratadas por bacteriuria asintomática deben repetir el urocultivo, luego de
finalizado el tratamiento antibiótico. Las recaídas o recidivas son más frecuentes en la 1ra y
2da semana post-tratamiento
u Infecciones urinarias recurrentes

Las infecciones urinarias recurrentes (IUR), definidas como tres episodios de IU en los últimos
12 meses o 2 episodios en los últimos 6 meses, constituyen un problema clínico común
especialmente en mujeres jóvenes sexualmente activas, en el embarazo, en la menopausia y
en pacientes con patología urológica.
El principal factor predisponente es el número de relaciones sexuales. En un estudio realizado

para identificar factores de riesgo el riesgo de infecciones urinarias recurrentes9 era nueve
veces superior en aquellas mujeres que tenían relaciones sexuales diariamente. Hace más de
una década se demostró que no existía relación entre las infecciones urinarias recurrentes y la
práctica de micción pre y/o postcoital, el número diario de micciones, los hábitos de limpieza
corporal tras la defecación, la utilización de duchas vaginales, el empleo de ropas ceñidas, ni
tampoco con el índice de masa corporal.
Recidivas: Las recidivas representan el 20%10 de las recurrencias, y se presentan en las primeras
2 semanas tras la aparente curación de la infección urinaria (IU) y son debidas a la persistencia
de la cepa original en el foco de la infección.
Reinfecciones: Las reinfecciones representan el 80% de las infecciones urinarias recurrentes

y son nuevas IU causadas por cepas diferentes, o cuando entre los dos episodios de IU media
un urocultivo negativo. Las reinfecciones se producen más tardíamente que las recidivas (más
de 2 semanas tras la IU inicial).
Las mujeres jóvenes sexualmente activas que padecen infecciones urinarias recurrentes
excepcionalmente tienen anomalías del tracto genitourinario. Por dicho motivo, si no existe una
historia sugestiva (antecedentes de cólico nefrítico, hematuria persistente tras la curación de
la cistitis, sospecha de vejiga neurogénica), no se aconseja realizar estudios complementarios
urológicos en las cistitis y sólo después de dos episodios de pielonefritis, siendo la ecografía
el estudio de elección.
Tabla Nº7. Factores de Riesgo de IUR
Factor de Riesgo RR (95%IC)

Relaciones sexuales en último mes
> 9 veces 10,3 (5,8 a 18,3)
4-8 veces 5,8 (3,1 a 10,6)
1er episodio de IU después de los 15 años 3,9 (1,9 a 8)
Antecedentes maternos de IU 2,3 (1,5 a 3,7)
Nueva pareja sexual en último año 1,9 (1,2 a 3,2)
Uso de espermicida en último año 1,8 (1,1 a 2,9)
Profilaxis de las Infecciones urinarias
En la profilaxis de la IU coexisten varias estrategias. Su objetivo principal es proteger al huésped

frente a la infección. En la actualidad para la mayoría de estas estrategias no hay datos que
soporten su eficacia, pero comportan un bajo riesgo de efectos adversos y pueden ser útiles.
Las diferentes estrategias son:
Arándanos: La administración de arándanos para la prevención de las infecciones urinarias

recurrentes es una estrategia preventiva en auge y de preferencia para las mujeres que no
desean tomar una pauta antibiótica prolongada. Su efecto preventivo en las infecciones urinarias
recurrentes no es debido a sus propiedades antimicrobianas sino a la capacidad que tienen las
proantocianidinas del arándano para inhibir la adhesión de las bacterias al uroepitelio11 .
Diversos estudios comparativos placebo- arándanos han demostrado una reducción aunque
no significativa de las infecciones urinarias recurrentes sintomáticas en el grupo de arándanos.
Un metaanálisis12, que incluyó cuatro estudios (tres de ellos en adultos mayores) y que
comparaban la eficacia de los arándanos (administrado de distintas maneras: jugo, extracto
o comprimidos) frente a placebo, concluyó que los arándanos reducían significativamente el
número de ITU sintomáticas, con un riesgo relativo de 0,621 (IC 95% 0,40-0,91). Los efectos
secundarios de la administración de arándanos son escasos y mayoritariamente digestivos.
Con referencia a la duración y la dosificación si bien no hay consenso, se sugiere administrar
los mismos durante un período de 6-12 meses, ya sea en cápsulas o jugo.

Consejería: No hay evidencia que avale que la consejería como orinar frecuentemente, realizar
una micción postcoital y los hábitos higiénicos disminuyan la frecuencia de las IU. Si la paciente
utiliza cremas espermicidas, sobre todo conjuntamente con la aplicación de un diafragma, se
le aconsejará un cambio de método anticonceptivo.
Profilaxis antibiótica: Una medida clásica de profilaxis para evitar nuevos episodios de IU en
mujeres con infecciones recurrentes es la administración de antibióticos a dosis bajas durante
6 a 12 meses. Si persisten las IUdespués de aplicar las medidas anteriores, se considerará la
profilaxis antibiótica siguiendo alguna de las siguientes estrategias:
 profilaxis antibiótica continua,

 profilaxis antibiótica post-coital o
 auto-tratamiento de las cistitis.
La elección de una u otra pauta dependerá del número de IU y del malestar que experimente la
paciente en los episodios de cistitis, de su relación con la actividad sexual y de las preferencias
de la mujer (en especial en pacientes que prefieren no tomar antibióticos en forma prolongada).
En general, si las infecciones urinarias recurrentes son poco frecuentes (menos de tres al
año) cada episodio de cistitis se tratará aisladamente (autotratamiento).Si las IU recurren
más de tres veces al año se aconsejará profilaxis antibiótica con dosis bajas de antibióticos
o arándanos. Si las IUR se relacionan con la actividad sexual, la profilaxis postcoital es una
estrategia preventiva de primera elección.
Profilaxis continua: Numerosos estudios randomizados y comparativos con placebo han

demostrado que la profilaxis continua con dosis bajas de antibióticos reduce significativamente
las IU(en un metaanálisis esta reducción se estimó en un 80%), pero incrementan el riesgo de
candidiasis oral y vaginal.
Los antibióticos utilizados como1/2 comprimido de cotrimoxazol al día (es decir, 40 mg de

trimetoprima/200 mg de sulfametoxazol), cefalexina 250 mg/día o 50 mg de nitrofurantoína.
No se recomienda la utilización de quinolonas en este esquema para evitar incrementar las
crecientes resistencias a dichos fármacos. La profilaxis se administrará por la noche y se iniciará
una vez tratada la última IU con el antibiótico, dosis y tiempo adecuados.
La profilaxis postcoital está dirigida a las pacientes que claramente relacionan los episodios
de infección urinaria recurrente con el acto sexual. Puede utilizarse, dentro de las dos horas
postcoital, TMS 80/400 mg, nitrofurantoína 5 o 100 mg, cefalexina 250 mg, norfloxacina 200 mg
o ciprofloxacina125 mg. Algunos autores no aconsejan las quinolonas por el riesgo de resistencia.
Autotratamiento de la cistitis: En las mujeres con pocas IU anuales (< 3 al año) y en las pacientes
que prefieren reducir la toma de antibióticos puede utilizarse el autotratamiento. Tres estudios
han demostrado que en pacientes con un nivel intelectual suficiente, el autodiagnóstico de la
cistitis se estableció correctamente en aproximadamente el 90% de los casos. Esta estrategia
debe aplicarse sólo en aquellas mujeres con IU documentada previamente, en pacientes
motivadas, con una buena relación médico-paciente yque puedan tener comprensión suficiente
para poder establecer el diagnóstico de cistitis y comprender las instrucciones médicas. Si los
síntomas no se resuelven en 48 horas, la paciente deberá contactar con el equipo de salud.
Consideraciones especiales: Tratamientos prolongados con nitrofurantoína se asocia a reacciones

pulmonares, hepatitis crónica y neuropatía. Si bien son raras, se debe alertar a la paciente. En
general debe evitarse en pacientes con clearence de creatinina menor a 30 mL/min. Las
fluroquinolonas están contraindicadas en embarazadas. Aquellas mujeres en tratamiento
profiláctico con quinolonas por infecciones urinarias recurrentes se les debe aconsejar utilizar
un método anticonceptivo efectivo. Otros efectos adversos incluyen prolongación del intervalo
QT y ruptura de tendones.
Estrógenos: Entre el 15-20% de las mujeres mayores de 60 años presentarán infecciones

urinarias recurrentes, siendo este porcentaje superior en pacientes institucionalizadas. Los
factores asociados a infecciones urinarias recurrentes en este grupo de pacientesson: la
incontinencia urinaria (41% vs. 9%, OR 5,79), presencia de cistocele (19% vs. 0%), presencia de
residuo postmiccional (28% vs. 2%), historia IU antes de la menopausia (OR 4,85%) y cirugía
ginecológica previa. En mujeres postmenopáusicas con infecciones urinarias recurrentes no
relacionadas con patología urológica, las recurrencias estarían también relacionadas con
niveles bajos de estrógenos vaginales, lo cual condicionaría un descenso en la concentración
vaginal de glucógeno y secundariamente de Lactobacillus spp que produciría un aumento del
pH vaginal, lo cual favorecería la colonización vaginal por enterobacterias.
La aplicación intravaginal de cremas de estrógenos13 redujo la incidencia de infecciones

recurrentes de 5,9 infecciones por paciente/año a 0,5 infecciones paciente/año. En una revisión
reciente publicada en la Cochrane14 que incluía nueve estudios randomizados, se concluía
que: al compararse con placebo, la administración de estrógenos por vía vaginal aumenta la
concentración vaginal de lactobacilos, disminuye el pH vaginal y reduce las infecciones urinarias
recurrentes. Asimismo concluía que la evidencia era insuficiente para poder definir si la profilaxis
antibiótica es superior a los estrógenos tópicos ya que los resultados no eran estadísticamente
significativos entre si.
En la figura Nº 2 se grafica el algoritmo sugerido en el manejo de las infecciones urinarias

recurrentes.
Figura Nº2
Mujer no embarazada
con IU recurrentes
Opcional:
Suspender uso de espermicidas
Uso de arándanos
Relacionada con Mujer con anomalía

Mujer post menopáusica
actividad sexual urológica
Profilaxis con ATB Auto-

Estrógenos vaginales Profilaxis
post coital tratamiento con
ATB
ATB (esquema
continua
de 3 días)
Fuente: Adaptado de Can Urol. Assoc. J. 2011 Oct; 5(5): 316-322

u Infecciones urinarias en el paciente sondado
El sondaje vesical permanente constituye el factor predisponente más importante de la IU

nosocomial, ya que perturba los mecanismos defensivos del huésped y facilita el acceso de los
uropatógenos a la vejiga.
Las infecciones urinarias asociadas con sondas vesicales constituyen el 35% a 40% de todas las
infecciones nosocomiales15 ; en general, 10% de los pacientes cateterizados por corto tiempo
(< 7 días) y 15% de los cateterizados por más de 7 días desarrollan infección16 (17,18), con un
riesgo diario de 5%. La ITU es la causa más frecuente de sepsis por gramnegativos.
En el paciente sondado, los microorganismos pueden entrar en el aparato urinario durante

la inserción de la sonda, lo que ocurre en el 1% de personas sanas y en el 30% de los adultos
mayores, o mientras el paciente esta sondado. La bacteriuria aumenta proporcionalmente al
tiempo del sondaje.
La incidencia de bacteriuria en estos pacientes es del 3–8%/día y a los 30 días casi el 100% de
los pacientes presentan bacteriuria.
Las complicaciones del sondaje prolongado, además de la bacteriuria, incluyen la infección del
tracto urinario inferior y superior, bacteriemia, episodios febriles frecuentes, obstrucción de la
sonda, formación de cálculos vesicales y renales asociados a la producción de ureasa por parte
de los uropatógenos, formación de fístulas, e incontinencia crónica.
u Prostatitis aguda
La prostatitis aguda es una infección del aparato urinario bajo causado por gérmenes
uropatógenos que comprometen toda la glándula, y se asocia con infecciónuretrovesical. El 5
% de las prostatis agudas evoluciona hacia una prostatis crónica.
Si bien es un diagnóstico frecuente en hombres menores de 50 años y es el 3er diagnóstico

urológico en hombres mayores de 50 (luego de la hipertrofia prostática benigna y el cáncer de
próstata), la prostatis aguda es rara.
Posibles mecanismos fisiopatogénicos

Las teorías que acompañan el desarrollo de una prostatis incluyen los siguientes factores:
1- Disfunciones vesicouretrales: Distintos trastornos de la evacuación vesical han sido

sostenidos por diversos autores. Ellos van desde las obstrucciones vesicales, estrecheces
uretrales, hasta las alteraciones funcionales vesicoesfinterianas
2- Reflujo ductal Intraprostático: Hay cierta evidencia que avala la presencia de reflujo
intraprostático de la orina en pacientes con prostatitis crónica. Esto se produciría por un vaciado
vesical con alta presión y turbulencia en aquellos pacientes con hipertrofia prostática. En los
hombres jóvenes este reflujo podría ocurrir durante las relaciones sexuales. La inoculación
bacteriana del meato podría ocurrir durante las relaciones sexuales anales sin protección, la
instrumentación o en pacientes con sonda vesical crónica.
3- Invasión directa o por diseminación linfática desde el recto
4- Infección hemtógena diseminada.
Etiología: Los principales organismos responsables de la prostatitis bacteriana aguda son
los mismos que intervienen en las infecciones urinarias; esto incluye organismos gram-
negativos miembros de las enterobacterias como la E. Coli, el Proteusmirabilis, o Klensiellassp.
Enterobacteriasspp, Pseudomonaaeruginosa, y Serratiassp. El 82 % de las infecciones están
producidas por un solo organismo.
Factores de riesgo: Los siguientes son factores de riesgo para una prostatitis aguda bacteriana:
 Reflujo ductal intraprostático.

 Fimosis.
 Relaciones sexuales anales sin protección.
 Infecciones urinarias.
 Epididimitis aguda.
 Sondaje vesical.
 Biopsia de próstata transrectal.
 Cirugía transuretral.
Presentación clínica: La prostatitis aguda se manifiesta típicamente con un cuadro agudo de

fiebre, escalofríos, malestar general, disuria y dolor perineal o rectal. El 96 % de los pacientes
presentan la tríada de dolor, aumento del tamaño prostático y dificultad para orinar y el 92 %
además agregan fiebre17. En ocasiones su presentación clínica es similar a la de una infección
urinaria con disuria, poliuria, urgencia miccional y ocasionalmente retención aguda de orina.
Diagnóstico: El diagnóstico es suficiente con las manifestaciones clínicas y un cultivo de

orina de chorro medio que confirme el aislamiento del microorganismo. No debe hacerse
masaje prostático para la obtención de la muestra, ya que además de ser dolorosa, la misma
aumenta el riesgo de bacteriemia.
Los niveles de PSA tampoco deben dosarse. Los mismos se van a encontrar elevados, pero
no deben utilizarse como medida de rastreo o diagnóstico de una prostatitis ya que no tiene
ningún valor clínico.
Tratamiento: La intensa inflamación de la glándula hace que ésta sea altamente sensible a los
antibióticos, los cuales en otra circunstancia tendrían una baja penetrancia en la próstata. El
tratamiento se base en medidas de sostén como antipiréticos, analgésicos, reposo, aumento de
la ingesta de líquidos y el antibiótico.
Se debe considerar el uso de bloqueantes-α18 en el tratamiento de la prostatitis aguda, ya

que los mismos podrían mejorar la obstrucción al flujo y disminuir el reflujo urinario intra-
prostático. El tratamiento de elección es el terazosin 5 mg/d. Otras alternativas pueden ser
tamsulosina, alfuzosina o dozasosina.
La elección del agente antimicrobiano debe realizarse en función del reusltado del urocultivo.
Sin embargo, se debe iniciar tratamiento empírico con cobertura para bacterias entéricas gram-
negativas. Los antibióticos más recomendados son las fluoroquinolonas, el TMS (trimetropima-
sulfametoxazol) y la ampicilina combinada con gentamicina19. El tratamiento se ajustará luego en
función del resultado de la sensibilidad del germen a los antibióticos.
Si la respuesta inicial es adecuada se deberá completar un tratamiento de 30 días.

Puntos clave
u El diagnóstico de infección urinaria baja es principalmente clínico. Ante la presencia de

síntomas clásicos, la probabilidad de infección urinaria es muy elevada, pudiéndose indicar
tratamiento antibiótico empírico.
u La presencia de más de 10 leucocitos por campo en el sedimento urinario es indicativa de
inflamación de las vías urinarias y sugiere IU.
u El sedimento urinario debe ser obtenido por “chorro medio”, al igual que el urocultivo.
u Las pruebas de nitrito y de esterasa leucocitaria (Dipstick), aunque pueden ser de cierta
ayuda, presentan baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de IU y no se utilizan de
rutina.
u En los siguientes grupos poblacionales, la búsqueda y/ó el tratamiento de la bacteruiria
asintomática, NO ha demostrado ser beneficiosa:
- Mujer joven premenopáusica.
- Diabéticos.
- Ancianos de la comunidad.
- Ancianos provenientes de geriátricos.
- Pacientes con daño medular.
- Pacientes sondados a corto ó largo plazo.
u Las infecciones urinarias recurrentes se definen como tres episodios de IU en los últimos 12
meses o 2 episodios en los últimos 6 meses.

1 Casos Clínicos
Caso clínico 1
Guillermina de 26 años de edad consulta al centro de salud por disuria y tenesmo vesical de 2 días
de evolución. Tiene como antecedentes de importancia fumar 5 cigarrillos/día desde los 18 años. Al
interrogatorio refiere estar enpareja desde hace dos meses, utilizando preservativo como método
anticonceptivo. No ha constatado cambios en el flujo vaginal. No presentó fiebre, dolor lumbar ni
vómitos.
Al examen físico presenta: FC 82 TA: 100/60 mm Hg, T 36.5 ºC. Leve molestia a la palpación de
hipogastrio sin defensa ni peritonismo. Puño percusión lumbar (PPL) negativa.
1er paso: Defina el/los problemas de salud que presenta Carolina. Plantee diagnósticos
diferenciales.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
¿Solicitaría algún estudio complementario a este paciente? Justifique.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
En base a su sospecha diagnóstica, estratifique el riesgo de la paciente. ¿Debe ser tratada
demanera ambulatoria o derivada a un segundo nivel?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
2do paso: ¿Cuáles serían sus objetivos terapéuticos con esta paciente?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
3er paso: ¿Qué conducta terapéutica adoptaría para conseguir los objetivos?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
4to paso: Realice la prescripción (en caso de tratamiento farmacológico mencione fármacos,
dosis, intervalo entre dosis, tiempo de tratamiento). Justifique la elección del tratamiento.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
Episodio actual:
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
Prevención de ITU:
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…

5to paso: ¿Qué indicaciones le daría a Guiilermina? Mencione beneficios esperados del
tratamiento yposibles eventos adversos.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
6to paso: ¿Cómo realiza el seguimiento de esta paciente? ¿Solicitaría algún estudio
complementario una vez finalizado el mismo? Justifique su respuesta.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
Codifique el problema de salud
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
Caso clínico 2
Raúl, 42 años
Concurre a la consulta por disuria y polaquiuria de dos días de evolución. Refiere no presentaran
tecedentes deI TU, no fuma ni tiene otros antecedentes. Al interrogatorio, refiere que está en pareja
desde hace ocho meses, utilizando como método anticonceptivo preservativo.
1er paso: Defina el/los problemas de salud que presenta Raúl en esta consulta
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
¿Solicitará algún estudio complementario a este paciente para confirmar el diagnóstico actual
de infección urinaria? Justifique su respuesta.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
Para este caso en particular, ¿es útil solicitar estudios de imágenes para evaluar su vía urinaria?
En caso afirmativo, mencione conducta diagnóstica. Justifique su respuesta.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
4to paso: Realice la prescripción (en caso de tratamiento farmacológico mencione fármaco,dosis,
intervalo entre dosis, tiempo de tratamiento). Justifique la elección del tratamiento para ambas
situaciones:
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
5to paso: ¿Qué indicaciones le daría a Raúl? Mencione beneficios esperados del tratamiento y
posibles eventos adversos.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
6to paso: ¿Cómo va a realizar el seguimiento de este paciente?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…
Codifique el problema de salud
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………...………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................………..…

Síndrome 1: Paciente con flujo vaginal6
Entre las etiologías posibles de una paciente con flujo vaginal, deben tenerse en cuenta las
siguientes entidades:
 enfermedad pelviana inflamatoria (EPI)

 vulvovaginitis candidásica
 vaginitis bacteriana (VB) y/o tricomonas
 cervicitis por Clamidia y/o gonococo.
A continuación se pueden observar dos flujogramas. El N° 1 debe ser utilizado solo en el caso
en que la especuloscopía y el tacto bimanual no puedan ser realizados. Caso contrario, debe
optarse por el algoritmo 2.
Figura N° 1. Algoritmo 1. Flujo vaginal anormal
Paciente se queja de flujo vaginal anormal

(anormal en cantidad, color, olor o prurito/ Se debe ofrecer prueba de VIH
sensación de quemadura vulvar) a todos los pacientes con ITs
Historia clínica
Examen externo
Presencia de dolor Utilice el flujograma para

SI
abdominal bajo dolor abdominal bajo
Edema vulvar o flujo Trate para candidiasis

SI
granuloso Ver tratamiento etiológico
NO
Evaluación de riesgo
SI Trate para clamidiasis,
positiva
infección gonococcica,
vaginosis bacteriana
y tricomoniasis
NO
Trate para vaginosis Puede necesitar

bacteriana y adaptación según la
tricomoniasis epidemiologia local
Fuente: Dirección de SIDA y ETS.. Guía de Manejo de las Infecciones de Transmisión Sexual.
Ministerio de Salud de la Nación
Figura Nº2. Algoritmo 2. Flujo vaginal anormal (especuloscopía y tacto)
Paciente se queja de flujo vaginal anormal (anormal en

cantidad, color, olor o prurito /sensación de quemadura vulvar) Se debe ofrecer prueba de VIH
a todos los pacientes con ITs
Historia clínica
Examen externo
Dolor abdominal inferior y

Utilice el flujograma para
sensibilidad SI
dolor abdominal bajo
a la movilización del cuello
Edema vulvar / flujo granuloso Trate para candidiasis

SI
Eritema, excoriaciones Ver tratamiento etiológico
Trate para vaginosis bacteriana

Flujo vaginal abundante /
SI y tricomoniasis
olor a pescado
Metronidazol 2gr VO única dosis
Trate para clamidiasis, infección

Evaluación de riesgo positivo
SI gonococcica, vaginosis
o compañero con secreción
bacteriana y tricomoniasis
NO
Puede necesitar
Educar adaptación según la
epidemiologia local
Fuente: Dirección de SIDA y ETS. Guía de Manejo de las Infecciones de Transmisión Sexual.
Ministerio de Salud de la Nación
En primer lugar descartar Enfermedad Pelviana Inflamatoria (EPI), por las consecuencias que tiene
esta patología en la salud reproductiva de la mujer cuando no es diagnosticada y tratada adecuada-
mente. Debe evaluarse la presencia de dolor abdominal inferior y dolor a la movilización del cuello.
Una vez descartada la presencia de esta etiología, los principales diagnósticos diferenciales son:
 infección vaginal por cándida
 vaginosis bacteriana o tricomoniasis
 cervicitis por gonococo y/o clamidia.
La candidiasis presenta signos que, de estar presentes, aumentan moderadamente la

probabilidad de esta etiología7:
Variable LR + (IC 95%)

Flujo grumoso (leche cortada) 6,1 (2,1-14) a 130 (19-960)
Inflamación vulvar (edema, eritema y/o escoriaciones) 2,1 (1,5 -2,8) a 8,4 (2,3-31)
Flujo grumoso + prurito 17 (8-32)
Fuente: Anderson y col. Evaluation of vaginal complaints . JAMA 2004 ;291:1368-1379. Adaptación personal

De no presentar un cuadro con dichas características, debe sospecharse la presencia de
vaginosis bacteriana y/o tricomoniasis.
Las características del flujo no permiten por sí solas diferenciar ambas etiologías, por lo que
el tratamiento deberá cubrir ambos gérmenes.
Teniendo en cuenta que gran parte de las cervicitis cursan en forma asintomática y se asocian
a la presencia de vaginitis, la OMS recomienda administrar tratamiento en forma empírica
cubriendo gonococo y clamidia ante signos compatibles con esta etiología, secreción uretral en
la pareja o factores de riesgo para el desarrollo de clamidia o gonococo (ver cervicitis)
TRATAMIENTO DE VAGINITIS
Cándida Vaginosis bacteriana Tricomona
Clotrimazol 1% crema 5 g, intravaginal, 7 a 14 días, o
Clotrimazol 2% crema 5 g, intravaginal, 3 días, o
Clotrimazol 100 mg, intravaginal, 7 días, o Metronidazol comprimidos,
Clotrimazol 200 mg, intravaginal, 3 días, o 500 mg c/12 hs, oral, 7 días o
Clotrimazol 500 mg, intravaginal, monodosis, o
Miconazol 2% crema, 5g, intravaginal, 7 días, o Metronidazol óvulos, 500
Miconazol óvulos, 400mg, intravaginal, 3 días, o mg, vaginal, 7/10 días, o
Metronidazol
Ticonazol óvulos, 300 mg,intravaginal, monodosis, o 2g VO dosis
Metronidazol gel 0,75%,
Nistatina cápsulas vaginales, 100000 UI, 7 a 14 días, o única.
vaginal, 5 días, o
Isoconazol 1% crema, 5 g, intravaginal, 7 días, o
Isoconazol óvulo, 600 mg, intravaginal, monodosis, o Clindamicina crema 2%,
Econazol óvulo, 150 mg,intravaginal, 3 días, o vaginal, 7 días.
Ketoconazol comprimidos, 200 mg, oral, 5 días, o
Itraconazol comprimidos, 100 mg, oral, 3 días, o
Fluconazol comprimidos, 150 mg, oral, monodosis.
*la elección del antimicótico dependerá de la disponibilidad y/o recursos sanitarios
TRATAMIENTO DE CERVICITIS
Gonococo Clamidia
Ceftriaxona 250 mg IM o cefixima 400 mg VO Azitromicina 1 g VO dosis única
ambas monodosis y como alternativa o
azitromicina 2g VO monodosis. Doxiciclina 100 mg c/ 12 hs por 7 días(*)
(*) Un metanálisis con 12 estudios demostró que no había diferencias en la tasa de curación entre ambos tratamientos
(97% con azitromicina y 98% con doxiciclina) 8
Otras opciones de tratamiento pueden consultarse en el abordaje específico de las vaginitis y cervicitis de la
Guía de Manejo de las Infecciones de Transmisión Sexual, elaborada por el Ministerio de Salud de la Nación.
Hay que recordar que en el caso de tener acceso a métodos diagnósticos complementarios
y una paciente con altas probabilidades de volver a la consulta, puede realizarse un
diagnóstico y tratamiento específico. En todos los casos si la paciente resuelve los síntomas
con el tratamiento, NO requiere volver a la consulta.
uVaginitis
La vaginitis es el motivo ginecológico de consulta más frecuente en el primer nivel de atención.
Tres etiologías explican el 90% de las vaginitis:

 vaginosis bacteriana (50%)
 vulvovaginitis candidiásica
 tricomonas.
Entre las causas no infecciosas se destacan atrofia vaginal, alergias e irritación química9.Las
vaginitis ocurren cuando la flora normal de la vagina se altera, debido a cambios en el ecosis-
tema vaginal que permiten que nuevos patógenos crezcan. Dentro de los factores predispo-
nentes se destaca el consumo de antibióticos y/o anticonceptivos, las relaciones sexuales, las
duchas vaginales, el stress y cambios hormonales.
¿Cuáles son los síntomas?
El síntoma más frecuente en la vaginitis es la presencia de flujo anormal, ya sea en cantidad,

olor y/o color, el cual puede estar acompañado de prurito, ardor vulvar y/o disuria. Muchas
pacientes también pueden cursar esta patología en forma asintomática.
La sintomatología es muy inespecífica y no permite realizar un diagnóstico etiológico de certeza10.

Para ello, se requeriría realizar estudios complementarios, los cuales no son necesarios ante un
abordaje sindrómico.
 La sintomatología puede ser muy molesta para la paciente. La vaginosis bacteriana se asocia
a un flujo muy mal oliente, mientras que la candidasis y la tricomoniasis suelen cursar con
mucho prurito asociado.
 La vaginosis bacteriana no tratada se ha asociado a complicaciones luego de cirugías gi-

necológicas, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino y recién nacidos con bajo
peso11. La tricomoniasis también se asocia a ruptura prematura de membranas, parto pretér-
mino y bajo peso al nacer.
 Las mujeres con VB y/o tricomoniasis tienen más riesgo de contraer otras ITS como HIV,
gonococo, clamidia y herpes genital.
Un tratamiento correcto permite evitar estas complicaciones y cortar la cadena de transmisión

sexual. A destacar en este punto es que la única etiología que claramente es de transmisión sexual
es la tricomoniasis, en cuyo caso la pareja debe recibir tratamiento. Tanto la VB como la candidiasis
pueden ser encontradas en mujeres que no han iniciado relaciones sexuales y el tratamiento a
la pareja no está indicado (excepto que el hombre presente síntomas de balanitis) ya que no ha
demostrado reducir la tasa de recaídas.
u Cervicitis
La cervicitis es producida por la inflamación del cuello cervical, causada en la mayoría de los
casos por etiologías no infecciosas como traumatismos locales por cuerpos extraños (tam-
pón, diafragma, hilos del DIU), duchas vaginales, espermicidas y otros.

Cuando su etiología es infecciosa, los gérmenes mas frecuentemente encontrados son gono-
coco y clamidia, aunque también puede ser causado por herpes, tricomonas, mycoplasma,
vaginosis bacteriana y Streptococo del grupo A y B12.
¿Cuáles son los síntomas?
Muchas de las cervicitis son asintomáticas. Algunas mujeres pueden presentar flujo anor mal y
sangrado con las relaciones sexuales o intermenstrual. Al examen físico puede observarse un
exudado purulento saliendo del orificio endocervical (o al realizar un hisopado) y/o un cuello
friable que sangra fácilmente.
Entre los factores de riesgo para presentar una cervicitis por clamidia o gonococo se destacan:
 edad <= 25 años
 más de una pareja sexual en los últimos tres meses
 nueva pareja sexual en los últimos tres meses
 pareja sexual con síntomas o diagnóstico de ITS
 pareja que recientemente ha iniciado el uso de preservativo.
Al igual que para las vaginitis, para realizar un diagnóstico etiológico de certeza se requeriría
realizar estudios complementarios, los cuales no son necesarios ante un abordaje sindrómico.
 La clamidia y el gonococo son las causas mas frecuentes de enfermedad pelviana inflama-
toria. La presencia de una cervicitis, aumenta el riesgo de que dichos gérmenes asciendan al
tracto genital superior y causen esta patología. Un 15% de las cervicitis por estos gérmenes
evolucionan a una EPI,13 la cual se asocia a las siguientes complicaciones: 20% infertilidad, 18%
dolor pelviano crónico, 9% embarazo ectópico
 La infección por alguno de estos gérmenes en el embarazo se asocia a abortos, ruptura pre-
matura de membranas, parto pre-término y corioamnionitis
 La transmisión perinatal del gonococo puede causar conjuntivitis severa cuya consecuencia,
de no ser tratada precozmente, puede ser la ceguera
 La clamidia puede asociarse a complicaciones neonatales como conjuntivitis y neumonía,

aumentando el riesgo de mortalidad neonatal
Tanto el gonococo como la clamidia se transmiten claramente a través de las relaciones sexuales. Su
correcto diagnóstico y tratamiento permiten evitar complicaciones y cortar la cadena de transmisión.
La consulta siempre debe ser aprovechada para brindar consejería acerca de cómo prevenir
las infecciones de transmisión sexual.
¿Hay indicación de rastrear alguna de estas patologías en mujeres asintomáticas?
La Fuerza de Tareas Americana (USPSTF) ha realizado recomendaciones de rastreo para

algunas de estas patologías:
a) Vaginosis bacteriana14:
Recomienda no rastrear sistemáticamente a las mujeres embarazadas de bajo riesgo para
vaginosis bacteriana (recomendación tipo D). En cambio, en mujeres de alto riesgo (ejemplo
antecedentes de parto prematuro), establece que la evidencia es hasta el momento insuficiente
para poder establecer una relación de riesgo/beneficio (recomendación tipo I).
b) Clamidia15:
Recomienda rastrear a: 1) mujeres menores de 25 años sexualmente activas o aquellas con 25
años o mas con factores de riesgo (recomendación tipo A) b) mujeres embarazadas menores
de 25 años o mayores con factores de riesgo (recomendación tipo B).
Recomienda no rastrear a mayores de 25 sin factores de riesgo, estén o no embarazadas

(recomendación tipo C).
Esta entidad considera como factores de riesgo los siguientes: antecedente de infección por
clamidia previa o cualquier ITS, relaciones sexuales sin uso adecuado de preservativo.
El rastreo debe realizarse con test de amplificación de ácidos nucleicos.
c) Gonococo16:
Recomienda rastrear a todas las mujeres sexualmente activas (incluidas las embarazadas) que
presenten factores de riesgo (recomendación de tipo B). Los factores de riesgo son similares
a los descriptos para clamidia.
Por otro lado recomienda no rastrear a mujeres de bajo riesgo (recomendación tipo D),
sugiriendo además que la evidencia es insuficiente para realizar una recomendación sobre el
rastreo en mujeres embarazadas de bajo riesgo (recomendación tipo I).
Consideraciones especiales:
a) Embarazo: constituye una situación especial dado que muchas de estas patologías pueden
traer consecuencias en el embarazo de no ser tratadas. Sin embargo, al brindar un tratamiento
debe analizarse la seguridad de la droga a suministrar durante el período de gestación.
Candidiasis: el tratamiento con azoles tópicos puede administrarse a la mujer embarazada

para el tratamiento de la candidiasis.
VB y tricomoniasis: el metronidazol puede administrarse en cualquier momento del embarazo.

Un metanálisis ha demostrado que no hay asociación entre su uso durante la gestación y
teratogénesis. El mismo incluyó siete estudios, seis de los cuales habían incluido mujeres que
utilizaron metronidazol en primer trimestre (n=232)17.
Gonococo: las quinolonas están contraindicadas en el embarazo. En su lugar puede administrarse

ceftriaxona 250 IM única dosis.
Clamidia: la doxiciclina está contraindicada en el embarazo. Sin embargo, la azitromicina ha

demostrado ser eficaz y segura para el tratamiento de esta entidad.
b) VIH: el manejo de estas patologías en un paciente VIH no debe diferir del de una paciente
no VIH positiva.

Síndrome 2: Paciente con secreción uretral18
La presencia de secreción uretral debe orientar al diagnóstico de uretritis, que se caracteriza por
secreción purulenta uretral, disuria y/o prurito pero también puede ser asintomática.
Las uretritis infecciosas, de acuerdo con el germen involucrado pueden clasificarse en:
 uretritis gonocóccica
 uretritis no gonocóccica.
En esta última, el principal patógeno es la clamidia (15-40%), aunque también pueden estar
involucrados Trichomonas, Mycoplasma y Ureaplasma. Debe destacarse que entre un 25-30%
de las uretritis gonocóccicas tienen también clamidia asociada.
Tanto la uretritis gonocóccica como la no gonocóccica, se asocian a una mayor transmisión

de VIH.
¿Qué consecuencias tienen las uretritis en la salud de la población?

 Tanto el gonococo como la clamidia son de transmisión sexual. Estos gérmenes, cuando infectan
a la mujer pueden tener consecuencias en su fertilidad y traer complicaciones en el embarazo y
perinatales. El tratamiento adecuado en el hombre, permitiría cortar la cadena de transmisión.
 En el hombre la Clamidia se asocia a complicaciones como epididimitis y Síndrome de Reiter.
Abordaje del paciente con secreción uretral
El diagnóstico etiológico de la uretritis requiere de estudios complementarios que certifiquen

el agente causal, a través de una toma de muestra de la secreción, la cual debe ser enviada
para directo, cultivo para gonococo y pruebas de detección para clamidia. Sin embargo, al
igual que con las vaginitis y las cervicitis, esto no siempre es indispensable.
El abordaje sindrómico está orientado en este caso a hacer un correcto diagnóstico clínico y
tratar los dos patógenos principalmente involucrados: clamidia y gonococo. De esta manera,
el paciente recibe un tratamiento adecuado en la misma consulta, cortando así la cadena de
transmisión y evitando la posibilidad de perder al paciente en la derivación.
Para ver abordaje específico puede consultarse la Guía de Manejo de las Infecciones de
Transmisión Sexual, elaborada por el Ministerio de Salud de la Nación.
Figura N°3. Algoritmo de secreción uretral
El paciente se queja de
secreción uretral (o disuria)
Se debe ofrecer prueba de VIH
a todos los pacientes con ITS
Historia
Examine: Exprima la uretra
si es necesario
Secreción Presencia - Eduque y aconseje

confirmada NO NO - Promocione y
de ulcera(s)
provea condones
SI SI
Puede Tratar para Gonorrea y

necesitar Clamidiasis
adaptación - Consejeria sobre
según la reducción del riesgo
epidemiologia - promocione y provea Use el
local condones flujograma
- trate el compañero apropiado
sexual
- recomiende regresar en
7 dias si no hay mejoría.
Fuente: Dirección de SIDA y ETS. Guía de Manejo de las Infecciones de Transmisión Sexual, Ministerio de Salud de la Nación.
El algoritmo propone, luego de un correcto interrogatorio y examen físico, comprobar la

secreción uretral. En caso afirmativo y no contando con elementos que hagan sospechar otros
agentes (por ejemplo vesículas que incrementen la sospecha de herpes), debe instaurarse
tratamiento cubriendo ambos gérmenes.
TRATAMIENTO DE LA SECRECIÓN URETRAL
Ceftriaxona 250 mg IM DU o cefixima 400 mg VO DU (si solo se quiere cubrir gono

alternativa es azitro 2 g VO DU)
+
Azitromicina 1 g VO DU o doxi 100/12 hs VO 7 días
Para ampliar la información puede consultar en el abordaje específico de la uretritis de la Guía de

Manejo de las Infecciones de Transmisión Sexual, en la página del Ministerio de Salud de La Nación
Debe indicarse similar tratamiento a toda pareja que haya tenido contacto sexual en los
últimos 30 días (60 días si el caso índice estuviera asintomático).

De no haber mejoría dentro de la semana de comenzado el tratamiento, debe recomendarse
al paciente reconsultar.
La consulta debe ser aprovechada para educar al paciente sobre como evitar conductas
de riesgo relacionadas con ITS, suministrar preservativos explicando su correcta
utilización. Asimismo debe ofrecerse la realización de rastreo con VDRL y test de VIH.
Los pacientes VIH positivos con uretritis deben tratarse de la misma manera que los pacientes
sin VIH.
¿Existe indicación de rastrear alguno de estos gérmenes en hombres asintomáticos?
La Fuerza de Tareas Americana (USPTF) establece que la evidencia es insuficiente para

realizar una recomendación del rastreo para Clamidia en hombres. (recomendación tipo I)19.
Respecto al Gonococo, determina que no debe rastrearse a hombres de bajo riesgo

(recomendación tipo D), estableciendo que no hay suficiente evidencia para realizar una
recomendación en el caso de hombres de alto riesgo (recomendación tipo I)20.
Síndrome 3: Mujer con dolor abdominal bajo21-22-23
La EPI es una infección del tracto genital superior causada por el ascenso desde el cérvix de
microorganismos de transmisión sexual como clamidia y gonococo. Si bien estos patógenos están
cada uno involucrados en un tercio de las EPIs, bacterias aerobias y anaerobias provenientes
de la flora vaginal también han sido identificadas como agentes etiológicos. El resultado es
una infección polimicrobiana, que dependiendo de la zona afectada puede manifestarse como
endometritis, salpingitis, ooforitis, absceso tubo-ovarico y/o peritonitis pélvica23.
En el diagnóstico diferencial de toda mujer con dolor abdominal bajo debe sospecharse una
EPI. El índice de sospecha debe ser alto, dado que la sintomatología puede ser muy leve y
variada y las complicaciones, de no recibir tratamiento precozmente, importantes para la salud
reproductiva de la mujer.
La enfermedad pelviana inflamatoria suele manifestarse como dolor abdominal bajo que
puede estar acompañado de dispareunia, dolor lumbar, fiebre, vómitos y flujo anormal.
La sospecha debe ser alta en toda mujer sexualmente activa que consulte por dolor
abdominal bajo, teniendo en cuenta que muchas mujeres tendrán síntomas muy leves e
incluso pueden estar asintomáticas.
La enfermedad pelviana inflamatoria se asocia a una gran carga de enfermedad, dada por sus
potenciales complicaciones:
 Infertilidad (20%).
 Embarazo ectópico (9%) .
 Dolor pelviano crónico (18%).

Figura N° 4: Algoritmo de dolor abdominal bajo
El paciente se queja de dolor
abdominal bajo
Se debe ofrecer prueba
de VIH a todos los
Historia clinica y examine
pacientes con ITS
(abdominal y vaginal)
¿Alguno de estos sintomas presentes?

Presencia de sencibilidad
- Periodo atrasaso/perdido Alguna otra
a la movilización del
- Parto reciente/aborto NO NO enfermedad
cuello, dolor abdominal
- Abdomen agudo y signo de rebote / encontrada
bajo o flujo vaginal
sangrado vaginal
SI SI SI
Trate para EPI.

Refiera al paciente para opinión Trate
Trate al compañero
quirúrgica o ginecológica adecuadamente
Revisión en tres días
Complete el
Mejoria del paciente? SI tratamiento.
Eduque y aconseje
NO
Remitir el paciente
Fuente: Dirección de SIDA y ETS. Guía de Manejo de las Infecciones de Transmisión Sexual, Ministerio de Salud de la Nación
El flujograma para el diagnóstico de una mujer con dolor abdominal bajo comprende
como diagnósticos diferenciales etiologías cuya sospecha clínica y derivación precoz son
fundamentales en su pronóstico:
 embarazo ectópico
 aborto en curso
 endometritis postparto
 abdomen agudo quirúrgico.
La paciente debe ser rápidamente derivada para su estudio cuando el dolor abdominal bajo
se asocia con alguno de los siguientes síntomas o signos: atraso menstrual, sangrado vaginal,
antecedente de parto o aborto reciente, defensa y/o peritonismo a la palpación abdominal.
El examen físico debe comprender especuloscopía y tacto bimanual con el objetivo de

detectar signos que pueden ayudar al diagnóstico:
 Dolor a la movilización del cuello.
 Dolor a la palpación del fondo uterino.
 Masa peri ovárica.
 Flujo purulento.
Tanto la OMS como el Centers for Disease Control and Prevention (CDC, de sus siglas en
inglés) recomiendan comenzar tratamiento precozmente. En caso de no contar con accesibi-
lidad para realizar métodos diagnósticos con celeridad, el manejo sindrómico permite comen-
zar un tratamiento empírico cubriendo los gérmenes mas frecuentemente involucrados.
El CDC sugiere comenzar tratamiento empírico en toda mujer con dolor abdominal bajo que
haya iniciado relaciones sexuales, sin otra causa evidente que explique su dolor y que al examen
pélvico presente alguno de los siguientes signos:
- dolor a la movilización del cuello
- dolor a la palpación del útero
- dolor a la palpación de los anexos
NO ES ESENCIAL LA SOLICITUD DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA COMENZAR

TRATAMIENTO, LA PRESENCIA DE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS AUMENTA LA
ESPECIFICIDAD EN EL DIAGNÓSTICO:
 fiebre >38.3ºC
 secreción mucopuruletna vaginal y/o cervical
 presencia de abundante cantidad de leucocitos en el examen de la secreción vaginal
 proteína C reactiva elevada
 eritrosedimentación elevada
 confirmación microbiológica de infección cervical por gonococo y/o claymidias.
Tratamiento
Aquellas pacientes que presenten síntomas de leves a moderados y que no presenten ninguno de los
criterios de internación que se mencionan a continuación, pueden ser tratadas en forma ambulatoria.
Criterios de internación:
 sospecha de urgencia quirúrgica: apendicitis
 embarazo
 falta de respuesta a la terapia convencional oral luego de 72 hs
 intolerancia a la medicación oral
 falta de adherencia al tratamiento vía oral
 síntomas muy severos
 presencia de absceso tubo-ovárico.
El tratamiento ambulatorio en pacientes con síntomas leves a moderados ha demostrado ser eficaz
y seguro. Está dirigido a cubrir en forma empírica los gérmenes mas frecuentemente involucrados.
EL RÉGIMEN DE ELECCIÓN ES:

Ceftriaxona 500 IM DU + doxi 100/12 hs 14 días + metronidazol 500/12 hs 14 días
o
Azitromicina 500 día VO 7 días + metronidazol 500/8 hs 14 días
 Doxiciclina: contraindicada en embarazo.

 Dado que los gérmenes involucrados son de transmisión sexual, se recomienda administrar
tratamiento a la pareja.
 Debe indicarse a la paciente consultar nuevamente en 72 hs, para constatar mejoría en el
dolor abdominal y la sensibilidad a la movilización del cuello. De no evidenciarse mejoría la
paciente debe ser derivada para recibir tratamiento parenteral.
Una vez constatada la respuesta al tratamiento, la consulta debe ser aprovechada para educar a la
paciente sobre conductas de riesgo para enfermedades de transmisión sexual, proveer preservativos
y efectuar hincapié en su correcta utilización. Debe ofrecerse la realización de rastreo para VIH.
 Embarazo: la EPI en el embarazo se asocia a parto pretérmino. Por este motivo, las pacientes
embarazadas deben ser internadas para recibir rápidamente tratamiento parenteral.
 VIH: la indicación de internación en estos pacientes es controvertida. El VIH se asocia a un
riesgo mayor de presentar absceso tubo-ovárico.
 DIU: el DIU favorece la aparición de EPI dentro de las tres primeras semanas luego de su
colocación, siendo muy infrecuente luego de este período. La evidencia hasta el momento es
insuficiente para recomendar removerlo en una paciente con EPI.

Síndrome 4: Paciente con ulcera genital24-25
El diagnóstico diferencial de un paciente con úlcera genital comprende las siguientes etiologías:
 sífilis
 herpes genital
 chancroide
Figura N°5. Algoritmo de úlcera genital
Paciente se queja de “llaga“ o

úlcera genital
Se debe ofrecer prueba
de VIH a todos los
Haga historia clínica y examine pacientes con ITS
Eduque y aconseje Eduque y aconseje

¿LLaga, úlcera,vesiculas
- Promocione y provea - Promocione y
presentes? NO
condones provea condones
SI NO
Tratamiento para Herpes

- Eduque
Vesiculas o úlceras pequeñas SI - Consejería sobre ¿Signos y síntomas
con historia de vesiculas reducción del riesgo de
recurrentes - Promocione y provea otra ITS?
condones
NO Revisión a los 7 días SI
Tratar para sífilis (ver

tratamiento etiológico)
-Consejería sobre reducción Utilice el flujograma
del riesgo NO ¿Mejoró? SI apropiado
- Promocione y provea
condones
- Trate el compañero sexual
- Recomiende regresar en 7
días si no hay mejoría
El manejo sindromático de las úlceras propone priorizar en primer lugar el diagnóstico a las
dos causas más frecuentes: herpes genital y sífilis.
A través de la anamnesis y examen físico, se puede realizar un diagnóstico etiológico de

presunción y brindar tratamiento para el agente causal más probable. La historia de episodios
similares y la presencia de vesículas o úlceras pequeñas acompañadas de ardor o dolor
orientan al diagnóstico de herpes. El chancro genital, causado por la sífilis, se caracteriza por
ser una úlcera indolora, limpia, de bordes netos.
En el caso que el paciente no mejore con el tratamiento instituido se recomienda brindar

tratamiento para sífilis siempre que en la primera consulta no haya sido instaurado. Caso
contrario debe evaluarse la posibilidad de enfermedades menos frecuentes como chancroide.
De ser posible, este paciente debe ser derivado a un centro de segundo nivel para realizar una
biopsia que permita un diagnóstico certero y un tratamiento específico. Si ello no es posible,
se sugiere instaurar tratamiento empírico para chancroide.
En todos los casos, durante la consulta debe aconsejarse al paciente sobre cómo reducir el
riesgo de contraer ITS y proveer preservativos explicando su correcto empleo. Debe ofrecerse
la realización de rastreo para VIH.
uSífilis
La sífilis es una infección de transmisión sexual producida por la bacteria Treponema pallidum
que se transmite fundamentalmente por contacto sexual y por transmisión perinatal durante el
embarazo y a través del canal de parto. El período de incubación promedio es de 3 semanas
(desde que se produce la infección hasta que aparece la lesión o chancro de inoculación)
pudiendo prolongarse en algunos casos hasta 3 meses. Es una enfermedad de larga evolución
que se caracteriza por presentar diferentes estadios. La infección puede tener períodos de
latencia (ausencia de síntomas y/o signos) que se diagnostica por pruebas serológicas. Estos
períodos de latencia pueden ser tempranos cuando se detectan dentro del año de adquirida la
sífilis o si se detectan más allá del año de la adquisición o se desconoce ese momento.
Etapas evolutivas de la sífilis adquirida:
Sifilis temprana: transcurre dentro del primer año de adquirida la enfermedad y abarca los
períodos primario, secundario y latente temprano:
1. Estadio primario: caracterizado por una erosión o chancro en el sitio de entrada del Treponema
y puede estar acompañado de aumento de tamaño en los ganglios regionales. El chancro
es indoloro, único y desaparece en pocas semanas, pero tambi[en puede superponerse con
s[intomas de la etapa secundaria.
2. Estadio secundario: comienza con la aparición de lesiones cutáneo-mucosas (rash cutáneo,
roséolas, caída del cabello, etc.) que se inician entre el tercer y sexto mes de la presencia
del chancro sifilítico. Las manifestaciones cutáneo-mucosas son las más frecuentes. Puede
estar acompañado por aumento generalizado del tamaño de los ganglios y temperatura y
afectación de cualquier órgano. Es una etapa sistémica de la enfermedad.
3. Estadio latente temprana: El paciente se encuentra asintomático, la respuesta inmunológica
del infectado ha controlado la infección lo suficiente como para eliminar los síntomas, pero no
ha erradicado al T. pallidum completamente. La enfermedad se manifiesta por la positividad
de las pruebas serológicas.
Sífilis tardía: se manifiesta o se descubre luego del primer año de adquirida la infección, se
incluyen en esta etapa aquellas infecciones en las que se desconoce el momento de inicio de la
enfermedad:
1. Sífilis latente tardía: ausencia de síntomas o signos. Se puede constatar que el paciente
contrajo la infección hace más de un año.
2. Sífilis latente de duración desconocida: ausencia de síntomas o signos. No es posible conocer
el momento en que se contrajo la infección.

3. Estadio terciario: caracterizado por manifestaciones cardiológicas, neurológicas (oftálmicas,
auditivas, motoras) o presencia de gomas sifílicas.
LA EXACTITUD EN DETERMINAR EL ESTADIO DE LA INFECCIÓN POR SÍFILIS ES MUY

IMPORTANTE PARA:
 Elegir el esquema de tratamiento adecuado.
 Valorar la eficacia del tratamiento, el descenso de los anticuerpos no específicos (VDRL)
es diferente de acuerdo al momento de la enfermedad en el que se instaure el tratamiento.
 Guiar el manejo de la pareja sexual.
Estudios diagnósticos
Microscopía por campo oscuro: En presencia de la lesión el diagnóstico es básicamente

clínico. La microscopía por campo oscuro permite el diagnóstico directo y definitivo de la
sífilis mediante la visualización del treponema obtenido a partir de las lesiones mucocutáneas
de la región genital (el estudio no sirve para las lesiones orales ya que las espiroquetas forman
parte de la de la flora habitual).
Pruebas serológicas:
Existen dos tipos de pruebas serológicas para el diagnóstico de la sífilis:

 pruebas no treponémicas (VDRL, USR, RPR) y
 pruebas treponémicas (TP-PA, MHA-TP, FTA-abs).
Estas pruebas se diferencian en los antígenos utilizados y en el tipo de anticuerpo que se determina.
Las pruebas no treponémicas son muy sensibles aunque relativamente específicas, por lo tanto
pueden producir falsos positivos. Las pruebas treponémicas, en cambio, utilizan el Treponema
pallidum o sus componentes como antígeno, convirtiéndolas en pruebas altamente específicas.
Las pruebas no treponémicas son las únicas reacciones útiles en el seguimiento serológico de
las personas, al mostrar la caída gradual de los valores en la curación o el incremento frente a
un tratamiento inadecuado o frente a una reinfección. Estas pruebas pueden negativizarse con
el tratamiento pero en algunas personas se mantienen positivas con títulos bajos toda la vida.
Pruebas no treponémicas (PNT): Estas pruebas son la VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory), USR (VDRL modificada para suero no calentado) y RPR (con agregado de
partículas de carbón y lectura macroscópica). Cabe aclarar que la VDRL es la única prueba
validada hasta el presente para ser utilizada en líquido cefalorraquídeo. En la Argentina, el
antígeno más utilizado es el de la USR, aunque es comúnmente llamado VDRL. Se trata de
pruebas económicas, fáciles de realizar y que se pueden cuantificar. Los resultados se describen
como reactivos o no reactivos. Los resultados reactivos deben ser cuantificados (diluciones)
para evaluar la respuesta al tratamiento y/o eventualmente determinar una reinfección. Toda
PNT debe ser confirmada por una PT independientemente del título.
Características de las Pruebas no treponémicas (PNT):

 Pruebas de tamizaje.
 Gran sensibilidad y baja especificidad.
 Presentan falsos positivos biológicos.
 Son útiles en el seguimiento de la respuesta al tratamiento.
 La VDRL comienza a positivizarse a partir de las dos semanas de la infección.
 Pueden negativizar los títulos con el tratamiento completo en los primeros estadios de la
enfermedad.
 Los resultados se informan como “reactivo” o “no reactivo”, y de forma cuantitativa como
“dils” o títulos de anticuerpos:
- La prueba consiste en detectar anticuerpos en el suero del paciente partiendo desde
una determinación en suero sin diluir para luego someter al mismo a sucesivas diluciones
predeterminadas (2, 4, 8, 16, 32, 64, 128, 256).
- Los resultados se anotan en términos de la mayor dilución de suero que produjo un resultado
reactivo (si es que lo hubo), por ejemplo 64 dils o un título de anticuerpos de 1:64 significa que
el suero del paciente era reactivo hasta diluirlo 64 veces.
- La reactividad del suero del paciente a diluciones más altas implican mayor actividad de la
infección.
DIL5 Cantidad de Diluciones Título de anticuerpos

1 Suero no diluído 1:1
2 2 veces 1:2
4 4 veces 1:4
8 8 veces 1:8
16 16 veces 1:16
32 32 veces 1:32
64 64 veces 1:64
128 128 veces 1:128
256 256 veces 1:256
- Los títulos de los anticuerpos disminuyen con el tratamiento correcto, las pruebas incluso
pueden tornarse no reactivas (pero en algunos pacientes se mantienen positivas en títulos
bajos toda la vida aunque el tratamiento haya sido exitoso).
- Tener en cuenta que los títulos pueden disminuir a los largo del tiempo incluso sin tratamiento
alguno (la prueba puede dar falsamente negativa en el caso de sífilis tardía).
- Un cambio en 2 diluciones representa un cambio de 4 veces en el título de anticuerpos (mul-
tiplicar por 4 los “Dils” o el título de anticuerpos previos del paciente, ver cuadro de arriba).
- Los cambios en 2 diluciones o más se consideran clínicamente significativos. En pacientes
con historia de tratamiento previo, el aumento en 2 diluciones o 4 veces en el título de
anticuerpos (por ejemplo un aumento del título de 1:4 a 1:16) representa un cambio clínica-
mente significativo e indica la posibilidad de reinfección (si hubo tratamiento correcto
previo) o de fracaso del tratamiento.
VDRL FALSOS POSITIVOS: Se estima que los falsos positivos de la VDRL alcanzan hasta el 2% de
los casos. Las causas de los falsos positivos de la VDRL son múltiples: edad avanzada, embarazo,
fiebre, posinmunización, infecciones (neumonía, endocarditis, escarlatina, malaria, tuberculosis, mi-
coplasma, linfogranuloma venéreo, psittacosis, leptospirosis, hepatitis, mononucleosis, sarampión,
varicela), drogadicción endovenosa, enfermedades del tejido conectivo y autoinmunes, enfermedad
hepática crónica, mieloma múltiple, transfusiones y enfermedad de Graves. Típicamente los falsos
positivos dan VDRL a títulos bajos (1/4). Hay pacientes con VDRL falsa positiva de causa hereditaria
que pueden tener títulos más altos. Más allá de todas las causas mencionadas, en la mitad de los pa-
cientes con VDRL falsa positiva no se logra encontrar una etiología responsable de este fenómeno.
VDRL FALSOS NEGATIVOS: Los falsos negativos de la VDRL pueden deberse a que la infección
aún es muy precoz (los primeros días del chancro), a la instauración de un tratamiento antibiótico
o bien, a inmunosupresión.

Pruebas treponémicas (PT): evalúan si en el organismo del paciente existen anticuerpos es-
pecíficos contra el T. pallidum. Estas pruebas confirmatorias son la TP-PA (aglutinación de
partículas para Treponema pallidum), MHA-TP o HA-TP (microhemaglutinación o hemagluti-
nación), FTA-abs (inmunofluorescencia), y EIA o ELISA (enzimoinmunoensayo). En la Argen-
tina, las más utilizadas son la MHA-TP y la TP-PA. Las pruebas treponémicas son utilizadas
para confirmar la reactividad en las pruebas no treponémicas. Como permanecen reactivas
de por vida no son adecuadas para el seguimiento serológico de la patología.
Características de las Pruebas treponémicas (PT):

 Se emplean como técnicas confirmatorias.
 Cualitativos (reactivo/no reactivo).
 No son útiles para el seguimiento de la respuesta al tratamiento.
 No se negativizan después del tratamiento.
Tabla Nº1. Interpretación serológica de Pruebas treponémicas y no treponémicas

Pruebas no Pruebas treponémicas
Diagnóstico
treponémicas (PNT) (PT)
Reactiva Reactiva Sífilis actual o pasada
Reactiva No reactiva Inespecífico (otras patologías)
Sífilis tratada, sífilis primaria muy reciente,
No reactiva Reactiva sífilis tardía o reacción de prozona en sífilis
secundaria
Ausencia de infección o de período de
No reactiva No reactiva
incubación de sífilis
Fuente: Prevención de transmisión perinatal de: sífilis, hepatitis B y VIH. Recomendaciones para el equipo
de salud. Dirección de Sida y ETS, Ministerio de Salud de la Nación. Argentina, 2016
Tamizaje y confirmación. Algoritmo para el diagnóstico serológico de infección por

Treponema pallidum26.
El primer nivel diagnóstico (laboratorios asistenciales y del primer nivel de atención) realiza
la detección serológica inicial por tamizaje (PNT), cuyo resultado puede ser NO REACTIVO o
REACTIVO. El resultado REACTIVO debe ser cuantificado.
 Si el resultado es NO REACTIVO, se informa como tal y se aplican las estrategias de aseso-

ramiento con la entrega del resultado. En caso de que pueda sospecharse un posible período
de incubación, se toma una segunda muestra a los quince días aproximadamente.
 Si el resultado es REACTIVO, se informa cuantificado y confirmado por una PT. Si el labo-

ratorio no cuenta con pruebas confirmatorias y estas deben ser realizadas en una segunda
etapa, se indica comenzar con el tratamiento que se continuará con una PT reactiva.
Algunas definiciones en relación a la sífilis latente:
Los pacientes que presentan serología positiva para sífilis (anticuerpos no específicos como
VDRL) pero no muestran evidencia alguna de enfermedad primaria, secundaria, o terciaria, se
encuentran en una etapa latente (asintomática) de la enfermedad.
Los cuadros de sífilis latente adquiridos durante el año previo al diagnóstico se denominan
como sífilis latente temprana. Estos pacientes han presentado durante los 12 meses previos al
diagnóstico al menos una de las siguientes situaciones:
 Síntomas inequívocos de sífilis primaria o secundaria.
 Seroconversión documentada.
 Incremento en dos diluciones el título de VDRL, en personas que habían sido tratada
correctamente (cursan una reinfección).
 Exposición a un caso infeccioso de sífilis temprana, secundaria o latente temprana.
 Una única exposición posible durante los 12 meses anteriores.
Aquellos pacientes que presentan un cuadro de sífilis latente, y que manifiestan algunas de
las situaciones del cuadro anterior hace más de 12 meses, cursan una etapa latente tardía de
la enfermedad.
Cuando no existen síntomas ni signos de infección, ni información suficiente para determinar el

momento en el cual se contrajo la infección, se considera que el paciente cursa una infección
latente de duración desconocida. Es importante recalcar que si el paciente presenta un título de
VDRL mayor a 1:32 hay una mayor probabilidad de que la infección sea reciente (se haya adquirido
durante los últimos 12 meses), punto importante para el manejo de los contactos sexuales.
A todas aquellas personas que cursan una etapa latente (asintomática) de la enfermedad hay
que realizar una historia clínica y examen físico cuidadoso, para evaluar lesiones que puedan
pasar desapercibidas y que nos ubiquen en otros estadios de la enfermedad. Dicho examen debe
incluir muy especialmente todas aquellas superficies mucosas accesibles (cavidad oral, área
perianal, perineo, vagina, glande, prepucio, y debajo del mismo en pacientes no circuncidados).
Una vez realizado el diagnóstico de sífilis primaria, sífilis secundaria o sífilis latente, el médico
debe asegurarse de que se cumplan los siguientes puntos:
1) Que el paciente realice el tratamiento indicado.
2) Hacer o gestionar la notificación de la enfermedad.
3) Buscar y tratar a los contactos.
4) Realizar el seguimiento y control del tratamiento.
uTratamiento27
La Penicilina G Parenteral es la droga de elección en todas las etapas de la enfermedad

dado que la eficacia es máxima y no existe resistencia.
La terapia oral con dosis múltiples de Doxiciclina es aceptada como tratamiento alternativo
en pacientes alérgicos a la Penicilina.
Tratamiento de sífilis primaria, secundaria y latente temprana:
Tratamiento de elección. Penicilina. Indicar una dosis de Penicilina G Benzatínica 2,4 millones
de UI IM28 29. La evidencia disponible demuestra que dosis adicionales de Penicilina u otros
antibióticos no mejoran la eficacia en el tratamiento en estos estadios30 31.
Embarazo. Realizar el tratamiento con tres dosis de penicilina benzatínica de 2,4 millones I.M
(una por semana). Indicar la primera dosis de penicilina mientras se espera el resultado de la
prueba confirmatoria. Si la confirmación no estuviera disponible se realizará el tratamiento
completo con 3 dosis. Es necesario recordar que si se interrumpe el tratamiento por más de
una semana, cuando no se cumple con una dosis semanal, se debe recomenzar el tratamiento
y aplicar una vez por semana el número total de dosis correspondientes.

Régimen alternativo. Para pacientes no gestantes alérgicas a la Penicilina: Doxiciclina 100mg
por vía oral, dos veces por día durante 14 días. La Azitromicina 2gr única dosis podría utilizarse
solamente ante imposibilidad de tratamiento con Penicilina y Doxiciclina en pacientes no
infectados por el VIH y que puedan ser controlados con facilidad para confirmar curación.
Tratamiento de sífilis latente tardía o de duración desconocida:
Tratamiento de elección: Indicar tres dosis de Penicilina G Benzatínica 2.400.000 unidades

IM una por semana 32-33.
Régimen alternativo para pacientes no gestantes alérgicas a la Penicilina: Doxiciclina, 100 mg
por vía oral, dos veces al día durante 30 días.
La penicilina es el tratamiento de elección para sífilis en el embarazo (y el único considerado

efectivo), si la paciente es alérgica a la penicilina (antecedente de fenómeno alérgico mayor
como edema de glotis, broncoespasmo severo) se sugiere realizar protocolo de desensibilización
bajo condiciones adecuadas para poder llevar a cabo el tratamiento con Penicilina34.
Neurosífilis: Se trata con penicilina G cristalina, 18 a 24 millones U, por vía endovenosa (EV)
por día (3 a 4 millones U cada 4 horas) por 10 a 14 días.
La reacción de Jarish-Herxheimer ocurre aproximadamente en el 45% de las personas

tratadas para sífilis, la mayoría de ellas cursando estadios tempranos de la infección. Puede
ser observada entre las 2 y 24 horas de administrado el antibiótico. Se caracteriza por una
reacción sistémica relacionada con el efecto de la medicación sobre el T. Pallidum. Cursa
con fiebre, escalofríos, mialgias, cefaleas y ocasionalmente hipotensión. Dura 12 a 24 horas y
ha sido relacionada con la liberación de pirógenos termo-estables. Es autolimitada y puede
tratarse con antipiréticos (aspirina) cada 4 horas por 24 a 48 horas. La reacción de Jarisch-
Herxheimer puede desencadenar el parto o provocar un distrés fetal por lo que está indicado
administrar una dosis única de 60 mg de prednisona antes de realizar el tratamiento con
penicilina en las embarazadas con sífilis.
Seguimiento y control del tratamiento
Todos los pacientes deben realizar controles con VDRL cuantitativa a los 3, 6 y 12 meses
posteriores al tratamiento, continuando con los testeos hasta documentar la negativización de la
prueba a los 24 y 36 meses. En las mujeres embarazas estos controles deben ser mensuales con
el objetivo de detectar precozmente una reinfección, ya que los títulos de los anticuerpos pueden
tardar en descender y recién evidenciarse en el control de los 6 meses posteriores al tratamiento.
Las lesiones de la sífilis primaria y de la sífilis secundaria mejoran rápidamente luego del
tratamiento. A estos pacientes se les debe recomendar abstenerse de mantener relaciones
sexuales hasta que todas las lesiones estén curadas. En los pacientes con sífilis primaria y sífilis
secundaria es esperable que el título de la VDRL baje a los seis meses y se negativice al año.
El tiempo requerido para que los títulos de anticuerpos desciendan o se negativicen

depende de varios factores:
 El intervalo de tiempo entre el inicio de la infección y la instauración del tratamiento. Las
personas tratadas durante una sífilis primaria pueden experimentar una mayor y más rápida
reducción del título de anticuerpos que las personas tratadas durante los estadios latentes
de la enfermedad.
 Si el título de anticuerpos es elevado, o si el paciente tiene antecedentes de sífilis previa, los
títulos pueden descender más lentamente.
 La mayor severidad de la enfermedad, como la afectación del SNC (neurosífilis) y la coinfec-

ción con VIH también prolongan el tiempo de descenso de anticuerpos.
En pacientes con infección temprana (sífilis primaria, secundaria y sífilis latente temprana)
debería observarse un descenso mínimo de cuatro veces el título de anticuerpos (por ej. de 16
dils a 4 dils) a los seis meses de instaurado de tratamiento35.
En contraste, las personas con sífilis latente tardía (sífilis mayor a un año de evolución o
de duración desconocida), y aquellos con la etapa tardía de la enfermedad (sífilis terciaria,
incluyendo la afectación ocular o ótica) pueden experimentar bajas tasas de disminución de
anticuerpos36. Sin embargo, siempre y cuando el título de anticuerpos esté en descenso, se
supone que el paciente responde al tratamiento.
La mayoría de los pacientes con sífilis responden muy bien al tratamiento. Los criterios para
volver a tratar son los siguientes: persistencia o reaparición de los síntomas de la enfermedad;
títulos de VDRL persistentemente elevados luego de un año en la sífilis primaria, de dos años
en la sífilis secundaria o latente temprana, o de cinco años en la sífilis terciaria; VDRL con
títulos mayores que los basales o que no disminuyeron al menos cuatro veces en los seis
meses posteriores al tratamiento (en sífilis primaria, secundaria o latente temprana).
En mujeres embarazadas: Los títulos de PNT pueden tardar en descender y recién evidenciarse
en el control de los 6 meses posteriores al tratamiento. Se consideran normales los títulos
de VDRL que permanecen estables durante los primeros tres meses de tratamiento y luego
comienzan a descender. El control de PNT cada 2 meses en la embarazada se hará para
pesquisa precoz de una reinfección.
Manejo de los contactos sexuales
El médico debe pedirle al paciente que le avise a las parejas con quienes ha tenido contacto
sexual y que las cite o les pida que consulten con su médico o en su centro de salud. Si el
paciente índice tiene sífilis primaria debe buscar a todos los contactos que ha tenido en los
tres meses previos al diagnóstico, si tiene sífilis secundaria, en los seis meses previos y si tiene
sífilis latente temprana, en el año previo.
La transmisión sexual del T.pallidum ocurre sólo en presencia de lesiones treponémicas cutáneas
o mucosas húmedas, pero estos elementos pueden pasar desapercibidos, motivo por el cual
toda persona que haya estado en contacto sexual directo con un paciente con sífilis deberá ser
evaluado clínica y serológicamente y se tratará de acuerdo a los siguientes criterios:
 Las personas que han tenido contacto sexual los 90 días previos con un paciente con diagnós-
tico de sífilis primaria, secundaria o latente temprana deben ser tratadas como portadoras de
una sífilis temprana aun cuando no presente síntomas y las serologías sean negativas (pueden
estar incubando la infección y aún no haberse positivizado la VDRL). Indicar una única ampolla
Penicilina G Benzatínica 2.400.000 U IM (tratamiento profiláctico). Si el contacto sexual pre-
senta clínica o serología reactiva deberá definirse su estadio y tratarse según corresponda.
 Las personas que han tenido contacto sexual más alejado de los 90 días previos con un
paciente con diagnóstico de sífilis primaria, secundaria o latente temprana, en ausencia

de síntomas y VDRL no reactiva, no indicar tratamiento. Ante la imposibilidad de realizar
seguimiento se indicará tratamiento profiláctico con una única ampolla Penicilina G benza-
tínica 2.400.000 U IM.
 Las parejas estables de pacientes con sífilis latente tardía deben ser tratados de acuerdo a
los hallazgos clínicos y de laboratorio.
 Tener en cuenta que los pacientes con sífilis de duración desconocida pero con títulos de
anticuerpos mayores a 1/32, y al sólo efecto del manejo de los contactos, serán considera-
dos como portadores de una sífilis temprana, adquirida durante los 12 meses previos y por
lo tanto con capacidad infectante. Los contactos sexuales serán manejados como si el caso
cursara una sífilis temprana.
Puntos claves
Pruebas treponémicas: Se utilizan para confirmación diagnóstica, y nunca para control de

tratamiento ni para diagnóstico de una nueva infección, ya que permanecen reactivas por
muchos años aunque el tratamiento haya sido exitoso.
Una disminución de cuatro veces en el título de anticuerpos (el valor previo dividio 4) lo que
equivale a un cambio de dos diluciones, por ejemplo de 1:16 a 1:4 o 1:32 a 1:8), se considera un
cambio significativo, reflejo de una respuesta adecuada al tratamiento.
La detección de un aumento de 4 veces en el título de anticuerpos (1:4 a 1:16) sugiere reinfección.
Tener en cuenta que el fracaso al tratamiento puede deberse a una inadecuada evaluación del
compromiso del sistema nervioso antes del tratamiento.
La penicilina G Benzatínica es el tratamiento de elección el tratamiento de Sífilis (salvo

neurosífilis).
uHerpes genital37
El herpes genital es una enfermedad recurrente que se caracteriza por exacerbaciones a lo

largo de la vida.
Generalmente es causado por el herpes tipo 2, aunque el tipo 1 también puede estar implicado
en la presentación genital. Su prevalencia es muy elevada, en Estados Unidos se estima que
hay 50 millones de personas infectadas, con una incidencia de 500.000 a 700.000 casos de
primoinfección sintomática por año. Un 22% de la población norteamericana tiene anticuerpos
positivos para esta enfermedad.
Actualmente se considera que es la responsable del 80% de las úlceras genitales a nivel mundial.
El mayor factor de riesgo para contraer la infección es el número de parejas sexuales a lo largo
de la vida.
Los brotes clásicos del herpes genital se caracterizan por un período prodrómico de 24 horas
de ardor y dolor en la zona genital, el cual es seguido de la aparición de múltiples vesículas,
pápulas y úlceras sobre una base eritematosa. Las mismas luego reepitelizan sin dejar cicatriz.
El brote puede acompañarse de síntomas sistémicos como fiebre, decaimiento, cefalea, ano-
rexia. En la primoinfección generalmente los síntomas son más severos, la cantidad de le-
siones es mayor al igual que la duración de los síntomas y es mas frecuente la aparición de
síntomas constitucionales.
Las zonas afectadas más frecuentemente en la mujer son vulva, vagina y cerviz, mientras que
en los hombres la localización más frecuente es en pene.
Un estudio prospectivo38 mostró que la mayoría de los pacientes tuvo recaídas, siendo las
mismas más frecuentes en hombres que mujeres (media mensual de recaídas 0.43 vs 0.33
respectivamente). La media anual de recaídas fue 4 por año.
¿Cuáles son las consecuencias del herpes genital en la salud de la población?
 Transmisión perinatal con la aparición de herpes neonatal en el recién nacido.

 Aumento de la transmisibilidad de VIH.
 Impacto social: el herpes genital se asocia a ansiedad, disminución de la autoestima, dificultad
para formar pareja, dificultad para entablar una relación sexual.
Abordaje diagnóstico y terapéutico
El diagnóstico de certeza requiere detectar virus en la lesión a través de métodos como Elisa
o Inmunofluorescencia. En caso de no tener accesibilidad a los mismos, el diagnóstico puede
realizarse en base a la anamnesis y examen físico.
El tratamiento del herpes genital tiene como objetivo reducir el período sintomático y la
severidad de los síntomas.
Debe explicarse al paciente la cronicidad de la enfermedad, la cual no será alterada por

el tratamiento.
a) Primer episodio: Opciones de tratamiento39
 Aciclovir 400 mg VO 3 veces por día por 7-10 días.

o
 Famciclovir 250 mg VO 3 veces por día por 7 a 10 días.
o
 Valaciclovir 1 g VO dos veces por día por 7-10 días.
La elección de uno u otro esquema dependerá de la disponibilidad y/o de los recursos sanitarios.
El tratamiento con aciclovir en estos pacientes ha demostrado reducir tres días los síntomas
constitucionales, dos días el dolor local, 7 días la excreción viral y 6 días la cicatrización total
de las lesiones40.
b) Recurrencias
El tratamiento de las recurrencias puede realizarse en forma sintomática o preventiva. El primer

esquema tiene por objetivo reducir la duración y severidad de los síntomas al igual que la

excreción viral en pacientes con reactivaciones poco frecuentes. Debe otorgarse la receta al
paciente con indicación de comenzar tratamiento ni bien comiencen los síntomas prodrómicos.
Opciones de tratamiento para los episodios de recurrencia
 Aciclovir 400 mg VO 3 veces por día por 5 días.

 Famciclovir 1000 mg 2 veces por día por 1 día.
 Famciclovir 500 mg dosis única, seguido de 250 mg 2 veces por día por 2 días.
 Valaciclovir 500 mg 2 veces por día por 3/5 días.
 Valaciclovir 1000 mg 1 vez por día por 5 días.
La elección de uno u otro esquema dependerá de la disponibilidad y/o de los recursos

sanitarios.
c) Opciones de tratamiento supresor para herpes genital
El tratamiento supresor tiene como objetivo reducir la cantidad de recurrencias anuales, debiendo
indicarse en pacientes que padecen 6 o más recurrencias al año. El tratamiento ha demostrado
reducir las recurrencias en un 70-80%. La eficacia y seguridad de los tratamientos diarios ha
sido documentada por seis años para el aciclovir y uno para el valaciclovir y famciclovir.
Dado que las recurrencias suelen disminuir con el paso del tiempo y las mismas están muy
relacionadas con factores psicológicos, se recomienda discutir la posibilidad de suspender la
terapia supresiva a los 12 meses de tratamiento.
El tratamiento supresor con valaciclovir ha demostrado reducir la tasa de transmisión entre

la pareja41.
 Aciclovir 400 mg VO 2 veces por día.

 Famciclovir 250 mg VO 2 veces por día.
 Valaciclovir 500 mg VO una vez por día (no recomendado ante más de 10 recurrencias por año).
 Valaciclovir 1 g VO 1 vez por día.
La elección de uno u otro esquema dependerá de la disponibilidad y/o de los recursos sanitarios.
En pacientes que presentan herpes genital, la consejería es fundamental para que la persona
entienda la naturaleza de su infección y pueda tener una vida saludable reduciendo el riesgo
de transmisión a su pareja sexual y eventualmente a su descendencia.
Tabla N° 2. Consejería en pacientes con herpes genital
Consejería para pacientes con Herpes genital

 Abstención sexual ante lesiones o síntomas prodrómicos.
 La terapia antiviral es efectiva pero no cura la infección.
 Los pacientes asintomáticos detectados por serología deben recibir los mismos consejos que
aquellos que están sintomáticos.
 Los pacientes deben informar a sus parejas (actuales y futuras) que tienen herpes genital.
 Los pacientes deben conocer la historia natural de la enfermedad y la posibilidad de recurrencias.
 Las parejas pueden estar infectadas aún estando asintomáticas, por lo que la serología puede
determinar si están o no en riesgo.
 La transmisión sexual puede ocurrir aún en períodos asintomáticos.
 Los preservativos cuando cubren la zona con lesiones, reducen el riesgo de transmisión sexual por
lo cual deben ser fuertemente recomendados.
Fuente: Beauman J, and colls. Genital herpes: A review. Am Fam Physician 2005;72:1527-34. Adaptación personal.
¿Debe realizarse rastreo para herpes?

La Fuerza de Tareas Americana (USPSTF) recomienda no realizar rastreo en mujeres
embarazadas asintomáticas. Tampoco en adultos o adolescentes sin signos de infección
(Recomendación tipo D)42.
u Chancroide
El chancroide es una enfermedad mucho menos prevalente que las anteriores, causado por
Haemophilus Ducreyi.
Clínicamente se caracteriza por una úlcera genital dolorosa asociada a una adenopatía
supurativa.
El diagnóstico etiológico requiere de métodos complementarios cuya accesibilidad es muy

limitada, por lo cual se recomienda realizar tratamiento empírico en todo paciente con úlcera
genital que recibió tratamiento para sífilis adecuadamente y que luego de dos semanas la
úlcera no revierte.
Fármaco Formas de admistración
Azitromicina 1g VO única dosis [AI]

ó
Ceftriaxona 250mg IM una dosis [AI]
ó
Ciprofloxacina 500mg VO 2 veces/ d por 3 días [AI]
ó
Eritromicina 500mg VO 3 veces/d por 7 días [AI]

Síndrome 5: Paciente con escroto agudo43-44
El abordaje del paciente con escroto agudo comprende etiologías en las cuales la rapidez en la
instauración del tratamiento son fundamentales a la hora de salvar el testículo afectado: torsión
testicular y traumatismo del mismo. Otros diagnósticos que deben ser tenidos en cuenta son
una hernia inguinal estrangulada y una torsión de apéndice. Una vez descartado estos cuadros
por la anamnesis e historia clínica se sugiere sospechar epididimitis por clamidia y/o gonococo.
En la siguiente tabla se resumen las diferencias clínicas de estos cuadros.
Tabla N° 3. Diagnóstico diferencial de escroto agudo
Comienzo de síntomas Localización del dolor Reflejo cremasteriano

Torsión testicular Agudo Difuso Negativo
Torsión de apéndice Subagudo Polo superior del testículo Positivo
Epididimitis Subagudo Epidídimo Positivo
Fuente: Beauman J, and colls. Genital herpes: A review. Am Fam Physician 2005;72:1527-34
Adaptación personal.
Figura N°6. Algoritmo de escroto agudo

Paciente con dolor y aumento
de tamaño del escroto
Se debe ofrecer
prueba de VIH
Haga historia clínica y examine a todos los pacientes
con ITS
Eduque y aconseje
Se confirma el dolor e hinchazón NO - Promocione y provea
condones
SI
-Tratar como epididimitis
(gonorrea y clamidia)
Testículos rotados o elevados -Consejería sobre reducción
NO Puede necesitar
o historia de trauma del riesgo adaptación
- Promocione y promueve según la
condones epidemiología
SI
-Trate el compañero sexual local
- Recomiende regresar en 7
Remitir inmediatamente días si no hay mejoría
Fuente: Dirección de SIDA y ETS. Guía de Manejo de las Infecciones de Transmisión Sexual, Ministerio
de Salud de la Nación.
Las epididimitis por clamidia y/o gonococo son más frecuentes en pacientes menores de 35
años, sexualmente activos. Se caracterizan por tener dolor y tumefacción del epidídimo el
cual puede acompañarse de dolor testicular e hidrocele. Frecuentemente estos pacientes
cursan también uretritis asintomáticas.
En hombres mayores, la posibilidad de clamidia y gonococo es menor y otros gérmenes como
E. coli y pseudomona deben ser tenidos en cuenta.
El diagnóstico etiológico requiere de estudios complementarios que significan, en la mayoría

de los casos, derivar al paciente a un centro de mayor complejidad con el riesgo de perder
la posibilidad de tratarlo precozmente. De no ser abordado adecuadamente, este cuadro se
asocia a infertilidad y dolor crónico.
La OMS recomienda efectuar un diagnóstico sindrómico y tratar estos pacientes

empíricamente una vez descartada la posibilidad de una torsión.
EL TRATAMIENTO RECOMENDADO ES:

Ceftriaxona 250 IM dosis única (Gonococo)+ doxiciclina 100 mg VO cada 12 hs por 10 días (Clamidia)
Además se deben indicar medidas no farmacológicas como reposo y elevación del escroto.
El paciente debe reconsultar en caso que los síntomas no mejoren luego de una semana
de instaurado el tratamiento.
Finalmente, siendo la epididimitis una infección de transmisión sexual en la mayoría de los

casos, debe notificarse y tratar a la pareja. Como en todos los casos ya abordados, la consulta
debe aprovecharse para educar al paciente sobre conductas de riesgo sexual, proveer
preservativos y recomendar realizar rastreo de VIH.

Síndrome 6: Paciente con bubón inguinal
Los bubones inguinales se caracterizan por el aumento de tamaño localizado de los ganglios
linfáticos, que son dolorosos y pueden ser fluctuantes. Suelen estar asociados con el
linfogranuloma venéreo y el chancroide. En muchos casos de chancroide, se observa una úlcera
genital asociada (ver flujograma de úlcera genital).
El paciente se queja de edema inguinal
SedebeofrecerpruebadeVIH
Examine a todos los pacientes con ITS
¿Presencia de adenopatía /plastron inguinal? NO Evalúe otras condiciones
SI
Utilice el flujograma
Presencia de úlceras SI
para úlcera genital
NO
Puede necesitar - Trate para linfogranuloma venéreo y chancroide

adaptación - Consejería sobre reducción del riesgo
según la - Promocione y provea condones
epidemiología - Trate el compañero sexual
local - Recomiende regresar en 7 días si no hay mejoría
En el diagnóstico diferencial se deben tener en cuenta las infecciones locales y sistémicas no

transmitidas sexualmente (por ejemplo, infecciones del miembro inferior).
El linfogranuloma venéreo es causado por clamidia trachomatis. Habitualmente se caracteriza
por la presencia de bubón inguinal, que puede estar acompañado por una úlcera en el
sitio de infección (en la mayoría de los casos la misma ha desaparecido al momento de la
consulta). Cuando la exposición es rectal, puede dar una proctocolitis que, de no ser tratada
precozmente, puede conllevar a fístulas y estrecheces colo-rectales crónicas.
EL TRATAMIENTO EMPÍRICO DEBE CUBRIR AMBOS GÉRMENES:

Doxicilina 100 mg cada 12 hs VO por 21 días (clamidia)+ Ceftriaxona 250 IM dosis única (H. ducreyi)
El paciente debe ser instruido para reconsultar en caso que los síntomas no mejoren
luego de una semana de instaurado el tratamiento.
Siendo el bubón una infección de transmisión sexual en la mayoría de los casos, debe notificarse
y tratar a la pareja. Finalmente, la consulta debe aprovecharse para educar al paciente sobre
conductas de riesgo sexual, proveer preservativos, asesorar sobre la correcta utilización de
los mismos y ofrecer realización de rastreo para VIH.
Síndrome 7: Paciente con síndrome de
conjuntivitis neonatal
La presencia de edema palpebral con secreción purulenta en un recién nacido menor a 30 días
debe alertar sobre la posibilidad de una conjuntivitis por gonococo y/o clamidia.
La conjuntivitis por gonococo se asocia a ceguera si no es tratada precozmente.
La derivación a un centro de salud para efectuar estudios diagnósticos, probablemente conlleve

un retraso en la prescripción de tratamiento y la posibilidad de perder al paciente en la derivación.
EL FLUJOGRAMA DE LA OMS AVALA LA INSTAURACIÓN DE TRATAMIENTO EMPÍRICO EN ESTA

SITUACIÓN CUBRIENDO AMBOS GÉRMENES:
Ceftriaxona 25-50 mg/kg IM única dosis (gonorrea)+ eritromicina base o etilsuccinato 50 mg/kg/día cada
6 hs por 14 días (clamidia).
Figura N° 7. Algoritmo de conjuntivitis neonatal
Neonato con secreción ocular

Se debe ofrecer prueba de VIH a
Historia clínica y examine todos los pacientes con ITS
Edema palpebral bilateral o unilateral con edema y Advierta a la madre que debe
NO
secreción mucopurulenta regresar si no hay mejoría
SI
- Trate para gonorrea y clamidiasis.

- Trate a la madre y a su compañero para gonorrea y
clamidiasis.
- Educar a la madre.
- Recomendar regresar a los tres días.
¿Mejoró? NO Remitir
SI
Información a la madre
Fuente: Dirección de SIDA y ETS. Guía de Manejo de las Infecciones de Transmisión Sexual, Ministerio de Salud de la Nación.
Se debe instruir a la madre con pautas de alarma y recomendarle que vuelva a control en tres
días. En dicho lapso, la conjuntivitis debe haber mejorado. Caso contrario, el paciente debe
ser derivado a un centro de mayor complejidad.

Esta es una infección que se transmite en forma perinatal, motivo por el cual debe asumirse
a la madre como infectada. Por este motivo, debe indicarse tratamiento para la madre para
cervicitis, cubriendo gonococo y clamidia. Su pareja también debe ser tratada. Debe educarse
a la madre sobre conductas de riesgo sexual, proveer preservativos, asesorarla sobre la
correcta utilización de los mismos y ofrecerle realizar rastreo de VIH.
Prevención de la oftalmia neonatal
Está fuertemente recomendado rastrear clamidia en todas las mujeres embarazadas menores
de 25 años o que tengan factores de riesgo y gonococo en aquellas de alto riesgo.
Existe fuerte evidencia para recomendar realizar profilaxis contra la conjuntivitis neonatal por
gonococo (recomendación tipo A): efectuar una limpieza cuidadosa de los ojos del recién nacido
en la sala de partos, para luego aplicar una solución de nitrato de plata al 1% o un ungüento con
tetraciclina al 1%.
Debe destacarse que esta profilaxis es deficiente contra la oftalmía producida por clamidia.
Identificación, comunicación y tratamiento de
las parejas sexuales
En el manejo de un paciente con ITS resulta fundamental establecer contacto con las parejas
sexuales del paciente para informarles sobre la posibilidad de que estén infectados aunque
estén asintomáticos, persuadirlos para que se presenten en un centro asistencial que ofrezca
servicios de consejería y para iniciar un tratamiento en forma inmediata. Esto debe llevarse a
cabo con cuidado, teniendo en cuenta los factores sociales y culturales para evitar problemas
éticos y prácticos, tales como el rechazo y la violencia.
Esta comunicación a las parejas sexuales del paciente la puede hacer el paciente mismo
o la puede hacer el prestador de salud. En el primer caso, se alienta al paciente infectado
a que notifique a la o las parejas de su posible infección mientras que en el segundo, los
prestadores de salud u otros trabajadores del área notifican a las personas cuyos datos son
proporcionados por el paciente. Se trata de información confidencial y debe ser un proceso
voluntario y no coercitivo.
Para el tratamiento de las parejas- contactos sexuales, una vez identificadas, puede optarse
por cualquiera de las siguientes estrategias:
 Ofrecer tratamiento epidemiológico inmediato (tratamiento basado únicamente en el

diagnóstico del paciente índice) sin pruebas de laboratorio. En este caso, recibe el mismo
tratamiento que su pareja. Esta estrategia es la recomendada por la OMS.
 Ofrecer tratamiento epidemiológico inmediato, pero obteniendo muestras para la

confirmación posterior en el laboratorio.
 Retardar el tratamiento hasta que se cuente con los resultados de las pruebas definitivas de
laboratorio.
La estrategia seleccionada dependerá de:

 el riesgo de infección
 la gravedad de la enfermedad
 la disponibilidad de pruebas diagnósticas efectivas
 la probabilidad de que la persona regrese para el seguimiento
 la infraestructura disponible para el seguimiento
 la disponibilidad de un tratamiento efectivo
 la probabilidad de diseminación si no se administra un tratamiento epidemiológico.
Consejería (asesoramiento) y/o educación al paciente

Antes de ofrecer consejería a los pacientes con una ITS, el prestador de salud necesita:
 Identificar las necesidades del paciente, que puede estar preocupado sobre un aspecto
específico de la infección.
 Tener habilidad para dar consejería y disponer de la privacidad y el tiempo necesario
(generalmente entre 15 y 20 minutos).

 Tener disponibilidad para realizar consultas de seguimiento.
Una sesión de consejería debe abarcar los siguientes temas:

 cómo informar a la pareja o cónyuge sobre el diagnóstico de la ITS
 evaluación del riesgo del paciente de contraer una infección por VIH
 conveniencia del rastreo de VIH
 información sobre las complicaciones más serias de las ITS, como la infertilidad y la sífilis
congénita
 estrategias para enfrentar una ITS incurable, como el herpes genital, que puede transmitirse
a las parejas o cónyuge
 prevención de infecciones futuras, incluyendo estrategias para introducir el uso del
preservativo en la pareja
 confidencialidad, revelación de la noticia y riesgo de reacciones violentas o estigmatizantes
por parte del cónyuge, la/s pareja/s, la familia o los amigos.
La educación del paciente debe estar dirigida a:

 informar sobre la naturaleza de la infección y la importancia de completar el tratamiento
 la prevención de VIH y otras ITS, asumiendo que el paciente está en riesgo de contraer
nuevas ITS. Debe discutirse la abstinencia, la selección cuidadosa de las parejas y el uso
de preservativo Los adolescentes son un grupo prioritario e importante para la prevención
primaria debido a que tienen por delante una larga vida sexual y reproductiva y tienen
menor percepción del riesgo de contraer una ITS
 instruir sobre el uso correcto de los preservativos. Aunque los condones no ofrecen
protección absoluta contra todas las infecciones, reducen el riesgo de contraerlas si se
usan correctamente
 formas y recursos para la prevención del embarazo, enfatizando la doble protección.
1 Casos Clínicos
Caso clínico 1
Consulta al centro de salud Martina de 27 años. Hace una semana empezó con dolor
abdominal bajo espontáneo y durante las relaciones sexuales, con flujo de color amarillento.
Al interrogatorio refiere que no tuvo fiebre, ni disuria y que no recuerda su fecha de última
menstruación. También comenta que hace 1 año que está en pareja, que utiliza anticonceptivos
orales, pero que este último mes olvidó algunas tomas. No presenta antecedentes de problemas
de salud. Al examen físico se constata: T 36.3ºC, PPL (-), dolor a la palpación en hipogastrio
sin defensa ni reacción peritoneal. Al examen ginecológico se observa: flujo amarillento, no se
observan lesiones y dolor a la movilización del cuello del útero.
1er paso: Defina el/los problemas de salud que presenta Martina en esta consulta.
………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
Evaluando la disponibilidad de recursos con los que usted cuenta en su lugar de trabajo
¿Solicitará algún estudio complementario a esta paciente?
………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..………
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
4to paso: Realice la prescripción. ¿Qué conducta toma con su pareja?
………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
5to paso: Qué indicaciones le daría a Martina
………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
6to paso: ¿Cómo va a realizar el seguimiento de esta paciente?
………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
¿Qué vacuna le indicaría?
………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…

………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
Caso clínico 2
Soledad concurre al centro de salud porque su novio se encuentra en tratamiento por unas
lesiones que tiene en el pene. El médico que asistió a su novio le recomendó que fuera a ver a
su médico. Refiere que no tiene lesiones ni flujo y que está tomando doxiciclina y le aplicaron
penicilina IM hace 4 días.
Al examen ginecológico usted no observa lesiones.
1er paso: Defina el/los problemas de salud que presenta Soledad en esta consulta
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….…….....
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....
¿Sobre qué antecedentes personales indagaría? ¿Solicitará algún estudio complementario a
esta paciente?
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....
………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
4to paso: Realice la prescripción. ¿Qué conducta toma con su pareja?
………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
5to paso: ¿Qué indicaciones le daría?
………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
6to paso: ¿Cómo va a realizar el seguimiento de esta paciente? ¿Cada cuánto la citaria a control?
………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
¿Qué vacuna debería tener aplicadas según el calendaria de vacunación vigente?
………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
Caso clínico 3
Usted se encuentra realizando una consulta en el centro de salud. Lo acompañan tres estudiantes:
Ramiro, Teresa y Marcos. El paciente, Diego, tiene 22 años, trabaja como administrativo en una
fábrica, vive con su pareja (Leo), y no presenta antecedentes de importancia. Hoy trae resultados
de laboratorio, los mismos fueron solicitados en el contexto de su control periódico de salud (CPS).
Leo (pareja de Diego) realizó su CPS hace una semana, se encontraba en buen estado de salud
y sus serologías eran negativas.
Laboratorio:
- VDRL: 64 dils
- Prueba treponémica (FTA-Abs):Reactivo
- VIH: No reactivo
El paciente:
- No presenta antecedentes de importancia.
- Nunca tuvo síntomas vinculados a sífilis, ni tampoco presenta actualmente manifestación
alguna de enfermedad.
- No ha presentado episodios de alergia luego de la toma de betalactámicos.
Luego de explicarle el problema, y de asegurarse que lo ha comprendido correctamente, usted
sale unos minutos del consultorio junto a los estudiantes, para intercambiar opiniones en
relación al tratamiento que se le debe indicar al paciente:
 Ramiro refiere que los cuadros de sífilis latente temprano, como el que presenta Diego, deben
ser tratados con 3 dosis de Penicilina G Benzatínica 2.400.000 UI una por semana.
 Teresa objeta, refiriendo que los cuadros de sífilis de duración desconocida, deben ser tratados
con 5 dosis de Penicilina G Benzatínica 2.400.000 UI una por semana.
 Marcos, con cara de desaprobación, indicaría sólo una dosis de Penicilina, y refiere que le
aplicaría 3 dosis si el paciente fuera VIH (+), sin importar el tiempo de evolución de la enfermedad.
Interrogantes:
¿Qué etapa de la enfermedad está cursando Diego? ¿Es importante definirla?

………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
¿Estás de acuerdo con alguno de los alumnos? ¿Cómo manejarías el problema?

………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
¿Si el paciente fuera VIH (+) utilizarías el mismo esquema de tratamiento?

………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
¿Le indicarías a Leo (la pareja) una dosis de Penicilina G IM 2.400.000 en forma profiláctica?
………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…
¿Solicitaría algún estudio complementario a este paciente. Justifique

………………………………………………………………………………………………………………………….....…..……………………………..….……
………………………………………………………………………………………………………………………..…….....……………….............………..…

Impétigo
El impétigo es un proceso inflamatorio infeccioso superficial, que afecta la epidermis sin dejar cicatriz.
Es la infección bacteriana más frecuente en niños, especialmente entre los 2 y 5 años, aunque
también se puede observar en niños más grandes y con menor frecuencia en adultos9.
Es más frecuente en climas tropicales o subtropicales y en climas cálidos durante los meses de verano,
período en que los niños tienen zonas más expuestas con posibilidades de tener puertas de entrada a
través de escoriaciones por rascado, eczemas, picaduras de insectos o dermatosis previas.
El bajo nivel socioeconómico, el hacinamiento y las condiciones de saneamiento insuficientes

son factores predisponentes. La transmisión es por contacto directo. También se puede
autoinocular por rascado.
Se lo denomina impétigo primario, cuando hay invasión directa bacteriana en piel previamente
sana, e impétigo secundario, cuando la infección es sobre piel con traumas pequeños previos,
como abrasiones, eccemas o infecciones previas, que funcionan como puerta de entrada
al germen, por ejemplo, un herpes simple impetiginizado o una varicela sobreinfectada. Al
impétigo primario también se lo conoce como pioderma o impétigo contagioso. La presencia
de un impétigo secundario a veces se refiere directamente como “impetiginización”.
u Etiología
El impétigo puede ser bulloso o no bulloso. El impétigo no bulloso es causado por S. aureus
solo o en combinación con el Streptococcus beta hemolítico del grupo A o SBHGA (también
llamado S. Pyogenes). Ocasionalmente se lo relaciona con estreptococos del grupo C y G. El
impétigo bulloso siempre es causado por el S. aureus. Alrededor del 10% se asocia a un tipo de
S. aureus capaces de producir una toxina epidermolítica que produce el desprendimiento de la
capa superficial de la epidermis.
También se han visto casos de impétigo por Staphylococcus aureus meticilino resistente ad-
quirido en la comunidad (SAMR AC). Su sospecha estará determinada según la incidencia local
del mismo y en las formas clínicas que evolucionan en forma desfavorable.
u Manifestaciones clínicas
Las variantes de impétigo incluyen el impétigo clásico o no bulloso, el impétigo ampollar o

bulloso y el ectima10.
El impétigo comienza en general con una erupción superficial, pruriginosa, localizada. Por lo
general las lesiones son bien delimitadas, pero pueden ser múltiples. Se ubican en superficies
expuestas, como miembros y cara (de localización preferentemente periorificial, alrededor de
las narinas y la boca).
Impétigo clásico o no bulloso
Es el más frecuente, representa más del 70 % de los casos de impétigo. Está producido tanto
por el S. pyogenes como por el S. aureus. Se inicia como una mácula de 2 a 4 mm, que pasa
a pápulas que progresan a vesículas de contenido claro rodeada de un halo eritematoso, que
luego se transformarán en una pústula que tiende a resolver dejando una costra dorada, que
toma el nombre de melicérica. Esta evolución dura aproximadamente una semana. Las lesio-
nes al curarse dejan un área despigmentada.
Las lesiones suelen comprometer zonas expuestas como cara y extremidades, diseminándose
con rapidez por autoinoculación. Pueden evidenciarse múltiples lesiones pero éstas tienden a
confluir y localizarse. Pueden cursar con prurito o dolor. Puede acompañarse de linfadenitis
regional, aunque los síntomas sistémicos suelen estar ausentes12.
El impétigo clásico se caracteriza por presentar lesiones polimorfas caracterizadas por

vesícula-pústula que se rompen fácilmente, dejando una superficie exudativa que al
secarse evoluciona a costra melicérica. El exudado puede ser seroso o purulento.
Figura N° 1. Impétigo clásico o no bulloso
Fuente: archive,student.bmj.com//issues/05/05/education/images/view_4jpg
Impétigo ampollar o bulloso
Está producido por una cepa de Staphylococcus aureus. Afecta con mayor frecuencia a
neonatos, aunque puede ocurrir también en niños mayores y adultos. A diferencia del impétigo
no bulloso, se desarrollan menos lesiones y la zona más afectada es el tronco.
Característicamente se desarrollan vesículas de forma alargadas que toman la forma de bulla

(o ampolla) fláccida, con un fluido amarillo claro en su interior que después se oscurece. Al
romperse la bulla queda una delgada costra marrón residual. Un signo patognomónico es el
collarete epidérmico, que se forma con los restos del techo de la ampolla rota. En general no
se presentan adenopatías regionales.
Figura 2. Impétigo bulloso
Fuente: www.dermnetnz.org/common/image.php

Ectima
Ectima es una forma ulcerativa del impétigo. En huéspedes inmunocompetentes, el principal
agente causal del ectima es el S. pyogenes; aunque también pueden participan S. aureus y
Aeromona hydrophila.
En esta forma ulcerativa de impétigo las lesiones atraviesan la epidermis hasta la dermis
profunda. Algunos autores describen el ectima como una complicación de una ampolla de
impétigo que evoluciona de manera tórpida y se extiende en profundidad. Estas lesiones al
atravesar la membrana basal y comprometer la dermis dejan cicatriz, a diferencia de las otras
variantes de impétigo que no dejan.
Figura 3. Ectima
Fuente: m.medlineplus.gov
u Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico. No se recomienda realizar estudios microbiológicos de rutina, excepto
en casos de falla al tratamiento, recurrencia o infecciones en huéspedes inmunodeprimidos.
La determinación de anticuerpos antiestreptocóccicos (ASTO) no tiene valor en el diagnóstico

ni el seguimiento del tratamiento del impétigo, dado que la respuesta inmunológica es débil ya
que los lípidos de la piel suprimen la respuesta a la estreptolisina O13-14.
Entre los principales diagnósticos diferenciales considerar los siguientes cuadros15:

 Dermatitis atópica.
 Dermatitis de contacto.
 Dermatofitosis.
 Herpes simple.
 Pénfigo foliáceo.
 Picaduras de insectos.
 Epidermólisis ampollar.
 Quemaduras.
 Escabiosis.
 Varicela.
El impétigo no bulloso debe diferenciarse principalmente de todas aquellas patologías que
cursen con lesiones inflamatorias localizadas en determinadas áreas de la piel,como la dermatitis
por contacto, tiñas o infecciones por herpes simple. La diferenciación se hará a partir de la
presencia o no de costras melicéricas que son características del impétigo.
El herpes simple presenta múltiples vesículas agrupadas rodeadas de eritema que, al romperse,
forman úlceras más profundas que en el impétigo y que luego se cubren de costras. Asimismo,
se diferencia de la dermatitis de contacto, en que las lesiones del impétigo son dolorosas,
mientras que las de la dermatitis de contacto son más pruriginosas.
El impétigo bulloso debe distinguirse fundamentalmente de aquellas condiciones que cursen

con lesiones ampollares en piel, como por ejemplo algunas enfermedades autoinmunes,
dermatitis de contacto, reacciones adversas a drogas, quemaduras o picaduras de insectos que
ocasionan reacción ampollosa.La diferenciación se hará a partir de la evolución de la ampolla,
que en el impétigo bulloso se destecha y se forma una costra residual con collarete epidérmico,
preguntando por ingesta de medicamentos, tiempo de evolución, episodios similares (en las
autoinmunes las lesiones ampollares en general duran más tiempo o pueden tener períodos
de ausencias alternando con apariciones y asociado a otros síntomas como artralgias, anemia,
plaquetopenia, fotosensibilidad, entre otros).
u Secuelas postinfecciosas
La infección estreptocócica de la piel en algunos casos también puede causar una reacción
inmunológica secundaria originando un cuadro de glomerulonefritis aguda, ésta solo sobre-
viene después de la infección con una cepa nefritógena. Otra secuela postinfecciosa es la
fiebre reumática, que puede ocurrir luego del impétigo causado por Estreptococo pyogenes.
u Tratamiento
El Impétigo bulloso y no bulloso puede tratarse tanto por vía tópica como por vía oral. En
pacientes con numerosas lesiones o ectima se indica el tratamiento por vía oral.
El tratamiento recomendado es el antibiótico y debe ofrecer cobertura de los gérmenes

Streptococcus beta hemolítico y Staphylococcus aureus. Puede ser administrado tanto por la
vía oral como tópica16 .
No existe un esquema de tratamiento estandarizado17, por lo cual la selección antibiótica debe

darse según el tipo y número de lesiones que presente, la localización (cara, párpado o boca)
y la necesidad de limitar el contagio, así como según el patrón de resistencia antibiótica local18 .
Tratamiento de lesiones localizadas
Para el impétigo localizado se recomienda realizar tratamiento tópico con cremas con
antibióticos, como la mupirocina (ungüento 2%, tres veces al día durante 5 días) o el ácido
fusídico (2%, ungüento o crema, tres veces por día durante 5 días)19. La vía tópica tiene menos
riesgo de efectos adversos y contribuye menos a la resistencia antibiótica.
Asimismo se ha evidenciado que el tratamiento tópico con mupirocina, es tan efectivo como
el tratamiento vía oral con antibióticos orales para el impétigo leve.

LOS TRATAMIENTOS TÓPICOS RECOMENDADOS PARA EL IMPÉTIGO LOCALIZADO SON:
 De elección, mupirocina 2% ungüento, tres veces por día aplicado sobre las lesiones
durante 5-7 días.
 Alternativo, ácido fusídico 2% ungüento o crema, tres veces por día, durante 5-7 días.
Los efectos adversos en la piel asociados a la aplicación de cremas con antibióticos mupiro-
cina o ácido fusídico son muy poco frecuentes.
Los ungüentos o pomadas con triple esquema antibiótico, que usualmente combinan los
agentes neomicina, gentamicina y bacitracina entre otros, con el objetivo de lograr un siner-
gismo terapéutico, pueden tener cierta actividad contra los gérmenes mencionados, pero
no constituyen un tratamiento efectivo para esta entidad. Además tanto bacitracina como
neomicina pueden producir como efecto adverso, dermatitis de contacto20.

Tratamiento de lesiones extendidas o del ectima
Se recomienda prescribir antibióticos por vía oral (v.o) en el caso de presentar lesiones muy
extensas o en varias áreas del cuerpo, lesiones ampollares, cuando existe compromiso sisté-
mico, cuando no es posible realizar un tratamiento tópico y en el ectima21-22.
LOS TRATAMIENTOS VÍA ORAL RECOMENDADOS PARA EL IMPÉTIGO EXTENDIDO O ECTIMA SON:
 Cefalexina: es la droga de elección. Dosis pediátrica 50-100 mg/kg/día 4 veces por día
durante 7-10 días. Dosis adultos 250-500 mg 4 veces por día durante 10 días.
 Eritromicina: es una opción en pacientes alérgicos a ß-lactámicos. Dosis pediátrica 50
mg/kg/día 4 veces por día durante 7-10 días. Dosis adultos 250 a 500 mg 4 veces por día
durante 10 días.
 Amoxicilina-clavulánico: es una alternativa al tratamiento con cefalexina. Dosis pediátrica
40 mg/kg/día 3 veces por día durante 7-10 días. Dosis adultos 250-500 mg 3 veces por día
durante 10 días.
Dada la creciente incidencia de SAMR-AC en nuestro medio, en caso de optarse por un trata-
miento con cefalexina, se sugiere la re-evaluación del paciente alrededor de los 3-4 días pos-
teriores al inicio del tratamiento para valorar respuesta al mismo. En caso de mala evolución
considerar un nuevo tratamiento que cubra SAMR AC:
 Clindamicina: dosis adultos 300-450 mg/dosis cada 8 horas. 10 días.

dosis pediátrica: v.o. 10-13 mg/kg/dosis cada 6-8 horas 10 días.
 Trimetoprima-sulfametoxazol (TMS): dosis adultos 160/800 mg cada 12 hs. (160 mg trime-

toprima 800 mg sulfametoxazol). Dosis pediátrica 8-12
mg/kg/día dividida en 2 tomas. Tener en cuenta que
este antibiótico cubre el SAMR pero no el estreptoco-
co, por lo que en general se asocia a amoxicilina.
- Estos esquemas también pueden utilizarse en pacientes alérgicos a los betalactámicos.
- El tratamiento con fluorquinolonas no se recomienda para tratar el impétigo23.
- La duración del tratamiento antibiótico depende de la mejoría clínica, pero generalmente en

7 a 10 días se resuelve el cuadro.
- El efecto adverso más frecuente asociado al uso de antibióticos por vía oral es la intolerancia
digestiva, que provoca náuseas, vómitos y diarrea.
- En el impétigo recurrente (2 o más episodios en el período de 6 meses), es importante man-

tener la higiene con jabones comunes o antisépticos y el saneamiento del medioambiente
así como también la evaluación de portadores en la familia. En casos recurrentes se indica la
decolonizacion del paciente y su familia con crema de mupirocina nasal, 5 días al mes, y baños
con clorhexidina jabonosa.
- Ante el aislamiento de un SAMR se aconseja la descolonización nasal con cremas antibióti-

cas (ácido fusídico o mupirocina).
u Evolución y complicaciones
En pacientes inmunocompetentes la evolución es buena. Los síntomas sistémicos son infre-

cuentes, pero de no mediar un tratamiento adecuado el impétigo estafilocóccico puede com-
plicarse con una infección invasiva como celulitis, linfangitis o bacteriemia24.
El impétigo estreptocócico también puede ser seguido de linfangitis o linfadenitis supurada,

y otras complicaciones como escarlatina o glomerulonefritis25.
La mayor parte de los casos de glomerulonefritis postestreptocóccica se producen luego de la

infección de piel por una cepa de estreptococo considerada como nefritógena. Hasta un 15%
de los casos de esas cepas nefritogénicas que ocasionan una lesión impetiginizada pueden
desarrollar como complicación una glomerulonefritis post estreptocóccica menos frecuente26.
El síndrome de la piel escaldada estafilocócica es un cuadro infeccioso causado por las toxinas
epidermiolíticas A y B del S. aureus, fago 2. Cualquier foco infeccioso cutáneo o extracutáneo
puede ser origen del cuadro al difundir la toxina por vía hematógena hasta llegar a la piel. Se ve
en los primeros años de vida. Los pacientes presentan malestar, fiebre, irritabilidad y luego
exantema macular eritematoso generalizado, que en 1-2 días progresa a un exantema escarla-
tiniforme doloroso con acentuación flexural y periorificial. La descamación comienza de 1 a 3
días después con formación de costras serosas prominentes y grandes ampollas fláccidas. La
piel se desprende con facilidad con la presión de un dedo (signo de Nicolski). En general, los
pacientes evolucionan favorablemente y la mortalidad es menor del 5%.
Recomendaciones generales
Como medidas generales en el tratamiento se recomienda limpiar las lesiones con costras
con cuidado. Puede ser útil el decostrado con antisépticos locales suaves como agua blanca
de Códex (subacetato de plomo al 2%) diluida al 1/2 (no colocar en la cara) o agua D´Alibur
(sulfato de cobre y cinc) diluida al 1/3.
El lavado de manos, mantener las uñas cortas y evitar el rascado de las lesiones es fundamental
para interrumpir la transmisión, sobre todo en los niños.

Puntos clave
u El impétigo es una infección bacteriana superficial que afecta principalmente al rostro y a

las extremidades, con lesiones que progresan de pápulas a vesículas, pústulas y costras. Es
muy frecuente en niños entre los 2 y los 5 años. Puede complicarse con glomerulonefritis
estreptocóccica.
u La forma más frecuente es el impétigo clásico o no bulloso. Las formas de impétigo ampollar
y ectima son poco frecuentes.
u Los principales patógenos son Staphylococcus Aureus y Streptococcus pyogenes (Estreptococo

beta hemolítico grupo A)
u Los tratamientos tópicos se indican cuando hay un número limitado de lesiones de impétigo
no ampollar. El tratamiento de elección es con mupirocina ungüento al 2% tres veces al día
por 5-7 días.
u Para formas de impétigo extensas o con ampollas, la elección es el antibiótico por vía oral,
siendo la opción más recomendada la cefalexina. Si se sospecha alergia a betalactámicos o la
presencia de SAMR (Staphylococcus Aureus Meticilino Resistente), el antibiótico de elección
es clindamicina o trimetoprima sulfametoxazol. La duración del tratamiento es de diez días.
u El lavado de manos es fundamental para reducir la posibilidad de contagio, sobre todo en

niños.
Celulitis
Celulitis es una infección en la piel que se desarrolla como consecuencia del ingreso de bacte-
rias a través de la ruptura de la barrera dérmica, extendiéndose el compromiso al tejido celular
subcutáneo27.
Clínicamente puede resultar difícil de diferenciar de la erisipela y de otras infecciones de par-

tes blandas como miositis y fascitis.
En algunas regiones europeas los términos erisipela y celulitis se usan para referirse a la misma
enfermedad , sin embargo existen diferencias entre ellas, siendo la principal la ausencia de límites
netos en la celulitis; por otro lado la celulitis también se extiende más profundamente que la erisi-
pela, comprometiendo al tejido celular subcutáneo28.
La celulitis es más frecuente en personas de edad media y adultos mayores, sin diferencias de
sexo29, mientras que la erisipela se manifiesta más en adolescentes y adultos mayores.
Figura 4. Infecciones de piel y partes blandas
Fuente: Infecciones de piel y partes blandas en pediatría: consenso sobre diagnóstico y tratamiento.
Arch Argent Pediatr 2014;112(1):e96-e102.
u Etiología
Los gérmenes más frecuentes son Streptococcus pyogenes (SBHGA) también llamado beta
hemolítico grupo A y Staphylococcus aureus, incluyendo la cepa meticilino resistente de la
comunidad (SAMR AC), la cual actualmente ha cobrado gran relevancia30.
En un estudio multicéntrico realizado en nuestro país por la Sociedad Argentina de Infectología

(SADI) presentado en 2013 en el que se incluyeron 311 pacientes con infección de piel y partes blan-
das, se observó que en el 70 % de los casos el agente causal fue SAMR-AC. Si se consideran solo
los casos causados por S. aureus, el 88,9 % del total era meticilino resistente, hecho que motiva el
replanteo del tratamiento empírico inicial que se venía utilizando para estas infecciones.

Otros gérmenes que en menor frecuencia pueden ocasionar celulitis son: bacilos aeróbicos
gram-negativos, Haemophylus influenzae, Clostridium, Streptococcus pneumoniae y Neisseria
meningitidis. La celulitis suele asociarse a la presencia de úlceras, lesiones por rascado, heridas
(quirúrgicas o traumáticas), úlceras (por presión en ancianos, especialmente ubicadas en zona
sacra o ulceras vasculares) y otras situaciones en las que haya disrupción de la integridad de la
piel, como en intertrigos fisurados o heridas de venoclisis en pacientes hospitalizados, diabéti-
cos, o en tratamiento con corticosteroides u otros estados de inmunosupresión31.
Además del S. aureus SAMR AC, se deben considerar otras etiologías según factores de riesgo
vinculados al huésped (inmunocomprometido, adictos a drogas, diabéticos), asociados a la puer-
ta de entrada y a la zona infectada que modifican la flora habitual de esta patología. Por ejemplo:
 Pacientes con puerta de entrada definida en piel. Tienen mayor incidencia de Staphylococcus
aureus, y se debe considerar el riesgo de Staphylococcus aureus meticilino resistente de la co-
munidad (SAMR AC).
 Pacientes adictos que se inyectan en área inguinal, tener en cuenta la posibilidad de Pseudo-
monas spp y Aeromonas spp (en los que usan aguas no estériles para la dilución de las drogas)32.
 Pacientes con HIV/SIDA: presentan riesgo aumentado de bacilos gram negativos y flora poli-
microbiana.
 Personas con mordeduras de gatos y en menor grado de perros considerar Pasteurella multocida.
Factores de riesgo generales para el desarrollo de celulitis
 Traumas o heridas penetrantes.

 Uso de drogas intravenosas.
 Inflamación (ej. por eccema, quemaduras o radioterapia).
 Infecciones preexistentes de la piel (por ejemplo celulitis previa, impétigo, o tinea pedis,
lesiones de varicela o herpes).
 Edema (por ejemplo por insuficiencia venosa).
 Obstrucción linfática, como consecuencia de procedimientos quirúrgicos (por ejemplo
por safenectomía, disección de nódulos linfáticos por cáncer de mama o pélvico).
 Picaduras de insectos.
Existen formas habituales y complicadas de celulitis, según su ubicación, extensión y com-

promiso sistémico. En sus formas habituales, la celulitis se manifiesta más frecuentemente en
la cara en los niños mientras que en los adultos, la celulitis en más frecuente en los miembros
inferiores, seguido de sitios como miembros superiores, cabeza, tronco y abdomen.
Otras ubicaciones posibles son: celulitis periorbital, celulitis de la pared abdominal (en pacien-
tes con obesidad mórbida), celulitis bucal (producido por Haemophilus influenzae) y celulitis
perianal (producido por Streptococcus pyogenes).
La celulitis puede manifestarse en forma purulenta o no purulenta, según la presencia de exu-

dado, absceso o drenaje purulento.
En su forma habitual no purulenta, la celulitis suele presentarse como un cuadro de inicio
brusco, con una lesión eritematosa sin límites netos, con edema, dolor y aumento de la
temperatura local. Puede cursar o no con flictenas o petequias y adenopatías regionales.
Se puede presentar también con fiebre, escalofríos y signos de sepsis con una baja frecuencia
de complicaciones sistémicas (el shock ocurre en menos del 5% de los casos).
La principal forma de presentación clínica de las infecciones por Staphylococcus aureus me-
ticilino resistente de la comunidad generalmente es la celulitis abscedada. También pueden
presentarse como parte de un cuadro tóxico o de sepsis y acompañarse de otros focos supu-
rativos, como osteartritis y miositis.
Dentro de las variantes de celulitis se describe la forma necrotizante, la cual se define por la exten-
sión profunda, con una rápida progresión que afecta al tejido subcutáneo y la fascia superficial
sin sobrepasarla (lo que se denomina fascitis). Cuando existe evidencia histológica de necrosis a
dicho nivel, se las denomina como necrosantes32 . Estas formas clínicas no son tan prevalentes.
Figura 5. Celulitis
Fuente:
Fuente: www.google.com.ar/search?q=celulitis+infecciosa&safe
www.google.com.ar/search?q=celulitis+infecciosa&safe
Evolución clínica
Las formas localizadas sin compromiso sistémico suelen presentar una buena evolución con su
detección y tratamiento temprano. En ocasiones pueden complicarse con abscesos o lesiones
supurativas.
Las formas más clínicamente comprometidas pueden complicarse con bacteriemia, neumonía,
supuración pleuropulmonar, artritis, osteomielitis y, aproximadamente en un 5% de los casos,
con shock séptico33.
Las celulitis ocasionadas por Staphylococcus aureus meticilino resistente son vinculadas más
frecuentemente con infecciones más graves, como neumonía necrotizante y tromboflebitis47.
u Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. En situaciones particulares puede justificarse el uso de estudios para

realizar diagnósticos diferenciales. Los hemocultivos, la punción biopsia o hisopados no son
métodos diagnósticos de rutina en individuos inmunocompetentes ya que incluso en los casos
positivos no suelen modificar el tratamiento35-36.
La punción-aspiración de las celulitis con aguja es positiva en el 20-30% de los casos. Si bien
no está indicada en forma rutinaria, se recomienda realizarla en pacientes inmunodeprimidos,
en formas de presentación atípicas, de sospecha de causa no infecciosa o con posibilidad de
presentar gérmenes atípicos o cuadros severos.

La radiografía simple se puede utilizar para determinar la forma de celulitis necrotizante donde
se puede visualizar la producción de gas, pero la realización de este estudio no debe retrasar
su tratamiento antibiótico y desbridamiento quirúrgico37.
En una celulitis complicada con abscesos, es útil la realización de biopsia con cultivos38 y el uso
de ecografía o tomografía axial computada (TAC). La resonancia magnética nuclear (RMN) se
puede considerar para diferenciar la celulitis de la osteomielitis y de la fascitis necrotizante.
Diagnósticos diferenciales
Se recomienda diferenciar las siguientes entidades según las formas clínicas de celulitis:
Sin compromiso sistémico del tipo localizadas:
 Absceso.
 Erisipela.
 Dermatitis de contacto.
 Herpes zoster.
Con compromiso sistémico:
 Fascitis necrotizante.
 Síndrome de shock tóxico.
 Bursitis.
 Osteomielitis.
Es importante distinguir entre celulitis y el absceso de piel, ya que el absceso puede presentar-
se con celulitis alrededor, siendo este hallazgo una barrera para realizar un manejo adecuado
(el absceso requiere escinsión quirúrgica y drenaje).
La dermatitis de contacto puede distinguirse de la celulitis porque la primera tiene como ma-
nifestación clara el prurito pero no el dolor.
La fascitis necrotizante es una infección aguda que se extiende por el tejido celular subcutáneo
y la fascia, produciendo una rápida necrosis tisular, con grave afección del estado general.
En ocasiones puede resultar difícil diferenciar semiológicamente la celulitis necrotizante de la

fascitis necrotizante, por no poder determinar siempre el plano de clivaje39. En la celulitis necro-
tizante la piel se presenta dolorosa, roja oscura con lesiones hemorrágicas y en la fascitis ne-
crotizante se produce una disección de la piel, con coloración pálida y afectación de los planos
profundos del tejido subcutáneo (planos fasciales).
Sospecha diagnóstica de celulitis de causa no infecciosa
Es importante también plantear diagnósticos diferenciales con enfermedades de causa no infec-

ciosa, sobre todo en pacientes que no mejoran con tratamientos adecuados, o en aquéllos cuyo
cuadro clínico hace dudar de la etiología bacteriana, como ausencia de fiebre, cronicidad del
cuadro, localización bilateral en los miembros inferiores, entre otros.
En estas situaciones es preciso plantearse otros diagnósticos y evitar el uso indiscriminado de

antibióticos.
Pensar en otros diagnósticos posibles:

 Tromboflebitis superficiales y trombosis venosa profunda.
 Picadura de insectos con reacción inflamatoria a nivel local.
 Reacciones adversas a drogas.
 Celulitis eosinofílica.
 Gota.
 Linfedema.
 Paniculitis.
 Linfomas o leucemias.
 Eritema nodoso.
En estos casos se deberá evaluar la realización de una biopsia para confirmar o descartar el
diagnóstico40.
u Tratamiento
El tratamiento de la celulitis es con antibióticos. En la mayoría de los casos el manejo es

ambulatorio.
Dada la alta prevalencia de S. aureus resistente a la meticilina (SAMR AC) reportada a nivel
local, los antibióticos beta lactámicos (cefalosporinas de 1era o 2da generación, amoxilicina,
ampicilina) han dejado de ser la primera opción terapéutica41.
El SAMR AC se ha convertido en uno de los principales patógenos emergentes de la

última década. La mayoría de los pacientes que consultan por lesiones cutáneas por
este germen presentan abscesos (50-75%) o celulitis (25-50%).
En aquellos pacientes tanto adultos como niños que presenten celulitis asociada a drenaje purulen-
to o exudado o abscesos, y que requieran tratamiento antibiótico oral, sin evidencia de compromi-
so sistémico, la terapia empírica de SAMR AC es recomendable, y las drogas de elección son42-43:
 Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMS) 160/800 mg cada 12 hs.

 Clindamicina 300 a 600 mg cada 8 hs.
 Minociclina o Doxicilina 100 mg cada 12 hs. (no utilizar en niños menores de 8 años ni en
embarazadas).
En el caso de celulitis no purulentas, el tratamiento empírico inicial además de cubrir el SAMR

debe cubrir el Streptococcus Pyogenes. Las drogas o esquemas recomendados son los siguientes:
 Clindamicina 300 a 600 mg cada 8 hs.

 Trimetoprima/sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 hs. vía oral + amoxicilina 1 g cada
12 hs. vía oral.
No se recomienda el uso de betalactámicos como monoterapia para el tratamiento de la

celulitis (purulenta o no purulenta).
En todo paciente que presente una infección aguda en piel y/o tejidos blandos,
independientemente de cuál sea su gravedad, siempre debe considerarse la infección
por SAMR de la comunidad.

Tabla 2: Tratamientos de primera elección para el manejo de celulitis
Dosis Adultos Dosis niños Consideraciones

Trimetoprima/ 8-12 mg/kg/día de Droga de elección para celulitis
sulfametoxazol trimetoprima cada 12 purulenta ya que cubre SAMR AC.
(TMS) 160/800 mg cada hs, dosis máxima de Presenta escasa cobertura frente
12 hs vía oral trimetoprima: 320 mg/día. a S. pyogenes por lo que no debe
ser utilizado como monoterapia en
celulitis no purulentas.
Minociclina o Doxiciclina Niños 8-12 años: Inicialmente, Droga de elección para celulitis
100 mg cada 12 hs vía 4 mg / kg seguido de 2 mg purulenta ya que cubre SAMR AC.
oral / kg cada 12 horas. dosis Presenta escasa cobertura frente
máxima 200 mg día. a S. pyogenes por lo que no debe
ser utilizado como monoterapia
en celulitis no purulentas
Clindamicina 300 a 600 30 mg/kg/día cada 6-8 hs, Droga de elección para celulitis
mg cada 6 a 8 hs vía oral dosis máxima: 1,8 g/día. no purulenta. Cubre tanto SAMR
AC como S. pyogenes.
Trimetoprima/ 8-12 mg/kg/día de trimetopri- Esquema de elección para
sulfametoxazol 160/800 ma cada 12 hs, dosis máxima celulitis no purulenta. Cubre tanto
mg cada 12 hs vía oral + de trimetoprima: 320 mg/día. SAMR AC como S.pyogenes.
Amoxicilina 1 g cada 12 hs 75-100 mg/kg/día cada
vía oral 8-12 hs de amoxicilina, dosis
máxima 3 gramos/día
Fuente: Elaboración personal. Sociedad Argentina de Infectología. Grupo de estudio de infecciones por Staphylo-
coccus aureus de la comunidad. Alerta cambio en las recomendaciones para el tratamiento de infecciones de piel y
partes blandas por Staphylococcus aureus. Julio 2011.
La terapia empírica puede modificarse en el marco de los patógenos conocidos de acuerdo a

las circunstancias subyacentes, como picadura o mordedura de gatos, en estos últimos casos,
el antibiótico de elección es amoxicilina-ácido clavulánico.
La duración de tratamiento antibiótico es entre 7 y 14 días44 dependiendo de la respuesta

individual de cada paciente.
En pacientes graves, con evidencia de compromiso del estado general, y que requieran tratamiento
endovenoso, las drogas de elección son vancomicina, linezolid, tigeciclina o daptomicina45.
Se recomienda considerar la internación en las siguientes situaciones:

 Paciente con cuadro clínico grave, o con múltiples sitios de infección.
 Dudas diagnósticas con colecciones o celulitis y/o fascitis necrotizantes.
 Comorbilidades como Inmunodepresión, pacientes postrados.
 Progresión rápida
 Signos y síntomas de enfermedad sistémica
 Edades extremas
 Absceso en una zona de difícil drenaje (cara, manos y genitales)
 Asociado a flebitis séptica
 Falta de respuesta a la incisión y el drenaje.
El manejo de las formas de celulitis necrotizante debe ser inmediato y en forma interdisciplinaria
dada su evolución rápidamente progresiva. Incluye la antibioticoterapia parenteral con
esquemas combinados, y el desbridamiento quirúrgico con remoción de los tejidos necróticos.
Otras recomendaciones
Como medidas generales en el manejo de la celulitis se recomienda:
 Elevación del miembro afectado. Por cuestiones de gravedad, ayuda al drenaje del edema y
de las sustancias de la inflamación.
 Hidratación de la piel.
 Tratar las condiciones subyacentes, por ejemplo micosis (tinea pedis), linfedema, insuficien-
cia venosa crónica.
 Los pacientes con presencia de edema pueden beneficiarse con vendaje compresivo y con
diuréticos.
Como medidas de prevención y control de infecciones por Staphylococcus aureus cepa me-
ticilino resistente (SAMR AC), el Centro para el control y prevención de enfermedades de los
Estados Unidos (CDC) recomienda:
- Mantener las manos limpias usando agua y jabón, deben frotarse por 15 a 30 segundos, con
especial atención a las uñas, entre los dedos y muñecas.
- Evite tocar heridas y vendajes de otras personas.
- Evite compartir artículos personales como toallas, hojas de afeitar, ropa o maquillaje.
- Ducharse con agua y jabón luego de realizar actividades deportivas.
- Usar pañuelos descartables para cubrir la boca al estornudar o toser.
- Limpieza de superficies de contacto frecuente con manos (picaportes, teléfonos, teclados
de computadoras, etc.).
Puntos clave
 La diferencia principal de la celulitis con la erisipela es la ausencia de límites netos en la pri-

mera, además la celulitis se extiende más profundamente que la erisipela, comprometiendo
al tejido celular subcutáneo.
 Los agentes etiológicos más frecuentes son Streptococcus pyogenes (SBHGA) y Staphylo-
coccus aureus, incluyendo la cepa meticilino resistente de la comunidad (SAMR AC). En una
minoría de los casos son bacilos aeróbicos gram negativos.
 Dada la alta prevalencia de S. aureus resistente a la meticilina reportada a nivel local, los
beta lactámicos han dejado de ser la primera opción terapéutica.
 Actualmente se recomienda tratar por la vía oral las infecciones leves de celulitis purulentas
con clindamicina, trimetroprima-sulfametoxazol, minociclina o doxiciclina. En el caso de ce-
lulis no purulenta las recomendaciones son clindamicina o TMS más amoxicilina.
 La duración de tratamiento antibiótico es entre 7 y 14 días, según recomendación de las

guías nacionales.
 Considerar la internación en los siguientes casos: pacientes con cuadro clínico grave; la
presencia de factores locales que generen la posibilidad de gérmenes infrecuentes; dudas
diagnósticas con colecciones o celulitis necrotizantes; comorbilidades como inmunodepre-
sión, pacientes postrados y edema previo de miembros inferiores progresión rápida, signos y
síntomas de enfermedad sistémica, edades extremas, absceso en una zona de difícil drenaje
(cara, manos y genitales), asociado a flebitis séptica, falta de respuesta a la incisión y el drenaje.
 La mejor forma de prevenir las recurrencias es tratando los factores predisponentes.

Erisipela
La erisipela en una infección aguda de la piel de origen bacteriano que compromete la dermis
superficial con marcado compromiso de los vasos linfáticos subyacentes, siendo en algunos
casos rápidamente progresiva. Suele describírsela en conjunto a la celulitis dado que compar-
ten algunas características y que el tratamiento antibiótico es similar en ambas, aunque existe
consenso en tratarlas como entidades distintas46.
Afecta a ambos sexos con predominio del femenino, adultos mayores de 60 años y lactantes
con preferencia de localización en los miembros inferiores en un 80% de los casos47.
u Etiología
El agente etiológico dominante es el Streptococcus pyogenes, seguido de los Streptococos

de los grupos G, C, y B. El Staphylococcus Aureus es menos frecuente y ocurre sobretodo
en personas con traumas penetrantes y trastornos de la circulación linfática. Haemophilus
influenzae se asocia mayormente a infecciones en niños.
La colonización de la piel, tracto respiratorio o transmisión de persona a persona es la fuente

de los microorganismos involucrados.
La puerta de entrada más frecuente para el ingreso del microorganismo y la diseminación

local posterior es la disrupción de la piel a partir de traumatismos, como heridas cortantes,
picaduras, intertrigos y onicomicosis. En neonatos la puerta de entrada puede ser el cordón
umbilical y diseminarse a la pared abdominal48 .
Factores predisponentes
Los factores predisponentes pueden ser locales y sistémicos, los mismos influyen en la
extensión y gravedad de la lesión.
Tabla 3: Tratamientos de primera elección para el manejo de celulitis
Sistémicos Locales
Obesidad Linfedema
Diabetes Insuficiencia venosa
Alcoholismo/cirrosis Injuria local previa o actual
Infecciones del tracto respiratorio superior Tinea pedís
Inmunodepresión Safenectomía
Edad Erisipela previa
Fuente: Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE, Guía para el manejo racional de las infecciones de piel y partes
blandas-Parte I Rev Panam Infectol 2009;11(3):49-65
La lesión característica de la erisipela es una placa roja brillosa, indurada (con “piel de naranja”), de
bordes nítidos, dolorosa, que se extiende rápidamente49.
Algunas veces puede presentarse con características eritemato-purpúrica o ampollar (ampollas

flácidas o hemorrágicas) y otras veces necrótica, dependiendo del grado de compromiso y
gravedad50.
Se acompaña de adenomegalias satélites en el 46% de los casos, que pueden persistir por algunas
semanas tras la resolución del cuadro clínico51. Puede también presentarse sintomatología
general como fiebre (que en muchos casos precede a la lesión cutánea), taquicardia, y en
casos severos, confusión e hipotensión. Cuando se produce compromiso sistémico el cuadro
de erisipela se considera moderado o grave.
Las localizaciones más frecuentes son:

- Miembros inferiores, generalmente unilateral pero puede ser bilateral.
- Cara, menos frecuente y en disposición de “alas de mariposa”.
- Miembros superiores, generalmente en mujeres que fueron sometidas a vaciamiento axilar
por cáncer de mama.
- Pared abdominal, en neonatos a partir de colonización del ombligo.
Características de la erisipela:
 Placa eritematosa de límites bien definidos, brillante, indurada.

 Rápida progresión e intenso dolor.
 Se acompaña de adenopatías regionales.
 Compromiso linfático.
 Es rara la extensión a tejidos profundos.
 Puede presentarse con síntomas sistémicos.
Figura 6. Erisipela
Fuente: www.wikimedia.org
u Diagnóstico
El diagnóstico se realiza habitualmente basándose en la presentación clínica.
En determinados casos puede ser necesario indicar una punción aspiración para cultivo, o
biopsia cutánea para realizar el diagnóstico.

Considerar realizar estudios complementarios en los pacientes que presenten:
 Neutropenia.
 Inmunodeficiencias.
 Injuria relacionada con inmersión de aguas.
 Mordedura de animales.
Si bien los estudios de laboratorio no son indispensables para el diagnóstico, es frecuente

hallar leucocitosis y eritrosedimentación acelerada asociada al cuadro infeccioso. El aumento
de la antiestreptolisina 0 no suele ser útil para el diagnóstico de la erisipela, dado que solo
evidencia contacto con el Streptococcus pyogenes, pero es en realidad muy inespecífico por
lo que su determinación carece de valor práctico52. Los hemocultivos son positivos en menos
del 5%, por lo que no son estudios de rutina para el manejo de esta patología53.
Los principales diagnósticos diferenciales a considerar son :
 Celulitis.
 Quemaduras.
 Urticaria.
 Paniculitis.
 Linfangitis troncular.
 Tromboflebitis.
 Fascitis necrotizante.
Si bien la celulitis y la erisipela se manifiestan como áreas de eritema de piel, edema y calor;
se diferencian en que la erisipela, involucra la dermis superficial y los linfáticos adyacentes,
mientras que la celulitis se extiende más profundamente comprometiendo al tejido celular
ubcutáneo y carece de límites netos, que sí es típico en la erisipela. En la práctica, diferenciar
celulitis y erisipela puede ser clínicamente difícil. La erisipela presenta mayor compromiso
linfático y ocasiona un cuadro con mucho dolor, lo que junto con el edema dificulta la
deambulación. La fascitis necrotizante es una infección aguda que se extiende por el tejido
celular subcutáneo y la fascia, produciendo una rápida necrosis tisular, con grave afección del
estado general.
u Tratamiento
Los objetivos del tratamiento oportuno son:
 Controlar la infección.
 Aliviar los síntomas.
 Evitar complicaciones.
 Evitar secuelas.
 Evitar episodios recidivantes.
El antibiótico de primera elección es la penicilina, ya que la mayoría de los casos la erisipela

está asociada a estreptococos. En forma alternativa se podrá utilizar cobertura antibiótica
con cefalosporinas de 1º generación (cefalexina o cefalotina) o bien amoxicilina54.
El tratamiento en casos leves es vía oral con Penicilina V 500.000- o 100000 a 150000 U/Kg/
día UI cada 6 horas o amoxicilina 500 mg cada 8 hs o 40 mg/kg/día La duración del tratamiento
se estima en 10 a 14 días, ya que tratamientos menores de 8 días se asociaron a mayor recurrencia55.
Considerar la internación y el tratamiento por vía endovenosa en las siguientes situaciones:
 Compromiso sistémico grave o comorbilidades del paciente que comprometen la evolución

clínica (por ejemplo diabetes mellitus no controlada).
 Comorbilidades o complicaciones (por ejemplo sospecha de colección).
 Intolerancia al tratamiento vía oral o falta de respuesta inicial al tratamiento.
En casos de alergia a la penicilina, los macrólidos (claritromicina, eritromicina, azitromicina)

constituyen una alternativa al tratamiento56.
En casos de erisipela con trauma penetrante asociado, aumentando la sospecha de

Staphylococcus aureus, las cefalosporinas de primera generación, amoxicilina-clavulánico/
sulbactam o la clindamicina son las opciones terapéuticas57.
En la siguiente tabla se resumen las distintas opciones terapéuticas con las dosis recomendadas
para el manejo de la erisipela.
Tabla 4: Opciones terapéuticas para el tratamiento de la erisipela
Orales Parentales
Penicilina V: 500.000 UI- 1.000.000 Penicilina G 2 millones de unidades

mg cada 6 horas o 100.000-150.000 cada 6 horas o 150.000 U/Kg/ día cada
U/Kg/ día cada 6 horas. 6 horas.
Cefalexina 500 mg cada 6 horas o Cefalotina 1g cada 4-6 horas o

100-150 mg/ Kg/ día cada 6 horas. 100-150 mg/Kg /día cada 6 horas.
Amoxicilina 500 mg cada 8 horas o 40 Cefazolina 1-2g cada 8-12 horas o

mg/ Kg/ día cada 8-12 horas. 100-150 mg/Kg/día cada 8 horas.
Amoxicilina- clavulánico/ sulbactam

Ampicilina-sulbactam 1,5g cada 6 horas
875 mg/ 125 mg cada 12 horas o 40
o 100-150mg/Kg/día cada 6 horas.
mg/ Kg/ día cada 8-12 horas.
Clindamicina 300 mg cada 6 horas o

30 mg/Kg día cada 6-8 horas.
Fuente: Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE, Guía para el manejo racional de las infecciones de piel y partes
blandas-Parte I Re PanamInfectol 2009;11(3):49-65
Como medidas generales para el manejo de la erisipela se recomienda58:
 La elevación del miembro afectado acelera el proceso de curación y favorece el drenaje

linfático.
 Realizar tratamiento de la puerta de entrada si se identifica a fin de prevenir las recurrencias

(Por ejemplo: el uso de antimicóticos tópicos o antibióticos para el tratamiento de intertrigos,
onicomicosis).
 Utilizar vendas elásticas para mejorar el edema secundario a la insuficiencia vascular.
 Planificar la disminución de peso en obesos.
u Evolución y complicaciones
Dentro de las formas clínicas de la erisipela en ocasiones se pueden observar presentaciones

con mayor compromiso cutáneo como la aparición de ampollas, púrpura y a veces necrosis.
Los abscesos localizados no son infrecuentes ante la falta de respuesta antibiótica inicial59.
La probabilidad de recurrencia de erisipela es entre el 10 al 30 %, y está mayormente

relacionado a la falta de tratamiento de los factores locales predisponentes.
Las complicaciones más habituales pueden ser supurativas (abscesos), tromboflebitis o

linfedema crónico secundario. Si bien son poco frecuentes, se ha descripto casos de sepsis,
síndrome de shock tóxico, endocarditis y meningitis60.
Manejo de las recurrencias
Se considera recurrencia cuando ocurren dos o más episodios de infección en un período de

6 meses. La probabilidad de recurrencia de erisipela es entre el 10 al 30 %61.
Son más frecuentes cuando el compromiso es de miembros inferiores en relación a los de cara.
Los factores predisponentes son los mismos que se mencionaron para el episodio agudo.
Sin embargo el linfedema es uno de los más relacionados62. Algunos estudios mostraron que
cada episodio aumenta el riesgo de otro episodio, sobre todo en adultos mayores.
En la prevención de las recurrencias existen medidas no farmacológicas y farmacológicas.
Se considera que lo más efectivo son las medidas de mejora de las condiciones locales y
generales de los factores predisponentes para erisipela63.
Medidas preventivas no farmacológicas:
 En pacientes con obesidad, la reducción de peso.
 Linfedema: tratamiento físico como vendaje, drenaje linfático manual, ejercicios, cuidados
de la piel, medias elásticas con presión entre 30 y 60 mmHg, compresión neumática.
 Insuficiencia venosa, o linfedema: elevación del/los miembros a 45º.
Medidas preventivas farmacológicas:
Se deben considerar cuando fracasan las no farmacológicas, o no es posible implementarlas.

Consiste en tratamientos antibióticos en forma profiláctica. Sin embargo, no hay una
recomendación clara de cuándo comenzarlos ni cuánto tiempo realizar este tratamiento
profiláctico, aunque los períodos más estudiados fueron entre 6 y 12 meses.
Algunos esquemas que pueden ser utilizados:

-Penicilina benzatínica 1.2 a 2.4 MU cada 3 ó 4 semanas.
-Penicilina V 250 mg a 1 g cada 12 horas vía oral.
-Macrólidos: eritromicina 250 mg cada 12 horas u otros macrólidos.
Puntos clave
 La erisipela es infección aguda de la dermis superficial con compromiso de los vasos linfáticos
adyacentes, que se manifiesta con una placa eritematosa de bordes netos, calor y dolor de
rápida progresión.
 Suele ubicarse en los miembros inferiores, superiores, abdomen, cara; variando según la edad
del huésped y los factores predisponentes.
 Para su adecuado manejo deben considerarse los factores predisponentes tanto locales
como sistémicos.
 El diagnóstico es clínico.
 El tratamiento de referencia sigue siendo la penicilina vía parenteral o vía oral. Como esquemas
alternativos se pueden utilizar las cefalosporinas de 1º generación (cefalexina o cefalotina) o
los beta-lactámicos (amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico o ampicilina-sulbactam). Los
pacientes alérgicos a la penicilina, pueden utilizar azitromicina o claritromicina.
 La duración del tratamiento es de 10 a 14 días.
 Recurre hasta en un 30 % de los casos de erisipela.
 Para prevenir las recurrencias lo más importante es mejorar las condiciones locales y generales.

Forunculosis recurrente
Se denomina forunculosis recurrente a la presencia de lesiones en más de 3 ocasiones en los
últimos 6 meses.
La forunculosis puede complicarse ocasionalmente con bacteriemia, sepsis y focos a distancia,

osteomielitis y endocarditis entre otros.
Factores predisponentes para la aparición de forunculosis:
Locales:
 zonas pilosas
 disrupciones de la barrera cutánea por rascado
 higiene personal deficiente
 transpiración excesiva.
Generales:
 obesidad
 discrasias sanguíneas
 diabetes mellitus
 defecto en la función de los neutrófilos
 tratamiento con glucocorticos, inmunosupresores, citotóxicos
 inmunosupresión
 insuficiencia renal crónica
 contacto con otras personas con forúnculos.
u Tratamiento
 Información sobre las formas de prevención

 Decolonización
 Tratamiento farmacológico
Los pacientes deben recibir información sobre:

 higiene personal: baño frecuente, lavado de manos con agua y jabón ó el uso de alcohol en
gel, sobre todo luego de tomar contacto con piel infectada o con gasas que contienen material
de drenaje de infecciones y no compartir objetos personales (por ejemplo hojas de afeitar,
sábanas, toallas) que hayan estado en contacto con piel infectada.
 limpieza en el hogar: el SAMR puede sobrevivir en algunas superficies por horas, días ó meses,
principalmente en superficies de alto contacto con las manos (picaportes de puertas, mesas,
sillas, inodoros, bañeras, etc); mantener una adecuada limpieza de la ropa de cama y toallas.
 factores predisponentes modificables como la hiperglucemia y el estado nutricional.
 manejo apropiado de lesiones de piel: cubrir con vendajes secos y limpios las heridas de piel,
sobre todo aquellas que drenan secreciones.
u Descolonización
El objetivo sería eliminar al SAMR de la piel y mucosa nasal del paciente ó sus contactos lo cual
podría ser útil para disminuir la incidencia de infecciones por dicho germen.
El papel de los cultivos en el manejo de pacientes con infecciones de piel y partes blandas
recurrentes es limitado debido a que los cultivos de hisopado nasal previos a la decolonización
no son recomendados de rutina si al menos una de las infecciones previas fue documentada
como causada por SAMR y a que no se realizan de rutina cultivos de control luego de realizar
decolonización en ausencia de una nueva infección activa.
La descolonización puede ser apropiada en el contexto de:

 brote por SAMR (particularmente si existe evidencia epidemiológica que apunta a transmisión
por agentes de salud, poblaciones específicas o dentro del hogar)
 infecciones recurrentes en un paciente con evidencia documentada de infección por SAMR
luego de haber aplicado las medidas antes enunciadas
 transmisión de la infección entre convivientes ó contactos cercanos luego de haber aplicado
correctas medidas higiénicas personales y en el hogar
Estrategias de descolonización
 tratamiento tópico con mupirocina (2%) en portadores nasales de SAMR: colocar el ungüento
de mupirocina dos veces por día en cada narina los primeros 5 días de cada mes (reducción de
recurrencias en un 50 %), se ha informado resistencia a mupirocina (24 % de los aislamientos
de SAMR en un estudio). La eficacia de monoterapia con mupirocina es incierta.
 el lavado de todo el cuerpo con chlorhexidina solución/jabón (2 a 4 %): puede reducir
la colonización de SAMR de la piel, pero en combinación con mupirocina nasal, con o sin
antibióticos sistémicos, se produce la erradicación.
 mupirocina nasal y uso de soluciones/jabones antisépticos (combinación) para el lavado de
todo el cuerpo por 5 a 14 días.
 la antibioticoterapia oral: se utiliza para infecciones activas y no de forma rutinaria como
estrategia de descolonización, sólo debe ser considerada en el caso de infecciones recurrentes
cuando fracasan otras medidas. No hay ensayos clínicos que hayan evaluado el impacto de
antimicrobianos orales para infecciones recurrentes por SAMR. La asociación de rifampicina
a otro antimicrobiano oral como doxiciclina ó TMS (trimetoprima/sulfametoxazol ) en cursos
cortos de 5 a 10 días puede utilizarse en caso de cepas susceptibles si las medidas de
descolonización antes descriptas no logran evitar la recurrencia, siempre asociadas a medidas
higiénicas y tratamiento tópico.
 tratamiento supresivo prolongado: clindamicina 150 mg diarios mostró eficacia del 80 % en
reducción de eventos, o azitromicina 500 mg semanales en ambos casos durante tres meses
consecutivos.
La aplicación de medidas de descolonización pueden ser razonables para pacientes con

múltiples infecciones recurrentes documentadas por SAMR ó si la transmisión en curso
se está produciendo entre los miembros de una familia, u otras personas cercanas, a
pesar de la optimización de medidas higiénicas64.
En caso de sospecha de transmisión interpersonal ó entre convivientes:

 aplicar medidas de higiene personal y en la vivienda
 los contactos sintomáticos deben ser evaluados y tratados, pueden aplicarse las medidas de
descolonización luego del tratamiento de la infección activa

 las medidas de descolonización pueden aplicarse en contactos asintomáticos.
Los cultivos de control luego de la descolonización no son necesarios en ausencia de infección

activa. Si las medidas de descolonización han fracasado y se produce nuevamente infección,
estaría justificado un segundo curso de tratamiento para descolonizar, utilizando agentes
tópicos y orales, teniendo en cuenta que la efectividad luego de un primer intento fallido es
menor y que además existe la posibilidad de que se produzca resistencia a los agentes tópicos
antes mencionados.
u Prevención y Control de las infecciones por SAMR en la comunidad
El CDC (del inglés Center for Disease Control and Prevention) recomienda:
 mantener las manos limpias usando agua y jabón, deben frotarse por 15 a 30 segundos,
prestando atención a las uñas, entre los dedos y muñecas
 mantenga los cortes y rasguños limpios, secos y cubiertos hasta que sanen
 evite tocar heridas y vendajes de otras personas
 evite compartir artículos personales como toallas, hojas de afeitar, ropa ó uniformes, maquillaje.
 ducharse con agua y jabón luego de realizar actividades deportivas.
 use pañuelos descartables para cubrir la boca al estornudar ó toser, para contener los aerosoles
también es útil cubrirse con su propia ropa sobre el pliegue de su codo al estornudar ó toser.
 limpieza de superficies de contacto frecuente con manos (picaportes, teléfonos, teclados de
computadoras etc.).
Micosis superficiales
Las micosis superficiales son infecciones causadas por dos tipos de hongos, dermatofitos y
levaduras, los cuales afectan la queratina de la piel y/o las mucosas.
Trichophyton
Dermatofitos
Microsporum
(tiñas)
Epidermophyton
Micosis
superficiales
Cándida
Levaduras
Pitirosporum Ovale
Fuente: Elaboración personal
Las tiñas son un grupo de enfermedades de la piel y sus anexos, ocasionados por hongos
queratinofìlicos (se nutren de queratina) denominados dermatofitos que pertenecen a
tres géneros: Microsporum (afecta piel y pelos), Trichophyton (afecta piel, pelos y uñas)
y Epidermophyton (afecta piel y uñas). En la actualidad se consideran 40 las especies de
dermatofitos causantes de enfermedad, de las cuales cinco son las más frecuentes: T. rubrum,
T. mentagrophytes, T. tonsurans, M. canis, E. floccosum.
Estos hongos pueden ser de acuerdo a su hábitat antropofílicos, zoofílicos y geofílicos. En el caso
de los antropofílicos, tienen únicamente al hombre como huésped y reservorio (T. tonsurans,
T. rubrum, E. floccosum y T. mentagrophytes variedad interdigitalis). Los zoofílicos, parasitan
determinados animales, infectando al hombre por contacto directo o por fomites (M. canis, T
verrucosum y T mentagrophytes variedad granular). Las especies geofísicas tienen su hábitat
natural en el suelo (M. gypseum), desde donde tienen la capacidad de parasitar al ser humano.
A su vez las tiñas se clasifican por el área del cuerpo que afectan, su frecuencia de presentación
es la siguiente: tiña de la cabeza 4-10%, del cuerpo (piel lampiña) 15%, de la ingle 4%, de la
mano 2%, de los pies 30-45%, de las uñas (onicomicosis dermatofíticas) 30%65.
Las levaduras (Cándida y Pitirosporum ovale) causan lesiones características en múltiples

regiones de la piel. La Cándida, además, puede colonizar mucosas.
La lesión más frecuente en las micosis es una mácula eritematosa descamativa bastante
inespecífica66.

La lesión micótica típica se inicia como una pequeña mácula eritematosa que crece rápidamente
en forma centrífuga y forma una placa con bordes netos sobreelevados, con microvesículas que
se rompen y dejan escamas pequeñas, con ligera descamación periférica y aclaramiento central
con forma de anillo (signo de la escarapela). Sin embargo ésta no es la lesión más frecuente.
Las lesiones pueden tener distinta apariencia clínica ya que la misma dependerá de la reacción
inflamatoria que genere en cada húesped. Entonces las lesiones pueden variar desde una
lesión pequeña y circular, ligeramente eritematosa, hasta lesiones grandes, muy inflamadas
y llenas de vesículas. Las lesiones micóticas suelen ser pruriginosas aunque también pueden
causar un ligero ardor o ser asintomáticas.
u Diagnóstico
En la mayoría de los casos el diagnóstico es clínico. De ser necesario un método diagnóstico

complementario, el más utilizado, económico y simple es el micológico directo (MD).
Este método consiste en la toma de muestra de escamas que deben recogerse raspando el
borde activo de la lesión con un bisturí, ya que dicho borde es el que más probablemente
contenga elementos fúngicos viables. Cuando existen lesiones satélites (candidiasis), el
raspado se realiza de dichas lesiones por ser las más jóvenes. En las uñas el material se obtiene
raspando con un bisturí la superficie de la uña, raspando de abajo los detritus subungueales
o bien cortando pedacitos de la uña dañada.
El MD tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 95%. Si el MD es positivo confirma
el diagnóstico, si es negativo y hay alta sospecha se deberá hacer y esperar el cultivo67.
Es importante aclarar que el frecuente uso de cremas de amplio espectro que contienen
antifúngicos, antibióticos y corticoides cambia las características de las lesiones y complica el
diagnóstico. Por este motivo se desaconseja el uso de estas cremas.
u Tratamiento
El tratamiento tópico es el más utilizado para las micosis superficiales. Puede ser en crema o
en ungüento (éste permanece más tiempo en la piel y se indica en lesiones secas). También
pueden indicarse lociones, champues, polvos, aerosoles y lacas para uñas. Los antifúngicos
locales tienen su acción sobre la epidermis, donde se depositan. La concentración en dermis
es baja y la absorción sistémica casi nula.
Los antimicóticos tópicos que más se utilizan son los imidazoles y las alilaminas.
Los imidazoles tienen actividad fungistática. Existen varios imidazoles: clotrimazol,

miconazol, econazol, ketoconazol, oxiconazol y sulconazol. Todos son igualmente efectivos.
El ketoconazol, oxiconazol y el sulconazol permanecen más tiempo en los tejidos y pueden

usarse una vez por día. El clotrimazol, el miconazol y el econazol deben usarse dos veces por día.
Las alilaminas actúan de manera similar a los imidazoles, pero tienen un efecto antiinflamatorio,
que determina una mejoría más rápida de los síntomas. Persisten mucho tiempo en la piel por
lo que se pueden aplicar una vez por día. No está demostrado que sean más eficaces que los
imidazoles. La droga más utilizada de este grupo es la terbinafina.
La nistatina aumenta la permeabilidad de la membrana celular de la levadura. Se usa
exclusivamente para las infecciones por Cándida.
La duración del tratamiento varía según el tipo y extensión de la lesión. Suele ser de dos a seis semanas.
Se recomienda suspender el tratamiento dos semanas después de la desaparición de las lesiones.
El tratamiento de las micosis superficiales por vía oral debe reservarse para lesiones muy
extendidas, o para las lesiones que no respondan al tratamiento tópico. La duración del
tratamiento se abordará en cada apartado.
Tabla 5. Tratamiento vía oral con antifúngicos
Agentes
Dosis
etiológicos Contra- Efectos Consideraciones
Droga habitual vía Farmacocinética
contra los indicaciones adversos especiales
oral
que actúa
200 mg /día Se absorbe en Náuseas y
vómitos. Si el tratamiento
(en niños: 5-7 PH ácido. No usar
es por más de 2
mg/kg/día) en con antiácidos, 2-5% elevación semanas solicitar
Dermatofitos una toma con Embarazo y bloqueantes H2, asintomática y un hepatograma
ketoconazol
y levaduras las comidas lactancia. etc. Si se usan reversible de basal, otro a las 2
para disminuir entonces el keto- transaminasas semanas y luego
la intolerancia conazol se debe y fosfatasa una mensual.
gástrica. tomar 2 hs. antes. alcalina.
100 mg /día Embarazo y La asociación
en una toma. lactancia. con estatinas
(en niños: 5-10 aumenta el
mg/kg/día 1 Insuficiencia riesgo de
toma diaria, Se absorbe en rabdomiolisis.
cardiaca. Más seguro
Dermatofitos, si excede los PH ácido (idem
que el
cándida y 200 mg dar en ketoconazol). Cefalea,
Itraconazol Pacientes ketoconazol para
pitirosporum 2 tomas) Los nauseas,
que usan tratamientos
ovale comprimidos Evitar asociación vómitos y
quinidina. prolongados.
se ingieren con con terbinafina. anorexia.
las comidas y
la solución con Niños que Aumento de las
el estómago pesan menos transaminasas,
vacío. de 20 kg. disfunción eréctil
Niños Suele ser bien
250 mg /día menores de tolerada.
en una toma. 12 años.
Todos los ( en niños: Los efectos ad-
dermatofitos, dosis única de Embarazo y versos son raros: Presenta pocas
Terbinafina onicomicosis 10 mg/kg) lactancia. cefalea, artral- interacciones.
y pitiriasis Usar con cui- gias, disfunción
versicolor Sin relación
dado en en- hepática, náu-
con las
fermedad he- seas, disepsia,
comidas.
pática y renal. anemia aplásica.
150 mg dosis
única semanal,
sin relación ( en Molestias gas-
niños: 3-6 mg/ trointestinales,
Cándida aun- kg/día, dosis cefalea y rash.
que con es- máxima: 200 Embarazo y Buena absorción Elevación mo- Debe tomarse
Fluconazol
pectro similar mg/día) con lactancia. oral. derada de las con los alimentos.
al ketonazol las comidas. La transaminasas y
dosis se repite raramente hepa-
o no según la titis o colestasis.
localización de
la micosis.
15 a 25 mg/kg/ Embarazo, Mejora su absor- Son poco fre-
Indicada para día ( en niños:10
insuficiencia ción cuando se ad- cuentes: náu-
Griseofulvina tiña del cuero mg/kg/día cada
24 hs, dosis hepática y ministra junto con seas, vómitos,
cabelludo
máxima: 1 g) porfiria. comidas grasas. diarrea.
Fuente: Elaboración personal
u Características particulares de las micosis superficiales
Dermatofitosis o tiñas
Dentro de este grupo se incluyen:

 Tiña del cuero cabelludo.
 Tiña de la cara.
 Tiña de la barba.
 Tiña de la mano.
 Tiña del cuerpo.
 Tiña inguinal.
 Tiña pedis, del pie o pie de atleta.
 Onicomicosis.
Tiña del cuero cabelludo (tiña capitis)
Tiña capitis es una infección fúngica que afecta el pelo y la base del pelo.La lesión es típica
y consiste en un parche redondo, bien demarcado, de pelo cortado a una distancia de 1 a
20 mm del cuero cabelludo, puede ser una lesión única o múltiple y puede coexistir con
lesiones simultáneas en piel. La base presenta descamación y un leve eritema. Las lesiones se
acompañan de linfadenopatías occipitales y cervicales que pueden ser prominentes.
Esta infección se produce por dermatofitos de los géneros Microsporum y Trichophyton. El

agente causal más frecuente en nuestro medio es Microsporum canis en un 80% de los casos,
T. tonsurans (tiña tricofítica) ocupa el segundo lugar con un 15%, y otros dermatofitos 5%. En
el 90% de los casos se contagia de perros o gatos, y también de conejos y cobayos.
Es una enfermedad propia de la infancia, que desaparece en la pubertad debido a los cambios
en la secreción sebácea y en el pH, que tienen efecto fungistático. Es muy rara en adultos y
cuando aparece está frecuentemente asociada a inmunodeficiencias.
La complicación más seria de la tiña del cuero cabelludo es el Kerion, que es una respuesta
inmune mediada por células del huésped hacia el hongo, donde se forma una masa pustulosa,
inflamatoria con orificios por donde emana pus, pero que es estéril y no se debe confundir ni
tratar como una sobreinfección bacteriana. El Kerion debe tratarse rápida y agresivamente ya
que puede dejar alopecia cicatrizal permanente.
Figura 7Tiña Capitis
Fuente: www.globalskinatlas.com/diagdetail.cfm?id=359
Figura 8: kerion
Fuente: ades.tmu.edu.tw/english/pcare/course/Kerion/small/r0100021.jpg
Para el diagnóstico se debe realizar un examen micológico directo (MD) y cultivo, obteniendo
de la lesión 4 a 6 pelos desde la base y escamas por raspado.
Debe hacerse diagnóstico diferencial con alopecia areata, tricotilomanía y dermatitis seborreica.
u Tratamiento
El tratamiento de la tiña capitis es vía oral, el tratamiento tópico no es efectivo .La

griseofulvina es la droga de elección por su seguridad y eficacia en niños. La dosis es de
15 a 25 mg/kg/día por 6 a 12 semanas, en una toma diaria69. Es conveniente administrarla
luego de ingerir alimentos ricos en grasas (ej manteca)
La duración del tratamiento depende de la evolución, siendo inicialmente de 6 semanas. Se

debe realizar un cultivo para terminar el tratamiento dos semanas luego de la negativización.
El niño puede volver a la escuela 10 días después de comenzado el tratamiento70.
La terbinafina es una alternativa para los pacientes que estén infectados o tengan altas proba-
bilidades de estar infectados con Trichophyton, en especial por la corta duración de la terapia,
2 a 4 semanas. Si se usa para el tratamiento de Microsporum se debe prolongar el tratamiento
por 8 a 10 semanas. El itraconazol se puede usar en tratamientos continuos por 4 a 6 semanas,
el fluconazol por 3 a 6 semanas. El ketoconazol no debe ser usado para la tiña capitis.
Tabla 6: Dosis de las opciones terapéuticas71
Droga Adultos Niños

Griseofulvina 15 a 25 mg/kg/día 15 a 25 mg/kg/día
Terbinafina 250 mg/día 10 a 20 kg: 62.5 mg/día, 20 a 40
kg: 125 mg/día, más de 40 kg:
250 mg/día
Itraconazol 5 mg/kg/día 5 mg/kg/día
Fluconazol 6 mg/kg/día 6 mg/kg/día
Fuente: creación personal
La duración del tratamiento en niños y adultos es la misma.

En niños menores de un año de edad es rara la tiña capitis, pero puede ocurrir. La mayoría son
inmunológicamente normales pero se debe tener en mente la posibilidad de una inmunodefi-
ciencia. Se ha reportado éxito en el tratamiento con griseofulvina, terbinafina y fluconazol. Sin
embargo el fluconazol es el único aprobado para niños menores de dos años 72-73.
El tratamiento del kerion es fundamental iniciarlo rápidamente con griseofulvina en

dosis habituales. El uso de glucocorticoides sistémicos asociados no mostró diferencias
significativas en la curación, sin embargo mejoró el malestar del kerion74-75. Otros
estudios evidenciaron que no hubo mejoría en la curación agregando antibióticos contra
Stafilococo76 ya que el kerion no significa la sobreinfección bacteriana77.
El tratamiento o la remoción del animal es importante cuando la tiña es causada por M. canis.
Los convivientes pueden ser portadores asintomáticos y se ha especulado con que podrían
ser la causa de la reinfecciones. Algunos autores sugieren identificar y tratar a los portadores
con shampoo antifúngico (ketoconazol 2% o sulfuro de selenio 2.5%) y otros indican tratarlos
rutinariamente sin estudio preliminar78 .
Tiña de la cara
La tiña de la cara se presenta con las lesiones típicas de las micosis superficiales y se localiza
en la zona de la cara sin barba. En algunas ocasiones no tiene límites tan demarcados ni son
tan anulares como en otras áreas del cuerpo, pueden picar o arder en especial ante la expo-
sición al sol79.
Figura 9: Tiña facial
Fuente: perridermatology.com/blog/2010/9/22/fungus-tinea-faciei.html
Figura 10: Tiña facial
Fuente: www.globalskinatlas.com
El diagnóstico diferencial incluye dermatitis seborreica, rosácea, lupus eritematoso discoide,
por lo que siempre se debe realizar un MD y cultivo. El tratamiento de la tiña de la cara es vía
oral con ketoconazol, itraconazol o terbinafina a dosis habituales por 15 días
Ver en la tabla 5 “Tratamiento vía oral con antifúngicos” las dosis recomendadas.
Tiña de la barba
La lesión implica la zona de la barba y el bigote por lo que se produce en hombres adultos y
mujeres con hirsutismo. Puede causar descamación, pústulas foliculares y eritema.
El tratamiento de la tiña de la cara es vía oral con ketoconazol, itraconazol, o terbinafina

a dosis habituales por quince días.
Figura 11. Tiña de la barba
Fuente: dermaamin.com/site/atlas-of-dermatology/4-d/347-dermatophytie-.html
El diagnóstico diferencial incluye foliculitis bacteriana, dermatitis perioral, pseudofoliculitis

barbae y herpes simple. Una clave para el diagnóstico es que la eliminación del cabello es
indolora a diferencia de la foliculitis bacteriana que es dolorosa.
La tiña de la barba se trata con terapia antifúngica oral, que se prolonga hasta dos o
tres semanas después de la resolución de las lesiones80. Puede utilizarse ketoconazol,
itraconazol o terbinafina a dosis habituales.
Ver en la tabla 5 “Tratamiento vía oral con antifúngicos” las dosis recomendadas.
Tiña de la mano
Es una infección fúngica rara que afecta una mano y en ocasiones las dos. A menudo ocurre
en pacientes con tiña pedis. La lesión es una placa eritemato escamosa de bordes definidos,
seca, hiperqueratósica, con descamación difusa. Pueden también, estar involucradas las uñas.
Figura 12. Tiña de la mano y onicomicosis del 4to dedo

Figura 13. Tiña de la mano lesión palmar
El diagnóstico se realiza con MD y cultivo. Los diagnósticos diferenciales incluyen la dermatitis

de contacto y la psoriasis.
En cuanto al tratamiento de la tiña de la mano debe ser sistémico. Se recomienda usar itraconazol
o terbinafina a dosis habituales, considerando un tiempo mínimo de cuatro semanas.
Ver en la tabla 5 “Tratamiento via oral con antifúngicos” las dosis recomendadas.
Tiña del cuerpo (tiña corporis)
La tiña del cuerpo o tiña corporis se presenta con lesiones típicas, múltiples, anulares, esca-
mosas, con bordes bien definidos, sobreelevados, eritematosos y una zona de aclaramiento
central. Se localizan en el tronco, las extremidades o la cara. El borde de la lesión puede con-
tener pústulas o pápulas foliculares. La presencia de prurito es variable.
Figura 14. Tiña corporis
El diagnóstico se basa en el aspecto clínico y el examen MD raspando los bordes activos. Los
diagnósticos diferenciales incluyen eczema numular, pitiriasis rosada, pitiriasis versicolor, gra-
nuloma anular, dermatitis de contacto y psoriasis. El uso de corticoides tópicos puede alterar
su aspecto.
El tratamiento de la tiña corporal por lo general consiste de medidas para disminuir el
exceso de humedad de la piel y el uso de cremas antimicóticas tópicas si las lesiones no
son extensas. Si las lesiones son extensas se recomienda usar itraconazol o terbinafina
a dosis habituales
Ver en la tabla 5 “Tratamiento vía oral con antifúngicos” las dosis recomendadas del itracona-
zol o terbinafina. Los cremas antimicótica tópicas que pueden utilizarse se listan en la tabla 7.
Tabla 7: Terapia tópica para tiñas (tiña corporis, cruris, pedis, de la mano y facial)
Agente Frecuencia de aplicación

Terbinafina 1% (crema o solución). 1 o 2 veces por día.
Clotrimazol 1% (crema, solución, loción). 2 veces por día.
Econazol 1% (crema). 1 vez por día.
Crema: una vez por día.
Ketoconazol 1% (crema o shampoo).
Shampoo: dos veces por semana.
Miconazol 2% (crema, spray, loción, polvo). 2 veces por día.
Oxiconazol 1% (crema o loción). 1 o 2 veces por día.
Sulconazol 1% (crema o loción). 1 o 2 veces por día.
Fuente: Barry L, Hainer M. Dermatophyte Infections. Am Fam Physician 2003;67:101-8.

Adaptación personal
Tiña inguinal o tiña cruris
Esta dermatofitosis es muy frecuente. Es más común en hombres que en mujeres y se asocia
con frecuencia con la tinea pedis.
Los factores predisponentes más importantes son la transpiración y la ropa húmeda y ajustada
que proporcionan un ambiente óptimo para que se desarrolle la infección.
Las lesiones son semicirculares, bilaterales, maceradas y pruriginosas. Se localizan en la región

inguinal, pudiendo extenderse a glúteos y abdomen. También se pueden presentan fisuras
en los pliegues, eritema y puede haber lesiones satélites. Frecuentemente ocasionan ardor y
prurito. Los pies deben ser evaluados como fuente de la infección.
Figura 15: Tiña cruris
Fuente: www.globalskinatlas.com/imagedetail.cfm?TopLevelid=1339&ImageID=3158&did=458

El diagnóstico es clínico y el MD suele ser positivo.
La tiña cruris responde muy bien al tratamiento tópico con cremas antifúngicas.
El tratamiento adyuvante puede incluir una dosis baja de corticosteroides (por ejemplo
2,5 por ciento de hidrocortisona ungüento) para los primeros días de tratamiento.
En la tabla 7 “terapia tópica para tiñas” las dosis recomendadas.
En raras ocasiones, se necesita tratamiento antimicótico sistémico por lesiones muy exten-
sas98 . En la educación del paciente se deberá evitar la exposición prolongada a la humedad y
mantener el área afectada seca.
Tiña pedis, del pie o pie de atleta
Tiña pedis o pie de atleta es la infección por dermatofitos más frecuente. Tiene tres presenta-
ciones clínicas: interdigital, hiperqueratósica o vesicobullosa. Raramente puede ocasionar una
lesión ulcerativa.
La forma interdigital de tinea pedis es la más común (intertrigo micótico). Se caracteriza por
fisuras, maceración y descamación en los espacios interdigitales del cuarto y quinto dedos de
los pies. Los pacientes con esta infección se quejan de picazón o ardor.
Una segunda forma, generalmente causada por Trichophyton rubrum, tiene un patrón de dis-
tribución en mocasín en el que la piel se vuelve escamosa en forma crónica y engrosada, con
hiperqueratosis y eritema de las plantas y a los lados de los pies.
La tercera presentación de tinea pedís es la vesiculobullosa, se caracteriza por el desarrollo de

vesículas, pústulas, ampollas. A veces se presenta con un patrón inflamatorio, por lo general
en las plantas.
Figura 16. Tiña del pie, forma intertrigo.
Fuente: eggans.com/tinea-pedis-athletes-foot/
Figura 17. Tiña del pie por Trichophyton rubrum, distribución en mocasín.
Fuente: eggans.com/tinea-pedis-athletes-foot/
Figura 18. Tiña pedis vesiculo-bullosa
Fuente: www.consultant360.com/article/what-are-these-itchy-watery-blisters
El diagnóstico es sencillo en general pero puede dificultarse en las forma de la planta del pie
o en la vesiculobullosa y requerir MD y cultivo. El diagnóstico diferencial incluye la dermatitis
de contacto, eczema y psoriasis.
La celulitis estreptocócica es una complicación potencial de los tres tipos de tiña pedis. La
infección estreptocócica es poco probable en la piel normal. Sin embargo, la presencia de la
maceración de la piel debido a los hongos y fisuras permite al estreptococo colonizar los es-
pacios entre los dedos de los pies en pacientes con tiña pedis. Las características clínicas de
los síntomas el pie de atleta son el resultado de la interacción de hongos y bacterias.
u Tratamiento
La tiña pedis por lo general se puede tratar con una crema antimicótica tópica durante
cuatro semanas82. El intertrigo micótico puede requerir solamente una semana de
tratamiento83. La nistatina no es eficaz para el tratamiento de estas tiñas.
En la tabla 7 se enuncian las principales terapias tópicas para el tratamiento de estas tiñas.
Los pacientes con enfermedad crónica o extensa podrían requerir tratamiento oral antifúngico
con terbinafina (250 mg al día durante dos semanas), itraconazol (200 mg dos veces al día du-
rante una semana) o fluconazol (150 mg una vez por semana durante dos a seis semanas). La
griseofulvina también puede tratar la tinea pedis, pero puede ser menos eficaz que otras drogas.

La reinfección es común, sobre todo si hay onicomicosis presente. Las infecciones de las uñas
deben ser tratadas. Además, el calzado debe ser desinfectado. Los pacientes con tinea pedis
deben evitar caminar descalzo en áreas públicas tales como vestuarios.
Otras medidas para reducir la recurrencia de las micosis de los pliegues (inguinal,
intertrigo, axilar y submamario) incluyen101: secarse bien los pliegues con una toalla seca
después de bañarse, incluso secar con secador de pelo las áreas, utilizar ropa de algodón,
usar calzoncillos tipo bóxer (no slip), zapatos no apretados ni abotinados. En aquellos
pacientes con pie de atleta recidivante una vez curada la lesión, prolongar el tratamiento
con cremas durante dos semanas más y continuar con tratamiento profiláctico con polvo
antifúngico todos los días, día por medio o periódicamente84.
Onicomicosis
La onicomicosis es la infección de las uñas causadas por hongos, incluyendo dermatofitos

(tiña ungueal), levaduras y hongos no dermatofitos.
Debido a que la tiña ungueal es la más frecuente, a menudo se la denomina directamente

como onicomicosis, y a las infecciones por otras etiologías se las denominan en forma parti-
cular, por ejemplo onicomicosis candidíasica.
Es una de las infecciones fúngicas más frecuentes del mundo ya que afecta aproximadamente
al 3% de la población general85 y representa el 40 a 50% de las uñas distróficas86. Los factores
de riesgo para esta infección incluyen la edad avanzada, diabetes, zapatos mal ajustados y
la presencia de tiña pedis. Los pacientes con psoriasis tienen riesgo incrementado y aquellos
con infección por HIV tienen una presentación atípica y agresiva de la onicomicosis87. Es muy
rara en niños y casi nunca se cura sola.
La onicomicosis se inicia por el borde distal o lateral con cambio de color, engrosamiento,
fragmentación de las láminas, punteado, elevaciones y a veces desprendimiento de la
lámina ungueal. No existe afectación de partes blandas. Es más frecuente la afectación
de las uñas de los pies que las de las manos.
Figura 19. Onicomicosis lateral
Fuente: www.bpac.org.nz/BPJ/2009/february/nailfungas.aspx
Figura 20. Onicomicosis proximal
La onicomicosis candidíasica88 es muy común en pacientes con trabajos en los que tienen
las manos mojadas gran parte del tiempo (personal de cocinas, amas de casa, jardineros,
etc.) o en aquellos con factores predisponentes como la diabetes y en aquellos que se
sacan la cutícula. Afecta solo a las uñas de las manos y cursa con paroniquia crónica. Esta
consiste en un eritema y una inflamación periungueal, con detritus untuosos, amarillento
verdosos, con mayor compromiso periungueal que ungueal.
Figura 21. Onicomicosis con perionixis por Cándida albicans
Debido a que la onicomicosis requiere una terapia prolongada (tres o cuatro meses para
las uñas de las manos y cuatro a seis meses para las infecciones de uñas de los pies)
y costosa, el diagnóstico debe ser confirmado antes de iniciar el tratamiento107. Los
estudios de elección son el MD y el cultivo.
El diagnóstico diferencial incluye lesiones por traumatismos, líquen plano, psoriasis, tumor del
lecho ungueal, enfermedad vascular periférica, dermatitis atópica y dermatitis de contacto.
u Tratamiento
El tratamiento de la onicomicosis no es obligatorio en todos los pacientes. Se sugiere tratar a

pacientes con:
 antecedentes de celulitis del pie a repetición, ipsilateral a la onicomicosis
 diabetes
 molestias o dolor
inmunosupresión

 Pacientes que desean tratamiento por razones estéticas.
El tratamiento varía dependiendo de la gravedad de los cambios de la uña, el organismo

implicado, y los efectos adversos e interacciones medicamentosas89. La curación completa
implica que se ha logrado la negativización micótica y la normalidad clínica.
La droga de elección en onicomicosis por dermatofitos es la terbinafina por VO. La

duración del tratamiento es de 3 a 4 meses para las manos y 6 meses para los pies y la
dosis 250 mg por día. Monitorear con hepatograma al inicio y cada 6 semanas.
Dado que esta droga no es efectiva para candidiasis en este caso se indica itraconazol al do-
ble de la dosis habitual (200 mg por día, en una toma diaria por 3 a 6 meses). Se recomienda
solicitar también hepatograma de la misma manera que al realizar tratamiento con terbina-
fina. En la lesiones por cándida otra opción de tratamiento es el fluconazol 150 mg en una
dosis semanal (debido a una cierta resistencia generada en los últimos años la dosis se puede
aumentar a 300 o 450 mg/semana).
El uso de estos agentes se desaconseja en pacientes con enfermedad hepática, renal o car-
díaca, y en aquellos que reciben medicamentos que puedan tener interacciones significativas.
Los agentes tópicos tienen baja eficacia para el tratamiento de las onicomicosis. Las tasas
de curación con tratamientos tópicos a 48 semanas no superan el 50%90. Sin embargo,
las lesiones distales, localizadas en una o dos uñas, sin compromiso de la matriz ungueal,
causadas por dermatofitos o cándida pueden tratarse con lacas de tioconazol al 28%, dos
veces por día, o de amorolfina al 5% una o dos veces por semana. La laca se aplica en la uña
como cualquier esmalte y se deja secar. Una vez por semana puede limarse la uña afectada.
La duración del tratamiento es de 6 meses para las manos y 12 meses para los pies.
También para aquellos pacientes que no pueden tomar antifúngicos orales y en aquellos con
menos de 50% de la parte distal de la placa ungueal afectada y no lunular, otra opción de
tratamiento tópico es la laca con ciclopirox olamina 8%. Una revisión Cochrane señaló que la
tasa de fracaso del tratamiento con ciclopirox fue de 61% a 64% después de 48 semanas de
uso. El ciclopirox también se ha utilizado en combinación con agentes orales para mejorar la
efectividad. En un estudio comparativo, una combinación de ciclopirox y terbinafina orales
evidenció una tasa de curación micótica mayor que la terbinafina sola91. El limado y el cepilla-
do de las uñas parecería ser efectivo para acelerar la curación.
La onicomicosis no es solo un problema estético ya que puede predisponer a celulitis en

adultos mayores o a ulceras del pie en diabéticos. Erradicar la infección es la clave pero
no se logra fácilmente debido a que las uñas están compuestas de queratina que no es
vascularizada y es impermeable a muchos agentes.
Infecciones por levaduras

Dentro de este grupo se incluyen:
 Candidiasis.
 Pitiriasis versicolor.
Candidiasiss
La candidiasis es una enfermedad de la piel y mucosas de enorme importancia, no sólo por su

frecuencia y variedad de sus manifestaciones clínicas, sino por el hecho de que a pesar de ser
habitualmente una micosis superficial, en presencia de factores favorecedores es capaz de
penetrar en los tejidos y diseminarse por vía hemática provocando cuadros severos de sepsis
y lesiones viscerales profundas92.
La Cándida es una causa común de micosis superficial. Las zonas más frecuentemente
afectada son los pliegues cutáneos donde la falta de ventilación, la presencia de humedad
y la higiene deficiente son elementos favorecedores para su supervivencia.
La lesión típica es una placa eritematosa, con zona limítrofe descamativa y presencia de
lesiones satélites. La misma se inicia por el fondo del pliegue para extenderse de forma
progresiva, en espejo y simétricamente. No es infrecuente que secundariamente se infecte
por Staphylococcus aureus.
Las formas clínicas más frecuentes de candidiasis en la piel son:

-En la región inframamaria en las mujeres.
-En el glande (balanopostitis).
-En la región perineal en los pacientes incontinentes.
-En el área del pañal en los lactantes.
Figura 22. Intertrigo submamario candidiásico
Fuente: www.huidinfo.nl/smetplekken.html
La candidiasis del pañal es una entidad muy frecuente que puede presentarse en forma aisla-
da o como una complicación de la dermatitis del pañal. El diagnóstico diferencial entre ambas
no es tan simple. Una de las características particulares de la candidiasis es que, a diferencia
de la dermatitis, el eritema es muy brillante, uniforme y confluyente en toda el área del pañal,
comprometiendo además los pliegues. A veces presenta la clásica lesión de bordes irregulares
que forman como un collarete.
Figura 23. Intertrigo en el área del pañal candidiásico
Fuente: www.huidinfo.nl/smetplekken.html

Los diagnósticos diferenciales son tiña inguinal o intertrigo por dermatofitos, el eritrasma,
psoriasis o eczema seborreico.
u Tratamiento
El tratamiento es siempre tópico en el caso de la candidiasis cutánea. Se pueden utilizar
cremas con nistatina o imidazoles, que se colocan 2 veces por día hasta la resolución del rash.
La nistatina es solo efectiva frente a Cándida, si se sospecha coinfección con dermatofitos o
hay duda diagnóstica se recomienda utilizar clotrimazol, ketoconazol o econazol93.
En las infecciones por hongos resistentes al tratamiento tópico se puede utilizar fluconazol
100 a 200 mg al día durante siete días.
Para la balanopostitis, también puede ser útil indicar una cucharadita de borato de sodio en
agua tibia y aplicarla con torundas de algodón 2 veces por día94.
En el intertrigo sin complicaciones, numerosos agentes y mecanismos también pueden ser utiliza-
dos para mantener los pliegues de la piel seca, limpia y fresca. Son protectores de barrera que redu-
cen la ruptura de la piel y alivian el prurito y el dolor. El más usado es el ungüento de óxido de zinc114.
Para el tratamiento de la candidiasis del pañal en lactantes se recomienda95:

- Mantener la piel seca, cambio de pañales cada menos de 3 horas (10 veces al día, inclusive
en la noche).
- Lavar la cola una vez por día con jabón neutro.
- Sacar la materia fecal con algodón embebido en óleo calcáreo o aceite de cocina común.
- Proteger la piel del área del pañal: uso de pastas o ungüentos con óxido de zinc.
- Aplicar antifúngico local dos veces al día.
Pitiriasis versicolor
La pitiriasis versicolor es una infección fúngica superficial producida por Malassezia furfur, un
hongo que coloniza la capa córnea de la piel. M. furfur es un habitante normal de la piel y se
aísla en el 90-100% de la población.
En su fase micelial se conoce como Malassezia furfur. En su fase de levadura presenta una
forma ovoide denominada Pityrosporum ovale y otra forma esférica que se llama Pityrosporum
orbiculare. La infección aparece cuando la forma levaduriforme pasa a su forma micelial debido
a ciertos factores como calor, humedad, oclusión por ropa o cosméticos que modifican el pH
y aumentan la concentración local de dióxido de carbono, factores genéticos y depresión
selectiva de la inmunidad celular.
La infección es más frecuente en adolescentes, posiblemente debido al incremento en la se-

creción sebácea en este período, pero puede afectar a cualquier grupo de edad. Suele apare-
cer en la estación estival cuando el clima es más caluroso y húmedo.
Clínicamente se aprecian múltiples máculas o placas con descamación furfurácea

(superficial y muy fina) eritematosas, hipopigmentadas e hiperpigmentadas marrones
de distinta tonalidad (a esto debe el término “versicolor”). Se encuentran diseminadas y
entreveradas con áreas de piel normal. Su raspado da lugar al despegamiento de escamas,
con visualización de epidermis sonrosada.
Las lesiones se hallan principalmente en el cuello, tronco y tercio proximal de los brazos.
Malassezia es lípidos-dependiente, la mayor producción de sebo por las glándulas sebáceas
cutáneas en la parte superior del cuerpo puede contribuir a la predominancia de la pitiriasis
versicolor en esta ubicación.
En los niños es frecuente la aparición de lesiones en la cara. Ocasionalmente puede afectar al

conducto auditivo externo, genitales, ingles y piernas. Las formas más extensas sugieren algún
estado de inmunosupresión.
La pitiriasis versicolor puede ser completamente asintomática o cursar con un grado

variable de prurito.
Figura 24. Pitiriasis Versicolor, máculas hipocrómicas
Fuente: javierdelboz.blogspot.com.ar/2013/06/pitiriasis-versicolor-los-hongos-de-la.html
Figura 25. Pitiriasis Versicolor, máculas hipercrómicas
Fuente: dermatologia.escario.org/#pitiriasis
El diagnóstico clínico suele ser sencillo si las lesiones son típicas. No obstante, en los casos du-
dosos es útil practicar un MD o un cultivo. Los diagnósticos diferenciales incluyen la pitiriasis
rosada de Glibert, pitiriasis alba, vitiligo, dermatitis seborreica, eritrasma y sífilis secundaria96.
u Tratamiento
Es importante reasegurar a los pacientes acerca del carácter benigno de esta entidad que en
algunos casos se cura sola.
La terapia tópica es el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad localizada.
La terapia sistémica se reserva para pacientes con lesiones extendidas (es lo más frecuente)
o pitiriasis versicolor recurrente, o que han fracasado con la terapia tópica97-98.

Dentro de las opciones terapéuticas tópicas se encuentra el ketoconazol 2% en crema una
vez al día y el champú de ketoconazol 2% el cual se aplica en las zonas afectadas, y se lava
después de cinco minutos durante 2 a 3 semanas.
Los antifúngicos azoles orales como el itraconazol y el fluconazol son eficaces para el trata-
miento de la pitiriasis versicolor. En contraste, la terbinafina y la griseofulvina no son efectivas
para esta entidad.
Múltiples ensayos aleatorios han informado tasas de curación micológicas entre 70 y 100 por
ciento con 200 mg de itraconazol al día durante siete días99. Estudios de comparación de dosis
han demostrado un éxito similar con duraciones de tratamiento de cinco días y con una dosis
única de 400 mg de itraconazol. Por la facilidad de implementación la dosis única de itraco-
nazol 400 mg se ha transformado en la primera elección100.
Existen otras opciones terapéuticas provenientes de estudios más pequeños pero que demos-
traron buenos porcentajes de curación como el ketoconazol 200 mg por 5 días (efectividad
80%)101 y el fluconazol 300 mg una vez por semana por dos semanas (efectividad 75%).
Los pacientes deben ser advertidos de que los cambios en la pigmentación cutánea a menudo
permanecen después del tratamiento. La restauración de la pigmentación puede tomar meses
después de la finalización de la terapia exitosa.
La enfermedad recurrente es frecuente. Para los pacientes que desean tratamiento y experi-
mentan múltiples recurrencias, se puede indicar una terapia profiláctica con sulfuro de selenio
tópico 2.5% o ketoconazol 2% en champú los cuales se aplican a todo el cuerpo durante diez
minutos una vez al mes. Si este régimen no es eficaz, se puede indicar 400 mg de itraconazol
una vez al mes durante los meses cálidos del año, cuando es más probable la recurrencia102.
Puntos clave
 Las micosis superficiales son infecciones causadas por dos tipos de hongos, dermatofitos
y levaduras.
 La lesión más frecuente en las micosis es una mácula eritematosa descamativa bastante
inespecífica.
 La mayoría de las lesiones son de diagnóstico sencillo pero de ser necesario un método
diagnóstico complementario, el más utilizado, económico y simple es el micológico directo.
 Dentro de las tiñas o infecciones por dermatofitos considerar: la tiña del cuero cabelludo, de
la cara, del a barba, de la mano, del cuerpo, inguinal, tiña pedís y la onicomicosis.
 Las infecciones por levaduras pueden ser por Cándida o por Pitirosporum ovale que causa
Pitiriasis versicolor.
Pediculosis
La pediculosis es una ectoparasitosis ocasionada por los piojos, los cuales no reconocen
barreras geográficas, socioeconómicas ni culturales.103
Los piojos son artrópodos de seis patas que parasitan la piel y el pelo del huésped y se alimentan
de su sangre, que obtienen por picadura.
Hay tres especies que infectan al hombre: piojo del pubis (del género Phthirius pubis, también
conocido como ladilla), piojos del cuerpo o de la ropa (Pediculus humanus corporis) y piojos
de la cabeza (Pediculus humanus capitis)104. El Phthirius pubis también puede ocasionar
pediculosis ciliaris.
Figura 26. Especies de piojos
Piojo de la ropa Piojo de la cabeza Ladilla

Pediculus Pediculus Phtirus pubis
humanus corporis humanus capitis
Fuente: www.agroambiente.cl/plagas/piojos.php
Pediculosis de la cabeza
Afecta gran parte de la población infantil y adulta de nuestro país llevando al aumento de la
tasa de ausentismo escolar y a una disminución del rendimiento en el mismo.
La prevalencia se calcula del 1 al 3 % en países industrializados pero puede ser superior al

25% en los colegios.
En Argentina su incidencia llega a porcentajes altamente preocupantes debido al escaso

conocimiento por parte de la comunidad general del agente causal, las formas de contagio y
el tratamiento adecuado.
La infestación es más frecuente durante los meses cálidos, generalmente afecta niños entre 3
y 12 años y es más frecuente en el sexo femenino. Los varones parecen ser menos susceptibles
que las mujeres105.

El modo de contagio más común es el directo, es decir cabeza a cabeza. La forma indirecta
a través de ropa, libros en la escuela, peines compartidos, auriculares, cascos, toallas, camas,
colchones, muñecos de peluche, piletas de natación es también una importante forma de
transmisión de la entidad106.
Biología del parásito
Son insectos que tienen un modo de desarrollo que incluye tres etapas, huevo, ninfa y etapa
adulta. Ambos sexos tienen boca adaptada para absorber sangre y patas para trepar el
cabello. La hembra vive un mes aproximadamente y en ese período deja de 7 a 10 huevos
cada día cementándolos en la base del pelo del huésped. Los huevos, comúnmente llamados
liendres, son cápsulas ovales que en ocho días se rompen y liberan ninfas que tardan otros
ocho días en madurar. Después de la incubación los huevos se vuelven blancos y más visibles.
Los adultos se alimentan vorazmente del cuero cabelludo y de las áreas de nuca y rostro.
El piojo adulto puede sobrevivir hasta 55 horas fuera del huésped107, aunque probablemente
se deshidrate y se vuelva no viable antes de morir.108
Para alimentarse revierten una estructura denticulada y cilíndrica con la que raspan el cuero
cabelludo, después proyectan estiletes bucales que perforan la piel hasta encontrar un capilar
sanguíneo; a su vez uno de los estiletes elimina saliva anticoagulante, vasodilatadora e irritante
mientras que los restantes succionan.
El prurito es el síntoma más frecuente, generalmente en cuero cabelludo, nuca y orejas, siendo
una reacción alérgica a la saliva del piojo que se deposita mientras está alimentándose.
Además de piojos y liendres, las excoriaciones pueden ser visibles en el cuero cabelludo, el
cuello y la piel postauricular. Muchas infestaciones son asintomáticas, pero no es lo habitual109.
Los ganglios linfáticos locales ( ganglios cervicales o de la nuca) aumentan de tamaño y pueden
asociarse episodios febriles secundarios a infección por estáfilococcus. El impétigo persistente
o recurrente de la nuca, las orejas y áreas adyacentes debería orientar hacia esta infección.
u Diagnóstico
Se hace con la visualización del ectoparásito vivo. Pasar un peine con dientes finos, sobre el cabello
húmedo o seco, puede ser más útil que la visualización sobre las áreas afectadas solamente110.
Encontrar las liendres no necesariamente significa infección activa, porque pueden persistir
meses después de un tratamiento correcto.
El diagnóstico es muy sencillo y definitivo cuando puede verse un parásito adulto o una
larva deslizándose por el pelo.
u Tratamiento
El tratamiento de elección se realiza con permetrina al 1%, pero en nuestro medio no

se observa la efectividad relatada en la literatura por lo que es conveniente utilizar
permetrina al 2,5% en loción sobre el pelo seco111. Se puede utilizar como coadyuvante
benzoato de bencilo al 11.4% o piperonil butóxido.
Las piretrinas son insecticidas de origen vegetal derivadas de los crisantemos, las más
conocidas son las permetrinas, de origen sintético, utilizadas al 1% en crema de enjuague.
Tienen un efecto ovicida del 70% y un efecto parasiticida del 97%.
Modo de uso: se lava, enjuaga y seca el cabello con toalla, luego se coloca el producto en
cabeza, cuero cabelludo y detrás de las orejas. Se deja 10 minutos, se remueven las liendres
que quedaron con peine fino. Repetir en una semana si quedaron liendres o parásitos.
El bonzoato de bencilo tiene débil acción pediculicida, se lo usa como coadyuvante. Se usa al
11,4 % asociado a permetrina al 2,5%.
El lindano al 1% y el malation actualmente no se recomiendan para el tratamiento de la

pediculosis.
El lindano no se encuentra disponible actualmente en nuestro país. Su uso y comercialización

se encuentra prohibida por disposición de la ANMAT Nro. 617/11.
El malation se utiliza excepcionalmente para tratamiento de la pediculosis en loción al 0,5%;

se aplica durante 8 a 12 hs y luego debe lavarse. Tiene olor desagradable y es inflamable ya
que su vehículo es alcohólico. Su utilización se prohibió durante muchos años por lo cual casi
no se ha generado resistencia y es altamente pediculicida. Actualmente ya no está prohibida
su utilización, pero no se recomienda su uso en menores de 2 años .No existe en el comercio
y debe formularse.
En nuestro medio existen pipetas para tratar las pulgas de animales que contienen órganos
fosforados, piretrinas y fibronil en altas concentraciones y son comercializadas para uso
veterinario únicamente; sin embargo han habido casos de severas intoxicaciones en niños
a los cuales se les aplicó el producto para el tratamiento de la pediculosis. Son sumamente
tóxicas y hasta mortales para el ser humano. El uso de las pipetas para tratar pulgas debe
estar restringido a los animales y jamás deben utilizarse en humanos.
El tratamiento sistémico de la pediculosis estaría reservado a los casos en que, por

alguna causa justificada, no se pueda efectuar el tratamiento local. Este puede realizarse
con ivermectina o Trimetoprima-sulfametoxazol(TMS).
Ivermectina: la dosis recomendada es en mayores de 5 años de edad, mas de 15 kg de peso y

adultos: 0,2 mg/kg cada 24 hs en una o dos dosis. Dosis máxima: 12 mg/kg/día. Los comprimi-
dos vienen en presentaciones de 6 mg, por lo que la indicación es tomar 2 comprimidos juntos
(12 mg) vía oral para una persona de 60 k aprox. Es altamente efectiva para pediculosis aunque
existen escasos reportes en la bibliografía112. No debe indicarse en pacientes con trastornos del
sistema nervioso central que pudiesen tener alguna alteración en la barrera hematoencéfalica.
Fuera de estos casos en particular la droga tiene un margen de seguridad amplio.
Trimetoprima-sulfametoxazol (TMS): la combinación de la terapia tópica con este antibiótico

puede ser más efectiva que permetrina sola. El mecanismo de acción de TMS puede provocar
la muerte de la bacteria en el intestino del piojo que produce vitamina B necesaria para su
supervivencia113. Sin embargo la terapia dual se recomienda en caso de fracaso de múltiples
tratamientos o en caso de sospecha de resistencia al tratamiento convencional.

Las diferencias geográficas en la distribución de la resistencia al pediculicida hacen difícil
una recomendación por cualquier agente. Por lo tanto la decisión debe estar basada en
la resistencia local, la tolerabilidad individual y los efectos adversos.
El niño infestado puede volver al colegio al día siguiente de un tratamiento insecticida

probadamente eficaz. No hay fundamento para condicionar su regreso a la desaparición
completa de las liendres.
Debe realizarse la inspección de los pacientes afectados, sus familiares y compañeros .El
tratamiento se indicará solamente a los pacientes con pediculosis ya que no tiene sentido
realizar tratamientos preventivos.
 Peine fino
El peine permite extraer en forma rápida piojos adultos, ninfas y liendres. Se aconseja el uso
del peine fino metálico por ser más resistente a la deformación y por ser más durable. El peine
fino se pasa delicadamente desde la raíz a la punta. Se pueden usar cremas de enjuague
cosméticas junto con el peine fino para facilitar su deslizamiento por el cabello. Es inocuo,
económico y no crea resistencia como los productos químicos. Debería utilizarse diariamente
después del regreso escolar.
 Agentes oclusivos
Se han utilizado muchas sustancias pegajosas, como aceite de oliva, vaselina, margarina,
mayonesa, etc. Generalmente se los aplica toda una noche, aislando el pelo con un gorro
de plástico. Recubren al parásito impidiendo su respiración y otras funciones, como su
capacidad para moverse (por ejemplo escapando de un peine fino) y su capacidad para picar
y alimentarse114.
 Dimeticona al 4%
Es un producto relativamente nuevo. La dimeticona es una variedad líquida de silicona. En un
ensayo clínico ha demostrado una eficacia del 70%.115 La dimeticona se aplica sobre la piel de
la cabeza y el pelo, se deja secar al aire y se mantiene al menos 8 horas, tras lo cual se lava con
cualquier champú y se pasa el peine fino. A la semana se repite una segunda aplicación.
 Tratamiento con extracto de plantas

En el acervo popular de cada región existen múltiples remedios a base de plantas, maceradas
generalmente en vinagre o alcohol los cuales pueden ser tóxicos dependiendo de su
concentración, absorción, etc., de manera que su origen natural no es garantía de inocuidad.116
La cuasia amarga (palo amargo) se extrae de un arbusto que crece en el norte de la Argentina.
El principio activo que se extrae de la madera es la cuasina y químicamente es un hidrocarburo
soluble en alcohol. Popularmente se lo usa como repelente de piojos y como pediculicida.117 Es
efectiva únicamente en solución alcohólica y no en solución acuosa. Así es tan efectiva como
una solución pura de alcohol por lo cual se duda de su efecto pediculicida “per sé” y es irritativa.
El vinagre es un ácido graso que se encuentra en diferentes frutos y esencias en forma de

ésteres, producido por la fermentación de líquidos alcohólicos mediante bacterias acéticas.
Solamente en concentraciones del 100% es pediculostático. Se recomienda su uso diluido
únicamente para facilitar el desprendimiento de las liendres al pasar el peine fino.118
 Medidas generales
Debe recomendarse lavar la ropa de uso personal y de cama con agua bien caliente, plancharla
y aspirar muebles y hogar, usar gorra de baño en piletas de natación y no compartir peines,
gorros o bufandas ya que los piojos pueden sobrevivir fuera de la cabeza por varias horas.
La pediculosis es un problema de la comunidad y debe ser encarado cómo tal. Las

autoridades de las escuelas y los padres deben trabajar en conjunto basados en el consejo
médico para erradicar la infestación.
Falla del tratamiento
La causa más común de falla de tratamiento es la falta de realización, y permanecer con otras
personas infectadas y no tratadas. También comienza a verse en algunas áreas geográficas la
resistencia al tratamiento.
Complicaciones de la pediculosis
 Irritación.
 Pediculide: Reacción papular secundaria a la infestación que se localiza en cuello y parte
superior y posterior del tronco. Las pápulas miden 2 a 3 mm y desaparecen espontáneamente
después del tratamiento adecuado. Se observa en el 20% de los casos.
 Excoriaciones: Como el síntoma principal es el prurito que conlleva al rascado, si éste es
intenso provoca pérdida de sustancia epidérmica (se lo conoce con el nombre de excoriación
por rascado).
 Sobreinfección bacteriana: Las excoriaciones favorecen el ingreso de bacterias que
provocan sobreinfección de las lesiones.
 Alteraciones del tallo piloso: El pelo puede presentarse opaco, ralo y seco como consecuencia
de la infestación, o por rascado intenso o por excesivo uso de los productos químicos. El uso
de peine fino y el rascado pueden provocar una alopecia leve.
Figura 27. Complicaciones de la pediculosis
Fuente: www.skinsight.com/images/dx/webChild/
u Medidas de prevención del contagio
Medidas generales en el hogar:

 Usar el shampoo, la crema o la loción recetada por el médico.
 Lavar toda la ropa en agua y secador calientes.

 Planchar la ropa de vestir y de cama.
 Hervir peines y cepillos.
 No afeitar el pelo.
En el colegio:
 Mantener el cabello siempre bien limpio.
 Usar el pelo corto, y si está largo, usarlo recogido.
 Revisar periódicamente la cabeza de los niños, en especial detrás de las orejas y en la nuca.
 No apoyar la cabeza directamente en el suelo, el pasto o la arena.
En lugares de juego o esparcimiento:

 No apoyar la cabeza directamente en la arena de la plaza y de la playa.
 Utilizar gorras de baño en la pileta de natación.
Pediculosis del cuerpo (corporis)

El organismo que causa esta pediculosis es una variedad estrechamente relacionado con la
misma especie, pediculus humanus humanus.
Este parásito es un problema importante en países donde la pobreza, el hacinamiento y el

bajo nivel de higiene personal, favorecen su propagación. El colecho es uno de los factores
que perpetúan su infestación.
En países europeos, y en América del norte, es muy frecuente en las personas que se
encuentran en situación de calle.
Morfológicamente es similar al piojo de la cabeza. Vive en la ropa, y pone huevos a lo largo de

las costuras. Necesita la piel del huésped para alimentarse pero puede estar hasta tres días
sin ingerir sangre119. Sirve como vector para enfermedades como typhus epidémico, fiebre de
las trincheras.
El síntoma principal es el prurito. Se pueden ver escoriaciones lineales sobre el tronco y

nuca con hiperpigmentación postinflamatoria. Una inspección más cercana revela puntos
hemorrágicos o pápulas. Los cambios en la piel tienden a concentrarse alrededor de la cintura
o del pliegue en las axilas, en áreas donde las costuras de la ropa toman contacto. También
puede haber lesiones por rascado secundarias a infección staphylocóccica.
u Diagnóstico
Se hace por identificación del piojo o liendres en la ropa.
Figura 28. Pediculosis corporis
Fuente: stanford.edu/.../Stacy-Pediculosis.htm
 Escabiosis, también se presenta con escoriaciones y prurito. La infestación simultánea es

frecuente (escabiosis, pediculosis).
 Dermatitis por contacto o atopía.
 Prurito secundario a enfermedad sistémica.
u Tratamiento
El paciente deberá bañarse meticulosamente. La ropa infestada de cama deberá ser

lavado a altas temperaturas, lavado a seco, o descartado. El planchado de la ropa deberá
realizarse con particular atención en las costuras para matar al piojo. En muchos casos
estos métodos son suficientes para el manejo de pediculosis corporis.
A veces unos pocos piojos se encontrarán en el cuerpo. Para estos pacientes algunos autores
recomiendan tratar con pediculicida tópico120. Si bien se requieren más estudios , la ivermectina
oral se asoció con una reducción drástica en la prevalencia de infestación de piojos. Otros
autores sugieren una sola aplicación de permetrina al 5% en crema durante 8 a 10 horas en
todo el cuerpo121. Una crema con corticoides tópico de baja potencia, puede aplicarse para el
prurito en áreas irritadas dos veces al día.
Pediculosis del pubis

Pediculosis pubis se transmite generalmente por contacto sexual, pudiendo propagarse a
través del área púbica a otras áreas del organismo, incluyendo los ojos (pediculosis ciliaris).
El agente causal es Phtirus pubis, también conocido como ladilla. Los grupos etarios más
afectados son los adolescentes y los adultos jóvenes.
Otras vías de transmisión como las toallas o la ropa no son frecuentes122. Es poco probable
también la infestación a través de inodoros.
En importante realizar una cuidadosa historia sexual y rastrear también otras enfermedades de
transmisión sexual. En un estudio hecho a 121 personas que padecieron pediculosis del pubis
el 31% tenían otras enfermedades de transmisión sexual123.

Es pequeño, difícil de visualizar y traslúcido. La hembra vive de 3 a 4 semanas, durante ese

tiempo deposita hasta 3 huevos por día. Los huevos son cementados firmemente sobre la
base del pelo, donde incuban de 6 a 8 días.
El prurito es el síntoma predominante, principalmente en el área púbica y en la axila.
En personas con infestación prolongada puede desarrollarse máculas de 0,5 a 1 cm y este

es el resultado de la inoculación del componente anticoagulante de la saliva del parásito
durante la ingesta de sangre. Las lesiones se encuentran en el abdomen bajo, nalgas y muslos.
Algunos pacientes presentan linfadenopatía inguinal.
Figura 29. Pediculosis pubis
Fuente: pmedia.ask.com
u Diagnóstico
El diagnóstico se hace mediante la demostración del ácaros o sus huevos. La presencia puede
ser confirmada mediante el examen microscópico.
Los diagnósticos diferenciales con otras entidades que pueden afectar las mismas áreas son:
 Tricomicosis axilar.
 Piedra blanca es una infección fúngica, donde el pelo se caracteriza por poseer nódulos
blancos adherentes, que pueden confundirse con ácaros no tratados. Las hifas pueden verse
en preparados con hidróxido de potasio.
 Escabiosis, también presenta prurito intenso, sin embargo los ácaros no son visibles a simple
vista y las liendres están ausentes.
u Tratamiento
Generalmente se prescriben tratamientos tópicos.
El protocolo de tratamiento es similar al de la pediculosis de la cabeza: selección de los agentes

pediculicidas en función de las resistencias y de las características del individuo, aplicación de
los mismos sobre la zona genital (preferiblemente en seco) y si es necesario sobre otras zonas
pilosas afectadas, y posterior lavado con jabón neutro tras dejar ejercer su efecto durante un
tiempo (variable según el agente utilizado).
En los pacientes que continúan con síntomas una semana después de haber recibido tratamiento
efectivo, deben ser evaluados por persistencia o recurrencia de la infección. La piel debe estar
limpia (lavar y secar) antes de la aplicación para minimizar la absorción percutánea.
En este tipo de pediculosis, el rasurado podría ser de ayuda como medida complementaria,
en caso de presencia de abundantes liendres. Se recomienda la desinfección de la ropa del
individuo infestado.
La aplicación se hace en todas las áreas en que se sospecha que hay compromiso incluídas las
áreas púbicas y perianal, muslo, tronco y axilas. Las liendres pueden removerse con peine fino.
Los regímenes recomendados de primera línea por CDC (Centers for Disease Control and
Prevention) para pediculosis del pubis son124:
 Permetrina 1% crema se aplica sobre áreas afectadas y se lava 10 minutos después de su
aplicación.
 Pyrethrinas 0.3% con butóxido de piperonilo 4% se aplica sobre las áreas afectadas, se deja
10 minutos y se lava.
Como regímenes alternativos propone:

 Malation 0.5% en loción aplicado sobre áreas afectadas y se deja 8 a 12 horas. No es de
elección para algunos pacientes dada su largo tiempo de aplicación y su olor.
 Ivermectina 250 mcg/kg oral, con una segunda dosis a las 2 semanas. No están disponibles
estudios clínicos que analizan la eficacia de ivermectina oral para el tratamiento de pediculosis,
sin embargo, podría utilizarse en casos seleccionados. No debe usarse en embarazadas,
lactantes y niños que pesan menos de 15 kg125.
La pareja sexual debe recibir tratamiento al mismo tiempo que el paciente para prevenir
la reinfección cruzada. Los contactos no sexuales no necesitan recibir tratamiento si no
hay signos de infección.
La ropa de cama debe lavarse en agua caliente y secarse al calor. Si ésto no es posible, otra
opción es colocar la ropa en una bolsa de plástico por 72 horas126. El ácaro muere después de
48 horas de ser separado del huésped. La fumigación no está indicada.
Pediculosis ciliaris
Phthirus pubis puede infectar otras áreas donde hay pelo. Por ejemplo, la infestación en las
pestañas puede manifestarse en adolescentes o adultos con pediculosis pubis o como
una infestación aislada en niños con contacto estrecho con adultos infestados127. El término
pediculosis ciliaris, también llamado phthiriasis palpebrarum, se usa para describir este cuadro.

Figura 30. Pediculosis ciliaris
Fuente: rpmedia.ask.com
Las personas afectadas pueden presentar prurito, ardor e irritación ocular. Los niños pueden
frotarse continuamente sus ojos. Es común observar una esfera con costra sobre las pestañas
asociadas a conjuntivitis. Generalmente el compromiso es bilateral. Observando de cerca, se
distinguen los huevos del ácaro de 0,5 mm en la base del nacimiento de las pestañas. El
compromiso de las cejas puede presentarse en niños. Pocos ácaros se encuentran en el pelo
del cuero cabelludo. Los ganglios submentonianos y preauriculares pueden estar inflamados.
Si no se realiza un examen cuidadoso para poder observar esta descripción, el cuadro puede
confundirse con conjuntivitis bacteriana, dermatitis de contacto alérgica, blefaritis asociada
con dermatitis seborreica o rosácea128.
En los casos de personas que no tengan infestación genital, el contacto con toallas, ropas o
fomites infestados puede ser la fuente de contagio.
El tratamiento debe estar dirigido a la protección de los ojos. La terapia inicial es el

desprendimiento mecánico del ácaro y las liendres, después, dos veces al día se aplica petrolato
o un unguento oftálmico oclusivo durante 8 a 10 días. Tanto el pioderma secundario como la
conjuntivitis se manejan con tratamiento antibiótico tópico oftálmico habitual. La medicación
puede considerarse en pacientes en quienes no tuvieron respuesta al desprendimiento
mecánico. La ivermectina oral (dos dosis de 200 mcg / kg por vía oral con una semana
de diferencia) fue efectiva, si bien no hay estudios que comparen la eficacia de diferentes
tratamientos para pediculosis ciliaris129.
Puntos clave
 Pediculosis corporis es una infestación producida por el piojo del cuerpo. A diferencia de las
otras pediculosis el piojo vive en las ropas más que en la piel del individuo infestado.
 Pediculosis pubis se transmite principalmente por contacto sexual. Los pacientes presentan
prurito púbico y axilar. El diagnóstico se hace por observación directa de las liendres y piojos.
 Las personas que tienen pediculosis pubis deben rastrearse para otras enfermedades de
transmisión sexual. La pareja debe tratarse en forma simultánea.
 El síntoma principal de las pediculosis es el prurito. Signos típicos son la hiperpigmentación

post inflamatoria y las escoriaciones.
 El diagnóstico se realiza a través de la visualización del ácaro o sus huevos (liendres).
 Se tratan con pediculicidas tópicos.
 El tratamiento también incluye el descarte o lavado (en agua caliente), o planchado de la

ropa (incluida la de cama) infestada.
 La infestación en las pestañas puede manifestarse en personas con pediculosis pubis o en

niños que han tenido contacto estrecho con personas infestadas.

Escabiosis
La escabiosis o sarna es una ectoparasitosis producida por el ácaro Sarcoptes Scabiei, variedad
hominis; el cual se disemina por contacto íntimo, por contacto sexual o por convivencia en
guarderías e instituciones cerradas.
Es una enfermedad muy común, distribuida ampliamente en todo el mundo. Se presenta en

todas las edades, grupos étnicos y niveles socioeconómicos. Las variaciones cíclicas en su
incidencia se relacionan con el grado de inmunidad individual (humoral y celular), condiciones
de vida, higiene, hacinamiento y actividad sexual130.
El contacto directo de piel a piel, durante 15-20 minutos, es la vía de transmisión predominante131.
En los adultos jóvenes también es importante la vía de contagio a través de un contacto sexual.
La escuela no tiene el nivel de contacto necesario para la transmisión. El contagio a través del
contacto con ropa de uso personal o de cama puede ocurrir pero no es frecuente (excepto en
los casos de sarna noruega o costrosa)132.
Si bien los animales (perros, gatos) pueden contraer escabiosis y contagiarla, las subespecies
que los infectan son diferentes a la variedad que ocasiona la escabiosis en humanos, ésto
determina que la infección resultante en humanos a partir del contagio de estos animales no
sea muy extensa ni importante. Esto ocurre porque estas subespecies de ácaros no pueden
reproducirse y vivir más más allá de un par de días en la piel de las personas133.
El prurito es el síntoma principal. Generalmente es severo y aumenta por la noche. El mismo

está producido por una reacción de hipersensibilidad al ácaro, sus huevos o heces134.
La lesión patognomónica de la escabiosis es el túnel cavado por el ácaro hembra, éste

mide menos de 1 cm, es lineal e irregular (las excoriaciones secundarias al rascado
pueden dificultar el hallazgo del mismo). Sin embargo las lesiones más frecuentemente
halladas consisten en pápulas eritematosas de 1 a 2 mm de diámetro. En niños pueden
presentarse lesiones más bullosas y vesiculares o lesiones nodulares135.
En muchos casos las lesiones encontradas no son específicas, sino secundarias al rascado,
como por ejemplo: excoriaciones, eccematización e impetiginización (por sobreinfección
bacteriana secundaria).
Figura 31. Lesiones típicas en niños
Fuente: www.google.com.ar/search?q=escabiosis+lesiones&safe1
Figura 32. Lesiones típicas
Fuente: www.google.com.ar/search?q=escabiosis+lesiones&safe1
Las lesiones tienen una distribución característica, siendo en adultos las siguientes: espacios
interdigitales de manos, superficies flexoras de las muñecas, codos, región axilar anterior,
cintura, región inferior de las nalgas (superficies flexoras y pliegues cutáneos), abdomen,
genitales en los varones y región periareolar en las mujeres136. Suelen respetarse la cabeza,
la cara, palmas y plantas, excepto en pacientes inmunodeprimidos y en áreas tropicales.
Las lesiones no específicas secundarias pueden ocurrir en todas las partes del cuerpo.
Figura 33. Localizaciones de las lesiones de escabiosis
Fuente: www.fisterra.com

En lactantes y niños pequeños la escabiosis es más generalizada, comprometiendo también
la cabeza, el cuello, las palmas y plantas. Es común observar lesiones nodulares en tronco,
axilas y escroto, como así también vesículas y vesiculopústulas a nivel palmoplantar. Las
lesiones secundarias pueden dominar el cuadro137.En recién nacidos la afectación es más
difusa, encontrándose frecuentemente eccematización de las lesiones.
En ancianos pueden presentarse lesiones papulares en localizaciones atípicas o, como en

inmunodeprimidos, pueden observarse lesiones costrosas, de tendencia hiperqueratósica,
alteraciones ungueales, adenopatías y eosinofilia138 .
El prurito y las lesiones clínicas comienzan alrededor de 3 a 4 semanas después de la infestación,

período necesario para que ocurra la sensibilización. Las reinfestaciones posteriores se
manifiestan más rápidamente, comenzando los síntomas dentro de los 3 primeros días.
u Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Se sospecha en pacientes que presentan una

erupción pruriginosa con las lesiones primarias en su distribución característica o con lesiones
secundarias, con o sin antecedente de contacto con una persona infectada.
En los casos en que sea necesario certificar el diagnóstico, se debe realizar la identificación de
los ácaros, huevos o materia fecal obtenidos a través de la técnica de raspado de la piel. En
casos atípicos, o cuando el examen directo no sea posible, una biopsia de piel puede confirmar
el diagnóstico139.
El diagnóstico diferencial incluye: Dermatitis atópica o de contacto, eccemas, tinea, lupus

eritematoso sistémico, pénfigo bulloso, dermatitis seborreica, urticaria, prurigo agudo,
erupciones por reacciones adversas a medicamentos, piodermitis140.
u Tratamiento
El objetivo del tratamiento es erradicar la parasitosis y prevenir la infestación a los convivientes.
El tratamiento debe ser realizado por la persona afectada, sus convivientes y contactos
íntimos, aunque estén asintomáticos. El mismo debe realizarse en todas las personas en
forma simultánea141.
Además del tratamiento farmacológico, deben agregarse medidas generales: lavar con agua
caliente (60-70°) la ropa de cama, toallas y las prendas de vestir. La ropa que no pueda ser
lavada debe ser guardada en bolsas plásticas cerradas durante al menos 72 hs. No está indicado
fumigar el lugar.
El tratamiento con permetrina tópica al 5% constituye la primera línea de

tratamiento142-143-144. Se considera droga de primera elección también en recién nacidos,
lactantes y embarazadas145.
El efecto adverso más frecuente es ardor transitorio y prurito. Se debe usar con precaución en
asmáticos. Evitar el contacto con los ojos, y no aplicar sobre la piel sobreinfectada146.
La permetrina tópica debe ser aplicada en todo el cuerpo, desde el cuello hasta los dedos
de los pies (incluyendo palmas, debajo de las uñas de manos y pies, genitales, ingles y
plantas de los pies). En niños menores de 2 años, en adultos mayores y en inmunodeprimidos
también debe incluirse la cabeza (excluyendo ojos y boca). Se recomienda aplicarla por la
noche y retirarla luego de 8-14 hs. con un baño. Aplicar una 2da dosis a la semana (Días 0-7).
En nuestro país la indicación de permetrina 5% en pediatría es aplicarla en todo el cuerpo

durante 8 hs. 3 aplicaciones en total, con intervalos de 5 días. (Días 0-5-10)147. En niños pequeños
para evitar la toxicidad en los ojos, puede ser útil colocarles guantes de algodón al dormir
evitar que froten sus manos con el producto en los ojos.
Si bien la permetrina tópica parece ser el tratamiento más efectivo para la escabiosis, la
ivermectina oral es también un tratamiento efectivo148.
La dosis de Ivermectina para el tratamiento de la escabiosis es de 200 mcg/k. Los comprimidos

vienen en presentaciones de 6 mg, por lo que la indicación es tomar 2 comprimidos juntos (12
mg) vía oral para una persona de 60 k aprox. El tratamiento debe repetirse a los 14 días148-149-
150
(días 0 y 14).
El costo y la disponibilidad de la ivermectina pueden relegar a esta droga a que sea una
segunda opción, luego de la permetrina; pero constituye una primera línea de tratamiento
cuando la terapia tópica carezca de practicidad, en pacientes con eccemas generalizados
o lesiones impetiginizadas o en pacientes incapaces de cumplir con la terapia tópica.
No se recomienda el uso de ivermectina en lactancia y embarazo (categoría C). Tampoco está

recomendado su uso en menores con pesos por debajo de los 15 kilos151.
Otra opción disponible es azufre al 6% en vaselina152: se aplica igual que la permetrina en

3 ciclos cada 5 días. Presenta como desventaja su olor desagradable, que engrasa la piel,
mancha la ropa, irrita la piel de niños atópicos y requiere varias aplicaciones, con lo que se
reduce su cumplimiento.
Tratamiento coadyuvante
El tratamiento del prurito se realiza con antihistamínicos (hidroxicina, difenhidramina, loratadina,

cetirizina, etc.). Se debe explicar al paciente que aun cuando el tratamiento haya sido exitoso,
el prurito puede persistir por 1 o 2 semanas más (y hasta un mes), luego de finalizar los ciclos
de tratamiento.
Si hubiera zonas de piel eccematizadas o con nódulos escabíoticos, luego que se erradicó el
ácaro, pueden utilizarse corticoides tópicos de baja, mediana o alta potencia, por ejemplo
hidrocortisona al 1%, betametasona.
En las lesiones sobreinfectadas se podrá realizar tratamiento antibióticos tópicos con ácido
fusídico o mupirocina. De ser necesario pueden agregarse compresas con agua D´Alibour para
el descostrado de las lesiones154. Asimismo según la severidad de la sobreinfección pueden
considerarse los antibióticos orales (cefalexina, eritromicina).

Sarna Costrosa o Noruega
Es una forma más grave de escabiosis que se observa en pacientes inmunodeprimidos.
También puede observarse en algunos adultos mayores o personas con síndrome de Down173.
Es excepcional en la edad pediátrica174.
Se manifiesta con parches de eritema que desarrollan placas verrugosas con abundantes
ácaros. Son lesiones hiperqueratósicas. Grandes áreas del cuerpo presentan descamación y
costras con ácaros vivos y huevos. Esto hace difícil el tratamiento porque las medicaciones
tópicas no penetran en la piel, que se encuentra engrosada. Son personas que presentan alta
contagiosidad.
Para su tratamiento el CDC (centers for Disease Control and Prevention) recomienda un
régimen combinado de las siguientes drogas:
- Permetrina al 5% aplicación diaria durante 7 días, y luego 2 veces por semana hasta la curación.
- Ivermectina 200 ug/kg/dosis los días 1, 2, 8, 9 y 15.
Puntos clave
 El tratamiento con permetrina tópica al 5% constituye la primera línea de tratamiento.
 Una alternativa, cuando el tratamiento con permetrina tópica no sea posible, es la ivermectina
por vía oral.
 Los convivientes de una persona con escabiosis deben recibir tratamiento aun cuando no
presenten síntomas. Todos deben realizar el tratamiento al mismo tiempo.
 El prurito generalmente continúa aún después de erradicar al ácaro. El mismo puede

controlarse con antihistamínicos vía oral. Si los síntomas persisten o empeoran luego de un
mes aproximadamente puede haber reinfección o pudo no haberse realizado el tratamiento
correctamente.
 Los niños pueden volver a la escuela después de realizar un tratamiento.
1 Casos Clínicos
Caso clínico 1
Luisa, 59 años
Concurre al centro de salud porque presenta dolor en la pierna y el talón izquierdo desde hace
5 días, refiere que en los últimos 2 días la pierna comenzó a hincharse y ponerse colorada.
Como antecedentes tiene DMT2 hace 4 años, en tratamiento con glibenclamida 10 mg/día y
metformina 2000 mg/día; la HbA1C de hace 1 mes es de 11 %. No realiza actividad física y no
cumple el plan de alimentación. Vive con el esposo que es chofer de colectivo y su hijo mayor
de 32 años. Ella es ama de casa.
Al examen usted constata una glucemia capilar de 335 mg/dl, TA de 150-90 mm Hg, Peso de
99 kg, T de 1.65 mts. La pierna presenta una placa eritematosa de 5 cm x 3 cm, aumento de
temperatura local, lustrosa, pulsos bilaterales presentes pero disminuídos. Ambos pies pre-
sentan uñas engrosadas, con desprendimiento de las láminas superficiales y de coloración
amarillenta. Entre los dedos los pliegues se encuentran húmedos con olor feo y el pliegue del
5to dedo derecho sangra.
1er paso. Defina el/los problemas de salud que Luisa presenta en esta consulta.
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....
¿Cómo completaría el examen físico?
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....
2do paso. ¿Cuáles serían sus objetivos terapéuticos con esta paciente?
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....
3er paso. ¿Qué conducta terapéutica adoptaría para conseguir los mismos? ¿Qué estudios
complementarios le solicita? Justifique su respuesta.
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....
4to paso. Realice la prescripción para cada problema de salud. Explique a la paciente por qué
modifca el tratamiento de la diabetes.
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....

Utilizando la CEPS-AP codifique los problema de salud/motivo de consulta de Luisa.
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....
5to paso. De instrucciones a la paciente. ¿Cuándo vuelve a control? Enumere las pautas de
alarma que debería conocer Luisa. Con el tratamiento indicado para su diabetes, ¿qué pau-
tas específicas de alarma debería conocer y saber tratar?
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....
6to paso. ¿Cómo va a realizar el seguimiento del tratamiento?
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....
Caso clínico 1
Hernán, 49 años.
Es paciente del centro, como antecedentes fuma 35-40 cigarrillos/día hace 20 años. Trabaja como
agente de seguridad en un supermercado a la noche. Su último control de salud lo realizó hace 4
años porque le dolía la pierna derecha al caminar de corrido 7-8 cuadras, en ese momento comen-
tó que paraba de caminar y el dolor cedía rápidamente; usted le solicitó estudios, aconsejó dejar
de fumar y Hernán no volvió. Hoy consulta porque esa pierna le duele cuando camina menos de
dos cuadras y le apareció una lastimadura que supura hace 3 semanas. Trae un laboratorio que
se hizo en otro lugar hace 8 meses con los siguientes resultados: CT 345 mg/dl, LDL 225 mg/dl,
HDL 39 mg/dl, TG 528 mg/dl, glucemia 127 mg/dl, creatinina 1.3 mg/dl, GOT 78 U/L, GPT 112 U/L.
Al examen usted constata: TA 150/100 mm Hg bilateral, P 112 kg, T 1.70 mts, hipoventilación
generalizada, lesión de bordes planos, necróticos en cara anterior de la tibia cerca del tobillo,
pulsos de ambos miembros inferiores disminuidos y el poplíteo derecho casi imperceptible al
igual que el tibial posterior derecho, falta de vello y temperatura disminuída. La úlcera duele, la
supuración es transparente con una profundidad de 1 cm, fondo oscuro.
1er paso. Defina el/los problemas de salud que Hernán presenta en esta consulta.
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....
¿Cómo completaría el examen físico?
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....
2do paso. ¿Cuáles serían sus objetivos terapéuticos con esta paciente? ¿Cuál/les es/son la/s
causa/s de la úlcera? Realice diagnósticos diferenciales justificando sus respuestas.
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....
3er paso. ¿Qué conducta terapéutica adoptaría para conseguir los mismos? ¿Qué estudios
complementarios le solicita para cada problema de salud? Justifique su respuesta.
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....
4to paso. Realice la prescripción para cada problema de salud.
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....
¿Qué intervenciones aplica con Hernán para promover la cesación tabáquica? Hernán no
quiere dejar de fumar.
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....
Utilizando la CEPS-AP codifique los problema de salud/motivo de consulta de Hernán.
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....
5to paso. De instrucciones al paciente. ¿Cuándo vuelve a control?
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....
6to paso. ¿Cómo va a realizar el seguimiento del tratamiento?
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....
B.- Comente con sus colegas como realiza el tratamiento y/o seguimiento de los pacientes
con vasculopatía periférica.
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..….….....…
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….............………..….....

Infecciones de vías aéreas superiores
Las enfermedades del sistema respiratorio constituyen una de las primeras causas de aten-
ción médica en todo el mundo. La rinitis, la faringitis y la otitis media aguda son los cuadros
más frecuentes, siendo la mayoría de estas patologías de origen viral. La correcta evaluación
y valoración de los signos de infección respiratoria aguda es clave para evitar la inadecuada
y excesiva prescripción de antibióticos, que es uno de los principales factores del incremento
de la resistencia bacteriana.
u Resfrío Común
El resfrío común constituye el 50% de las infecciones de las vías respiratorias superiores y
es la primera causa de ausentismo laboral. Si bien solo un tercio de las personas conresfrío
común realiza una consulta médica, este sigue representando el segundo motivo de consulta
en el primer nivel de atención25 26.
La etiología es siempre viral y el agente causal es comúnmente el rinovirus; aunque también

están involucrados los coronavirus, adenovirus, virus parainfluenza, virus sincicial respiratorio,
enterovirus y algunos echovirus. Los picos epidemiológicos suelen presentarse en otoño y en
invierno, aunque algunos pueden persistir hasta la primavera.
El contagio se produce a través de la vía aérea mediante las gotitas de Flugge que se elimi-
nan mediante el estornudo o la tos, pero sobre todo el contagio se produce por el contacto
a través de las manos. El resfrío común es muy contagioso, a través de las secreciones res-
piratorias o por contacto con las superficies contaminadas con dichas secreciones. Por esta
razón, las mejores medidas de prevención son: cubrirse la boca y nariz al estornudar y/o toser,
utilizando un pañuelo descartable, de tela o el pliegue del codolavarse frecuentemente las
manos con agua y jabón mantener los ambientes ventilados.
Luego de un periodo de incubación de 2 a 5 días comienzan los síntomas y signos:
 congestión nasal
 irritación faríngea
 fiebre
 rinorrea acuosa
 tos
 estornudos
 malestar general.
Tanto la rinorrea como la tos pueden durar hasta 7 o 10 días, aunque en algunos casos los
síntomas pueden extenderse hasta un máximo de 3 semanas. La secreción nasal se vuelve
típicamente más espesa y mucopurulenta alrededor de 2 a 3 días después de iniciado el cua-
dro. En la mayoría de los casos el resfrió evoluciona naturalmente a la curación dentro de la
semana de haber comenzado con los síntomas.
Una secreción nasal mucopurulenta no es una manifestación de complicación bacteriana, es
parte de la evolución natural del cuadro, por lo que no debe indicarse antibióticos27 28.
Diagnóstico diferencial: Gripe o influenza
La gripe o influenza es causada por el virus de la influenza o gripe que pertenece a la familia
orthomixoviridae y existen tres serotipos: A, B y C. Solo los serotipos A y B afectan al hombre.
Se caracteriza por presentarse como una infección respiratoria aguda altamente transmisible
que inicialmente es muy similar al resfrió común y no puede diferenciarse de este. Debe sospe-
charse de influenza o gripe en todo paciente de cualquier edad y sexo que presente aparición
súbita de fiebre (T> 38°C) y tos u odinofagia, en ausencia de otro diagnóstico (como resfrío
común o catarro de vías aéreas superiores).Para más información, consultar el fascículo de
Influenza o gripe.
Tratamiento del resfrío común
Tratamiento sintomático:
 Hidratación abundante
 Solución salina local o inhalaciones de vapor: para fluidificar las secreciones y facilitar su
eliminación.
 Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): para disminuir la fiebre, la cefalea, las mialgias
 Antihistamínicos: para reducir la rinorrea, los estornudos.29 30
 Antitusivos: solo se utilizan en caso de tos seca, irritativa, no productiva. Los derivados de
la morfina son los más efectivos. Algunos antitusivos como el dextrometorfano o la codeína
pueden ser útiles en la tos persistente31 32.
 Descongestivos nasales locales: tienen un comienzo de acción rápido pero causan congestión
nasal de rebote, que puede persistir varias semanas después de suspendida la medicación.
Se indican en dosis de 2 a 3 gotas en cada narina, cada cuatro horas durante tres días como
máximo. Ejemplos: pseudoefredina, nafazolina y fenilefrina.
 Descongestivos nasales orales: tienen un comienzo de acción más lento, no producen
congestión nasal de rebote y se pueden utilizar hasta que desparezcan los síntomas. El más
utilizado es la pseudoefredina, que en general se indica asociado a paracetamol y algún
antihistamínico33.
 Expectorantes, otros antihistamínicos, vitamina C y vacunas orales: no demostraron ser
efectivos.
 No se aconseja el uso de nebulizaciones con soluciones hipertónicas ya que pueden
desencadenar hiperreactividad bronquial.
Tabla Nº 2. Dosis habituales de AINES
Ibuprofeno 400 mg cada 6 hs

Dipirona 500 mg cada 6 hs
Paracetamol 500 mg cada 6 hs
Fuente: Madeline Simasek, M.D, and David Blandino, M.D. Treatment of the Common Cold Am Fam Physician,
2007;75:515-20, 522

Tabla Nº 3. Dosis habituales de otros medicamentos de uso frecuente
Antihistamínicos
Difenhidramina 50 mg cada 6 hs
Loratadina 10 mg cada 12 hs
Descongestivos
60 mg cada 6 hs
Pseudoefedrina 120 mg cada 24 hs
240 mg/día
Antitusivos
Dextrometorfano 15 mg cada 6 hs
Codeína 10 mg cada 6 hs
Fuente: Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatorysettings.
Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001831. Sutter AI, and colls. Antihistamines for the common cold. Cochrane
DatabaseSystRev 2003;(3):CD001267.
u Faringoamigdalitis o Faringitis Aguda

La faringoamigdalitis o faringitis aguda es una de las infecciones respiratorias agudas muy
frecuentes y una de las que ocasiona un gran número de consultas en los servicios de salud. El
síntoma cardinal de la faringoamigdalitis aguda es la odinofagia o dolor de garganta. La tos, la
conjuntivitis, la disfonía, la presencia de vesículas y la rinitis sugieren fuertemente un origen viral.
Cerca del 85 % de los pacientes adultos con odinofagia de causa infecciosa es de etiología viral.
Sin embargo, el 75% de estos pacientes recibe antibióticos cuando consultan a un médico34.
Para orientarnos clínicamente en la posible etiología, en las infecciones por adenovirus la

odinofagia se acompaña de adenitis y conjuntivitis, mientras que en los cuadros herpéticos
el cuadro de presentación suele ser una estomato-faringitis erosiva. En las infecciones por
coxsackie la odinofagia se asocia a la aparición de vesículas faríngeas (herpangina) o con
vesículas en manos y pies. La infección por el Epstein-Barr virus se caracteriza por fatiga, astenia,
esplenomegalia y linfadenopatia cervical estableciendo el diagnóstico de mononucleosis35 36.
El estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA) es el causante del 5 al 15% de las faringitis
bacterianas en adultos. La faringitis por estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA) es la
principal etiología para la cual existe una indicación clara de tratamiento antibiótico. Generalmente,
se produce en niños mayores de dos años, durante el invierno y el comienzo de la primavera37.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico se basa en la presencia de tres o más de los siguientes signos, con una
sensibilidad de más del 75%:
 odinofagia
 fiebre
 cefalea
 dolor abdominal, náuseas y vómitos
 eritema de las amígdalas y el velo del paladar con o sin exudados
 adenopatía cervical anterior.
La siguiente tabla enumera los criterios de Centor, modificados por Mc Isaac, que se utilizan para
decidir la conducta a seguir:
Tabla Nº 4. Criterios para diagnóstico de faringoamigdalitis

Variables Puntaje
Ausencia de tos 1
Exudado amigdalino 1
Adenopatías cervicales anteriores dolorosas e inflamadas 1
Temperatura >38° C 1
Edad
3-14 años 1
15-44 años 0
45 años o más -1
Riesgo de infección estreptocócica Puntaje Total
1- 2,5% ≥0
5 - 10% 1
11 - 17% 2
28 - 35% 3
51 - 53% ≥4
Fuente: McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in
patients with sore throat. CMAJ, 1998;158(1):79. Adaptación personal
La ausencia de 3 o 4 variables establece un valor predictivo negativo del 80% para faringitis
de origen bacteriano.
Tabla Nº 5. Probabilidad de infección estreptocócica y conducta a seguir según pun-
Probabilidad de infección
Puntaje Acción
estreptocócica
<1a0 1% No realizar más estudios ni tratamiento
1, 2 o 3 10 a 35% Exudado rápido de fauces. Tratar según resultado
Considerar tratamiento empírico o exudado
4o5 51%
rápido de fauces
Fuente: Ebell MH. Strep throat. Am FamPhysician, 2003;68:937-8
Test diagnósticos para infección por EBHGA
 Cultivo de fauces: es el “gold standard” (estándar de oro) para el diagnóstico de certeza de

faringitis por EBHGA. La muestra debe ser tomada antes del inicio del tratamiento antibiótico.
Se debe hisopar la zona posterior de las amígdalas y faringe evitando que el hisopo entre en

contacto con otras partes de la cavidad oral. Este método tarda entre 24 a 48 hs en dar un
resultado, por lo que no es útil para decidir el tratamiento en forma rápida.
 Detección rápida de antígenos (test rápido): en los últimos años se está generalizando en los
países desarrollados la utilización de tests diagnósticos rápidos para detectar el antígeno de
S. pyogenes de forma más precisa, recomendable principalmente en los casos en que la clínica
es moderada o altamente sugestiva de esta infección38.Los métodos comerciales utilizados en
la actualidad, tienen una especificidad superior al 95%, y una sensibilidad entre el 80-90%39.
La prueba del Strep A no se debe realizar en los siguientes casos:

- Paciente con menos de 2 criterios de Centor.
- Paciente que haya tomado previamente antibióticos.
- Paciente inmunodeprimido.
- Paciente con historia de fiebre reumática.
- Contexto de brote comunitario por S. pyogenes.
 ASTO: no es útil para diagnóstico.
Si se cuenta con método rápido para EBHGA, este se debe realizar primero. Si el resultado
es positivo, se prescribe tratamiento antibiótico y si es negativo, se aguarda el resultado del
cultivo, manejando sintomáticamente al paciente 48 a 72 horas hasta que este el resultado.
Esta demora en el inicio del tratamiento antibiótico no disminuye la efectividad del antibióti-
co en prevenir la fiebre reumática y en cambio sí evita tratamientos innecesarios. Si el cultivo
es negativo no se deben indicar antibióticos40.
Tratamiento de la faringitis aguda
En caso de que se trate de faringitis o faringoamigdalitis de origen viral, el tratamiento es

sintomático con paracetamol o ibuprofeno, para disminuir el dolor y la fiebre41 42.
Si se confirma el diagnostico de EBHGA, el tratamiento de elección es penicilina. La penicilina es

la principal droga para el tratamiento efectivo y la erradicación de EBHGA de la faringe. A pesar
de que la penicilina se utiliza para el tratamiento de las faringitis desde hace más de 60 años, no
se han reportado cepas de EBHGA resistentes a ella43, salvo que el paciente sea alérgico.
Posibles complicaciones
Supurativas No supurativas
 Otitis media aguda.  Fiebre reumática.
 Sinusitis.  Glomérulonefritis posestreptocócica.
 Adenitis cervical.
 Absceso faríngeo.
 Escarlatina.
 Síndrome del shock tóxico estreptocócico
Objetivos del tratamiento antibiótico
 Acortar el periodo sintomático: el tratamiento logra disminuir el periodo sintomático en 24

horas, solo si se indica dentro de las primeras 24 horas de aparición de los síntomas.
 Disminuir las complicaciones supurativas: otitis media aguda, absceso periamigdalino, si-
nusitis aguda.
.Cortar la cadena epidemiológica: el cultivo de fauces se negativiza a las 24 horas de haber
comenzado el tratamiento.
 Prevenir la fiebre reumática (FR): en la población de 3 a 18 años, que es la de mayor riesgo
de padecer FR.
Tratamiento antibiótico para faringoamigdalitis por EBHGA
De elección:
Penicilina V 800.000 UI cada 12 hs vía oral por 10 días o
Amoxicilina 750 mg/día en una dosis por 10 días44.
El esquema más utilizado es Amoxicilina 500 mg cada 8 hs por 10 días.
En caso de aplicación IM: administrarán 1.200.000 U.I. de penicilina G (bencilpenicilina)
Alergia a penicilina: Eritromicina 500 mg cada 8 hs durante 10 días o claritromicina 250 mg

cada 12 hs por 10 días o Clindamicina 300 mg cada 12 hs por 10 días. Como alternativa: azitro-
micina 500 mg/día 1 dosis diaria por 5 días
Intolerancia digestivas o dificultades para la adherencia por vía oral: Penicilina benzatínica
IM dosis única 1.200.000 UI
Tratamiento de faringitis recurrente

Faringitis recurrente: reaparición de los síntomas a los 2-7 días posteriores a la finalización
del tratamiento.
Si se sospecha recaída o reinfección volver a realizar tratamiento con un nuevo ciclo del mis-
mo u otro antibiótico apropiado: amoxicilina/clavulánico 500 mg cada 12 hs vía oral por 10
días o penicilina benzatínica IM dosis única de 1.200.000 UI + rifampicina hasta 300 mg cada
12 hs los ultimos 4 días de tratamiento.
En caso que varios miembros de la familia presenten síntomas, valorar la realización de culti-
vo y tratar a aquellos positivos.
Falla en el tratamiento
Falla en el tratamiento: Persistencia de síntomas a las 72 hs de iniciado el tratamiento antibiótico.
La sensibilidad del EBHGA a la penicilina y derivados es muy alta, por lo tanto pensar antes en otra
alternativa como causa viral, mala adhesión al tratamiento o complicaciones supurativas locales.
En caso que haya cultivo positivo y se hayan descartado las posibilidad anteriores se puede indicar
un nuevo ciclo de antibióticos con amoxicilina/clavulánico 500 mg cada 12 hs vía oral por 10 días.
Portador asintomático
La presencia de portadores sanos del EBHA en la población general se estima entre un 6% y
un 40%, sin embargo éstos tienen un riesgo bajo de contagio o de desarrollar complicaciones45.
En estos pacientes no está indicado el tratamiento antibiotico.
Faringitis a repetición
Faringitis a repetición: entre 5 y 6 episodios por año. Puede indicarse Penicilina V a dosis ha-
bituales asociada a rifampicina 600mg una vez por día los últimos 4 días46.
Amigdalectomía
En pacientes con 6 episodios de faringitis estreptocócica en un año o de 3 a 4 episodios en
dos años consecutivos, puede considerarse la amigdalectomía,

Control posterior al tratamiento antibiótico
Después de 48 horas de iniciado el tratamiento con antibióticos el paciente deja de contagiar.47 48
El test rápido de rutina para pacientes asintomáticos que hayan completado el tratamiento
antibiótico no es necesario excepto, en aquellos pacientes con síntomas de faringitis aguda
que aparecen a las pocas semanas luego de haber finalizado el tratamiento antibiótico. Si en
este caso el test rápido es positivo puede deberse a:
- falta de adherencia
- nueva infección al EBHGA transmitida por un contacto familiar, escolar o de la comunidad
- persistencia del agente patógeno por intercurrencia de una infección viral
Manejo de los contactos

En la mayoría de los casos, no se requiere solicitar cultivo ni tratamiento. En situaciones
específicas, donde existe mayor riesgo de infecciones frecuentes y/o de complicaciones
no supurativas, corresponde indicar el cultivo de rutina y/o el tratamiento a personas
asintomaticas que tuvieron contacto con un enfermo: antecedentes de fiebre reumática,
personas que desarrollan faringitis agudas en un brote de fiebre reumática o glomerulonefritis
postestreptocoóccica, faringitis estreptocócica en varios miembros de la familia.
u Otitis Media Aguda
La otitis media aguda (OMA) es una infección del oído medio. Esta infección es una de las
más frecuentes en pediatría y una de las causas más comunes por las cuales se prescriben
antibióticos en los niños.
La OMA es una patología típica de la infancia. El 80% de los niños en edad pediátrica ha su-
frido una OMA antes de los 6 años. Solo un 16% de los casos de OMA en atención primaria
ocurre en los adultos. El resfrío común es un factor predisponente importante en la patogenia
de la OMA. Provoca disfunción de la trompa de Eustaquio y esto determina que se retengan
secreciones en el oído medio que luego se sobreinfectan con bacterias.
Los gérmenes bacterianos aislados más frecuentemente son el Streptococcus pneumoniae,

el Haemophilus influenzae, la Moraxella catarrhalis y los virus respiratorios. El cuadro clínico
puede presentarse como un cuadro de vías aéreas superiores asociado a otros síntomas
como otalgia, fiebre y otorrea.
Existe una variedad de OMA que es la otitis media con exudado o derrame, otitis media con
efusión (OME). Es la acumulación de fluido en el oído medio sin síntomas o signos de inflama-
ción aguda. La OME es generalmente asintomática y la otalgia es poco frecuente. En algunos
casos se acompaña de hipoacusia. La OME usualmente aparece después de una OMA, pero
también puede producirse por barotrauma o alergia. Más raramente es consecuencia de un
obstrucción de la trompa de Eustaquio por un masa en la nasofarínge como un carcinoma.
Este tipo de otitis suele tener buen pronóstico aunque en algunos casos puede persistir hasta
3 meses pudiendo ser necesaria la interconsulta con un especialista si se detecta disminución
de la audición.
En el 5% de los adultos puede existir perforación timpánica como complicación de una OMA.
Las perforaciones suelen resolver en alrededor de 4 semanas. Durante este período el pa-
ciente debe evitar que ingrese agua en el oído durante el baño y no debe sumergir la cabeza.
Diagnóstico
El diagnóstico de sospecha de una otitis aguda es clínico, la aparición brusca de otalgia e

hipoacusia, que puede estar acompañada o no de fiebre y otorrea.
La confirmación del diagnóstico es mediante la otoscopia. En el caso de una OMA tanto el pa-
bellón auricular como el conducto auditivo externo son de aspecto normal y no son dolorosos
a la palpación. En caso de una OMA supurada se puede encontrar otorrea. La presencia de
una membrana timpánica enrojecida, deslustrada, abombada y pulsátil indica que la mucosa
del o{ido medio está inflamada y la cavidad llena de secreción.49
Tratamiento de la otitis media aguda
El tratamiento de elección es amoxicilina 500 mg c/8 hs durante 10 días.
Tabla Nº 6. Esquemas para el tratamiento de la OMA
Antibiótico Régimen
Amoxicilina Adultos 500 mg c/8hs. durante 10 días
Amoxicilina/clavulánico Adultos 500 mg c/8hs. durante 10 días
Azitromicina Adultos 500mg /día durante 5 días
Claritromicina Adultos 250mg c/12 hs por 7-10 días
Fuente: Manual PROFAM. Terapéutica en Medicina Ambulatoria. Rubinstein E, Zárate M, Carrete P y Deprati M,
editores, Botargues M, actualización y revisión. 2010. Fundación MF.
u Sinusitis Aguda
La sinusitis es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales. Generalmente es causada

por una infección viral (20 a 200 veces más frecuente); sin embargo la mayoría de los profe-
sionales interpretan que la rinosinusitis es de causa bacteriana.
Las causas no infecciosas de sinusitis son los cuadros alérgicos, un cuerpo extraño, desvia-
ción septal, tumores, y/o pólipos.
A pesar que un agente bacteriano complica del 0,5 al 2% de los cuadros de vías aéreas supe-
riores, la sinusitis es tratada con antibióticos hasta en un 98% de los casos50 51.
La sinusitis aguda es aquella cuyos síntomas tienen una duración menor a 4 semanas y la de-
cisión terapéutica tiene como objetivo disminuir las posibles complicaciones como:
 celulitis o absceso orbitario
 trombosis del seno cavernoso
 meningitis o absceso cerebral52 53.
Cuando la sinusitis aguda es bacteriana los principales agentes responsables son: Streptococcus
pneumoniae (30-66% de los casos), Haemophilus influenzae no tipo B (20% de los casos,
habitualmente cepas “no tipificables”), Moraxella catarrhalis (20% de los casos), otras bacterias
implicadas con poca frecuencia son los anaerobios54 (10%).

Hay tres elementos importantes en la fisiología de los senos paranasales: la permeabilidad
del orificio de drenaje, el funcionamiento de los cilios y la calidad de las secreciones. La
obstrucción del orificio, la reducción del aclaramiento ciliar o el aumento de la cantidad ola
viscosidad de las secreciones provocan retención de secreciones mucosas en el interiorde los
senos, lo cual favorece que se produzca una infección bacteriana.
Los factores que predisponen más frecuentemente a la obstrucción del drenaje sinusal son:las
infecciones virales, la inflamación alérgica, variaciones anatómicas, la utilización crónica de medi-
camentos tópicos, el tabaquismo, las infecciones dentales, nadar y/o escalar, abuso de cocaína55.
Otras causas pueden ser la diabetes mellitus, el compromiso inmunitario y la mucoviscocidosis.
Diagnóstico de sinusitis aguda
El diagnóstico de los episodios de sinusitis aguda sin complicaciones es clínico y requiere la

presencia de al menos dos síntomas, uno de los cuales ha de ser obstrucción nasal o rinorrea.
Además puede existir dolor facial, hiposmia, malestar general, otalgia y fiebre. Sin embargo
estos síntomas tienen baja sensibilidad y especificidad para diferenciar la sinusitis vírica de
la bacteriana, lo cual es fundamental a la hora de plantear la actitud terapéutica. Por ello se
propone la siguiente clasificación.56
 Sinusitis Aguda vírica: la duración de los síntomas es inferior a 10 días.
 Sinusitis Aguda no vírica: aquella cuyos síntomas se incrementan pasados 5 días o persis-
ten más de 10 días.
 Sinusitis Aguda bacteriana:
— Los síntomas persisten más de 10 días sin evidencia de mejoría.
— Presencia de fiebre elevada (39 ºC o más), secreción nasal purulenta o dolor facial duran-
te 3-4 días consecutivos desde el comienzo de la enfermedad ó
— Empeoramiento a partir de los 5-6 primeros días del inicio de los síntomas con reapari-
ción de fiebre, cefalea o incremento de la rinorrea.
Los exámenes radiográficos no son considerados necesarios para realizar el diagnóstico, ya

que este se realiza clínicamente.
La radiografía de senos paranasales (proyección frontonasal y mentonasal) no está indicada

de rutina. El engrosamiento de la mucosa carece de especificidad y no es más predictivo que
el razonamiento clínico para el diagnóstico de sinusitis57.
¿ Cuándo indicar una radiografía de senos paranasales?

— Diagnóstico incierto
— Episodios recurrentes
— Persistencia de los síntomas.
Tratamiento de la sinusitis aguda
El tratamiento está dirigido al manejo de los síntomas, sobre todo para aliviar el dolor, por
lo que se pueden utilizar descongestivos y analgésicos. Los antihistamínicos podrían ser
beneficiosos en pacientes con base atópica. Las recomendaciones son las mismas que para
el tratamiento sintomático del resfrío común. (ver página 18)
El tratamiento antibiótico está indicado cuando se sospecha de sinusitis aguda de causa

bacteriana:
— Los síntomas persisten más de 10 días sin evidencia de mejoría.
— Presencia de fiebre elevada (39 ºC o más), secreción nasal purulenta o dolor facial du-
rante 3-4 días consecutivos desde el comienzo de la enfermedad ó
— Empeoramiento a partir de los 5-6 primeros días del inicio de los síntomas con reapari-
ción de fiebre, cefalea o incremento de la rinorrea.
La elección del antibiótico adecuado depende de la epidemiología local y de la resistencia

local del Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
Pacientes sin factores de riesgo para resistencia:

El fármaco de primera elección en el tratamiento empírico es amoxicilina-clavulánicoa dosis de
500/125 mg/8 horas u 875/125 mg/12 horas en áreas con baja prevalencia de S. pneumoniae58.
El agregado de clavulánico a la amoxicilina mejora la cobertura para Haemophilus influenzae
ampicilino resistente y Moraxella catarrhalis.
Duración del tratamiento: Si el paciente presenta mejoría, la duración del tratamiento puede
ser de 5 a 7 días.
Pacientes con factores de riesgo para resistencia:

Dosis más elevadas (2 gramos vía oral/12 horas o 90 mg/Kg/día cada 12 horas) se reservan
para áreas con elevada prevalencia de S. pneumoniae, pacientes con criterios de infección
grave, asistencia a guarderías, edad menor de 2 años y superior a 65 años, hospitalización
reciente, uso de antibióticos en el mes previo, pacientes con múltiples comorbilidades (diabe-
tes mellitus, enfermedad cardíaca hepática o renal) o en pacientes inmunocomprometidos.
Pacientes alérgicos a penicilina: Las opciones de tratamiento son:

Doxiciclina 100 mg orally dos veces por día o 200 mg una vez al día.
Levofloxacina 500 mg orally 1 vez al día o Moxifloxacina 400 mg 1 vez al día: Reservarse para
cuando no se dispone de otra opción.
Duración del tratamiento: Si el paciente presenta mejoría, la duración del tratamiento puede
ser de 5 a 7 días.
No se recomienda el uso de macrólidos, trimetropima-sulfametoxazol ni cefalosporinas de

primera o segunda generación, por la alta incidencia de resistencias S. pneumoniae (y TMS-
SMX a H. Influenzae59.
Fracaso de tratamiento inicial: Si luego de 48 a 72 hs de tratamiento emperoa clínica o no

hay mejoría luego de 3 a 5 días de tratamiento antibiótico evaluar la posibilidad de gérmenes
patógenos, causa no infecciosa, anormalidad estructural, etc.
Racaída luego del tratamiento oral: Si recurren los síntomas luego de dos semanas de res-
puesta al tratamiento, significa una inadecuada erradicación de la infección. Aquellos pacien-
tes que tuvieron una buena respuesta inicialmente al tratatmiento oral y presentan síntomas
moderados, pueden ser tratados con el mismo antibiótico con una duración mayor. Aquellos
pacientes que presentan síntomas moderados a severos, deben cambiar de esquema antibio-
tico.Los pacientes con recaida deben ser tratados por 7 a 10 días. Si los síntomas persisten
luego de 7 a 10 días de tratamiento antibiótico, deberán ser derivados a un especialista.
u Laringitis y laringotraqueítis
La laringitis aguda es una inflamación de la laringe de presentación súbita que dura menos de 3
semanas y habitualmente resuelve de forma espontáne. La laringitis y la traqueítis acompañan

generalmente a los síndromes respiratorios altos como el resfrío común. Es extremadamente
raro encontrar infecciones aisladas de la laringe y la tráquea en los adultos.
La pérdida de la voz es el signo característico de la laringitis, la tos con dolor retroesternal son
los síntomas clásicos de traqueítis.
La etiología es de origen viral; los virus más frecuentes son parainfluenza, rhinovirus,
adenovirus e influenza.
El manejo de este cuadro es sintomático y se trata de la misma forma que en el resfrío común.
2 Casos Clínicos
Cristina, 48 años
Concurre a la salita. Refiere haber tenido fiebre y un cuadro gripal hace 8 días. Mejoró de ese
cuadro pero persiste con secreciones que al principio eran transparentes, pero actualmente se
han tornado amarillo-verdosas y más viscosas. Tiene un fuerte dolor en la región izquierda de su
cara y a veces le “duelen los dientes” de ese mismo lado.
Estuvo tomando comprimidos que le dio una vecina, de un combinado de bajas dosis de paraceta-
mol + antihistamínico + pseudoefedrina. Antecedentes: diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace
4 años. Hipertensa en tratamiento con enalapril. Tabaquista, fuma 20 cigarrillos por día desde los 16
años. Al examen físico presenta hipersensibilidad al palpar la cara a nivel del seno maxilar izquierdo.
Al realizar el examen de fauces, se observa goteo posterior con mucosidad purulenta.
1er paso: Defina los problemas de salud que la paciente presenta en esta consulta
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...…………
………………………………………………………………………………………………………………...........…..………..…………….............………..
¿Cuánto fuma el paciente reflejado en paquetes/año?
.……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
……………………………………………………………………………………………………………...........………..………..…………….....................
2do paso: ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos con este paciente?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...…………
………………………………………………………………………………………………...........…………………..………..…………….............…….....
3er paso: ¿Qué conducta terapéutica adoptaría para conseguir los mismos? ¿Indicaría una Rx
FNP (frontonasoplaca) y MNP (mentonasopalca)?¿Por qué?
¿Qué conducta adoptaría respecto al tabaquismo? ¿Qué tipo de intervención realizaría?
.……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
……………………………………………………………………………………………………………………..…...........……..…………….....................
4to paso: Realice la prescripción. ¿Indicaría algún tratamiento sintomático? Por qué?
¿Indicaría antibióticos? ¿Por qué?
.……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
……………………………………………………………………………………………………………………..………..……………................................
5to paso: De instrucciones al paciente
.……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
……………………………………………………………………………………………………………………..………..……...........……….....................

.……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
……………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….......................
Dos meses más tarde:

a) Cristina concurre al centro de salud para realizar un control por su presión y su diabetes.
¿Cómo realizaría el examen físico y qué estudios complementarios considera necesarios? Con la
información que dispone en este momento ¿puede calcular su riesgo cardiovascular global de
esta paciente? ¿Qué instrumento o score utilizaría?
.……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………..........……………………………..………..…………….......................
b)Cristina dice que quiere dejar de fumar. ¿Cómo abordaría este tema? ¿le indicaría parches de
nicotina? ¿Por qué?
.……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………,,,,,,,,……………………………..………..…………….........................
Silueta cardiovascular: se debe valorar el tamaño y la forma.
En el lado derecho y de arriba abajo puede observarse:

 la sombra de la vena cava superior
 parte de la aorta ascendente
 aurícula derecha que forma el borde cardíaco derecho
 vena cava inferior en el ángulo cardiofrénico
En el lado izquierdo y de arriba abajo puede observarse:

 botón aórtico que es la prominencia alta de la silueta cardiovascular (primer arco)
 tracto de salida de la arteria pulmonar (segundo arco)
 ventrículo izquierdo (tercer arco)
 la aorta descendente puede verse a través del corazón como una línea paralela y lateral
a la línea paravertebral.
Hay factores constitucionales que pueden alterar la forma de la silueta cardíaca, la misma
puede ser más alargada en personas delgadas y más horizontal y ancha en personas con
obesidad.
 Mediastino
Es el espacio extrapleural que queda entre los pulmones. Es importante analizar la forma y el
ancho.
u Clasificación de Lesiones pulmonares
lesión alveolar
Lesiones del espacio aéreo
atelectasia o colapso
Lesiones intersticiales localizadas:
-nódulos pulmonares
-masas pulmonares
infiltrativas difusas
-miliar o micronodular
-lineal o linfangítico
-reticulonodular
-panal de abeja
Lesiones cavitarias: quísticas y cavidad
calcificaciones
unilateral
Hiperclaridad pulmonar
bilateral
Lesiones hiliares unilateral
bilateral
Lesiones pleurales neumotórax

derrame pleural
neoplasias primarias o secundarias
Lesiones del mediastino Es importante observar si existe

ensanchamiento del mediastino

u Lesiones del espacio aéreo
 lesión alveolar: el aire de los alvéolos es reemplazado por exudados (por ejemplo en una
neumonía) o trasudados (por ejemplo en el edema agudo de pulmón) o sangre (hemorragia
alveolar). Pueden ser localizadas o difusas. Estas lesiones tienen límites mal definidos y borrosos,
(aspecto algodonoso) que se funden con el tejido pulmonar sano adyacente, excepto cuando
llegan a una cisura la cual ofrece un borde nítido.
 atelectasia o colapso: es la pérdida de volumen de un pulmón o de un segmento, está
pérdida se visualiza como una imágen radioopaca
Tabla N°1. Lesión alveolar. Signos radiológicos
Aspecto algodonoso de los bordes: común en procesos como las neumonías

Tendencia a la coalescencia: se juntan las lesiones a medida que son afectados los alvéolos
Distribución lobar o segmentaria: frecuente en las lesiones localizadas, por ejemplo la

condensación neumónica, donde se observa una imagen radioopaca
Distribución en alas de mariposas: frecuente en lesiones difusas, produciendo una imagen

extensa, más o menos simétrica, bilateral y perihiliar, con mayor densidad en las zona zonas
centrales que en la periferia, hallazgo común por ejemplo en el edema agudo de pulmón
Broncograma aéreo: la presencia de exudado en los alvéolos produce un contraste con los
bronquios rellenos de aire que son visibles a través de la condensación alveolar
Nódulos peribronquiales: de ubicación peribronquial por lesiones inflamatorias
Aparición y desaparición rápida: en comparación con las lesiones intersticiales que en

general son más lentas
Signo de la silueta: es el borramiento de los bordes de la silueta cardíaca. Se produce por

ocupación de la luz alveolar del parénquima pulmonar cercano al corazón.
Tabla N°2. Lesión alveolar. Signos radiológicos
Localizadas Diseminadas o difusas

neumonía, edema pulmonar, neumonía
Lesiones infarto pulmonar, Lesiones de etiología no habitual
frecuentes tuberculosis(TB), frecuentes o en pacientes con
atelectasia inmunodepresión
Lesiones linfoma, carcinoma Lesiones
hemorragia pulmonar,
menos de células menos
infiltrados leucémicos.
frecuentes alveolares, micosis. frecuentes
Fuente: Diagnóstico por imágen. Tratado de Radiología Clínica. César S. Pedrosa. Tomo I. 1994.
Adaptación personal
Tabla N°3. Atelectasia o colapso. Signos radiológicos
Directos Indirectos
Desplazamiento de la cisura, es el signo Elevación unilateral del diafragma
más seguro, pudiendo ser el único signo
Desviación traqueal: frecuente en la ate-
lectasia del lóbulo superior
Pérdida de la aireación: la opacificación
(imagen radioopaca) de un lóbulo afecta- Desplazamiento cardíaco: solo en atelec-
do con atelectasia debe ser acompañado tasias importantes
de otros signos, ya que si no puede deber-
se simplemente a una neumonía Estrechamiento del espacio intercostal:
en caso de atelectasias importantes. Las
Signos broncovasculares: existe acerca- costillas se estrechan en el lado afectado
miento de todas las estructuras broncovas-
culares en el área afectada. Desplazamiento hiliar: hacia arriba o abajo
Enfisema compensador: es la hiperinsu-

flación del área cercana a la zona con ate-
lectasia (se observan áreas radiolúcidas).
u Lesiones intersticiales
Localizadas e infiltrativas
localizadas: abarca el nódulo pulmonar solitario (lesión redondeada u oval con un diámetro
menor de 6 cm de diámetro) o múltiples y las masas pulmonares (nódulo superior a 6 cm de
diámetro). Los nódulos se observan en la Rx de Tx como imágenes redondeadas, radioopacas,
con contornos definidos o irregulares
infiltrativas difusas: se manifiestan a través de diversos patrones, siendo los más frecuentes:
- miliar o micronodular: lesiones nodulares redondeadas de pequeño tamaño menores a un

cm de diámetro, se distribuyen uniformemente en el parénquima pulmonar. Se observan en
la Rx de Tx como nodulillos múltiples de diferentes tamaños radioopacos
- lineal o linfangítico: se caracteriza por la existencia de líneas o rayas en el parénquima

pulmonar. Estas líneas se clasifican en A y B de Kerley. Corresponden al engrosamiento de
los septos interlobulillares debido a edema o depósito tumoral, polvo orgánico, fibrosis.
Se observan en la Rx de Tx como imágenes lineales radioopacas, las B son horizontales
de 1- 2 cm visibles en los senos costodiafragmáticos más frecuentemente y van desde la
superficie pleural hacia el interior del pulmón. Las A son líneas que producen un patrón
reticular en el tórax, teniendo una dirección oblicua hacia el hilio, se observan en el espacio
retroesternal en la proyección lateral. Entre las causas más frecuentes se destacan, edema
agudo pulmonar, neumoconiosis, fibrosis pulmonar, linfangitis carcinomatosa
- reticulonodular: es una combinación de nódulos y líneas. Presente en patologías como

sarcoidosis y neumoconiosis

- panal de abeja: se caracteriza por la presencia de quistes de pequeño tamaño hasta un cm
de diámetro, uniformes y ovales. Frecuente en la fibrosis intersticial. Se presenta como la
etapa final de una lesión pulmonar infiltrativa que no ha sido resuelta.
Tabla Nº 4. Nódulos pulmonares. Causas
Solitarios Múltiples
granuloma por TB metástasis
carcinoma
TB pulmonar crónica,
broncogénico
frecuente en los lóbulos
metástasis solitarias superiores
Lesiones quiste hidatídico Lesiones granulomas
frecuentes frecuentes
tumoración de la piel quistes hidatídicos
pezón abscesos hematógenos
adenoma linfoma
hamartoma
 tumores benignos hamartomas

Lesiones Lesiones
 infarto bullas infectadas
menos menos
frecuentes  absceso frecuentes artritis reumatoidea
Fuente: Diagnóstico por imágen. Tratado de Radiología Clínica. César S. Pedrosa. Tomo I. 1994. Adaptación personal.
Tabla N° 5. Masas pulmonares. Causas
cáncer broncogénico
quiste hidatídico
Frecuentes
linfoma
 absceso agudo
cáncer broncoalveolar
mieloma
Poco frecuentes
adenoma
quiste broncogénico
Fuente: Diagnóstico por imágen. Tratado de Radiología Clínica. César S. Pedrosa. Tomo I. 1994. Adaptación personal.
Tabla N°6. Patrón miliar. Causas
granulomas: TB miliar, silicosis, neumoconiosis

Frecuentes
neoplasias: metástasis
granulomas: micosis, sarcaoidosis, artritis reumatoidea,

Poco frecuentes
infección viral
Fuente: Diagnóstico por imágen. Tratado de Radiología Clínica. César S. Pedrosa. Tomo I. 1994. Adaptación personal
u Lesiones cavitarias
 cavidad: es una zona definida de pérdida del parénquima, limitada por una pared y rellena de
líquido o aire. Se puede observar en la Rx de Tx como una imágen focal, definida y radiolúcida
cuando solo contiene aire, radioopaca cuando tiene contenido líquido. En caso de presentar la
cavidad contenido mixto se ve en la Rx de Tx la presencia de nivel hidroaéreo se visualiza como
una zona hidroaéreo (con el paciente de pie) donde el nivel hidroaéreo se visualiza como una
zona radiolúcida superior dentro de la cavidad y radioopaca la zona inferior ambas delimitadas
en forma definida.
El nivel hidroaéreo es el signo más firme de una lesión cavitaria intrapulmonar.
El absceso es una cavidad que se presenta frecuentemente irregular y de pared gruesa, se

observa en la Rx de Tx como una imágen focal, radioopaca y delimitada. La TB pulmonar
es generalmente la causa más habitual de lesiones cavitarias en pulmón, estas pueden ser
múltiples, únicas, de pequeño o de gran tamaño, pudiendo acompañarse de otras lesiones
como infiltrados, compromiso pleural, tractos fibróticos. Las bronquiectasias se presentan
como lesiones quísticas de 1-2 cm de diámetro de pared fina, generalmente ubicadas en
lóbulos inferiores.
Tabla N° 7. Causas de cavidades y calcificaciones
Causas de cavidades Causas de calcificaciones

TB Infecciones: TB, micosis, absceso
Carcinoma broncogénico Tumores: benignos, malignos
Linfoma Enfermedades Ocupacionales:
silicosis, neumoconiosis
Neumonías necrotizantes
Parasitarias
Absceso
Adenoma tiroideo
Quistes hidatídicos
Calcificación de las válvulas cardíacas
Metástasis
Bronquiectasias
Bullas
Infartos
u Hiperclaridad pulmonar
Es la disminución de la densidad normal de los pulmones, pudiendo ser unilateral o bilateral.

En la Rx de Tx se observa como zonas radiolúcidas

Tabla N°8. Hiperclaridad pulmonar. Causas
Enfisema compensador: atelectasia obstructiva, resección pulmonar,

cuerpo extraño, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Alteración parenquimatosa: bullas
Causa pleural: neumotórax
Mastectomía uni o bilateral
Bronquiectasias
Asma
Técnica incorrecta: placa muy penetrada

Lesiones hiliares L e s i o n e s  neoplasias

pleurales Lesiones del mediastino
calcificaciones
 engrosamientos  neoplasias
aumento del tamaño
 derrame pleural  bocio endotorácico
tracciones
 neumotórax
1 Casos Clínicos
Resuelva las siguientes situaciones clínicas. En todos los casos se presenta una Rx de tórax. Escriba
su descripción de la radiografía y compare sus observaciones con las que figuran en el Anexo.
Caso clínico 1
Marcos, 54 años, concurre al centro de salud con su hija, Estela. Refiere que presenta dolor lumbar
“que le hace arrastrar la pierna”, desde hace un tiempo y ahora es más intenso y no puede trabajar.
Dice haber perdido algo de apetito. Estela comenta que su padre no se queja nunca y está muy
preocupada por él. Es albañil desde hace 34 años, fuma 30 cigarrillos día, bebedor social. Hace
10 años, durante 3 años trabajó en una mina. También refiere que está con tos y presentó algunos
registros febriles. No recuerda cuando fue su último control de salud. Vive con su hija.
Al examen físico constata: Talla 1,72, P:65 kg, IMC: 22, TA:100/70 mm Hg, FC: 65, T: 36.8ºC,
auscultación cardiaca normal. Examen respiratorio: FR:14 por minuto, movilidad disminuida
durante la inspiración, percusión mate en campo pulmonar medio derecho y auscultación
abolida en dicho campo.
Evaluación de columna lumbar y sacra: signo de Lasegue positivo, disminución de reflejo rotuliano
y tibial posterior, sin otros datos positivos.
1er paso: Defina los problemas de salud que presenta Marcos en esta consulta.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
¿Qué estudios complementarios solicita?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
¿De acuerdo al examen físico, qué esperaría observar en la radiografía de tórax? ¿Cómo solicita
la Rx de Tx?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
¿Cuándo está indicado solicitar la proyección de perfil? ¿Qué estructuras anatómicas se

pueden valorar en una radiografía de tórax perfil que no es posible en la proyección de frente?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
Tres días más tarde: Marcos concurre con la radiografía y le cuenta que el resto de los
exámenes complementarios estarán en unos días.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
¿Qué sistemática utiliza al evaluar la radiografía solicitada?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
De acuerdo a lo expuesto en cuanto a la sistematización de la interpretación ¿qué comentarios

le sugiere la imágen previa?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
Observando el hemitórax derecho y teniendo en cuenta los antecedentes de Marcos y el

examen físico ¿qué diagnósticos diferenciales puede mencionar?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
Una semana más tarde: Recibe los estudios complementarios de laboratorio: glucemia 89 mg/
dl, ColT 200 mg/dl, TG 70 mg/dl, creatininemia 1mg/dl, urea 60 mg/dl, Hb11 g/dl, GB 12.000/
µl, VSG 120 mm/h, TGP 60 U/l TGO 80 U/l FAL 700 U/l orina normal.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
3er paso: ¿Qué conducta terapéutica adopta? ¿Cuál es la participación del médico de
atención primaria en esta situación clínica? ¿Presenta el paciente algún criterio para continuar
su atención en un segundo nivel?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
4to paso: Realice la prescripción
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
5to paso: De instrucciones al paciente. ¿Cómo le explica los síntomas y los hallazgos del
examen físico, laboratorio e imágenes?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
6to paso: ¿Cómo va a realizar el seguimiento del paciente? ¿Cómo establece la articulación
con el segundo nivel de atención?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
Caso clínico 2
Amelia, 66 años
Es ama de casa, es paciente del centro, pero usted no la conoce porque realiza sus controles
de salud con otro médico. Hoy consulta porque desde hace 4 días tiene tos y sintió que tuvo
fiebre, pero no trae registros porque no utilizó termómetro, salvo hoy a la mañana que le
prestaron uno y tenía 39ºC. Al toser le duele la espalda. Un nieto de 5 años también está con
tos y fiebre, refiere que lo evalúo un pediatra y le dijo que era un cuadro viral. Amelia vive con
su hija María de 43 años y su yerno de 47 años y tres nietos, 13, 9 y 5 años. Es viuda, fumó hasta
los 50 años, no realiza actividad física, tiene diagnóstico de diabetes tipo 2 desde hace 10 años.
Refiere que cumple con el plan de alimentación y se encuentra en tratamiento con metformina
1000 mg/día, enalapril 5 mg/día. En su último laboratorio, hace 5 meses, presentaba una HbA1C
de 8%. Al examen físico se constata: disminución de entrada de aire en campo medio derecho,
roncus, sibilancias en campos superior medio e inferior derecho, FR de 20, T 38.5 º C, TA 100/70
mm Hg, FC 90 regular, glucemia capilar de 349 mg/dl, cetonuria negativa.
1er paso: Defina los problemas de salud que presenta Amelia en esta consulta.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
De acuerdo al motivo de consulta y al examen físico ¿Qué estudio/s complementario solicita?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
¿Qué imágen esperaría observar en caso de solicitar una placa de tórax frente?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
¿Qué indicación tiene la incidencia radiográfica de perfil?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
Unas horas más tarde: Amelia regresa por la tarde acompañada con su hija María. Trae la Rx
y los resultados de laboratorio. Como Ud. había indicado que los estudios eran “urgentes”

Amelia consiguió que en el hospital la atendieran en el momento.
¿Qué sistemática utiliza para su interpretación?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
¿Cómo observa la radiografía, centrada o rotada? Fundamente su respuesta
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
Describa si observa simetría entre ambos hemitórax. Fundamente su respuesta
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
¿Qué tipo de lesión observa?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
¿Cuál es su distribución?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
¿Qué comentario puede hacer respecto del hilio en hemitórax derecho?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
¿Cuál es su diagnóstico?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
Laboratorio: GB 15.600, U 30 mg/dl, glucemia 310 mg/dl, ionograma normal. En caso de qué
se tratara de un proceso infeccioso ¿Qué score utilizaría para estratificar a esta paciente?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
2do paso: ¿Cuáles serían sus objetivos terapéuticos con Amelia?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
3er paso: ¿Qué conducta terapéutica adopta para conseguir los objetivos? Justifique su respuesta
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
4to paso: Realice la prescripción. ¿Qué tratamiento farmacológico indicaría? ¿Realizaría

prescripciones no farmacológicas? ¿Qué conducta toma con ese valor de glucemia? ¿Continúa
con metformina el tratamiento? Justifique su respuesta
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
5to paso: De instrucciones al paciente y a su hija. ¿Cómo se asegura que hayan comprendido
sus instrucciones?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
6to paso: ¿Cómo realiza el seguimiento del tratamiento? ¿Qué pautas de alarma le da en
forma verbal y por escrito?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
¿Realiza un seguimiento radiológico? Justifique su respuesta.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
Caso clínico 3
Silvia, 48 años
Consulta por tos y fiebre de 7 días de evolución, comenzó con tos sin expectoración,
conjuntivitis y rinorrea. Comenzó tratamiento sintomático porque pensó que era gripe, no
consultó a un médico y en la farmacia compró paracetamol 500 mg que tomó cada 6 horas.
Luego de tres días, comenzó con dolor de espalda, muscular, y fiebre mayor a 38 °C.
Como antecedentes Silvia fuma 20 cigarrillos por día. No realiza actividad física regular. Vive
sola. Se desempeña como docente en una escuela en Carmen de Areco con jornada completa.
Examen físico: TA 140/90 mm Hg, FC:100, Talla: 1,49 mts, P: 68 kg, IMC: 30.63, disminución de
la entrada de aire en vértice pulmonar derecho, rales crepitantes en campo superior derecho
y roncus en campo medio, FR 16, T 38.1ºC.
1er paso: Defina los problemas de salud de Silvia en esta consulta.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
¿Solicita algún estudio complementario? Justifique su respuesta.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
De acuerdo al interrogatorio y al examen físico ¿qué espera obtener en los estudios
solicitados?

……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
Si usted no pudiera realizar ningún estudio complementario porque no cuenta con los recursos
sanitarios ¿qué conducta tomaría?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
Unos días más tarde: Silvia trae la Rx de Tx. Cerca del centro de salud se encuentra un hospital
de baja complejidad y Ud. le dijo a Silvia que fuera para hacer una Rx de Tx. ¿Cómo realiza la
descripción?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
¿Qué tipo de lesión observa? Justifique su respuesta.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
¿Cuál es la distribución de la lesión?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
¿Qué comentario le sugiere la trama vascular?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
Describa el intersticio:
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
¿Qué otras entidades clínicas pueden presentarse con esta descripción? Justifique su
respuesta.
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
2do paso: ¿Cuáles serían los objetivos terapéuticos con esta paciente?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
3er paso: ¿Qué conducta terapéutica indica para conseguir sus objetivos? Justifique sus
respuestas
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
4to paso: Realice la prescripción. ¿Qué tratamiento farmacológico indicaría?
¿Realizaría prescripciones no farmacológicas? Justifique su respuesta. ¿realizará alguna
intervención antitabáquica?. ¿Cómo lo haría?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
5to paso: De instrucciones al paciente. ¿Considera importante indagar sobre su red
social?¿“Quién la ayuda cuando está enferma”?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
6to paso: ¿Cómo realiza el seguimiento del tratamiento? ¿Qué pautas de alarma le explica?
¿Se las da por escrito?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
¿Le indicaría alguna vacuna? ¿Cuáles?
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…
……………………………………………………………………………………………………..………………………..……………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………………..………..…………….............………..…


Glosario
Seno o ángulo cardiofrénico Carina

es el ángulo que se encuentra entre el contor- Es el último cartílago traqueal donde se pro-
no lateral de la silueta cardíaca y el diafragma. duce la bifurcación traqueal.
seno o ángulo costo diafragmático: es el es-
pacio que se encuentra entre la parrilla costal
y el diafragma.
u Bibliografía
1- Medicina Interna. Farreras. Rozman. Vol I. Decimocuarta Edición.2000

Diagnóstico por imágen. Tratado de Radiología Clínica. César S. Pedrosa. Tomo I. 1994
Anexo
Marcos bres. Área cardíaca dentro de parámetros nor-

Radiografía de tórax frente males, con índice cardiotorácico conservado.
Incompleta por focalización sobre la lesión La imagen podría corresponder a proceso tu-
de hemitórax derecho, no siendo evalua- moral o infeccioso a correlacionar con los ha-
ble partes blandas y hemitórax izquierdo. llazgos clínicos y de laboratorio del paciente.
Impresiona leve escoliosis de la columna dorsal.
Se observa una masa hiliar derecha, radioopa- Silvia
ca de contornos irregulares con infiltrado in- Radiografía de tórax frente
tersticio nodulillarperilesional extenso. Discretamente rotada.
En la base de hemitórax derecho se observa Opacidad en el vértice pulmonar derecho
una tracción pleurodiafragmática de aspecto sobre lóbulo superior con broncograma
secuelar (tienda pleural). aéreo, contenida por la cisura menor, la cual
Silueta cardíaca impresiona de tamaño normal se observa engrosada y con aumento de
con el botón aórtico (1er arco) de dimensiones densidad.
normales. En el resto del parénquima pulmonar derecho
La imágen es sugestiva de lesión neoplásica, a y el izquierdo presenta un refuerzo de la
correlacionar con los antecedentes del pacien- trama vascular y engrosamiento del intersticio
te y otros métodos complementarios (Tomo- peribroncovascular.
grafía computada de tórax). Se aprecia como la cúpula diafragmática
derecha se encuentra sobreelevada con
Amelia respecto a su contralateral.
Radiografía de tórax frente Senos costodiafragmáticos libres.
Bien inspirada debido a que se cuentan Silueta cardiovascular dentro de límites
al menos 8 espacios intercostales visibles. normales.
Partes blandas sin lesiones evidentes, delimi- La imágen es compatible con neumonía, a
tándose claramente ambas sombras mamarias. correlacionar
Tórax levemente asimétrico, con silueta car-
díaca dentro de parámetros normales.
Aumento de tamaño del hilio derecho, asocia-
do a infiltrado radial lineal en hemitórax su-
perior derecho con sobreelevación y engro-
samiento de la cisura menor.
Senos costodiafragmáticos y cardiofrénicos li-

Parasitosis intestinal
Introducción
Las helmintiasis transmitidas por el contacto con el suelo, conocidas como geohelmintiasis
o parásitos intestinales, son las infecciones más comunes a nivel mundial y afectan a las
poblaciones más pobres y vulnerables. Los agentes causales son Ascaris lumbricoides,
Trichuris trichiura y las uncinarias. En las Américas, las helmintiasis transmitidas por el suelo
están presentes en toda la Región. Se estima que una de cada tres personas está infectada
por geohelmintos y cerca 46 millones de niños entre 1 y 14 años están en riesgo de infectarse
por estos parásitos [aproximadamente 13 millones de niños en edad pre-escolar (1 a 4 años)
y 33,3 millones de escolares (de 5 a 14 años)], por falta de saneamiento básico y acceso a
agua potable. La infección es más frecuente en mujeres y niños18 .
La Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea que las enfermedades parasitarias son
uno de los problemas más importantes de la salud pública en la actualidad, por lo que el
control de las mismas es un objetivo prioritario, basado en la combinación de tres grandes
conjuntos de acciones.Según publicaron en las guías del 2017 para la prevención de infección
por geohelmintiasis en grupos de riesgo
 tratamiento farmacológico para reducir los niveles de infección y la morbilidad; con

mebendazol 500mg o albendazol 400mg (mitad de la dosis en niños de 2 a 24 meses) una
vez al año para zonas con prevalencia de 20% o mayor y bianual en zonas con prevalencia
de 50% o mayor, en niños de 1 a 10 años de edad, adolescentes de 10 a 19 años y mujeres de
15 a 49 años no embarazadas. Los países con prevalencia alta de parasitosis son sobre tos
Brasil, Colobia y Mexico19.
 educación para la salud para reducir la infección humana y la contaminación ambiental; y
 saneamiento, para mejorar las condiciones ambientales.
Los parásitos intestinales pueden ser clasificados en dos grandes grupos: protozoos
unicelulares y helmintos pluricelulares. Los protozoos son unicelulares y los helmintos son
invertebrados de vida libre o parasitaria, conocidos como vermes o gusanos. Los helmintos
incluyen parásitos trematodos, cestodos y nematodos.
La distribución de los parásitos es universal20. En las Américas, las helmintiasis transmitidas

por contacto con el suelo están presentes en toda la región y se estima que una de cada tres
personas está infectada. Cerca de 46 millones de niños entre 1 y 14 años están en riesgo de
infectarse por estos parásitos, el 58% de ellos se concentra en 3 países: Brasil, Colombia y
México; y el 36% está en otros 7 países: Bolivia, Guatemala, Haití, Honduras, Nicaragua, Perú
y República Dominicana. En nuestro país los parásitos que pueden afectar al hombre son
numerosos, los que presentan mayor importancia clínica y sanitaria son los geohelmintos
(pertenecientes al grupo de nematodes) Los geohelmintos, como su nombre lo indica,
presentan como parte de sus ciclos vitales un pasaje por la tierra. Esto significa que no
se transmiten de persona a persona, sino a través del suelo, agua y comida contaminados
con heces humanas cuando éstas son portadoras de huevos o larvas de parásitos. Pueden
ingresar al aparato digestivo por vía oral, cuando los seres humanos tienen contacto directo
con tierra, con alimentos o con agua contaminados. (A. lumbricoides y T. trichiura). Pero
también se pueden infectar a través de larvas que penetran la piel (S. stercoralis y Uncinarias).

Tabla Nº 4. Parásitos intestinales, prevalencia nacional, grupos de riesgo e impacto clínico
Prevalencia
Parasitosis Grupos de riesgo Distribución Impacto
Nacional
Niños. Desnutrición,
Ascaridiasis ++ Población sin acceso a Cosmopolita retardo del
agua potable crecimiento
Niños, mujeres y
Anemia,
hombres expuestos.
Uncinariasis* Áreas tropicales y disminución del
++ Población sin acceso a
metropolitanas aprendizaje y de la
adecuada eliminación
productividad
de excretas
Población expuesta. Principalmente

Desnutrición y
Trichuriasis + Población sin acceso a áreas tropicales y
anemia
agua potable metropolitanas
Población expuesta.
Áreas
Población sin acceso a
Estrongiloidiasis ++ tropicales y Desnutrición
adecuada eliminación
metropolitanas
de excretas
Niños.
Disminución del
Oxiurasis +++ Población que trabaja Cosmopolita
rendimiento escolar
con niños
(+) prevalencia baja, (++) prevalencia media, (+++) prevalencia alta. *Uncinariasis: infección intestinal producida por Ancylostoma
duodenale y Necator americanus, parásitos conocidos como uncinarias.
Fuente: Ministerio de Salud de la Nación. Norma técnica y manual de procedimientos para el control de la hidati-
dosis en la República Argentina. Año 2009
La disparidad encontrada en la prevalencia de las distintas especies de geohelmintos

es probablemente multifactorial relacionada con la amplia variabilidad de condiciones
socioeconómicas, sanitarias y ambientales presentes en el país. La falta de agua potable, la
desnutrición y las malas condiciones de vivienda y saneamiento aumentan la vulnerabilidad
a estas infecciones perpetuando el círculo vicioso entre pobreza y enfermedad. La situación
actual de la Argentina con una población, según el censo del año 2010, de 40 millones de
habitantes, de los cuales el 25.5% son menores de 15 años y presentando según datos del
mismo censo un 17% de hogares sin agua de red y el 51% sin red cloacal, con una variabilidad
interprovincial de entre el 2.1% al 83%, subrayan la necesidad de diseñar estrategias que
apunten al relevamiento de las poblaciones en riesgo y la intervención y monitoreo de
aquellos grupos en los que se constate la presencia de estas parasitosis; para su control y
eventual eliminación21 .
Límites posibles para el nicho ecológico de los geohelmintos en Argentina
Entre las consideraciones epidemiológicas de los geohelmintos, la naturaleza de los suelos

juega un rol esencial. Según la bibliografía de referencia, la aridez y la temperatura del suelo
son las principales variables para determinar qué lugares son susceptibles de transformarse
en focos de contagio22
Como se observa en el siguiente mapa los estadios parasitarios que evolucionan o tienen
formas de vida libre, requieren en esta etapa del ciclo biológico, condiciones muy precisas
que no se encuentran en todos los horizontes de suelo que componen el territorio nacional
como un determinado índice de aridez y temperaturas más cálidas.
Figura 6: Nicho ecológico de geohelmintos
Fuente: Mapa de riesgo para geohelmintos en Argentina. Dirección Nacional de Prevención de Enfermedades y
Riesgos. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina, 2014. Elaboración con datos del Atlas Climático Digital
Morbilidad
La infección crónica e intensa por helmintos puede tener consecuencias significativas para
la salud y el desarrollo afectando el crecimiento, contribuyendo a la anemia y causando
enfermedad clínicamente evidente23. Son una de las causas más importantes de retraso en
el desarrollo físico e intelectual a nivel mundial. Este tipo de parásitos intestinales puede
infectar a personas de todas las edades. Varios estudios han señalado el profundo impacto
que estas infecciones tienen sobre el desempeño escolar y la productividad económica
futura24,25,26. Las geohelmintiasis tienen un impacto significativo en la economía de un país.
Por las secuelas que se generan en la niñez, estos parásitos repercuten en el rendimiento
laboral, y pueden ocasionar pérdida de la capacidad productiva de hasta el 40% en los
adultos27 afectando los ingresos familiares e individuales y creando un problema relacionado
con el estigma social. Existen algunos grupos particularmente vulnerables, como lo son las
mujeres embarazadas, niños y niñas en edad preescolar y escolar28.
El potencial beneficio para la salud pública del tratamiento antihelmíntico de los niños incluye
resultados nutricionales e inmunológicos además de efectos en el desarrollo motor y del

lenguaje29. Sin embargo, el tratamiento por sí solo no puede revertir los efectos acumulativos
de una infección de larga data, ni compensar años de atraso en el aprendizaje, pero hay
estudios que sugieren que luego del tratamiento antihelmíntico los niños están en mejores
condiciones para aprender y pueden lograr recuperarse si este potencial de aprendizaje es
aprovechado en las aulas30.
Transmisión y factores de riesgo
La transmisión es muy frecuente, fácil, simple y se produce mediante:
 consumo de agua contaminada

 ingesta de alimentos contaminados; pueden servir de vehículo de transmisión de las
zoonosis y de parásitos del medio. Pueden contaminarse durante su producción, elaboración,
transporte y preparación para el consumo. Las personas que manipulan alimentos, si son
portadores, pueden contaminarlos
 suelo y tierras, se contaminan por huevos u otras formas evolutivas de los geohelmintos.
El tratamiento inadecuado de las excretas humanas (fecalismo) es la principal fuente de
contaminación del suelo, e indirectamente del agua
 personas contaminadas: sólo en el caso de la oxiurasis, parasitosis exclusivamente humana,
que se adquiere por medio de la ingestión o inhalación de los huevos que contaminan la ropa
interior y la de cama del huésped infectado. Al sacudir las sábanas se diseminan los huevos
por toda la casa (dintel de puertas y ventanas, suelo, muebles, baño) determinando infección
intrafamiliar o de los convivientes (colegios, asilos, guarderías).
Las siguientes condiciones favorecen las enteroparasitosis:

 mala disponibilidad de agua
 inadecuada eliminación de excretas
 clima cálido y húmedo.
Diagnóstico
Presentación clínica
Los síntomas capitales de las geohelmintiasis son diarrea, dolor, anemia, eosinofilia, y la eliminación
de parásitos adultos que es propio de A. lumbricoides. También pueden ser asintomáticos.
 Anemia
Los ancilostomideos A. duodenale y N. americanus producen anemia ferropénica. También
T. trichiura y A. lumbricoides se podrían vincular con anemia aun cuando su importancia
anemizante es menor. Esta relación es difícil de comprobar en sitios donde se dan
conjuntamente otros factores de riesgo que producen anemia, sin embargo el mecanismo de
alimentación de esos geohelmintos sugieren con fuerza que son causa primaria de anemias.
Una particularidad de este grupo de parásitos es que los síntomas y el impacto que producen
en la salud, dependen de la carga parasitaria, la edad y el estado nutricional de las personas,
de tal manera que la mayoría de las infecciones son subclínicas o asintomáticas y de lenta
instalación, esta es la causa por la cual se estima que aproximadamente el 50 % de los niños
con geohelmintos tienen anemia.
 Eosinofilia
En muchas parasitosis la eosinofilia suele ser importante en las fases iniciales de la infección, para
luego decrecer o incluso regresar al rango de los valores normales, de allí que
la ausencia de eosinofilia no descarta una enteroparasitosis. Los médicos de familia y/o
pediatras que trabajan en poblaciones endémicas para geohelmintos, deben considerar que
aproximadamente el 45 % de las eosinofilias son de causa parasitaria, y que en general
corresponderían a niños con cargas medias o altas de vermes.
 Dolor abdominal
El dolor abdominal que producen los geohelmintos es de naturaleza muy dispar, puede simular
un cuadro de úlcera péptica acompañado por náuseas, vómitos y eructos con localización
en epigastrio. Hay casos que los dolores calman con la ingesta de alimentos y se exacerban
por la ingesta de alcohol. T. trichiura produce dolores de tipo cólico. También manifiestan
cuadros de dolor abdominal difuso. Hay pacientes que padecen inflamaciones agudas del
apéndice vermicular por introducción de parásitos y consultan por dolores localizados en el
punto de Mac Burney, también son localizados los dolores que producen las obstrucciones
de la vía biliar y las diverticulitis parasitarias. El abdomen suele ser doloroso a la presión de
la zona periumbilical. Ascaris lumbricoides puede ocasionar obstrucción intestinal.
 Diarrea
En la tricocefalosis masiva el síntoma esencial es la diarrea, toma la forma de crisis
disentéricas a repetición acompañada por pujos y tenesmos. En los niños con infecciones
masivas la diarrea puede ser sanguinolenta profusa. En la strongyloidiosis la diarrea presenta
alternancia con periodos de estreñimiento, la diarrea presenta sangre y moco especialmente
en los cuadros de hiperinfecciones. Las uncinarias también producen diarrea, en ocasiones
con estrías de sangre que se depositan sobre las heces. En las ascaridiosis las diarreas son
menos frecuentes, pero cuando se producen son de tipo alto.
En muchos niños con A. lumbricoides se eliminan ejemplares adultos con las heces o
espontáneamente por el ano, la boca o la nariz, especialmente cuando el niño tiene fiebre. En
otras oportunidades se introducen en la vía respiratoria y pueden generar cuadros asfícticos
en personas que no tenían antecedente de infecciones respiratorias. También son sensibles
a la anestesia, en la sala de recuperación hay pacientes que eliminan por la boca o la nariz
vermes que abandonan el cuerpo.
Hay gran
Tabla Nºdiversidad de parasitosis
5. Principales síntomas deintestinales que dan
las parasitosis origen a diferentes signos y síntómas:
intestinales
Dolor Fiebre Diarreas Anemia o Pérdida Otros

Abdominal o Eosinofilia peso
vómitos o mal
Distensión nutrición
Ascaris presente presente presente E síntomas

limbricoides respiratorios,
apendicitis
o peritonitis,
obstrucción

Dolor Fiebre Diarreas Anemia o Pérdida Otros
Abdominal o Eosinofilia peso
vómitos o mal
Distensión nutrición
Uncinarias presente presente presente A/E presente síntomas

respiratorios,
prurito o
reacción
alérgica.
Trichuristrichiura presente con A/E presente síntomas
sangre respiratorios,
apendicitis o
peritonitis
Strongyloidess- presente con A/E presente síntomas
tercolaris sangre respiratorios,
apendicitis
o peritonitis,
Enterobius presente prurito anal
vermicularis
Enterobius presente presente
vermicularis
GIardia lambia presente presente presente presente
Microspo presente presente presente

ridium s pp.
Strongyloides presente con A/E presente síntomas
stercolaris sangre respiratorios,
apendicitis o
peritonitis,
deshidrata-
ción, prurito
o reacción
alérgica
Fuente: López Alonso B. Parasitosis. Fisterra: Atención Primaria de la Salud en la Red. Guías Clínicas. Adaptación
personal
Métodos diagnósticos 31
 Examen parasitológico de materia fecal
Es el mejor método para el estudio de parásitos intestinales. Las muestras de heces deben
recogerse libres de orina, y la ingesta de sulfato de bario como líquido de contraste para
exámenes radiológicos. Si esto hubiese ocurrido se debe esperar 7 días para comenzar a
recoger la muestra.
Tipo de muestra
 Materia fecal fresca: se debe emitir la materia fecal sobre una superficie limpia y seca (papel,
plástico, recipiente descartable) y mediante la utilización de una cucharita descartable,
colocar en frasco recolector hermético la mayor cantidad posible, no recolectar desde el
inodoro. En pacientes en edad pediátrica que usan pañales las muestras deben tomarse de
las nalgas y nunca del pañal.
 Seriado: se indica la recolección de un mínimo de la muestra (tamaño de una cuchara de
café) de cada deposición durante 6 días consecutivos o en un lapso no mayor a 15 días, las
cuales deben colocarse en un mismo frasco recolector con conservante.
 Escobillado anal y Test de Graham: se utilizan para la investigación de Oxiurus y también

tiene utilidad para el estudio de huevos de tenias. En el escobillado se utiliza una gasa
humedecida en agua que se pasa por el reborde del ano 10 veces y luego se coloca en un
frasco con formol al 5%. En el test se utiliza cinta adhesiva transparente que se pasa por
el reborde de la zona anal y luego se pega en un portaobjetos, este método se realiza en
pacientes pediátricos. En ambos casos la toma de muestra se efectúa durante 7 días y por
la mañana antes de levantarse.
 Identificación de parásitos eliminados espontáneamente

Todo elemento eliminado con las heces sospechado como parásito debe ser enviado al
laboratorio para su identificación. Al momento de ser emitido, se lo recogerá en un frasco
con agua; no utilizar alcohol ni formol.
 Examen macroscópico
Hace referencia a las características físicas de las heces. Si son blandas, líquidas o formadas,
el color, si tienen sangre, mucus, alimentos sin digerir, entre otros. También se observará si
hay proglótides de Tenias o parásitos como Áscaris umbricoides, Oxiurus, Hymenolepis o
Trichuristrichiura.
 Examen microscópico
En las muestras obtenidas se deben aplicar métodos de concentración los cuales permiten
mostrar los elementos parasitarios que estén presentes. Los métodos pueden ser de
flotación o de sedimentación. En los métodos de flotación, las muestras fecales se mezclan
con una solución de alta densidad de modo tal que los elementos parasitarios floten y
puedan recogerse de la superficie. El método de flotación recomendado es el de Willis. En
los métodos de concentración por centrifugación, se utilizan soluciones de menor densidad,
así huevos y quistes sedimentan luego de la centrifugación. El método recomendado es
Telemann modificado.
La concentración de larvas (Método de Baermann): se utiliza para concentrar larvas de

Strongyloides y de Uncinarias. Las muestras de heces deben ser recién emitidas y no utilizar
conservantes.
El conteo de huevos de helmintos es útil para estimar aproximadamente la intensidad de la

infección, evaluar la efectividad de un tratamiento y para estudios epidemiológicos. Se informa
la cantidad de huevos por gramo de heces y se utilizan principalmente para Áscaris lumbricoides,
Trichuris trichiura y uncinarias. Los más utilizados son Stoll, Kato-Katz y Mc Master.
Existen otros métodos como ELISA, de inmunofluorescencia, PCR de utilización más

específica en laboratorios de mayor complejidad.

Tratamiento
En la República Argentina tradicionalmente se ha usado el tratamiento selectivo dirigido a

una persona en particular, con diagnóstico parasitológico previo.
Desde hace años la OMS propone como solución, aunque sea parcial, el uso de tratamientos
antihelmínticos comunitarios y reiterados, sin diagnóstico parasitológico previo individual, en
aquellas comunidades que vivan en zonas endémicas y que tengan una elevada prevalencia.
Estos tratamientos están orientados al control de la contaminación del ambiente con huevos
o larvas de geohelmintos con el propósito de disminuir las posibilidades de reinfección.
Se proponen esquemas de administración una vez al año si la prevalencia de helmintiasis
transmitidas por el suelo en la comunidad supera el 20%, y dos veces al año si la prevalencia
supera el 50%. Quedando el tratamiento selectivo individual, con diagnóstico parasitológico
previo, para las comunidades con prevalencias menores al 20 %.
En Agosto del 2014 el Ministerio deSalud relanza la estrategia cntra las enfermedades
causadas por geohelmintos, dirigido especialmente a las regiones del noreste y noroeste
argentino. Entre 2005 y 2007, la cartera sanitaria llevó a cabo el Programa Nacional de
Desparasitación Masiva “Chau Lombriz”, por el que se distribuyeron unas 8,9 millones
de dosis de la suspensión oral mebendazol 500 mg con el fin de atender a un 82% de la
población de entre 2 y 14 años con necesidades básicas insatisfechas . Este programa se
llevó a cabo dentro de la estrategia de la atención primaria de la salud32.
Criterios de inclusión en el tratamiento comunitario:

Todos los niños que viven en el área a intervenir, siempre que sean autorizados por sus padres
o adultos responsables, y estén comprendidos en el grupo de edades elegido (población
objetivo). En caso que se utilice Tratamiento Masivo Universal, a los niños de la comunidad
se agregan todos los adultos que se adhieran voluntariamente.
Criterios de exclusión de niños y adultos en el tratamiento comunitario:

Se deben excluir a niños y adultos que padecieran cuadros gastrointestinales agudos (vómitos,
diarrea, dolores abdominales) en las fechas en las que se distribuyera el antihelmíntico.
Estos pacientes deberán ser citados para recibir el tratamiento una vez que el cuadro clínico
hubiera sido superado. Cuando se realice Tratamiento Masivo con mebendazol, se deben
excluir las mujeres embarazadas.
Fármacos de elección para el tratamiento comunitario:

mebendazol 500 mg o albendazol 400 mg, dosis única.
Si se quisiera incluir a los niños entre 1 y 2 años, la dosis de mebendazol debería ser de
250 mg y la de albendazol 200 mg.
Es necesario que los antiparasitarios sean administrados simultáneamente en la comunidad,

durante un lapso no mayor a una semana. Incluir la desparasitación en la lista de acciones
que se verifican durante los chequeos médicos de las madres y los bebés. Por lo menos una
vez durante el embarazo, después del primer trimestre de gestación, cada mujer que tenga
un control prenatal en un centro de salud de las áreas rurales o zonas urbanas en riesgo
debería recibir medicamentos contra los parásitos intestinales.
Tabla Nº 6. Tratamiento masivo de las infecciones por geohelmintos
Dosis niños mayores de

Parásito Droga Dosis adulto 2 años (entre 1 y 2 años
mitad de dosis)
100 mg cada 12 hs
Mebendazol por 3 días ó 500 100 mg cada 12 hs por 3
Ascaris lumbricoides
ó mg dosis única días ó 500 mg dosis única
(tratamiento masivo)
Albendazol
Trichuris trichiura 400 mg dosis única
ó
Uncinarias Ivermectina 0.2 mg/kg dosis única 0.2 mg/kg dosis única
Ivermectina 0.2 mg/kg (máximo 6mg) 0.2 mg/kg (máximo 6 mg)

ó por 2 días 50 mg/kg/día en por 2 días 50 mg/kg/día en
Strongyloides
Tiabendazol 2 dosis por 2 días (máximo 2 dosis por 2 días (máximo
stercoralis 3 g/día) 400 mg cada 12 hs 3 g/día) 10-15 mg/kg/día en
ó
Albendazol por 7 días 2 dosis por 7 días
Fuente: Altcheh J y cols. Geohelmintiosis en la República Argentina. Programa Nacional de Desparasitación Masiva-
Proaps-Remediar-noviembre de 2007
Tabla Nº 7. Tratamiento individual de las parasitosis
Parásitosis Tratamiento
Enterobiusvermicularis Mebendazol 100 mg/día en una sola toma.

Repetir a los 14 días (dosis niños y adultos)
u Oxiurus (Tratamiento individual y familiar)
Mebendazol 100 mg c/12 hs durante 3 días. Repetir a los 14 días
Ascaris lumbricoides
(dosis niños y adultos)
Uncinarias (Ancilostoma
Mebendazol 100 mg durante 3 días (dosis adultos y niños)
duodenalis y Necator americano)
Metronidazol.
Amebiasis Dosis adultos: 500-750 mg en 3 dosis por día 7-10 días
Dosis niños: 35-50 mg/k/día en 3 dosis por día durante 7-10 días.
Metronidazol dosis adultos: 250 mg cada 8 horas 7-10
días. Alternativa: Furazolidona. Adultos: 100 mg día 7-10 días, Dosis
Giardias
niños: 15 mg/kg/día en 3 dosis por día durante 5 días, Dosis niños: 6
mg/kg cada 6 horas durante 7-10 dias
Mebendazol.
Trichuriasis (Trichiuris trichiura)
Dosis niños y adultos: 100 mg por día 3 días
Mebendazol (asociar corticoides).
Triquinosis Adultos: 400 mg 3 veces por día 10-14 días, Dosis niños: 5 mg/kg
cada 8 horas durante 10-14 días
Larva migrans visceral o Mebendazol 100 mg durante 5 días.

(Es controvertida su indicación terapéutica, en ocasiones asociar
Toxocariasis corticoides)
Metronidazol.
Dosis adultos: 250 mg cada 8 horas 7-10 días. (Es controvertida su
indicación terapeútica), Dosis niños: 35-50 mg/kg/día en 3 dosis
Blastocystis hominis
por día durante 7-10 días. Algunos expertos recomiendan el trata-
miento ante sintomatoligñia persistente, y si no se encontró otro
agente etiológico33.
Fuente: Altcheh J y cols. Geohelmintiosis en la República Argentina. Programa Nacional de Desparasitación Masiva-
Proaps-Remediar-noviembre de 2007

Tabla Nº 8. Efectos adversos
Toxicidad: presenta baja toxicidad.

Efectos adversos: en casos de infestación masiva y eliminación de
vermes, puede producir dolor abdominal y diarrea. Menos frecuen-
temente se ha reportado cefaleas, mareos. Al igual que el alben-
dazol, en tratamientos prolongados pueden producir elevación de
transaminasas, supresión de médula ósea y alopecia. Es embrio-
tóxico en ratas, sin embargo no han sido reportados con leucope-
Mebendazol
nia, agranulocitosis. estos efectos en humanos.
Interacciones: puede reducir niveles de ácido valproico y carba-
macepina.
Contraindicaciones: está contraindicada en el embarazo (produce
teratogénesis en animales) y en enfermos con hepatopatía severa
asi como tampoco en alérgicos a la droga.. No debe ser usada en
menores de 2 años. Compatible con la lactancia.
Toxicidad: a semejanza del mebendazol presenta escasa toxicidad

si se lo utiliza por corto tiempo. En tratamientos prolongados se ha
reportado dolor abdominal, naúseas, vómitos, aumento transitorio
de enzimas hepáticas, leucopenia, plaquetopenia. En adultos se re-
Albendazol
porta alopecia. Es embriotóxico en ratas, sin embargo no han sido
reportados estos efectos en humanos.
Contraindicaciones: embarazo, epilepsia, hipersensibilidad, menores
de 2 años. Compatible con la lactancia
Toxicidad: leve. Compatible con la lactancia.

Efectos adversos: ocurren a nivel gastrointestinal. Cefalea, prurito,
fiebre, artralgia, mialgia, hipotensión postural, edemas.
Contraindicaciones: pacientes con procesos inflamatorios que
Ivermectina
comprometan la barrera hematoencefálica por su posible toxici-
dad al interactuar con receptores GABA del SNC y en embarazo.
Contraindicado en menores de 5 años, embarazo. Precaución en
pacientes con epilepsia, meningitis o tripanosomiasis.
Fuente: Adapación Personal
Medidas generales para prevenir la parasitosis intestinal
En forma complementaria al tratamiento farmacológico, resultan indispensables para el logro

satisfactorio de los objetivos, la confluencia de los siguientes factores: a) la participación
comunitaria; b) la amplia difusión de hábitos sanitarios e higiénicos adecuados; c) promoción
de medidas de saneamiento ambiental.
Las principales medidas preventivas relacionadas a los enteroparásitos, y a su morbilidad,

son:
 lavarse las manos con bastante agua antes de preparar los alimentos o comer y después
de ir al sanitario
 evitar el contacto de las manos y los pies con el barro, como la tierra o la arena de aquellos
sitios donde se sabe o se sospecha que existe contaminación fecal. Usar zapatos para evitar
principalmente la anquilostomiasis
 elimentarse adecuadamente y en forma balanceada
 evitar la ingesta de alimentos en lugares con inadecuadas condiciones higiénicas
 lavar las frutas, los vegetales y verduras en aquellos lugares donde no hay agua potable,
hervirla por 10 minutos o ponerle cloro (3 gotas de cloro por litro de agua)
 mantener la vivienda, los pisos, las paredes y los alrededores limpios y secos. No tener
depósitos domiciliarios de residuos, evitar criadero de moscas, ratas o cucarachas debido a
que transmiten enfermedades
 tener un sistema adecuado de eliminación de excrementos. Las medidas de saneamiento
domiciliario aplican también a los ámbitos educativos y laborales.
Figura 7: Infecciones Intestinales
Fuente: CDC -www.dpd.cdc.gov/dpdx

1 Ejercicio de comprensión y aplicación
B. Marque V si considera que el enunciado es verdadero y F si es falso V F
1) El dolor abdominal recurrente es una de las manifestaciones clínicas de

la parasitosis intestinal
2) En la mayoría de las parasitosis la constipación está presente
3) La anemia es una de las principales manifestaciones de las parasitosis

intestinales
4) Algunas parasitosis intestinales se acompañan de síntomas respiratorios
5) La transmisión de los parásitos depende de la higiene de los alimentos y

de las condiciones ambientales
6) Para realizar un examen parasitológico seriado se deben recoger

muestras durante 5 días
7) Para identificar un parásito espontáneamente eliminado en la materia

fecal, se debe enviar al laboratorio en un frasco con alcohol
8) El mebendazol es la droga indicada para el tratamiento antiparasitario

individual y/o masivo 9. El mebendazol y la ivermectina están contraindicados
en mujeres embarazadas
¡¡¡Usted ha finalizado el fascículo 9, continúe con el 10!!!!
Historia clínica
orientada al
problema (HCOP)
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA
23
La información tiene una importancia fundamental en el proceso de atención, ya que sin ella
no es posible percibir adecuadamente la necesidad de salud del individuo, conocer si la acción
sugerida ha sido efectivamente realizada, o evaluar su efecto.
La Historia Clínica (HC) es el centro de todas las actividades de recolección y utilización de in- 3
Weed LL. Quality Control
formación clínica presente en nuestra práctica. Un buen sistema de registro a través de la HC
and the Medical Record.
debería asegurar exactitud en los datos que ofrece para evaluar la efectividad, tanto a nivel in- Arch Intern Med. 1971;
dividual como poblacional, de las intervenciones que el sistema de cuidados médicos realiza3. 127(1):101-105.
La Historia Clínica Orientada al Problema (HCOP) constituye una

herramienta importante en la práctica de atención primaria. Su
uso facilita el acceso fácil y rápido a los datos de los pacientes,
permite el registro continuo de la evolución de las enfermedades y
desarrolla un soporte adecuado para la medicina preventiva.
La HCOP se origina en 1969 en los Estados Unidos, a partir de que el microbiólogo Lawrence
Weed desarrolla un modelo de historia clínica que permitía hacer un registro dinámico de 4
Cantale C. Historia Clínica
la información, que favorecía la comunicación, la docencia y la investigación, a la vez que Orientada a Problemas; El
permitía consignar eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, hasta el momento Generalista Nº 1 pág. 29-32
no tenidos en cuenta porque no eran diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como Enero-Febrero 2002.
“problemas” y a esta historia la denominó “historia clínica orientada a problemas” (HCOP)4.
Debido a que muchas veces la HC tradicional no responde adecuadamente a los criterios de

calidad de un buen sistema de registro de la información clínica, es que actualmente esta
forma de registro se utiliza ampliamente en todo el mundo.
Una de las principales diferencias entre la HCOP con la historia clínica tradicional es que en
ésta última no se suele evolucionar por problemas de salud específicos, lo cual puede dificultar
el seguimiento e interpretación de ese problema; siendo además difícil de informatizarla.
La clasificación de los problemas permite realizar importantes actividades de educación e

investigación, siendo una herramienta imprescindible para la aplicación de un sistema de
garantía de calidad.
Estructura de la historia clínica orientada al

problema
La HCOP está estructurada en tres partes: la lista de problemas, la

base de datos definida y las notas de evolución.
El concepto de problema
En Atención Primaria nos referimos tanto a diagnósticos médicos como a problemas de salud,
que incluyen también los aspectos sociales del individuo.
24
Se entiende por problema de salud todo aquello que requiere una

acción por parte del médico o del agente de salud. Puede ser
cualquier queja, observación o hecho que el paciente o el médico
perciben como una desviación de la normalidad, que ha afectado,
afecta o puede afectar la capacidad funcional del paciente.
Cada problema se registra con un nombre que reflejará el conocimiento que se tiene sobre
el mismo. Por ejemplo, en un primer momento, puede registrarse como problema “dolor ab-
dominal”. Tras evaluaciones en sucesivas consultas, si se arriba a un diagnóstico, el problema
se registrará, por ejemplo, como “colon irritable”.
Un problema es también una situación que no requiere una acción inmediata del agente de
salud, pero su presencia modifica el manejo de otros; por ejemplo, desempleo, aislamiento
social, jubilación.
Un problema no exige un nivel previo de diagnóstico específico. El enunciado del problema es

acorde a lo que el médico conozca acerca del mismo al momento de registrarlo. El enunciado
será correcto siempre que refleje la realidad. Esto aplica a cualquier hecho o situación que
el paciente refiera.
Tabla 1: Ejemplos de problemas habituales en la consulta*

Tipos de problemas posibles Ejemplos
Un diagnóstico o enfermedad Hipotiroidismo, infarto agudo de miocardio
Un signo soplo cardíaco, hepatomegalia
Un síntoma tos, proctorragia
Un síndrome insuficiencia cardíaca congestiva
tabaquismo, antecedentes familiares de alguna
Un factor de riesgo
enfermedad
Una situación no patológica que determina una
control de salud, embarazo, anticoncepción
acción
Un dato de un estudio complementario anormal hiperglucemia, leucocitosis
Una alergia alergia a la penicilina
Un efecto adverso de una droga tos por enalapril
Una intervención quirúrgica colecistectomía
Efectos de un traumatismo fractura de radio brazo derecho
Una alteración familiar, social o laboral divorcio, jubilación
personalidad narcisística, crisis familiar
Un trastorno psicológico / familiar
Terapèutica Racional en Atención Primaria de la Salud
estructural
Paciente HIV positivo, falta de adherencia al
El seguimiento de un paciente de riesgo
tratamiento
*En la historia clínica se pueden registrar uno o varios tipos de problema

Fuente: Adaptación personal de Cantale Carlos R., Historia Clínica Orientada a Problemas; El Generalista Nº 1 pág.
29-32 Enero-Febrero 2002.
25
Cuando se consigna en la HCOP un problema debe hacerse según el máximo grado de

certeza que se tiene en ese momento; por lo tanto NO es problema:
- Un término vago, como malestar, proceso respiratorio.

- Algo a descartar o en estudio.
- Una sospecha o diagnóstico probable, posible hipertiroidismo.
La lista de problemas
Es la parte de la historia clínica donde se registra de manera secuencial, ordenada y lógica,
los problemas más significativos de la vida de un paciente, y orienta sobre los factores que
pueden afectar su manejo. Se ubica en la primera página y actúa como un índice o tabla de 5
Rubinstein A., Terrasa S.
contenidos. No es un registro estático, sino que es un reflejo de la situación dinámica de la Medicina Familiar y Práctica
clínica de los pacientes, que permite una rápida evaluación de la situación en un momento ambulatoria. 2ª Ed. Editorial
Médica Panamericana, Bue-
determinado5. nos Aires, 2006.
La lista de problemas puede ser organizada de diferentes maneras. Los médicos deben decidir
qué componentes son más importantes para su práctica y diseñarla de acuerdo con estas
necesidades.
Problemas crónicos o permanentes
Son aquellos que duran más de seis meses. Se dividen en activos e inactivos.
- Activos: generan una acción o influyen activamente en el momento actual (por ejemplo
diabetes mellitus, hipertensión arterial, depresión, desempleo).
- Inactivos: no requieren acción inmediata para los propósitos de diagnóstico y tratamiento,

pero es útil que se muestren en la lista de problemas crónicos ya que su conocimiento afecta
el manejo de otros (por ejemplo: antecedentes de cáncer de mama en la hermana, alergia a
la penicilina).
A cada problema crónico o permanente se le asigna un número con el que se identifica en

la lista de problemas crónicos, y su fecha de entrada debe constar al lado de su nombre. En
varios sistemas de atención, el problema número 1 se refiere por convención al control en
salud y actividades de medicina preventiva.
Un problema activo puede volverse inactivo y viceversa. Tal cambio de estado debe registrarse
y fecharse.
Problemas agudos o transitorios
Son aquellos que duran menos de seis meses (por ejemplo faringitis, lumbalgia aguda, he-
maturia). A cada problema agudo se le asigna una letra (A, B, C, etc) y su fecha de ingreso
debe constar al lado de su nombre. Los problemas que duran más de seis meses, o que se
repiten, pueden pasar a ser registrados como problemas crónicos de acuerdo con el criterio
del médico.
Los problemas crónicos tienen una sola fecha que indica cuándo se incorpora el problema o
cuándo pasa a inactivo, mientras que los transitorios tienen varios espacios para fechas. Un
paciente puede consultar a lo largo del tiempo varias veces por una faringitis pero ésta no
puede constituirse nunca en un problema crónico.
26
La lista de problemas es la parte más importante de la HCOP. Los problemas

registrados como crónicos o permanentes, o como agudos o transitorios,
permiten evaluar rápidamente el perfil clínico de los pacientes en forma
dinámica.
Ejemplo de listado de problemas crónicos y agudos
María tiene 65 años y consulta por un examen de salud el día 15/08/2014. Es viuda desde
hace varios años y se jubiló hace 5 años. Como antecedentes personales tiene hipertensión y
dislipemia. Dejó de fumar recientemente. Tuvo una colecistectomía en 1998. Como historia
familiar, su padre tuvo cáncer de colon en el año 2000 a los 50 años. Como problemas
recientes hace 3 días que presenta dolor de garganta sin fiebre. Al examen físico la encuentra
hipertensa (TA 150/90 mmHg) y con un IMC de 30. El resto del examen físico es normal.
Lista de problemas crónicos

Activos Fecha Inactivos Fecha
Control de salud 15/08/2014 Colecistectomía 1998
Antecedente familiar
Hipertensión arterial 20/03/2000 2000
de ca. de colon
Tabaquismo 15/06/1999 Tabaquismo 15/08/2014
Obesidad 15/08/2014
Jubilación 15/08/2009
Lista de problemas agudos Fecha
A-Faringitis 15/08/2014
B- Registro alto de presión arterial 15/08/2014
La base de datos definida

Está constituida por los datos obtenidos del interrogatorio, los hallazgos del examen físico y
los resultados de los estudios complementarios. Estos datos pueden completarse enteramente
en la primera consulta o irse recabando en las sucesivas consultas (por ejemplo, ocupación,
domicilio, estado civil, etc.).
Forman parte de la base de datos definida por los antecedentes personales

y familiares, el familigrama o genograma (representación gráfica de la
familia), el problema de salud actual, la exploración física y los exámenes
complementarios previos.
La base de datos es el primer escalón para desarrollar la lista de problemas. Su realización

organiza y estructura la HCOP.
A continuación se muestra un ejemplo de organización de la base de datos. Cada médico o

agente de salud deberá diseñar la base de datos de acuerdo a sus necesidades en la atención.
27
Figura 1: Ejemplo de base de datos
BASE DE DATOS - Interrogatorio * N normal AN anormal

Sexo varón Edad 35 años
Estudios universitarios Ocupación abogado
Estado civil casado Medicación no
Residencia Avellaneda Procedencia nació en Junín
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS ANTECEDENTES FAMILIARES
clínicos paperas, varicela Cardiopatía isquémica SI NO
Quirúrgicos apendicectomía ACV SI NO
Traumatológicos fractura de tobillo DBT SI NO
Internaciones si, apendicectomía HTA SI NO
Gineco, obstétricos no corresponde Abuso de alcohol, drogas SI NO
Ca Mama SI NO
Tabaco SI NO Ca Colon SI NO
Alcohol SI NO Otros SI NO
Dieta SI NO
Actividad física SI NO Catarsis N AN
Conduce SI NO Sueño N AN
Alergias a medicamentos SI NO Diuresis N AN
BASE DE DATOS - Examen físico FECHA N* normal AN anormal

Peso:70 kg Talla: 1,70 m IMC: 24 TA 120/80 mmHg
F. cardíaca : 80 F. respiratoria: 17
Piel N AN Abdomen N AN
Boca N AN Osteomuscular N AN
Visión N AN Neurológico N AN
Audición N AN Genital N AN
Cardiovascular N AN
Respiratorio N AN
BASE DE DATOS- Examenes complementarios

Laboratorio Radiología Electrocardiograma Otros
Colesterol LDL 198 Ecografía Litiasis renal HVI Biopsia piel, vasculitis
Fuente: Cantale C. Historia Clínica Orientada a Problemas; El Generalista Nº 1 pág. 29-32 Enero-Febrero 2002.
El familigrama
Forma parte de la base de datos definida, siendo un elemento importante de la HCOP ya que
permite conocer rápidamente las estructuras familiares y el contexto del paciente.
El familigrama es la representación gráfica de los datos de las familias a

través de símbolos. Permite conocer la estructura funcional de la familia a
través de sus relaciones interpersonales.
28
La construcción de un familigrama se compone de tres fases sucesivas: 1) trazado de la

estructura familiar; 2) recolección de la información básica de la familia; y 3) delineado de
las relaciones familiares.
Estas etapas suelen desarrollarse en forma simultánea, y es común que algunas veces requiera
más de una consulta para su representación.
Confección del familigrama
Para señalar la persona a quién se le está confeccionando el familigrama, se utiliza una flecha
o bien se la remarca con un doble círculo.
En cuanto al trazado de la estructura, el género se grafica con distintos símbolos. Para el

sexo masculino se utiliza un cuadrado y para el sexo femenino un círculo. A la izquierda de
cada símbolo se suele colocar la fecha de nacimiento y eventualmente a la derecha la del
fallecimiento. Es posible además registrar la causa de su fallecimiento en el mismo gráfico.
La edad de la persona se puede graficar de dos formas, colocando la fecha de nacimiento a la

izquierda de su figura o bien colocando directamente su edad dentro de su figura. La elección
de otra forma será acorde a la necesidad del profesional. Cuando elegimos una fecha en la
vida de una persona, el resto de la información, las muertes, edades y sucesos importantes se
calculan en relación con dicha fecha.
Por último, suele colocarse la fecha en que se confecciona el familigrama en el extremo

inferior derecho de forma que sirva de referencia para su interpretación. Asimismo, se encierra
con un círculo a los miembros de la familia que conviven en el hogar.
Figura 2: Símbolos utilizados para la confección del familigrama
género masculino femenino
fecha de nacimiento
1940 nombre
fecha de nacimiento
1940 X 1980 fecha de fallecimiento (la cruz indica que falleció)
nombre
embarazo
Fuente: Adaptación personal de Rubinstein A., Terrasa S. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria. 2ª Ed. Edito-
rial Médica Panamericana, Buenos Aires, 2006.
Se puede graficar el tipo y la cantidad de hijos con distintos símbolos según lo muestra la figura
3. Asimismo, es posible registrar los antecedentes obstétricos de la mujer; representando el
estado de embarazo con un triángulo, y el antecedente de un aborto sea espontáneo con un
círculo relleno o provocado con una cruz.
29
Figura 3: Símbolos utilizados para la representación de los hijos
Hijo Hija Mellizos Gemelos

varón mujer
natural adoptada
hijo varón Aborto Aborto Embarazo

provocado espontáneo
Fuente: Adaptación personal de Rubinstein A., Terrasa S. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria. 2ª Ed. Edito-
rial Médica Panamericana, Buenos Aires, 2006.
Las relaciones interpersonales entre los miembros de la familia también se grafican utilizando
distintos tipos de líneas para simbolizar los diferentes tipos de vínculos. Este trazado de las
relaciones interpersonales está basado tanto en el informe de los miembros de la familia
como en observaciones directas.
Se puede graficar tanto la unión en matrimonio y su fecha (m: año de matrimonio), como la
separación o el divorcio (s: año, d: año).
Figura 4: Símbolos que representan las relaciones interpersonales
Matrimonio Separación Divorcio

m:1993 s:2001 d:2004
Fuente: Adaptación personal de Rubinstein A., Terrasa S. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria. 2.ª Ed. Editorial
Médica Panamericana, Buenos Aires, 2006.
Una vez graficada la estructura familiar, el médico de atención primaria puede profundizar
sobre las interrelaciones familiares acorde a la necesidad del contexto del problema de salud
de la persona que consulta. Para cada relación vincular existe un símbolo que la representa.
30
Figura 5: Símbolos que representan las relaciones interpersonales
Relación Unida Relación Muy unida o Fusionados
Relación Apartada Relación Distante
Relación Conflictiva Relación Fusionada y Conflictiva
Fuente: Adaptación personal de Rubinstein A., Terrasa S. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria. 2.ª Ed. Editorial
Médica Panamericana, Buenos Aires, 2006.
Figura 6: Ejemplo de familigrama de Ana
IAM 1999 Ca. de 2002

colon
1972 Matias 1973 Ana

m.2000
6 7
Rubinstein A., Terrasa S. 2002 Catalina
Medicina Familiar y Práctica 10/10/2014
ambulatoria. 2. ª Ed. Editorial Fuente: Elaboración personal
Médica Panamericana, Bue-
nos Aires, 2006.
El familigrama no solo contribuye al desarrollo del vínculo entre el médico

y el paciente y su familia, sino que también provee información importante
sobre el contexto familiar que servirá de guía para el encuentro clínico6 .
Esta herramienta puede utilizarse de diversas maneras, el médico, la enfermera o el agente

de salud puede construir la estructura básica en una primera consulta y completarla en las
visitas de seguimiento. Asimismo, resulta valioso el compartir el familigrama con el paciente
de manera que puede visualizar y reflexionar sobre los patrones de la dinámica de su familia,
cuando este sea relevante para el seguimiento de sus problemas de salud7.
Las notas de evolución

Toda historia clínica de calidad incluye notas de evoluciones claras y bien organizadas. En
la HCOP una nota de evolución es encabezada por el nombre y el número del problema, y se
divide en cuatro secciones utilizando las letras S, O, E y P (SOEP).
S Subjetivo
O Objetivo
E Evaluación
P Plan
31
S (subjetivo): Información subjetiva. Registra los síntomas del paciente y los cambios o la
falta de cambios esperados en la sintomatología. Comprende todo lo referido por el paciente
en la consulta.
O (objetivo): Información objetiva. Registra los signos del paciente y los resultados de
exámenes complementarios realizados para aclarar el problema. Registra los cambios en los
signos objetivos. Comprende todo lo objetivado por el médico en la consulta.
E (evaluación): Interpretación y reevaluación del problema, en función de la evidencia
registrada en las dos secciones previas. Comprende el diagnóstico o problema de salud.
P (plan): Los planes de seguimiento.
Tipos de planes
Dx (diagnóstico): Se consignan las pruebas complementarias que se solicitarán para estudiar

el problema.
Mx (monitoreo o seguimiento): Se exponen los planes de monitoreo ideados parar controlar

la evolución de cada problema. Por ejemplo; control de hemoglobina glicosilada para un
paciente con antecedentes de Diabetes Mellitus.
Tx (tratamiento): Se registran toda indicación terapéutica planteadas para la resolución de

los problemas que presenta el paciente: medicamentos, dietas, cambio de hábitos, etc.
Ex (educación): Breve descripción de la información que se da al paciente acerca de su

problema necesaria para su comprensión y adherencia al tratamiento.
Las evoluciones de los problemas identificados sigue la estructura cognitiva

del pensamiento médico. Siempre que se pueda, deben completarse en las
notas de evolución las cuatro secciones.
Las notas de evolución deben ser breves y se deben realizar en cada consulta médica. Se
evolucionan los problemas tratados en la consulta, no es necesario evolucionar todos los
problemas activos. Todas las evoluciones deben ser firmadas por el médico o el personal del
equipo de salud que evolucione.
8
Rubinstein A., Terrasa S.
Las notas de evolución organizadas según el sistema SOEP permiten la Medicina Familiar y Práctica
optimización del seguimiento a largo plazo de los problemas de los pacientes ambulatoria. 2. ª Ed. Editorial
evitando la pérdida de datos y permitiendo el cuidado preventivo8. Médica Panamericana, Bue-
nos Aires, 2006.
Ejemplo de una nota de evolución:
Marcos tiene 15 años y viene a la consulta refiriendo dolor de garganta y fiebre desde hace 1
día. No tiene otros síntomas asociados.
S: Refiere presentar fiebre y dolor de garganta de 24 hs. de evolución. No presentó tos ni

secreciones.
O: Temperatura axilar 38,5° inspección de fauces: exudado amigdalino.
Se palpa una adenopatía submaxilar dolorosa.
E: Faringitis aguda.
P: Dx: Solicito Test rápido de detección de Estreptococo betahemolítico.
32
A los 15 minutos, vuelve Marcos

O: Test rápido +
P: Tx: Indico Fenoximetipenicilina 500.000 UI c/ 8 hs. por 10 días. Ibuprofeno 400 mg c/ 8 hs.
según control térmico.
Mx: Pautas de alarma. Control en 48 hs.
 Puntos clave
 Un problema de salud es todo aquello que requiere o puede requerir una acción por
parte del médico o del agente de salud. Lo importante es definir correcta y honestamente el
problema del paciente, y actuar a partir de esa definición.
 La base de datos definida permite sistematizar la información de los pacientes, proceso

imprescindible para realizar auditoría y comparación de intervenciones.
 El familigrama es la representación gráfica de la estructura y de la dinámica relacional de

una familia en un momento determinado de su evolución.
 Las notas de evolución organizadas según el sistema SOEP (Subjetivo, Objetivo, Evaluación,
Plan) permiten la optimización del seguimiento a largo plazo de los problemas de los pacientes
evitando la pérdida de datos y permitiendo el cuidado preventivo.
 Las notas de evolución para el manejo de los problemas identificados siguen la estructura
cognitiva del pensamiento médico. Siempre que se pueda, deben completarse las cuatro
secciones.
Problemas
frecuentes de
la mama
41
-Mastitis
Se define como la inflamación de la glándula mamaria que puede acompañarse o no de Dixon M. Mastitis and
28 32
other skin disorders of the

infección.
breast in adults. UptoDate.
Acceso 29/05/14. www.up-
Se clasifica según el 28 29 30 31: todate.com
29
Gonzales Santamaria P,
 Momento en el que ocurre, en el puerperio o no ( puerperal o no puerperal). Perez Varela M y colls. Mas-
 Mecanismo en infecciosa o no infecciosa y mastitis asociada a malignidad. titis. Fisterra Atención Pri-
maria en la red.
La mastitis puerperal es la forma más común. Ocurre en el 2 al 10% de las mujeres que
30
Dreyer C. y col. Problemas
amamantan. Es una mastitis infecciosa que se produce por el ingreso de gérmenes patógenos
frecuentes de la mama, En:
habituales de la piel, como el Staphylococcus aureus y epidermidis; quienes ingresan PROFAM, Programa de Edu-
generalmente a través de abrasiones o lesiones del pezón debido a la lactancia. De no tratarse cación a Distancia Familiar
adecuadamente puede evolucionar hacia la formación de un absceso. y Ambulatoria / Salud de la
Mujer. 3era. ed.- Buenos Ai-
res: Fundación MF, 2001.
Los factores de riesgo para desarrollar mastitis puerperal incluyen el haber presentado un
episodio de mastitis previo, tener grietas o excoriaciones en los pezones, obstrucciones o 31
Rubinstein A. y Terrasa S.
bloqueos de los conductos lácteos por mal drenaje o éstasis de la leche. Esto último puede Medicina Familiar y Practi-
ocurrir por succión ineficaz del bebé, mal agarre al pecho o por restricción de la frecuencia o ca Ambulatoria. Sección 9
duración de las tomas. Salud de la Mujer y Salud
reproductiva. Mastitis. 2da
Edición. Edit. Panamericana.
La mastitis no puerperal puede ser infecciosa o no.La evolución tórpida de una mastitis
infecciosa no puerperal (falta de mejoría clara luego de tratamiento adecuado con antibióticos)
obliga a descartar un cáncer de mama inflamatorio.
Dentro de las mastitis no infecciosas se consideran la mastitis postradiación (por radioterapia)

y la mastitis periductal, entre otras32.
La mastitis postrradiación de la mama es un proceso inflamatorio benigno que puede ocurrir

luego del tratamiento para el cáncer de mama y la periductal es una condición inflamatoria
de los conductos subareolares que generalmente afecta a mujeres jóvenes. Es una entidad
diferente de la ectasia periductal que ocurre generalmente en mujeres mayores y se caracteriza
por la dilatación de los conductos.
El cáncer de mama inflamatorio, el comedocarcinoma ductal in situ o el cáncer localmente

avanzado pueden ser confundidos con una mastitis, ya que pueden presentarse a través de
signos de inflamación de la mama y no a través de un tumor palpable. La mama se presenta
con dolor, edematizada, caliente y enrojecida en forma difusa y la piel puede adquirir un
aspecto de “piel de naranja”: las adenopatías axilares también pueden estar presentes.
Estos cánceres deben ser sospechados en toda mastitis que no responda adecuadamente al
tratamiento.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Típicamente la mastitis se presenta con dolor, signos de flogosis en un área localizada de la

mama. Puede estar asociada a fiebre, malestar general o mialgias. El estado general es bueno.
La mastitis debe diferenciarse de la turgencia mamaria severa que se produce por repleción
de los conductos mamarios en las mujeres que amamantan. Esta es, por lo general, bilateral
y generalizada, a diferencia de la mastitis que es generalmente unilateral y en un área
localizada.
42
El diagnóstico de mastitis es clínico.

33
Spencer J. Management
of mastitis in breastfeeding
women. American family Considerar el diagnóstico diferencial de cáncer de mama inflamatorio
Physician. 2008. Vol 78, ante una mastitis no puerperal que presente una evolución tórpida sin
Number 6.
respuesta adecuada al tratamiento instaurado; y el de celulitis, ya que
la infección de la piel de la mama también puede confundirse con una
34
Dixon M. Mastitis and verdadera infección del tejido mamario.
other skin disorders of the
breast in adults. UpToDa-
te 2014. Acceso 29/05/14.
www.uptodate.com
35
Dixon M Lactational mas- Tratamiento33 34 35
titis. UpToDate 2014. Acceso
29/05/2014. www.uptodate. En el caso de la mastitis puerperal se basa en analgesia con antiinflamatorios orales como
com
ibuprofeno 400 mg/6horas o paracetamol 500 mg/6horas, el drenaje de la leche y la
administración de antibióticos orales. En general se trata de una patología no complicada
que puede ser adecuadamente tratada en forma ambulatoria, sin embargo, es importante
indicar reposo para la madre y licencia por enfermedad si trabaja en relación de dependencia.
Dado que la mastitis puerperal en parte también es el resultado del inadecuado drenaje de
la leche, el mejoramiento de las técnicas de amamantamiento resulta beneficioso así como
un drenaje correcto de la leche durante el episodio agudo. La lactancia en lo posible debe
ser mantenida. Si la misma se suspende durante un episodio de mastitis se producirá mayor
éstasis de la leche lo que no favorecerá la resolución del cuadro y favorecerá la formación
de un absceso. La aplicación de compresas locales húmedas y calientes previa a la lactancia
puede ayudar al fluir de la leche y de compresas frías tras la lactancia puede ayudar a reducir
el dolor y el edema.
El tratamiento farmacológico solo será indicado por profesional medico. Las cefalosporinas
de primera generación (250 a 500 mg cada 6 horas) por vía oral durante 7-10 días son la
primera opción terapéutica, siempre que no se sospeche Staphylococcus aureus meticilino-
resistente.
También están recomendados otros antibióticos como amoxicilina/ácido clavulánico (500

mg/125 mg/8 hs) y TMP-SMZ (800 mg/160 mg/12 has), clindamicina 300 mg /8hs por iguales
periodos. Algunos autores recomiendan eritromicina, ampicilina o penicilinas cuando se
aíslan microorganismos sensibles. Solo en casos excepcionales deberá indicarse antibióticos
parenterales (compromiso del estado general o falla de respuesta al tratamiento).
Si el riesgo para Staphylococcus aureus meticilino-resistente es alto, una opción es el

tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol (160/800 cada 12 hs). El tratamiento se
propone durante 10-14 días.
Si no hay respuesta en 48-72 hs. con el tratamiento antibiótico y la analgesia, considerar

realizar una evaluación con ecografía para descartar la presencia de un absceso.
Para ampliar información sobre mastitis puerperal regrese a la Unidad 3.
Si el cuadro es secundario a la irradiación y ante sospecha de cáncer derivar a otro nivel de

atención.
43
-Nódulo mamario36 37 38 39 36
Rubinstein A. y Terrasa S.
Medicina Familiar y Practi-
Un nódulo es una estructura que se distingue del tejido mamario en forma persistente (no ca Ambulatoria. Sección 9
cambia y permanece en el mismo lugar), es asimétrico con respecto a la otra mama y tiene Salud de la Mujer y Salud
tres dimensiones: altura, ancho y profundidad. Puede ser único o no. reproductiva. Mastitis. 2da
Edición. Edit. Panamericana.
Las causas benignas más comunes de nódulo mamario único o dominante son los 37
Dreyer C, y col. Problemas
fibroadenomas, los quistes y los galactoceles (quistes de retención láctea del puerperio). frecuentes de la mama, En:
Menos frecuentemente puede deberse al cáncer de mama. PROFAM, Programa de Edu-
cación a Distancia Familiar
Los fibroadenomas son los tumores benignos más frecuentes de la mama, son provocados y Ambulatoria / Salud de la
Mujer. 3era. ed.- Buenos Ai-
por la proliferación de tejido conectivo encapsulado. Pueden presentarse a cualquier edad, res: Fundación MF, 2001.
aunque son más frecuentes entre los 20 y los 30 años. En general son únicos, aunque en un
15% de los casos las pacientes pueden tener varios. 38
Morrow M. The evaluation
of common breast problems.
Son tumoraciones elásticas de forma regular y bordes netos. No están adheridos a planos Am Fam Physician. 2000.
profundos (son móviles a la palpación). El tamaño de los fibroadenomas suele aumentar
durante el embarazo y la lactancia y disminuir durante la menopausia en respuesta a los 39
Salzman B, and colls.
cambios hormonales. A veces pueden ser dolorosos. Common Breast Problems.
American Family Physician.
Los quistes mamarios son formaciones líquidas encapsuladas que se producen por la Vol. 86, Number 4. 2012.
involución de los lóbulos mamarios y/o la dilatación de los conductos galactóforos. Se
producen generalmente en mujeres mayores de 40 años. Pueden ser silentes o provocar dolor.
Evaluación de un nódulo mamario

La edad de la paciente es un factor importante para estimar la chance de que un nódulo
pueda deberse a una enfermedad maligna, ya que esta probabilidad es cercana a 0% a los 25
años, mientras que se eleva a 75% a los 70 años. Los antecedentes familiares o personales de
cáncer de mama aumentan también las probabilidades de malignidad de una masa palpable.
Mediante el examen físico se determinará las características de los nódulos. Los nódulos
duroeslásticos, de bordes netos y regulares, móviles, no adheridos a planos profundos y
dolorosos a la palpación tienen más probabilidad de ser benignos; mientras que los nódulos
de consistencia dura, adheridos a planos profundos o a la piel o de bordes irregulares son más
sugestivos de patología maligna.
El examen físico tienen una sensibilidad y especificidad baja y no debe ser utilizado como
única herramienta para distinguir si un nódulo mamario es atribuible a un patología maligna
o no.
La realización de exámenes complementarios, como mamografía,

ecografía o biopsia o punción aspiración, son esenciales en la evaluación de
cualquier nódulo palpable. En los casos de tumoraciones sólidas, siempre
debe obtenerse material para analizar su histología.

44
Tratamiento
GLOSARIO:
Sensibilidad: probabilidad Si la masa palpable es quística y muestra características de benignidad bien definidas,
de que para un sujeto enfer-
mo se obtenga en una prue- se asume que se trata de un quiste simple y no es necesario realizar ningún otro control
ba diagnostica un resultado específico más allá de los recomendados como parte del rastreo a la población general. Si las
positivo (verdadero positivo).
La sensibilidad es, por lo tan- características no están bien definidas, la recomendación es realizar una punción con aguja
to, la capacidad de la prueba fina para definir conducta a seguir.
complementaria para detec-
tar la enfermedad.
La sensibilidad se puede cal- El tratamiento y seguimiento de los fibroadenomas deberá realizarlo un especialista en
cular a partir de la siguiente
relación: Sensibilidad = VP/ función de las características del mismo.
VP+FN.
Especificidad: probabilidad
de que un sujeto sin la en-
fermedad tenga un resultado
negativo en la prueba (ver-
daderos negativos) Especifi-
cidad = VN/VN + FP Donde -Secreción por el pezón
VN, serian los verdaderos
negativos; y FP, los falsos po-
sitivos (son los sujetos sanos La secreción por el pezón es un problema muy común que se manifiesta por la descarga a
que presentan una prueba simple vista de contenido a través del pezón o por manchas en el corpiño. La secreción puede
diagnóstica positiva). Por eso
a la especificidad también se corresponder a galactorrea, es decir, a secreción láctea fuera de la lactancia o a una descarga
le denomina fracción de ver- anormal o patológica40 41.
daderos negativos (FVN).
En un 97% de los casos la secreción por el pezón se debe a un proceso benigno42. Las únicas
40 42 46
Common Breast Problems.

secreciones cuya presencia reviste importancia son la serosa y la sanguinolenta; si bien la
American Family Physician. mayoría de las veces la causa de este tipo de secreción es benigna.
Vol. 86, Number 4. 2012.
Usualmente las secreciones patológicas son unilaterales, uniporo (salen de un solo conducto),
41 43 44
Golshan M,. and
47
persistentes, espontáneas o están asociadas a una masa subyacente en la mama. El tipo de
colls. Upto date. 2014. Acce-
so 29/5/14. www.uptodate.
secreción puede ser serosanguinolento, sanguinolento o seroso (claro o amarillento).
com
Las causas más comunes que ocasionan secreción patológica por el pezón son el papiloma
45
Huang W. Molitch M. Eva- intraductal, la ectasia mamaria ductal y el cáncer de mama.
luation and Management
of Galactorrhea. American El papiloma representa el 52-57% de los casos. Esta es una lesión proliferativa típica y
Family Physician. 2012; 85 característica de las mujeres de 45 a 50 años. Algunos papilomas solitarios pueden albergar
(11): 1073-1080.
áreas de atipía o carcinoma ductal in situ43.
46
Common Breast Problems. Las causas malignas se encuentran en el 5 a 15% de los casos de secreciones patológicas por
American Family Physician. el pezón, siendo la causa más común el carcinoma ductal in situ. La edad es un predictor del
Vol. 86, Number 4. 2012.
riesgo de cáncer en mujeres con secreción por el pezón: en las menores de 40 años el 3% se
relaciona con un carcinoma, en aquellas entre 40 y 60 años un 10% y en las mayores de 60
años en el 32%44.
La secreción láctea es apropiada durante el embarazo y la lactancia y puede persistir hasta un

año posparto o después de terminar la lactancia. La causa de la galactorrea es el aumento de

la prolactina (hiperprolactinemia). Entre las causas de hiperprolactinemia se destacan las 45 46 47:
 Fisiológicas como el embarazo y la estimulación manual de las mamas o pezones.
 Patológicas por:
-Tumores hipotalámicos o hipofisarios (prolactinoma).
-Enfermedades sistémicas: hipotiroidismo, insuficiencia renal.
-Fármacos que inhiben la secreción de dopamina: antipsicóticos (haloperidol, risperidona,
45
olanzapina), antieméticos (metoclopramida, domperidona), antihipertensivos (metildopa,

reserpina, verapamilo), antidepresivos (tricíclicos, IRSS), otros (opioides, anticonceptivos
orales, estrógenos).
 Estrés, tanto físico como psíquico. Este puede producir aumentos en los niveles de
prolactina, pero éstos raramente superan los 40 ng/ml.
Diagnóstico
A través del interrogatorio y del examen físico de la mama se buscarán datos sobre las
características de la secreción, espontánea o no, uni o bilateral, uni o multiporo; la presencia de
otros signos en la mama como masa palpable, lesiones en piel o en la axila como la palpación
de ganglios o dolor, lactancia actual o último período de lactancia, si toma medicación.
Preguntar sobre otros síntomas clínicos como amenorrea o síntomas de hipogonadismo
sequedad vaginal o calores
Ante una secreción bilateral y multiporo se deberá considerar la realización de un test de

embarazo, si hay existe la posibilidad de embarazo, y solicitar niveles de prolactina y tirotrofina
(TSH) para valorar la función tiroidea. Estos test no son recomendados para la evaluación de
una secreción unilateral y uniporo. Cuando los valores de prolactina superan a 100ng/mL,
siempre debe solicitarse un estudio de imagen (resonancia magnética nuclear con gadolinio
o una tomografía computada con contraste yodado) para descartar patología hipofisaria,
siendo la más frecuente los prolactinomas (tumores benignos secretores de prolactina).
Ante la presencia de una secreción unilateral o uniporo, hallazgos del examen físico o
sospecha de secreción patológica deberá profundizarse la evaluación de la paciente, con
una mamografía o ecografía y/o un análisis histológico de una muestra de la secreción. Si las
imágenes son negativas y la sospecha de una atipía subyacente es alta se deberá considerar
la posibilidad de realizar una punción biopsia.
Ante una descarga serosa o sanguinolenta por el pezón, debe considerarse el cáncer de mama
como diagnóstico diferencial; sin embargo, la causa más frecuente de este problema es una
patología benigna, el papiloma intraductal.
La presencia de alteraciones visuales o cefaleas pueden orientar a causas hipotalámicas.
Si en el centro de salud se dispone de un portaobjetos puede tomarse una

muestra de la secreción en un porta y desplazarla con un cubreobjetos, se
fija con aerosol y se solicita su estudio histopatológico.
Tratamiento
Ante la presencia de un fármaco que esté asociado a galactorrea, se evaluará suspender el

tratamiento. En caso que no pueda retirarse el fármaco, el médico debe informar a la paciente
que la galactorrea es un efecto adverso de dicha medicación.
Si se diagnostica hipotiroidismo, el tratamiento de esta condición normalizará los valores de

prolactina no siendo necesario otro tratamiento adicional.
46
Las pacientes con galactorrea aislada y niveles normales de prolactina no requieren tratamiento
específico, solo el reaseguro a la paciente y el monitoreo periódico de los niveles de prolactina.
Esta misma conducta deberá adoptarse en aquellos casos en los que la prolactina esté solo
levemente aumentada y la galactorrea no ocasione alteraciones en la vida de la paciente o
la hiperprolactinemia se deba a causas fisiológicas como estrés o por manipulación de las
mamas o pezones. Es importante siempre descartar que no haya malignidad asociada. La
consulta con un especialista en el tema siempre es oportuna y debe considerarse.
Frente a la presencia de macroprolactinomas o tumores hipotalámicos o la presencia de

síntomas como cefalea o alteraciones visuales, se debe derivar al paciente al especialista
(endocrinología o neurocirugía) para una evaluación mayor.
En casos de microprolactinomas se puede realizar tratamiento con un agonista dopaminérgico

capaz de bloquear la secreción de prolactina. Los más usados son la bromocriptina y el
carbegoline.
La bromocriptina se indica en una dosis inicial de 1.25 mg después de la cena o antes de

acostarse y se incrementa luego de una semana a 1.25 mg 2 veces por día (después del
desayuno y después de cena o antes de acostarse). La dosis de cabergoline varía entre 0.25 y 1
mg dos veces a la semana o 0.5 a 2 mg en una toma semanal. Comparada con bromocriptina,
cabergoline presenta menos efectos adversos (náuseas, vómitos, hipotensión ortostática y
cefaleas) y es mejor tolerada. La duración del tratamiento con estos fármacos es variable,
dependiendo de la respuesta obtenida. Por lo general son tratamientos prolongados.
Ante secreciones anormales o patológicas por el pezón deberá realizarse la derivación de la

paciente al especialista en el tema.
47
47
Ejercicio 3 de Comprensión y Aplicación
 Carolina, 35 años.
Consulta porque desde hace unas semanas notó que una secreción manchaba su corpiño, al autoexplorarse las
mamas también se dio cuenta que al comprimir la mama izquierdo salía una secreción blanquecina por varios
puntos del pezón. Es abogada, está en pareja con Diego desde hace 10 años, no tienen hijos, toma ACO. No re-
fiere ningún antecedente personal patológico relevante; su mamá tuvo cáncer de mama de 59 años tuvo cáncer
de mama hace 5 años y actualmente se encuentra bien. Carolina está asustada. Vive con su pareja, su mamá,
su hermana menor que tiene un hijo varón de 4 años, su hermano mayor está casado y vive con su esposa en
otra ciudad, su papá falleció hace 15 años.
1er paso: Defina los problemas de salud de Carolina

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Realice el familigrama de Carolina.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
¿Cómo realizaría el examen físico? ¿Qué estudios le solicitaría? Justifique sus respuestas.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2do paso: ¿Cuáles serían sus objetivos terapéuticos con esta paciente? ¿Qué consejos le brindaría?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
3er paso: ¿Qué conducta terapéutica adopta para conseguir los mismos?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4to paso: ¿Realizaría alguna prescripción?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Utilizando la CEPS-AP codifique el/los problema de salud/motivo de consulta de Carolina.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
48
5to paso: De instrucciones a la paciente.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6to paso: ¿Qué seguimiento realizaría con esta paciente?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Liliana, 53 años.
Lo consulta porque nota desde hace unas semanas una tumoración en su axila derecha, a lo que se sumó en los
días previos, un dolor en la mama homolateral. Su última mamografía fue hace un año, siendo la misma BIRADS
2. Liliana trabaja como administrativa en una empresa, está casada, tiene 3 hijos de 13, 15 y 18 años; tiene HTA
en tratamiento con enalapril 10 mg/ 12 horas e hipotiroidismo, por lo que toma levotiroxina 100 mcg por día.
Al examen físico presenta un área eritematosa, caliente y dolorosa a la palpación que se extien-
de en forma difusa en los cuadrantes superiores de la mama. Se palpa también una adenopatía axilar de-
recha móvil de 2 x 3 cm, sin lesiones evidentes en piel. El resto del examen mamario y físico es normal.
1er paso: Defina los problemas de salud de Liliana.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Realice el familigrama de Liliana.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
¿Qué estudios le solicitaría? Justifique sus respuestas.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2do paso: ¿Cuáles serían sus objetivos terapéuticos con esta paciente? ¿Qué consejos le brindaría?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3er paso: ¿Qué conducta terapéutica adopta para conseguir los mismos?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4to paso: ¿Realizaría alguna prescripción?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
49
Utilizando la CEPS-AP codifique el/los problema de salud/motivo de consulta de Liliana.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5to paso: De instrucciones a la paciente.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6to paso: ¿Qué seguimiento realizaría con esta paciente?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Recuerde Llevar Sus Respuestas

Y Comentarios Al Encuentro Presencial
Para Discutir Con Sus Colegas.

Cáncer de mama
53
-Introducción
La Argentina se encuentra entre los países que tienen una incidencia de cáncer media-
alta, de acuerdo a los datos para el año 2012 publicados por la Agencia Internacional de
Investigación en Cáncer (IARC por sus siglas en inglés) de la OMS. El volumen más importante
de casos estimados corresponde al cáncer de mama con más de 18.700 casos nuevos por año
(18% del total y 36% del total de casos en mujeres).
En las mujeres, el cáncer de mama es la principal causa de muerte por

cáncer (tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo).
Figura 3: Tasas estimadas por la IARC de incidencia de cáncer para las principales lo-
calizaciones en mujeres ajustadas por edad según población mundial. Argentina, 2012.
tasas estandarizadas x 100 000 habitantes
Mama
Útero- cérvix
Colon-recto
Pulmón
Ovario
Útero- cuerpo
Tiropides
Páncreas
Riñon
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0
Fuente: Elaborado por SIVER/INC en base a los datos de Globocan 2012. Argentina, enero 2014.
La tasa de incidencia del cáncer de mama aumentó a partir de la década del 70 y luego de
una estabilización entre los años 2001 a 2003 comenzó a descender a razón de 1,8% por año.
La tasa de mortalidad por cáncer de mama, ajustada por edad, disminuyó levemente en el
período 1980 – 2008, a pesar de un lapso de tendencia ascendente, en que el aumento anual
promedio fue de 0,44% hasta 199648.
48 49
Viniegra M, Paolino M
y colls. . Cáncer de mama
en Argentina: organización,
En comparación con otros países, Argentina se encuentra entre los países cobertura y calidad de las
con mayores tasas de incidencia y mortalidad por tumores malignos de acciones de prevención y
la mama. control: Informe final julio
2010: diagnóstico de situa-
ción del Programa Nacional
y Programas Provinciales.
En los países del continente americano la tasa de mortalidad oscila entre un 9,7 por 100.000, 1ra ed. Buenos Aires. Orga-
para Ecuador y un 24,1 por 100.000 para Uruguay. La República Argentina tiene la segunda nización Panamericana de la
tasa de mortalidad en el continente (21,8 por 100.000)49 . Argentina, luego de Uruguay, es el Salud - OPS, 2010.
54
país de América con la tasa de mortalidad más alta por cáncer de mama. Bolivia, Ecuador
y México tienen las tasas más bajas (con 7,6 10 y 10,5 defunciones cada 100.000 mujeres
respectivamente).
Figura 4: Distribución mundial de la tasa de mortalidad por cáncer de mama estanda-

rizada por edad, por 100.000 mujeres. 2008
Fuente: Viniegra M, Paolino M y cols. . Cáncer de mama en Argentina: organización, cobertura y calidad de las
acciones de prevención y control: Informe final julio 2010: diagnóstico de situación del Programa Nacional y
Programas Provinciales. 1ra ed. - Buenos Aires: Organización Panamericana de la Salud - OPS, 2010.
Figura 5: Distribución mundial de la tasa de incidencia por cáncer de mama estanda-

rizada por edad, por 100.000 mujeres. 2008
Fuente: Viniegra M, Paolino M y cols. . Cáncer de mama en Argentina: organización, cobertura y calidad de las
acciones de prevención y control: Informe final julio 2010: diagnóstico de situación del Programa Nacional y Pro-
50
Viniegra M, Paolino M y gramas Provinciales. 1ra ed. - Buenos Aires: Organización Panamericana de la Salud - OPS, 2010.
colls. Cáncer de mama en
Argentina: organización, co-

bertura y calidad de las ac-
ciones de prevención y con- La enfermedad tiene una distribución heterogénea a lo largo y ancho del país. La Ciudad de
trol: Informe final julio 2010: Buenos Aires y la Región de Cuyo presentaron, en 2003-2007, las mayores tasas de morta-
diagnóstico de situación del
Programa Nacional y Pro-
lidad por esta causa (28.0/100.000 y 24.1/100.000 respectivamente). Mientras que las pro-
gramas Provinciales. 1ra ed. vincias del norte, especialmente provincias del noroeste, presentan las menores tasas50. Los
Buenos Aires: Organización motivos de estas diferencias se desconocen con exactitud, aunque podrían estar vinculados
Panamericana de la Salud - con la distribución de los factores de riesgo (hábitos de vida y patrones reproductivos)51.
OPS, 2010
55
En Argentina:
 Elcáncer de mama es la primera causa de muerte por tumores en mujeres. 51

Viniegra M, Buffa R y colls.
 Se producen 5400 muertes por año por cáncer de mama.
El cáncer de mama en 8 pa-
labras. Una guía breve para
 Se estima que se producirán aproximadamente 18.000 nuevos casos por año.
la atención primaria de la
 Las tasas de mortalidad por cáncer de mama más elevadas se dan entre los 50 (41,6 cada salud. Programa Nacional de
100.000 mujeres) y los 80 años o más (215,8 cada 100.000 mujeres). Cáncer de mama. Instituto
 Más del 75% de las mujeres con cáncer de mama no tienen ningún antecedente familiar
Nacional del Cáncer. Minis-
terio de la Salud de la Na-
de dicha enfermedad. ción Argentina. Agosto 2013.
 Para el cáncer de mama la detección temprana es fundamental, ya que los tumores de me-
nos de 1 centímetro tienen hasta el 90% de probabilidades de curación.
 1% de los cánceres de mama se presenta en hombres.
-Factores de riesgo
El riesgo de desarrollar cáncer de mama aumenta con la edad, si bien puede presentarse en
cualquier momento de la vida adulta, la mayoría de los casos se presentan después de los 50 años.
El cáncer de mama es considerado en la actualidad una entidad multifactorial que aparece 52

como resultado de la interacción de diversos factores externos que actúan sobre individuos El cáncer de mama en 8 pa-
con grados variables de susceptibilidad. la atención primaria de la
salud. Programa Nacional de
En la tabla 4 se detallan los principales factores de riesgo relacionados al desarrollo de esta Cáncer de mama. Instituto
enfermedad y la magnitud de su impacto52. Nacional del Cáncer. Minis-
terio de la Salud de la Na-
Tabla 4: Factores de riesgo asociados al desarrollo de cáncer de mama ción Argentina. Agosto 2013.
Riesgo Relativo
Factores de Riesgo
(RR)
Mutación BRCA1-BRCA2 10-32
1 familiar de 1er grado 1.5-2
2 familiares de 1er grado 3
Historia familiar de cáncer
(mama u ovario) 3 o más familiares de 1er grado 4
1 familiar de 2do grado 1.2-1.5
Radioterapia torácica (principalmente antes de los 30 años) 7-17
Primiparidad tardía (>30 años) o nuliparidad 1.2-1.7
Menarca temprana (<12 años) o menopausia 1.2-1.3
Factores hormonales tardía (>55 años)
Terapiahormonalreemplazocombinada(estrógenos-
1.5
progesterona) por períodos prolongados (>5 años)
Obesidad en postmenopausia 1.2-1.9
Alcohol (más de dos copas de vino por día o equivalente vs ninguna) 1.2
Tabaquismo 1.2
Vida sedentaria 1.1-1.8
Raza blanca 1.1-1.2

Alta densidad mamaria (muy densa vs principalmente grasa) 5
Hiperplasias epiteliales atípicas (ductal y/o lobulillar) Carcinoma in situ (ductal 4-10
y/o lobulillar)
Fuentes: Viniegra M, Buffa R y cols. El cáncer de mama en 8 palabras – Una guía breve para la atención primaria de
la salud. Programa Nacional de Cáncer de mama. Instituto Nacional del Cáncer. Ministerio de la Salud de la Nación
Argentina. Agosto 2013. Clínica Practice Breast-Cancer Screening N Engl J Med 2011; 365:1025-1032.
56
Entre el 75 y 80% de las pacientes que desarrollan cáncer de mama no refieren antecedentes
familiares (es decir que la gran mayoría de casos son esporádicos); en el porcentaje restante,
la presencia de antecedentes familiares incrementa el riesgo por dos o tres. Algunas mutacio-
nes, sobre todo en los genes BRCA1, BRCA2 y p53, se asocian a un riesgo muy elevado de ese
tipo de cáncer. Sin embargo, esas mutaciones son raras (5% de los casos) y explican solo una
pequeña parte de la carga total de cáncer mamario. El termino cáncer de mama hereditario
hace referencia a estos últimos casos, los cuales se caracterizan por presentarse a edades
tempranas, por la bilateralidad y por la historia familiar de cáncer de ovario.
En relación a los factores hormonales, la exposición a estrógenos endógenos o a terapias

con estrógenos exógenos aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama. La terapia de
reemplazo hormonal combinada recibida por períodos prolongados (más de 5 años) también
es un factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama (su uso por lapsos menores a 3 años
no incrementa el riesgo significativamente). No obstante, este aumento del riesgo no con-
traindica su indicación, debiéndose considerar la relación riesgo-beneficio en cada paciente.
Entre estos factores se encuentran la paridad tardía (>30 años), la nuliparidad, la menarca
temprana (<12 años) y la menopausia tardía (>55 años).
53
Buffa R., Viniegra M. Ma- Otros factores de riesgo son la alta densidad mamaria y el haber recibido radioterapia torá-
nual operativo de Evaluación
Clínica Mamaria. Programa cica especialmente a edades tempranas.
de Control de Cáncer de
mama. Ministerio de Salud
de la Nación. La obesidad en la postmenopausia, la ingesta alcohólica, el tabaquismo y el
54
Oral Contraceptive use sedentarismo también están asociados a un mayor riesgo.
and risk of breast carcino-
ma in situ (United States).
Cancer Causes Control El uso de anticonceptivos orales no se ha asociado a un aumento en el riesgo de desarrollar
2006;17:1155. cáncer de mama53 54 55, así como tampoco el uso de prótesis mamarias.
55
Oral contraceptives and
the risk of death from
-Manifestaciones clínicas56
breast cancer. Obstet Gy-
necol 2007;110:793.
56
Buffa R., Viniegra M. Ma-
Clínica Mamaria. Programa Entre los síntomas principales se encuentran:
mama. Ministerio de Salud  Tumoración mamaria o axilar.
de la Nación.
 Secreción por el pezón, retracción del pezón o de la piel, otros cambios en la piel como la
57
Viniegra M, Buffa R y colls. “piel de naranja”.
El cáncer de mama en 8 pa-  Cambios recientes en el tamaño o forma de la mama, dolor mamario.
labras. Una guía breve para  Adenopatías (sobre todo axilares y, menos frecuentemente, supraclaviculares).
Cáncer de mama. Instituto Las metástasis, con sus manifestaciones correspondientes, se producen sobre todo en hueso,
pulmón, pleura, hígado o sistema nervioso central. Las manifestaciones paraneoplásicas no

terio de la Salud de la Na- suelen ser frecuentes en el cáncer de mama.
ción Argentina. Agosto 2013.
Las pacientes con manifestaciones clínicas deben ser referidas a centros con personal entre-
nado en patología mamaria y el tiempo en que deben ser evaluadas dependerá de los signos
o síntomas que presenten. El médico que atiende a la paciente deberá realizar un triage de
referencia para una evaluación especializada, según el esquema que se detalla a continua-
ción57 :
57
Triage de referencia de mujeres con síntomas mamarios

La paciente debe ser Mujer de cualquier edad con signos o síntomas sugestivos
Referencia prioritaria
evaluada en un plazo no de cáncer

mayor a 2 semanas. - Tumor mamario y/o axilar sospechoso.
- Retracción, distorsión o ulceración de la piel o complejo
areola-pezón.
-Mastitis no puerperal con tumor sólido subyacente o
recidivante.
- Mamografías y ecografías informadas como BIRADS 4 y 5
La paciente debe ser Mujer de cualquier edad que presente
evaluada en un plazo no
Referencia temprana
- Nodularidad asimétrica persistente luego de la menstrua-

mayor de 6 semanas. ción.
- Derrame por pezón unilateral persistente.
- Dolor mamario focalizado persistente, no relacionado con el
ciclo menstrual.
- Tumor de características clínicas benignas en mujeres de
bajo riesgo.
- Mamografías de tamizaje informadas como BIRADS 0 y 3.
La paciente debería ser Mujer de cualquier edad que presente
evaluada en un plazo no - Dolor mamario bilateral persistente que interfiere con su
mayor a 12 semanas. actividad habitual y no responde a medidas básicas.
Referencia de rutina
-Anomalías o asimetrías del desarrollo.

- Quistes simples asintomáticos.
- Derrame bilateral multiporo persistente, (previamente des-
cartar galactorrea).
- Cualquier mujer sin síntomas de sospecha de cáncer de
mama pero que el médico considera conveniente una segun-
da opinión.
Fuente: Viniegra M, Buffa R y cols. El cáncer de mama en 8 palabras – Una guía breve para la atención primaria
de la salud. Programa Nacional de Cáncer de mama. Instituto Nacional del Cáncer. Ministerio de la Salud de la
Nación Argentina. Agosto 2013
-Tratamiento58 58
El tratamiento del cáncer de mama debe ser realizado por médicos con experiencia en el la atención primaria de la
manejo de la enfermedad. Las especialidades relacionadas con el cuidado de la mama son Cáncer de mama. Instituto
múltiples: mastología, ginecología, cirugía, imágenes, radioterapia, oncología, anatomía pa- Nacional del Cáncer. Minis-
tológica, cirugía plástica. Es primordial que desde la Atención Primaria coordinar un circuito terio de la Salud de la Na-
de referencia y contrarreferencia que asegure a la paciente un acceso a un equipo que pueda ción Argentina. Agosto 2013.
brindarle un tratamiento correcto a tiempo.
Los objetivos del tratamiento son el control, a nivel local de la enfermedad con cirugía y ra-
dioterapia y a nivel sistémico de la enfermedad con hormonoterapia, quimioterapia y terapia
molecular.
58
Tabla 5: Características que se analizan para decidir el tratamiento

Características de la paciente Características del tumor
Edad Tamaño, Ganglios, Metástasis (TNM)
Estado menopaúsico Receptores de estrógeno y de progesterona expresión
del gen HER2 neu
Estado de salud general Grado de diferenciación
Fuente: El cáncer de mama en 8 palabras. Una guía breve para la Atención Primaria de la Salud. Programa de Con-
trol de Cáncer de Mama. Instituto Nacional de Cáncer. Ministerio de Salud de la Nación. Año 2012.
La estrategia terapéutica en general combina varias intervenciones en función del estadío de

la enfermedad.
La cirugía puede ser una cirugía conservadora (tumorectomía o cuadrantectomía) o una ciru-
gía radical (mastectomía). Si el tumor es pequeño en relación con el volumen mamario, y la
paciente tiene posibilidades de recibir radioterapia, en general es posible realizar un manejo
conservador de la mama (la radioterapia es un componente esencial del manejo conservador).
Las pacientes con tumores grandes, o que no pueden recibir radioterapia, son candidatas a
realizar mastectomía. Para tumores pequeños, la mastectomía y la cirugía conservadora ofre-
cen la misma chance de curación a largo plazo. La cirugía conservadora exige un seguimiento
más cercano a fin de detectar posibles recidivas locales. Además del tratamiento de la mama,
se estudian los ganglios axilares con un vaciamiento o, si la axila es clínicamente negativa,
con biopsia de ganglio centinela.
La radioterapia tiene como objetivo reducir el riesgo de recidiva local y aumentar las posibi-
lidades de curación. Deben irradiarse todas las pacientes que recibieron cirugía conservadora
y las pacientes con mastectomía que tenían tumores mayores a 5 cm o más de 4 ganglios
comprometidos o compromiso de piel o pared.
El tratamiento sistémico tiene como objetivo reducir el riesgo de recaída que puede pro-
ducirse a partir del crecimiento de micro-metástasis diseminadas antes del diagnóstico o
tratamiento. Esta diseminación metastásica puede presentarse aún en tumores pequeños.
Durante un tiempo variable, nidos celulares microscópicos permanecen en órganos blancos
como el hueso o el hígado sin ser detectables. Esto es lo que se llama enfermedad microme-
tastásica. El riesgo de micrometástasis aumenta en función del tamaño del tumor, el número
de ganglios comprometidos y las características biológicas de la enfermedad: ausencia de re-
ceptores hormonales, positividad del HER2 neu, tumores indiferenciados, presencia de embo-
lias vasculares, etc. El tratamiento puede incluir, según estas características: quimioterapia,
hormonoterapia y/o terapia molecular.
59
Viniegra M, Buffa R y colls. -Seguimiento de las mujeres que tuvieron
cáncer de mama59
Cáncer de mama. Instituto
Nacional del Cáncer. Minis- El objetivo del seguimiento en mujeres que han realizado tratamiento para el cáncer de
terio de la Salud de la Na- mama es la detección de:
 Recidivas locales en la mama o tórax; especialmente en los casos de cirugía conservadora.
 Tumores contralaterales de mama.
59
 Recidivas sistémicas (detección de metástasis). Complicaciones de la enfermedad metas-

tásica.
 Complicaciones alejadas del tratamiento: disfunción cardíaca, osteoporosis, metrorragia,
toxicidad pulmonar, etc.
El seguimiento fundamentalmente debe realizarse con controles clínicos

al menos dos veces por año, realizando un interrogatorio sobre síntomas
nuevos, especialmente dolor óseo, y examen físico completo, incluyendo
examen mamario y detección de adenopatías.
Se solicitará mamografía bilateral anual en el caso de tratamiento conservador o de la mama

remanente en los casos en que se haya realizado tratamiento radical (mastectomía). La pri-
mera mamografía, en los casos de tratamiento conservador, se debe realizar 6 meses después
de finalizada la radioterapia.
La solicitud de otros estudios complementarios o de imágenes se debe decidir en cada caso

en particular especialmente si existen síntomas específicos.
En pacientes asintomáticas, no está indicado realizar en forma rutinaria marcadores tumo-

rales, ecografía abdominal, centellograma, tomografía, resonancia o PET. Si, se recomienda
realizar rastreo para otros cánceres como el cérvico-uterino y el colorrectal.
El tratamiento, la enfermedad en sí u otras enfermedades de base, pueden ocasionar dife-

rentes síntomas que también requieren un seguimiento clínico. El profesional de atención
primaria cumple un rol esencial en el mismo, ya que es quién articula entre la paciente y otros
profesionales que intervienen en su cuidado.
Algunos de los problemas que el médico del primer nivel de atención debe detectar y con-
trolar son:
 Astenia, síntoma muy frecuente. Su origen es multifactorial, está relacionado con el estrés
(catecolamidas y cortisol), con aspectos psicológicos (ansiedad, insomnio, depresión), efectos
de la medicación (anemia, mielosupresión, síndrome radiante), reposo prolongado, etc. Iden-
tificar causas potencialmente corregibles como anemia o hipotiroidismo, recomendar alguna
terapia que ayude a manejar los aspectos psicológicos o la realización de actividad física en
forma regular son opciones para su manejo.
 Síndrome climatérico también es frecuente, ya sea por menopausia espontánea o secunda-

ria al tratamiento instaurado (hormonoterapia y/o quimioterapia). La sequedad vaginal puede
mejorar con el uso de lubricantes y los sofocos con el empleo de antidepresivos inhibidores
de la recaptación de serotonina.
 Dolor independientemente de la causa (por la cirugía en sí, por la enfermedad metastásica

o por efectos del tratamiento), el mismo siempre debe tratarse y debe preguntarse a la pa-
ciente activamente por su presencia. El manejo del mismo es según la escalera analgésica
de la OMS.
 Ansiedad, depresión, insomnio, dichas alteraciones afectivas son muy frecuentes, es im-
portante pesquisarlas. A veces el solo hecho de que la paciente puede hablar con el médico
de sus miedos, atenúa la angustia. Reforzar las redes de contención social y ofrecer apoyo
psicológico, si es que está disponible, son estrategias que deben considerarse.
60
60
-Rastreo del cáncer de mama60
Clínica Mamaria. Programa
mama. Ministerio de Salud Mamografía
de la Nación.
La identificación y caracterización correcta de pacientes con alto riesgo de padecer CM, es
61
Kösters JP, Gøtzsche P. un estándar de cuidado que debe ofrecerse y estar disponible como un componente más de
Regular self-examination
or clinical examination for la práctica clínica habitual.
early detection of breast
cancer. Cochrane Database La autoexploración mamaria no se recomienda como método de rastreo. Si bien hace un
of Systematic Reviews. In: tiempo fue ampliamente recomendada, actualmente no se promueve dada la falta de evi-
The Cochrane Library, Issue
6, 2014. dencia que muestre beneficios con su realización61.
62 67
Viniegra M, Buffa R y El tamizaje mediante el uso de la mamografía y el examen físico a cargo de un profesional de
colls. El cáncer de mama en la salud han demostrado reducir la mortalidad por cáncer de mama a través de la reducción
8 palabras. Una guía breve
para la atención primaria de
del tamaño tumoral al momento del diagnóstico62.
la salud. Programa Nacional
de Cáncer de mama. Institu-
to Nacional del Cáncer. Mi- La mamografía es el test de elección para la detección temprana del
nisterio de la Salud de la Na- cáncer de mama en mujeres asintomáticas.
Debe realizarse cada dos años entre los 50 y 70 años (en mujeres sin
63
Dreyer C, y colls. Rastreo antecedentes personales ni familiares de cáncer de mama). Antes de los
de cáncer de mama. Evid. 50 años no se recomienda realizar mamografías en forma rutinaria.
Act Pract Ambul Oct-dic
2012 15 (4) 143-147.
En mujeres con mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama (historia personal de cáncer de
64
Núñez l, Pesce v. Pautas
para la Detección y Estudio mama, antecedentes familiares de cáncer de mama en familiares principalmente de primer
de Casos con Alto Riesgo de grado, antecedentes. de cáncer de mama hereditario por mutación en los genes BRCA1/
Cáncer de Mama Heredo- BRCA2 o síndromes de cáncer de mama hereditario) la recomendación de realizar rastreo
Familiar. Instituto Nacional debe ser individualizada. La misma generalmente comienza a edades más tempranas. Los
del Cáncer. Ministerio de Sa-
lud de la Nación. casos de alto riesgo deben derivarse a un especialista para una correcta evaluación63 64.
65
Viniegra M, Paolino M y El inicio del rastreo en mujeres jóvenes aumenta significativamente la tasa de falsos positivos
colls. Cáncer de mama en (por la menor especificidad de la mamografía y la menor prevalencia de la enfermedad), lo
Argentina: organización, co-
bertura y calidad de las ac- que ocasiona una alta tasa de sobrediagnóstico y sobretratamiento, sumado a la muy peque-
ciones de prevención y con- ña reducción absoluta de la mortalidad (en el rango de mujeres de 40 a 49 años).
trol: Informe final julio 2010:
diagnóstico de situación del El sobrediagnóstico es la detección de lesiones que no representan peligro para la salud de
Programa Nacional y Pro-
gramas Provinciales. 1ra ed.
la paciente. Los estudios de tamizaje conllevan el riesgo del sobrediagnóstico al detectar
Buenos Aires: Organización especialmente aquellos tumores que se desarrollan lentamente, en este grupo existen al-
Panamericana de la Salud - gunos tumores que son de crecimiento tan lento, que aún librados a su evolución, jamás se
OPS, 2010. manifestarán durante la vida de la mujer o sólo lo harán muy tardíamente. Por otro lado los
estudios de tamizaje no detectan los llamados tumores de intervalo, que son aquellos que
66
Jorgensen, J. & Gotzsche,
P. Overdiagnosis in publicly presentan un crecimiento rápido, son muy agresivos y tienden a presentarse en el lapso entre
organized mammography una mamografía y otra. Una revisión sistemática de estudios de incidencia y mortalidad pre
screening programmes: sys- y post introducción del rastreo mamográfico sugiere que la frecuencia del sobrediagnóstico
tematic review of incidence
puede llegar al 52%65 66.
trends. BMJ 339: b2587,
2009.
Para la interpretación de la mamografía se utiliza la clasificación BIRADS67 (de sus siglas en
inglés Breast Imaging Reporting and Data System), desarrollada por el Colegio Americano de
Radiología en 1993 con el objeto de tener un sistema uniforme de informes mamográficos
con recomendaciones asociadas en cada categoría.
61
Tabla 6: BIRADS. Interpretación de la mamografía

Clasificación Interpretación Acción recomendada
Requiere evaluación adicional
BIRADS 0 Estudio insuficiente
(incidencias especiales, ecografía).
BIRADS 1 Estudio normal Próxima mamografía en 2 años.
BIRADS 2 Hallazgos benignos Próxima mamografía en 2 años.
Próximo estudio en 6 meses para
BIRADS 3 Hallazgos probablemente benignos.
confirmar estabilidad.
Estudio que presente una imagen
BIRADS 4 con apariencia de malignidad no Requiere biopsia
contundente.
Estudio que presente imágenes Requiere biopsia.
BIRADS 5
altamente sugestivas de malignidad.
BIRADS 6 Existe confirmación del cáncer. Requiere acción terapéutica
Fuente: El cáncer de mama en 8 palabras. Guía breve para la atención primaria de la salud. Programa de Control de
Cáncer de mama. Ministerio de Salud de la Nación. Enero 2012
El examen clínico de la mama como modalidad de tamizaje, efectuado por profesionales

sanitarios entrenados, sólo se debería utilizar en ensayos o proyectos de demostración. No 68
obstante, este examen clínico de la mama puede ser de particular importancia en países don-
Clínica Mamaria. Programa
de la accesibilidad y disponibilidad a la tecnología (mamografía) sea limitada. En un medio de Control de Cáncer de
como el nuestro, tan heterogéneo en cuanto a disponibilidad y cobertura, el examen físico mama. Ministerio de Salud
mamario debe incluirse en el examen físico que se realiza durante las consultas clínicas o gi- de la Nación.
necológicas de rutina68. En mujeres que realizan mamografías en forma periódica el beneficio 69
de realizar un examen clínico de la mama como método de rastreo se reduce. El cáncer de mama en 8 pa-
Examen clínico mamario

Cáncer de mama. Instituto
El examen clínico mamario, realizado por un profesional, es una herramienta útil cuando terio de la Salud de la Na-
la mamografía no está disponible. El examen mamario que debe realizar el médico incluye
inspección y palpación69.
La inspección se realiza con la mujer sentada con los brazos relajados hacia abajo, luego con
los brazos elevados y por ultimo con las manos en la cintura.
Figura 6: Posiciones para realizar la inspección mamaria.

62
Se debe observar:
 Asimetrías de volúmen.
 Desviación de pezones.
 Retracciones espontáneas de la piel.
 Cambios en el aspecto de la piel (edema, eritema), cicatrices, ulceraciones, orificios fistu-
losos.
 Complejo areola-pezón como umbilicación, retracción, o desviación, ulceraciones y fístulas.
La palpación se debe realizar en posición sentada, acostada y a 45° se la siguiente manera:
 Posición sentada, con manos en rodillas, luego con manos elevadas. Se comienza por fosas
supraclaviculares, de frente, se continúa por mama opuesta a la consulta (si hubiere) y luego
con mama motivo de consulta (si hubiere). Se palpan ambas axilas, colocando la mano de la
paciente en el hombro del examinador
 Posición acostada, manos en la nuca, palpar los cuatro cuadrantes y región central, después
recorrer toda la mama, incluyendo el pliegue submamario. La exploración puede realizarse
por cuadrante, en sentido horario, en dirección vertical y luego horizontal, o en forma circu-
lar. Por último revisar los complejos areola – pezón (incluir compresión) buscando evidenciar
secreciones por el mismo.
 Posición acostada en 45°, mano homolateral en la nuca, piernas flexionadas, se examinan
los cuadrantes externos.
Figura 7: Palpación mamaria

Cualquiera sea la forma elegida para examinar, debe asegurarse el examen completo de la
mama.
63
El objetivo de la palpación es buscar los siguientes signos y síntomas mamarios:
 Tumoración mamaria o axilar, es el principal signo, su ubicación más frecuente es el cua-

drante supero externo. Se debe evaluar si el tumor es o no móvil, si está adherido a planos
superficiales o profundos, si los bordes son difusos o netos y si la consistencia es dura, firme,
elástica o renitente.
 Secreción por el pezón.
 Retracción del pezón o de la piel, se manifiesta como aplanamiento, deformación de con-
tornos, umbilicación. Las maniobras de elevación de brazos, contracción de pectorales, y
maniobras digitales ayudan a evidenciar la umbilicación.
Figura 8: Retracción de la piel
 Retracción de la glándula, evidencia la asimetría en forma y volumen.

 Compromiso de aponeurosis del pectoral mayor: se manifiesta con las maniobras de con-
tracción del músculo, y manifiesta el compromiso de los planos profundos por el tumor.
 Derrame por pezón, no es frecuente, toma importancia si es hemático, unilateral y uniporo.
La forma de explorar el pezón es con la presión unidigital en forma radiada sobre la areola,
porque así puede determinarse el o los conductos responsables del derrame.
 Lesión del pezón, en este punto es importante descartar enfermedad de Paget. La enferme-
dad de Paget de la mama, es una neoplasia con una incidencia del 1 % de los carcinomas ma-
marios, se manifiesta como erupción del complejo areolar. Frecuentemente está asociado al
carcinoma ductal subyacente in situ (CDIS), que puede tener un componente de infiltración.
Las costras hay que removerlas y observar si dejan superficies desepiteliadas o sangrantes,
si es así hay que sospechar Enfermedad de Paget. El diagnóstico se hace por citología y la
confirmación por biopsia del pezón.
64
Figura 9: Enfermedad de Paget vs. Dermatitis
Enfermedad de Paget Dermatitis
 Dolor mamario, el 5% de las pacientes lo tiene como síntoma inicial. Debe ser contextua-
lizado, es decir si se encuentra asociado a una masa palpable y si tiene relación con el ciclo
menstrual.
 Adenopatías, las supraclaviculares se consideran patológicas. Las adenopatías de la cadena
mamaria interna se manifiestan como sobreelevación y eritema de la piel que ocupa más de
un espacio intercostal, tratándose de una infiltración difusa de los tejidos blandos paraes-
ternales.
 Signos tardíos como “piel de naranja” (es secundaria al bloqueo de los capilares dérmicos y
subdérmicos por células tumorales, generando edema de los poros pilosos sebáceos), retrac-
ción fija del pezón, ulceración, nódulos satélites, infiltración de la piel.
 Puntos clave
 La mayor parte de los factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama son poco mo-
dificables. Por ende, la detección precoz (prevención secundaria) es la mejor estrategia para
reducir la mortalidad.
 El interrogatorio y el examen físico mamario permiten evaluar los primeros signos y sínto-
mas en la población sintomática. En estos casos el médico tratante deberá realizar un triage
para decidir la derivación a un especialista.
 La mamografía es el método de elección para realizar detección precoz de cáncer de mama.

La recomendación es solicitarla cada 2 años a partir de los 50 hasta los 70 años.
Cáncer
Cérvico-Uterino
67
-Introducción
El cáncer cérvico-uterino (CCU) es un indicador de las inequidades en salud. Es la segunda 70
Arrossi S, Paolino M. Diag-
nóstico de Situación del
causa de muerte por cáncer en mujeres entre 35 y 64 años y afecta principalmente a los sec-
Programa Nacional de Pre-
tores de bajo nivel socioeconómico, población socialmente vulnerable que no siempre accede vención de Cáncer de Cuello
a los servicios de salud para realizar el tamizaje. Por este motivo, la prevención del cáncer de de útero y Programas Pro-
cuello de útero es uno de los principales problemas de la Salud Pública70. vinciales. OPS-OMS. Publi-
cación Nº 64. Buenos Aires:
2008.
Se estima que anualmente se diagnostican 530.000 nuevos episodios de cáncer cervical en el
mundo, de los cuales más del 85% ocurren en países en desarrollo, con una mortalidad cer- 71
Cervical Cancer and scree-
cana al 50%. Las tasas de mayor incidencia se presentan en América Latina, Caribe, Sudáfrica ning. Chapter 1.IARC.fr.
y Sudeste de Asia71. 72
Instituto Nacional del Cán-
cer. Prevención del cáncer
En la Argentina, se diagnostican aproximadamente 5000 nuevos casos por año y fallecen cérvico-uterino. Recomenda-
alrededor de 1800 mujeres por esta enfermedad72. ciones para el tamizaje, se-
guimiento y tratamiento de
mujeres para la prevención
Según un análisis por trienios en el período 2009 a 2011, fallecieron 7,2 por cada 100.000 del cáncer cérvico-uterino en
mujeres a causa del CCU, hecho que refleja la tendencia de su disminución comparativamen- el marco de la incorporación
te al trienio previo. de la prueba de VPH como
tamizaje primario en la Ar-
gentina. 2011.
Tabla 7: Tasas estandarizadas de mortalidad por Cáncer cérvico-uterino por 100.000

mujeres. Argentina. Trienios 2006-2008 y 2009-2011.
GLOSARIO:
Tasa estandarizada de
mortalidad: es el número
Jurisdicción Trienio 2006-2008 Trienio 2009-2011 de defunciones que ocurren
por cada 1000 o 100000 ha-
Argentina 7,5 7,2 bitantes en un año determi-
nado. Se lo denomina estan-
darizada al ser un indicador
Fuente: Elaboración Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico-uterino en base a datos proporcionados que depende de la estructura
por la Dirección de Estadística e Información en Salud. Ministerio de Salud de la Nación. por edad de la población, por
lo que para hacerlo compa-
rable con el mismo indicador
de otras poblaciones, se debe
Según jurisdicciones, en el trienio 2009 a 2011, las tasas provinciales de mortalidad por de estandarizar (tipificar).
cáncer cérvico-uterino más elevadas se registraron en las provincias de Misiones y Formosa,
siendo Tierra del Fuego la jurisdicción con menor mortalidad; estimando así que las mujeres
que viven en Misiones y Formosa presentaron un riesgo de morir por CCU 5 veces mayor que
las mujeres que viven en Tierra del Fuego.
68
Tabla 8: Tasas de mortalidad por cáncer de cuello de útero por 100.000 mujeres según
provincia de residencia, Argentina. Trienios 2006-2008 y 2009-2011.
Jurisdicciones 2006-2008 2009-2011
Buenos Aires 6,5 6,2
Ciudad Autónoma de Buenos Aires 4 3,8
Catamarca 7,1 8,2
Chaco 15 13,5
Chubut 5,9 6,8
Córdoba 5,6 4,8
Corrientes 15,3 13,9
Entre Ríos 7,3 6,4
Formosa 19,2 15,5
Jujuy 13,7 11,2
La Pampa 3,9 6,6
La Rioja 11,6 7,9
Mendoza 5,6 6,9
Misiones 16,8 15,2
Neuquén 8,7 7,4
Río Negro 9 12,3
Salta 15,6 12,7
San Juan 8,3 9,2
73
Comprehensive Cervical
Cancer Control. A guide to San Luis 9,5 10
esencial practice. whqlib- Santa Cruz 8,4 9,7
doc.who.int /public a-
tions/2006/9241547006_ Santa Fe 6,1 7,2
eng.pdf Acceso 18/12/14 Sgo. del Estero 10,6 8,2
Tierra del Fuego 6,1 2,9
74
Bosch FX, and colls. The
causal relation between Tucumán 9,8 8,9
human papillomavirus and
cervical cáncer. J Clin Pathol Fuente: Elaboración Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico-uterino en base a datos proporcionados
2002. por la Dirección de Estadística e Información en Salud. Ministerio de Salud de la Nación.
75
Programa Nacional contra
-Historia natural del Cáncer Cérvico Uterino

Enfermedades Inmunopre-
venibles (ProNaCei) y Minis-
terio de Salud de la Nación.
Vacuna contra el virus de
Papiloma Humano (VPH). Li-
Conocer la historia natural del cáncer de cuello uterino (CCU), permite comprender la im-
neamientos Técnicos / Tran- portancia del rastreo, de su diagnóstico temprano e interpretación adecuada de los informes
sición a vacuna cuadrivalen- clínicos, así como la necesaria educación a la comunidad, y a los profesionales en los distintos
te. Argentina 2014. niveles de atención73.
76
Koutsky L. Epidemiology of
Existe una alta asociación entre la infección persistente por algunos tipos de Virus Papiloma
genital human papillomavi-

rus infection. The American Humano (VPH) y el cáncer cérvico-uterino74. Del total de cánceres relacionados al VPH, el
Jorunal of Medicine. 1997; 94% afecta a mujeres; de éstas más del 85% vive en países no desarrollados. El 91% de la
102 (5, Suppl 1): 3-8. 2003;
mortalidad por cánceres asociados con la infección por VPH es atribuible a lesiones de origen
21 (10):224-230.
cervical75.
77
Crum CP, and colls. Cervi-
cal Cancer Screening: from Se han identificado alrededor de 100 tipos de VPH, de los cuales 40 afectan al tracto anoge-
the Papanicolaou smear to nital femenino y masculino, los cuales se transmiten principalmente por vía sexual, no ha-
the vaccine era. Journal of
Clinical Oncology. biéndose comprobado la eficacia del uso de preservativo como único método de prevención
debido a que el virus puede localizarse tanto en genitales internos como externos76 77.
69
Según su potencial oncogénico, los VPH se dividen en dos grupos: alto y

bajo riesgo oncogénico.
 De bajo riesgo oncogénico, (principalmente VPH 6, 11, 40, 42, 43, 44, 61), comúnmente
presentes en las lesiones benignas (condilomas o verrugas genitales y neoplasias intraepite-
liales de bajo grado), con mínimo riesgo de progresión maligna.
 De alto riesgo oncogénico, (VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82)
donde los tipos 16 y 18 son responsables del 70% de los CCU, (más del 75% en Argentina),
y más de la mitad de las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) de grado moderado (2) o
grave (3) o adenocarcinoma in situ (AIS). 79
Programa Nacional contra
Enfermedades Inmunopre-
Las infecciones por VPH son transmitidas principalmente por contacto sexual, y muchas mu- venibles (ProNaCei) y Minis-
jeres y hombres sexualmente activos adquieren una infección por VPH en alguna oportunidad terio de Salud de la Nación.
Vacuna contra el virus de
en la vida.
Papiloma Humano (VPH). Li-
neamientos Técnicos / Tran-
En la mayoría de los casos, sobre todo en los más jóvenes, las infecciones son transitorias y sición a vacuna cuadrivalen-
remiten espontáneamente sin producir alteraciones de las células cervicales (displasia). Se te. Argentina 2014.
estima que sólo el 5% de las mujeres infectadas con alguno de los tipos de VPH contraen 80
Khan JA HPV vaccination
infecciones persistentes que pueden generar lesiones de alto grado o carcinomas79. for the prevention of cervi-
cal intraepithelial neoplasia.
EL VPH puede producir displasias de diferentes grados de evolución, también conocidas como N Engl J Med 2009; 361:271
lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (L-SIL) y de alto grado (H-SIL), siendo más
prevalente las formas de bajo grado.
La evolución de las displasias es según el grado de modificación celular y de la extensión de

la lesión (ver figura siguiente), de las cuales la mayor parte de las lesiones remiten espontá-
neamente y sólo algunas lesiones de alto grado progresan a las formas de carcinoma invasor
(carcinoma escamoso y adenocarcinoma).
El tiempo de evolución para que una displasia progrese hacia un carcinoma invasor puede
llevar entre 10 y 20 años, de ahí la importancia de las medidas de prevención80.
Figura 10: Historia natural de las anormalidades preclínicas del cuello uterino
Exposición Infección transitoria Infección persistente
HPV
Progresión
Cuello uterino Infección Lesión Lesión

normal productiva precursora invasiva
Eliminación Regresión
Normal L-SIL H-SIL Cáncer
Fuente: Adaptación de Prevención del cáncer cérvico-uterino basada en el tamizaje. Instituto Nacional de Cáncer.
Programa nacional de prevención de cáncer cervico-uterino. 2011
70
Las personas que presentan el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH+)

y los trasplantados, presentan mayor riesgo de infección y persistencia de
infección por VPH.
-Estrategia integral de prevención del Cáncer

81
Prevención del Cáncer Cérvico-Uterino (CCU)
Cérvico-uterino. Guia para la
utilización de la prueba de En nuestro país, con el fin de reducir la incidencia y la mortalidad asociada al CCU, se ha
VPH. Instituto Nacional del implementado a partir del año 2011 una estrategia integral para su prevención:
Cáncer.Programa Nacional
de Cáncer Cérvico-uterino.
Ministerio de la Salud de la  Incorporación de la vacuna contra el VPH en el Calendario Nacional de Vacunación (pre-
Nación.2011. vención primaria) .
82
Matos E, and colls. Preva-  Fortalecimiento de la detección/ tamizaje basado en la citología.
lence of human papillomavi-
rus infection among women  Incorporación de la prueba de VPH por captura de híbridos como método de tamizaje
in Concordia, Argentina: primario, (en el marco del proyecto demostración en la Argentina - prevención secundaria).
a population-based study.
Instituto Roffo. University of
Buenos Aires and CONICET,
Buenos Aires, Argentina.
Sex Transm Dis 2003 Aug;30 Vacuna contra el VPH
(8):593-9.
La prevalencia de la infección por VPH, detectable a través de la prueba de VPH, para la po-
83
Dirección Nacional de
blación general es del 5 al 20 %; el pico de prevalencia se ubica en el grupo etario menores
Control de Enfermedades In-
munoprevenibles (DiNaCEI). de 30 años81 82.
Ministerio de Salud de la
Nación. 2015. La vacuna contra el VPH es un componente eficaz y seguro dentro de un abordaje integral
para el control y prevención del CCU. Esta estrategia debe incluir educación para la salud con
84
Dirección Nacional de
Control de Enfermedades In- el propósito de reducir el riesgo de contraer VPH y promover el acceso al diagnóstico precoz
munoprevenibles (DiNaCEI). y tratamiento oportuno de lesiones precancerosas y cáncer83.
Ministerio de Salud de la
Nación. 2015.
En el mundo actualmente hay dos vacunas, una bivalente (VPH 16

y 18-Cervarix) y otra cuadrivalente (VPH 16, 18, 6, 11-Gardasil).
No son vacunas infectantes, están diseñadas con partículas carentes de ADN viral (no pueden
multiplicarse). El mecanismo por el cual inducen inmunidad incluiría tanto la inmunidad
celular como la humoral84. Demostraron ser seguras y efectivas en prevenir la neoplasia
intraepitelial cervical asociada a VPH de alto riesgo y tienen el potencial de reducir signifi-
cativamente la incidencia de cáncer cervical. La vacuna cuadrivalente, además, demostró ser
altamente eficaz en prevenir la aparición de verrugas genitales.
Eficacia de la vacunación
 La vacuna es profiláctica pero no terapéutica, sirve para prevenir la infección por los geno-
tipos de VPH para la cual fue diseñada y no tiene efecto en infecciones por VPH ya existentes.
 Previene infección persistente por VPH tipo 16 y 18 (eficacia 97,9% para 6 meses y 95,9%
para 12 meses).
71
 Previene CIN por VPH tipo 16 y 18 (eficacia 91,7%).

85 86 87 88
Dirección Nacional
 Previene CIN 2/3 o adenocarcinoma in situ por VPH tipo 16 y 18 (eficacia 92,9%)
de Control de Enfermeda-
des Inmunoprevenibles (Di-
Se ha demostrado su mayor eficacia inmunológica al ser aplicada en la pre-adolescencia. NaCEI). Ministerio de Salud
Como parte de la iniciativa del Ministerio de Salud de la Nación, en el 2011 se la incorporó de la Nación. 2015.
al Calendario Nacional de Vacunación, para su aplicación a todas las niñas a los 11 años de
edad nacidas a partir del año 2000. La vacunación es gratuita y obligatoria. Actualmente en
nuestro país se dispone de vacuna cuadrivalente85.
Esquema de vacunación86
El esquema actualmente consiste en dos dosis separadas por un intervalo mínimo de 6 meses
(esquema 0 – 6 meses). Todas las niñas nacidas a partir del año 2000 deberán recibir la vacu-
na contra VPH. No está recomendada, actualmente, la dosis de refuerzo una vez completado
el esquema.
En el año 2013 la CoNain (Comisión Nacional de Inmunización) recomienda que el objetivo

primario de la vacunación contra el VPH continue siendo la prevención del cáncer cérvico-
uterino (CCU) en Argentina. Como objetivo secundario, y contando con dos vacunas alta-
mente eficaces para prevenir CCU, la prevención de verrugas genitales que ofrece la vacuna
cuadrivalente, otorgaría beneficios adicionales por lo que se decide la transición a vacuna
cuadrivalente. Ademas se incorpora la estrategia de vacunación con la vacuna cuadriva-
lente , a todos los varones y mujeres de entre 11 y 26 años que vivan con VIH y a quienes
hayan sido trasplantados (órganos sólidos o células hematopoyéticas), con esquema de
tres dosis ( 0-2-6 meses).
Simplificar el esquema de vacunación contra VPH a un esquema de dos dosis con intervalo de
6 meses entre la primera y segunda dosis (0-6 meses). Si la segunda dosis fue administrada
antes de los 6 meses, deberá aplicarse una tercera dosis respetando los intervalos mínimos
(4 semanas entre 1ª y 2ª dosis, 12 semanas entre 2ª y 3ª dosis). Este esquema se indicará si
se inicia antes de los 14 años, en caso de iniciar un esquema atrasado en niñas mayores de
14 años deberán recibir tres dosis (0-2-6 meses). Continuar con el esquema de tres dosis en
personas de cualquier edad que vivan con VIH y trasplantados (0-2-6 meses)87.
Efectos adversos
La reacción adversa local más frecuente es el dolor y eritema en el sitio de inyección, leve
a moderado y de corta duración. Respecto a los efectos adversos sistémicos, se observó que
ocurren con una baja frecuencia y mayormente luego de la primera dosis y dentro de los 15
días de aplicada la misma. Los síntomas son fiebre (13%), náuseas (6,7%) mareos (4%), dia-
rrea (3,6%), vómitos (2,4%), mialgias (2%), artralgias, decaimiento, insomnio (<2%)88.
72
Tamizaje de cáncer cervical

89
Programa Nacional de
Cáncer Cérvico Uterino. Guía
Programática Abreviada para
El tamizaje consiste en la detección de lesiones precancerosas en una población sin sín-
la Prevención del Cáncer tomas. Estas lesiones si no se tratan pueden transformarse en cáncer89. Existen distintas
Cérvico-Uterino. Ministerio pruebas de tamizaje de cáncer de cuello uterino. Los métodos aceptados y disponibles en la
de Salud de la Nación. 2011. actualidad para el tamizaje de cáncer cérvico-uterino son la:
90
Arbyn M, and Colls. Liquid
compared with conventional  Citología tradicional (Papanicolaou)
cervical cytology, a systema-  Citología liquida
tic review and meta-analy-  Inspección visual del cuello uterino
sis. Obstet Gynecol, 2008;
 Detección de ADN del VPH (captura hibrida de VPH).
111 (1): 167.
91
Siebers AG, and colls, Una revisión sistemática comparó la citología convencional con la citología en medio líquido
Comparison of liquid-based y no demostró que la citología en medio líquido detectara lesiones precursoras de cáncer más
cytologia with conventional efectivamente que la citología convencional90. Un ensayo randomizado que incluyó 90.000
cytology for detection of
cervical cáncer precursors: a mujeres confirmó los hallazgos previos del metaanálisis91.
randomized controlled trial.
JAMA, 2009; 302 (16):1757 Cada prueba de tamizaje presenta ventajas y desventajas que se detallan en la siguiente tabla.
Tabla 9: Características de los test de tamizaje
Test Procedimiento Ventajas Desventajas Situación

Citología Toma de muestra Uso de larga data. No se dispone in- Disponible en mu-
convencional que se envía al mediatamente de chos países desde
Ampliamente acep-
laboratorio para los resultados. 1950.
(PAP) tada.
que la examinen
Se requieren siste- Los programas ba-
personal idóneo. Se tiene testimonio
mas que garanticen sados en la citolo-
permanente de la
la comunicación gía han reducido la
prueba.
oportuna de los mortalidad debida
Se dispone de resultados y el a cáncer en países
formación y se seguimiento de las desarrollados.
establecieron me- mujeres.
canismos de control
Necesidad del
de calidad.
transporte de la
Se pueden mejorar muestra al labora-
los servicios con torio y de los resul-
inversiones mode- tados al consultorio.
radas en los progra-
Exige un sistema de
mas existentes.
garantía de calidad
Elevada especifi- analítica.
cidad.
Moderada sensibi-
lidad.
Citología en Se obtiene una Menor número de No se dispone de Se ha elegido como
medio líquido muestra de células muestras inadecua- resultados inmedia- método de tamizaje
con un cepillo didas o insatisfactorias. tamente. en algunos países
minuto, la muestra desarrollados (por

Una vez que el Los materiales y
se sumerge en una ejemplo Reino
personal adquiere las instalaciones
solución especial y Unido)
la pericia necesaria, de laboratorio son
se envía a laborato-
lleva menos tiempo más costosos que la
rio para su procesa-
examinar las mues- citología conven-
miento y cribado
tras en medio líquido cional
Sensibilidad similar
Se pueden hacer
a la citología con-
análisis moleculares
vencional
en las muestras
(como el test de
VPH)
73
Test Procedimiento Ventajas Desventajas Situación

Prueba de ADN Se toma la mues- Obtención sencilla No se dispone in- En nuestro país, se
del HPV tra y se envía al de la muestra mediatamente de ha incorporado la
laboratorio para el los resultados prueba de VPH por
Procesamiento
análisis molecular captura de híbridos
automático Necesidad del
del VPH como método de
transporte de la
Sensibilidad supe- tamizaje primario
muestra al labora-
rior al 90% en la provincia de
torio y de los resul-
Un resultado ne- Misiones, Tucumán,
tados al consultorio.
gativo implica la Neuquén, Jujuy
La conservación de y Catamarca. Se
ausencia de HPV
los reactivos plan- espera extender la
y de la morbilidad
tea problemas práctica al resto del
asociada
país en los próxi-
El resultado es un mos años.
testimonio perma-
nente
Especifidad elevada
en mujeres > 35
años
Inspección visual Un profesional Relativamente Especificidad redu- Se están efectuan-

idóneo examina sencillos y de bajo cida, que redunda do ensayos para
(IVA y IVL)
el cuello del úte- costo en alto porcentaje determinar su efec-
ro después de la de derivación y de to en la incidencia y
Se dispone inme-
tinción con ácido tratamientos inne- mortalidad asociada
diatamente de los
acético (en la IVA) cesarios al cáncer de cuello
resultados
o con solución de útero
No se tiene testi-
yodada de Lugol (en Pueden hacerlos
monio permanente
el IVL) varios profesionales
de la prueba
tras breve capaci-
tación No son adecuados
para mujeres post
Se necesita poca
menopáusicas
infraestructura
Falta la normali-
Se puede combinar
zación
con una oferta de
tratamiento inme- Necesidad de re-
diato en una sola petir la formación
consulta periódicamente
Fuente: Arrossi S, Paolino M. Diagnóstico de Situación del Programa Nacional de Prevención de Cáncer de Cuello
de útero y Programas Provinciales. OPS-OMS. Publicación Nº 64. Buenos Aires: 2008.
Este capítulo se focaliza en la citología cervical exfoliativa (Test de Papanicolaou) y en el Test

de detección del ADN del VPH. (Prueba VPH-CH2)
Citología cervical exfoliativa (test de Papanicolaou)

El test de Papanicolaou (PAP), es un método sencillo y efectivo de tamizaje que permite
detectar anormalidades celulares en el cuello uterino. Se recomienda en todas las mujeres a
partir de los 25 años. Si durante 2 años seguidos el PAP da resultados negativos, se puede
espaciar su realización cada 3 años.
El procedimiento consiste en la extracción de una muestra de células tomadas del cuello del
útero, su fijación en un portaobjetos y su análisis en un laboratorio. Para más detalles sobre
el Test de Papanicolaou ver el Anexo 2 y 4 al final de este capítulo.
74
El rédito diagnóstico de la prueba depende de la calidad de los servicios: desde la toma

de muestras hasta su posterior procesamiento en el laboratorio. En condiciones óptimas la
citología convencional permite detectar hasta el 84% de casos de lesiones precancerosas y
92
Control Integral de cán- cancerosas, mientras que en condiciones desfavorables la sensibilidad puede llegar a dismi-
cer cervico-uterino. Guía de
Prácticas Esenciales. OPS.
nuir hasta un 38%.
OMS. 2007
La especificidad de la prueba puede llegar al 90%, es decir que presenta poca chance de
GLOSARIO:
Sensibilidad: probabilidad falsos positivos92.
de que para un sujeto en-
fermo se obtenga en una
prueba diagnóstica un re- El PAP para detectar adenocarcinoma es menos efectivo que para detectar el carcinoma de
sultado positivo (verdadero células escamosas porque el primero compromete tejido glandular del canal cervical interno
positivo). La sensibilidad es,
por lo tanto, la capacidad a diferencia de las lesiones escamosas que son más visibles. Los adenocarcinomas pueden
de la prueba complementa- manifestarse en varios sitios dentro del canal y pueden ser más difíciles de detectar en un
ria para detectar la enfer-
medad). La sensibilidad se rastreo de rutina.
puede calcular a partir de la
siguiente relación:
Indicaciones del Test de PAP
VP
VP + FN La probabilidad de desarrollar cáncer cervical aumenta a partir de los 35 años, con un máxi-
mo riesgo entre los 50 y 60 años, independientemente de que la mujer ya no tenga relaciones
donde: VP es verdaderos
positivos y FN, falsos ne- sexuales o que haya desarrollado la menopausia.
gativos (son los sujetos en-
fermos que presentan una
prueba diagnóstica negati- Existe evidencia científica de que el tamizaje de las lesiones precursoras del cáncer cervical
va). Por eso a la sensibilidad entre los 35 y 64 años mediante la citología convencional reduce, en la población, la inci-
también se la conoce como
la fracción de verdaderos dencia del cáncer cervical en un 80% o más. En el grupo de mujeres menores de 35 años el
postivos (FPV) tamizaje tiene menor impacto.
Especifidad: probabilidad
de que un sujeto sin enfer- La recomendación de la Agencia Internacional de Investigaciones contra el Cáncer de la Or-
medad tenga un resultado
negativo en la prueba (ver- ganización Mundial de la Salud (IARC, OMS) es no tamizar a las mujeres menores a 25 años
dadero negativo). dada la baja prevalencia de las lesiones precursoras en este grupo etario y los elevados costos
Especificidad =
que generarían tanto para la salud de las mujeres (debido a la alta prevalencia de lesiones
VP
preclínicas en este grupo de edad, muchas de las cuáles van a involucionar espontáneamen-
VN + FP te), como para el propio sistema de salud. Aquellas lesiones que persistan en el tiempo podrán
detectarse posteriormente, debido a la historia natural de la enfermedad que evidencia una
93
Age to start screening lenta progresión de las células anormales hasta el cáncer (aproximadamente 10 años).
IARC Handbooks of Cancer
Prevention Vol 10. www.iarc.
La edad de inicio del rastreo es variable. Por ejemplo en Canadá y EE.UU. la edad de comien-
fr/en/publications/pdfs-onli-
ne/prev/handbook10-chap4. zo del tamizaje es a los 20 años y en Finlandia y los Países Bajos comienzan a partir de los
pdf Acceso 18/12/14. 30 años. Sasieni y colaboradores, sobre la base de estudios diseñados para determinar la
frecuencia del tamizaje, observaron que la efectividad de la prueba citológica fue relativa-
94
Guía Programática Abre-
mente baja en mujeres jóvenes, pero que esta aumentaba en mujeres de más edad. Sobre esta
viada para la Prevención del
Cáncer Cérvico-Uterino. Pro- observación, Inglaterra decidió cambiar la edad de inicio de 20 a 25 años93.
grama Nacional de Cáncer
Cérvico Uterino. 2011. En la Argentina, se recomienda94:
 Realizar el Test de Papanicolaou (PAP) a las mujeres a partir de los 25 años

 Prestar especial atención a las mujeres de 35 años a 64 años
 Prestar atención a las mayores de 64 años que nunca se hayan realizado un PAP
El Programa Nacional recomienda realizar un PAP cada 3 años luego de

dos PAP anuales consecutivos con resultados negativos.
75
La periodicidad de realización del tamizaje depende de la efectividad comparativa de cada 95

IARC. IARC Handbooks of
intervalo de frecuencia y a los recursos disponibles. Un estudio colaborativo llevado a cabo Cancer Prevention . Volume
por la IARC en ocho países mostró que poco se gana en eficiencia con el tamizaje anual com- 10. Cervix Cancer Screening.
parado con el tamizaje cada dos o tres años95. IARC Press. Lyon; 2005.
Las mujeres que fueron histerectomizadas tienen un riesgo prácticamente nulo de cáncer
cervical, por lo que se recomienda no realizar pruebas de tamizaje. En caso de histerectomía
subtotal, práctica poco habitual hoy en día, que conservan el cuello intacto, probablemente
comparten el mismo riesgo que las mujeres que no tuvieron cirugía. Mujeres que dejan dudas
si tienen o no cuello, se les debe realizar examen pélvico.
Si el PAP detecta lesiones precancerosas en el cuello uterino, será necesaria

la realización de una colposcopía y una eventual biopsia, para confirmar
la existencia de la lesión.
Figura 11: Tamizaje y seguimiento de mujeres según resultado de la citología (PAP)
Citología insatisfactoria Citología satisfactoria
Repetir citología
Citología negativa ASC-US/L SIL ASC-H/HSIL AGC o AIS
Continuar Repetir Derivar a Derivar a

con tamizaje citología en 6 colposcopía, colposcopía,
de rutina con meses cepillado biopsia de GLOSARIO:
Células escamosas atípi-
citología endocervical imagenes cas de significado incierto
(1-1-3) y biopsia de anormales (ASC-US), células esca-
imagenes y ecografía mosas atípicas, no puede
anormales excluirse una lesión in-
transvaginal traepitelial escamosa de
endocervical alto grado, lesión escamosa
intraepitelial de bajo grado
(L-SIL) y lesión escamosa
intraepitelial de alto grado
(H-SIL). Anomalía de célu-
Citología negativa* ASC-US o más las glandulares (AGC), ade-
nocarcinoma insitu (AIS).
* Con dos citologías negativas regresa al tamizaje de rutina
Fuente: Tamizaje de rutina (1-1-3) Tamizar con citología convencional (Papanicolaou), cada tres años, luego de
dos citologías consecutivas negativas.
Instituto Nacional del Cáncer. Prevención del cáncer cérvico-uterino. Recomendaciones para el tamizaje, segui-
miento y tratamiento de mujeres para la prevención del cáncer cérvico-uterino en el marco de la incorporación
de la prueba de VPH como tamizaje primario en la Argentina. 2011.
Se considera que la alta cobertura de las mujeres con mayor riesgo de desarrollar la enfer-
medad es el principal mecanismo para aumentar el impacto cuantitativo del tamizaje, y una
estrategia más costo-efectiva que el aumento de la frecuencia.
76
Consideraciones para la realización del PAP:
 El Test de PAP es un método sencillo y efectivo de tamizaje que permite detectar anorma-
lidades celulares en el cuello uterino.
 La realización del PAP es la mejor forma de prevención del cáncer de cuello uterino en las
mujeres de entre 25 y 64 años.
 Realizar el tamizaje cada 3 años luego de 2 test anuales consecutivos con resultado negativo.
 Es conveniente no realizar la prueba en mujeres que están menstruando o presente sínto-
mas de infección aguda.
 El momento ideal, pero no excluyente, para la realización de la toma de PAP es una vez
finalizada la menstruación.
 Si existe la posibilidad de que la mujer no regrese a una nueva consulta, es importante
realizar el PAP en el momento.
 24 horas antes del estudio la mujer no debe usar óvulos, lubricantes, duchas vaginales, ni
relaciones sexuales (aún con preservativo), tampoco utilizar tampones.
 No es conveniente realizar tacto vaginal antes de la toma de PAP
 Durante el embarazo no es un momento apropiado para realizar la prueba porque los resul-
tados pueden conducir a errores.
 En mujeres con antecedente de histerectomía no debe realizarse el tamizaje.
Test VPH – CH2 para la detección de ADN del VPH

96
Matos E, and colls. Proyec- La comprobación de la relación causal entre el VPH y el cáncer de cuello de útero permitió el
to Concordia. Prevalence of desarrollo de nuevas tecnologías de biología molecular que permiten detectar, en las células
Human Papilomavirus Infec-
tion Among women in Con-
del cuello uterino, la presencia de ADN de VPH de alto riesgo oncogénico96. Para más detalles
cordia, Argentina. A Popula- ver Anexo 3 al final de este capítulo.
tion –Based Study Sexually
Transmitted Diseases. 2003;
30(8):593-9.
El test de VPH por captura híbrida (test de VPH-CH2) detecta la presencia
97
Cuzick J colls. (2003) Ma- de ADN de 13 tipos de este virus que son considerados de alto riesgo
nagement of women who oncogénico.
test positive for high-risk
types of human papillomavi-
rus: the HART study. Lancet,
362, 1871–1876. Esta prueba se realiza a través de un ensayo de hibridación de ácidos nucleicos en microplaca
que detecta los híbridos formados mediante una reacción que emite luz, con la señal am-
plificada. Es una tecnología precisa, de elevada reproducibilidad, y con una alta sensibilidad
cercana al 90%.97
Si el test VPH-CH2 resulta positivo se ha de realizar una prueba citológica (PAP) para identifi-
car las lesiones precancerosas o el cáncer. Este esquema combinado reducirá la proporción de
citologías negativas y, por ende, se incrementará el valor predictivo de una citología anormal.
En nuestro país, el Ministerio de Salud de la Nación aprobó la incorporación del test de VPH
como método de tamizaje primario para la prevención del cáncer de cuello de útero, y en
toma conjunta con el test de Papanicolaou. En el año 2011 el Instituto Nacional del Cáncer, en
colaboración con el Programa Nacional de Prevención de Cáncer cérvico-uterino, incorporó
esta nueva tecnología en los servicios de salud actualmente en las provincias mencionadas
en párrafos anteriores.
77
La combinación del test de VPH- CH2 con la citología (PAP) tiene una 98
Control Integral del Cán-
extraordinaria sensibilidad y un valor diagnóstico de un resultado negativo cer Cervicouterino. Guia de
Practicas esenciales. OMS.
de cerca del 100%.98 2007.
Un estudio cuyo objetivo fue demostrar la epidemiología por VPH en la ciudad de Ushuaia, 99
Sijvarger C. C., González
Provincia de Tierra del Fuego, Argentina mostró una prevalencia general de la infección del J. V, y cols. Epidemiología
de la infección cervical por
41%. El grupo etario con mayor prevalencia de HPV fue el de 14 a 24años99. virus Papiloma humano en
Ushuaia: Argentina. Rev. ar-
El 50 % de las mujeres jóvenes sexualmente activas tendrán test positivo para VPH dentro los gent. microbiol. [revista en
3 años de inicio de la actividad sexual. En la mayoría de los casos la infección remite en forma la Internet]. 2006.
espontánea debido a una adecuada respuesta inmune. La incidencia del carcinoma es muy baja 100
Efficacy of screening.
en mujeres menores de 25 años y a partir de esta edad comienza a aumentar100. La recomen- IARC. www.iarc.fr/en/publi-
dación de la IARC-OMS es no tamizar con prueba de VPH a las mujeres menores de 30 años101. cations/pdfs-online/prev/
handbook10-chap4.pdf. Ac-
ceso 18/12/14.
En Argentina, el rango de edad elegido para la aplicación del tamizaje
mediante el Test de VPH es entre 30 y 64 años. La frecuencia recomendada IARC. (2005) IARC Hand-
01
books of Cancer Prevention,

es de una prueba de VPH- CH2 cada 3 años en caso de resultado negativo. Volume 10, Cervix Cancer
Screening, IARC Press, Lyon.
La posibilidad de espaciar el intervalo de tamizaje está dada por el alto valor predictivo nega-
tivo de la prueba, que permite confiar en que un resultado negativo significa un alto margen GLOSARIO:
el valor predictivo negativo
de seguridad que la mujer no tiene VPH. (VPN) es la probabilidad de
no padecer la enfermedad
cuando la prueba ha dado
El Instituto Nacional del Cáncer y el Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico- un resultado negativo. Este
uterino realizaron un documento de consenso con recomendaciones para el tamizaje, se- valor depende de la preva-
lencia de la enfermedad en
guimiento y tratamiento de mujeres para la prevención del cáncer de cuello de útero, en el la población.
marco de la incorporación del test de VPH como tamizaje primario en la Argentina.
Figura 12: Tamizaje con test de VPH- CH2 como tamizaje primario y posterior manejo
de los casos positivos con citología (PAP)
Prueba VPH negativa Prueba VPH positiva
Prueba de VPH y Citología negativa Citología anormal

toma conjunta de
citología a los 3 años
ASC-US/LSIL ASC-H/HSIL-AGC/AIS
Repetir prueba de VPH y toma con- Colposcopía y Colposcopía y

junta de citología a los 12 meses biopsia de imáge- biopsia de imágenes
nes anormales anormales y cepilla-
do endocervical ( y
Prueba de VPH positiva y cualquier ecografia transvagi-
Prueba de VPH negativa
nal para AGC/AIS)
resultado de citología
Prueba de VPH y toma

conjunta de citología Colposcopía
en 3 años
Fuente: Instituto Nacional del Cáncer. Prevención del cáncer cérvico-uterino. Recomendaciones para el tamizaje,
seguimiento y tratamiento de mujeres para la prevención del cáncer cérvico-uterino en el marco de la incorpora-
ción de la prueba de VPH como tamizaje primario en la Argentina. 2011.
78
 Puntos clave
 Informar con claridad el resultado de la prueba y su significado.
 Si el resultado es normal, avisar la fecha en que debe volver para repetir el estudio.
 Si el resultado es anormal, explicar la clase de seguimiento que necesita, dónde debe rea-
lizarlo y cuándo debe presentarse para el seguimiento.
 Si el resultado es insatisfactorio, explicar qué significa y dar nueva fecha para repetición de
la prueba o hacerla en esa consulta.
 Dar orientación y educación sanitaria en nuestro centro y en la comunidad.
 Trabajar con los agentes/promotores de salud de la comunidad para educar a las mujeres y
motivarlas para que realicen el tamizaje.
 Participar en campañas para que las mujeres con riesgo elevado se acerquen para su ta-
mizaje.
 Realizar el tamizaje aplicando los métodos de guías nacionales.
 Una vez obtenido el resultado de la citología y/o de la histología, con resultado patológico
derivar al especialista para tratamiento específico.
 Informar y aconsejar a las mujeres con resultados positivos y orientarlas respecto a la ne-
cesidad de seguimiento, diagnóstico o tratamiento.
 Establecer un sistema adecuado de información con las mujeres y realizar el seguimiento.

79
79
Ejercicio 3 de Comprensión y Aplicación
 Franca, 53 años
Consulta al centro de salud para realizarse un control. Franca presenta como antecedentes HTA, extabaquista
dejó de fumar hace 2 años. Se encuentra en tratamiento con hidroclorotiazida 25 mg/día y amlodipina 5 mg/día,
refiere que no realiza actividad física y que en su alimentación no incorpora frutas ni verduras. Es ama de casa
y vive con su esposo, su hija y un nieto de 3 años. Usted revisa la historia clínica y observa que hace 3 años que
Franca no concurre a controles, refiere que desde que nació su nieto lo cuida y no tiene mucho tiempo. Al examen
presenta: P 87 Kg, T 1.61 mts, TA 150/90 mm Hg.
1er paso: Defina los problemas de salud que Franca presenta en esta consulta
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
Calcule el IMC
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
¿Cómo completaría el examen físico de Franca?

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
Teniendo en cuenta los antecedentes ¿Qué estudios complementarios solicitaría? ¿Qué pruebas de tamizaje le
solicitaría a Franca? Justifique sus respuestas.
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
2do paso: ¿cuáles serían sus objetivos terapéuticos con esta paciente?
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
3er paso: ¿Qué conducta terapéutica adoptaría para conseguir los mismos?
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
5to paso: ¿Qué indicaciones le daría a Franca?

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
6to paso: ¿cómo va a realizar el seguimiento de esta paciente?

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
80
Franca vuelve luego de realizar los estudios que usted le solicitó los cuales informan:
Hemograma normal, creatinina 1.4 mg/dl, urea 49 mg/dl, ionograma normal, glucemia 104 mg/dl, Col T 279 mg/
dl, LDL 198 mg/dl, HDL 47 mg/dl, TG 498 mg/dl, hepatograma normal.
Mamografía: BIRADS 3. PAP que informa lo siguiente:
1er paso: Defina los problemas de salud que Franca presenta en esta consulta
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
2do paso: ¿cuáles serían sus objetivos terapéuticos con esta paciente?
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
3er paso: ¿Qué conducta terapéutica adoptaría para conseguir los mismos?
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
81
5to paso: ¿Qué indicaciones le daría a Franca?

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
6to paso: ¿cómo va a realizar el seguimiento de esta paciente?
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
Si el resultado del PAP fuera el siguiente:
Y la mamografía informara BIRADS 2:
¿Qué conducta adoptaría?

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
¿Cómo realizaría el seguimiento de Franca?

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
82
Y si el resultado fuera el siguiente:

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
83
Si Franca tuviera 39 años y el PAP fuera el siguiente:

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
Si Franca tuviera 38 años y consultara por dolor mamario que no se relaciona con el ciclo menstrual y que le
impide realizar algunas actividades ¿Qué conducta adoptaría?
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
84
Anexo 1
Herramienta para consultorio, información para

pacientes
¿Qué es la menopausia?
La menopausia es un cambio normal en la vida de la mujer por el cual deja de tener su período menstrual.
Durante la menopausia, el cuerpo de la mujer produce cada vez menos cantidad de las hormonas llamadas
estrógeno y progesterona. Esto suele ocurrir entre los 45 y 55 años de edad. Decimos que se produce la meno-
pausia cuando la mujer no tiene su período menstrual por 12 meses seguidos.
¿Cómo y cuándo me doy cuenta?
Este cambio en el cuerpo normalmente no ocurre de un día para otro. Existe un período de transición antes
de la menopausia llamado perimenopausia, en el que el cuerpo comienza a producir menos de las hormonas
femeninas (estrógeno y progesterona). En este lapso de tiempo se pueden tener síntomas como por ejemplo
los sofocos. La mayoría de las mujeres llegan a la menopausia alrededor de los 50 años y lo reconocen porque
dejan de menstruar.
¿Cuáles son los síntomas de la menopausia?
Es posible que algunas mujeres no tengan ningún otro síntoma. Dentro de los síntomas los más frecuentes son:
 Cambios en el período menstrual, como variaciones en el flujo menstrual o el intervalo entre los períodos
menstruales.
 Sensaciones repentinas de calor (sofocos o calores) en la cara, el cuello y el pecho.
 Sudores nocturnos y problemas para conciliar el sueño que pueden causar cansancio, tensión o nerviosismo.
 Cambios vaginales, como sequedad en la vagina y tejido vaginal que se vuelve más delgado, además de dolor
durante las relaciones sexuales.
 Pérdida de calcio en los huesos, que puede reducir su estatura y causar fracturas de los huesos (osteoporosis).
¿A qué se le llama postmenopausia?
Se refiere a todos los años de vida después de la menopausia. Es el período posterior al momento en el cual no
se ha tenido un período durante 12 meses seguidos - sea una menopausia natural o inducida.
¿Quién necesita recibir tratamiento para los síntomas de la menopausia?

 En algunas mujeres, muchos de los síntomas desaparecen con el tiempo sin necesidad de tratamiento.
 Algunas mujeres decidirán hacer el tratamiento para aliviar los síntomas y prevenir la pérdida de calcio en
los huesos. El tratamiento debe ser indicado y monitoreado por su médico de cabecera.
¿Qué es el tratamiento con hormonas para la menopausia?
El tratamiento con hormonas para la menopausia también se le conoce como tratamiento de reemplazo hor-
monal (TRH). Un nivel más bajo de hormonas durante la menopausia puede causar sensación repentina de
calor (sofoco o “los calores”), sequedad en el tejido vaginal y huesos quebradizos. Para aliviar estos problemas,
85
1 Anexo
algunas mujeres pueden requerir estrógeno o estrógeno con progestágeno (otra hormona sintética). Al igual
que con otros medicamentos, el tratamiento con hormonas tiene riesgos y beneficios. Consulte a su médico o
agente de salud acerca del uso de hormonas.
¿Qué se puede hacer para ayudar a enfrentar los síntomas de la menopausia?
Hay muchas cosas que usted puede hacer para ayudar a aliviar los síntomas de la menopausia y mejorar su
salud en general:
 Manténgase activa y haga más ejercicio. Haga por lo menos 30 minutos de actividad física casi todos los días
de la semana. Trate de hacer ejercicios simples como caminar, correr o bailar.
 No fume. Si fuma, deje de hacerlo.
 Aliméntese de forma sana y controle su peso. Consuma alimentos sanos incluyendo en su dieta bastantes
productos de cereales integrales, verduras y frutas.
 Elija una dieta con bajo contenido en grasa total, grasa saturada y colesterol.
 Mantenga su peso en niveles saludables.
 Si bebe alcohol, limite su consumo a no más de una copa al día.
 Consulte sobre la salud de sus huesos
 Hágase controlar la presión, y el nivel de colesterol y azúcar en la sangre.
Fuente: adaptación personal de documento elaborado por el Instituto Nacional del envejecimiento (NIH) Disponible en:
http://www.nia.nih.gov/espanol/publicaciones/la-menopausia-y-las-hormonas
86
Anexo 2
Citología cervical exfoliativa (Test de papanicolaou).

Descripción
George N. Papanicolaou, médico griego desarrolló una técnica de microscopía para examinar muestra de células
tomadas del cuello uterino.
El PAP tiene por objetivo identificar células anormales de la zona de transformación, la unión del ecto y endo-
cervix, donde la displasia y el cáncer se manifiestan. Por convención la muestra cervical obtenida por espátula o
cepillo, se fijan en un vidrio que se transporta al laboratorio para ser evaluado por un anátomo patólogo.
espátula de madera
cepillo endocervical
cepillo o escobilla de plástico
Fuente: Control Integral del cáncer cérvico-uterino. Organización Mundial de la Salud
Es necesario fijar la muestra inmediatamente después de la toma para evitar la desecación de las células con
el aire. Si el frotis se seca se obscurece el detalle celular y se afecta la evaluación posterior. La fijación puede
hacerse de dos formas:
a) forma húmeda: consiste en sumergir el frotis en una solución de etanol al 95% y mantenerlo mientras se
transporta al laboratorio; o sumergirlo en etanol al 95% por 20 o 30 minutos, retirarlo, permitir que se seque al
aire y después colocarlo en un sobre para transportarlo al laboratorio.
b) forma cubierta: consiste en combinar un alcohol que fija a las células y una sustancia semejante a la cera
que forma una película delgada y protectora. Una vez que se fijan las muestras pueden transportarse con faci-
lidad. Existen fijadores de cubierta que son soluciones que se aplican con nebulizador sobre la muestra y otros
dejando caer unas gotas de solución líquida en la muestra. Los primeros son los elegidos para fijar las muestras
del examen de PAP.
No se debe usar laca de pelo como fijador citológico porque contiene demasiado polietilenglicol y dificulta el
lavado de las láminas antes de la tinción102.
102
Diehl I, Buzeta R, Magna R. Manual de Procedimientos de laboratorio de citología. Red Panamericana de Citología y Tamizaje. OPS. OMS,
2002
87
2 Anexo
Instrucciones para la preparación de un frotis de PAP
Rotule la lámina
Con lápiz en el extremo esmerilado de la lámina.
Las láminas no rotuladas no serán procesadas.
Complete la solicitud.
Asegúrese, que la identificación y la historia clínica relevante

esté completa.
Nota: idealmente el frotis debe ser tomado cerca de la mitad

del ciclo.
Visualice el cuello del útero

Lubrique el espéculo con agua tibia.
Limpie el talco de la superficie exterior de los guantes.
No use gel lubricante.
Evalúe la ubicación de la zona de transformación.
Asegúrese que cada zona es recolectada con el dispositivo ade-

cuado.
Recolecte la muestra
Para obtener un frotis adecuado de PAP, use una espátula y un

dispositivo de muestra endocervical (Ej. 1 escobilla).
1-Espátula: rote una vez en 360°. Mantenga la espátula bien

aplicada
2-Escobilla u otro dispositivo endocervical.
Inserte suavemente, gire suavemente solo en 90°.
Nota: no use escobilla durante el embarazo.

88
Anexo 2
Extienda la muestra
Use una sola lámina, aplique cada muestra en una mitad de
la lámina.
1-Espátula: desparrame en un solo movimiento uniforme.
2-Escobilla: gire en un solo movimiento. La muestra se se-

cara rápidamente
Fije la muestra
Inmediatamente
Permita que la muestra se seque antes de adjuntarla a la so-

licitud.
Fuente: Diehl I, Buzeta R, Magna S. Manual de Procedimientos de Laboratorio de Citología. Red Panamericana de Citología y Tamizaje,
Red-Pac. 2001. OPS.OMS. Adaptación personal.
89
3 Anexo
Toma de test de VPH-CH2
Para la toma de la muestra se utiliza un cepillo especialmente diseñado, y un pequeño tubo colector que
contiene un medio líquido.
La toma de la muestra es similar a la del PAP: la mujer se recuesta en una camilla, y un profesional de la salud
extrae con el cepillo una muestra de células del cuello del útero. Esa muestra se coloca en el tubo, y es enviada
al laboratorio de VPH donde es analizada por un procesador automático que establece la presencia o ausencia
de ADN de 13 tipos de VPH de alto riesgo oncogénico.
Instrucciones para la recolección de la muestras cervical con las determinaciones de VPH-CH2
*Preparación:
Retire el exceso de mucosidad el orificio externo del cuello uterino y de los
alrededores del exocérvix con una torunda de algodón.
*Paso 1:
Introduzca el cepillo entre 1 y 1,5 cm en el orificio externo del cuello uterino
hasta que las cerdas exteriores del cepillo toquen el exocérvix. Hágalo girar tres
veces por completo en sentido contrario a las agujas del reloj. No introduzca
completamente el cepillo en el canal cervical. Retire el cepillo del canal. Evite
que las cerdas toquen la parte exterior del tubo o cualquier otro objeto.
*Paso 2:
Introduzca la punta del cepillo en el fondo del tubo de transporte. Parta el
bastoncillo en la marca del borde, dejando la punta del cepillo dentro del
tubo.
*Paso 3:
Vuelva a colocar la tapa en el tubo, ajustándola hasta que oiga un chasquido.
Consulte el prospecto del envase para conocer las instrucciones sobre
almacenamiento y transporte.
Fuente: Prevención del Cáncer Cérvico-uterino. Guía para la utilización de la prueba de VPH. Instituto Nacional del Cáncer. Programa
Nacional de Cáncer Cérvico-uterino. Ministerio de la Salud de la Nación.2011.
Para el almacenamiento y transporte de las muestras del Test de VPH-CH2 se tendrá en cuenta:
Conservación de los tubos de toma de muestras:
 Conservar a temperatura ambiente (15-30 °C).

 No utilizar después de la fecha de caducidad indicada en la bolsa.
Conservación y transporte de las muestras:

 Se pueden conservar y transportar las muestras hasta 2 semanas a temperatura ambiente. El transporte al
laboratorio NO requiere refrigeración.
 En el laboratorio se pueden conservar hasta 1 semana más a 4 °C, y hasta 3 meses a -20 °C.
90
Anexo 4
Sistema de clasificación de Bethesda

Este sistema introducido en 1988 y revisado en 2001 es una nomenclatura creada para incorporar los nuevos
conceptos citológicos y unificar la terminología. La intencionalidad del sistema es distinguir entre anormalidades
que son poco probables de progresar a cáncer y aquellas que más probablemente indiquen lesión precancerosa
o lesión cancerosa.
Sistema Bethesda 2001 (resumido)
Adecuación de la muestra
 Satisfactoria para la evaluación.

 No satisfactoria para la evaluación.
 Muestra rechazada.
 Muestra analizada pero insatisfactoria.
Categorización general
 Negativo para lesión intraepitelial o malignidad.

 Anormalidad celular epitelial.
 Otro.
Interpretación/resultado:
 Negativo para lesión intraepitelial o malignidad.
Microorganismos: Tricomonas, Cándida, cambios en la flora sugestivos de vaginosis, Actynomices, imágenes

celulares propias de infección por herpes simple.
Otros hallazgos no-neoplásicos: cambios reactivos por inflamación, radiación o DIU, atrofia.
 Anormalidades celulares epiteliales.
Células escamosas:
 Células escamosas atípicas.

 de significado incierto (ASC-US).
no se puede excluir lesión alto grado (ASC-H).

 Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (L-SIL).
 Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (H-SIL).
 Carcinoma de células escamosas.
Células glandulares:
 Células glandulares atípicas (especificar endometriales, endocervicales o no especificadas).

 Células glandulares atípicas probablemente neoplásicas.
 Adenocarcinoma endocervical in situ.
91
4 Anexo
 Adenocarcinoma.
 Otras.
 Células endometriales en mujeres de 40 años o más.
Fuente: OMS 2006, IARC 2005.
En este sistema, que sólo se debería utilizar en los informes citológicos, los CIN 2 y 3 se han reunido en un solo
grupo, denominado «lesión intraepitelial escamosa de alto grado» (HSIL):
En la clasificación de 2001 de Bethesda, clasificación recomendada por la OMS para los informes citológicos, las
células atípicas se dividen en:
 ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado).

 ASC-H (células escamosas atípicas, no puede excluirse una lesión intraepitelial escamosa de alto grado).
Las células atípicas se categorizan en este sistema como lesión intraepitelial:
 Escamosa de bajo grado (LSIL).

 Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL).
Diferentes terminologías utilizadas en los informes citológicos e histológicos
Clasificación citológica Clasificación histológica

(utilizado para el cribado) (utilizada para el diagnóstico)
Papanicolau Sistema de Bethesda CIN Clasificaciones
descriptivas por la OMS
Clase I Normal Normal Normal
Clase II ASC-US Atipia Atipia
ASC-H
Clase III LSIL CIN 1 incluído el Displasia leve,
condiloma plano coilocitosis
Clase III HSIL CIN 2 Displasia moderada
Clase III HSIL CIN3 Displasia grave
Clase IV HSIL CIN3 Carcinoma in situ
Clase V Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor
Fuente: Control integral del cáncer cérvico-uterino. Guía de prácticas esenciales. Organización Mundial de la Salud, 2007. Adaptación
personal. Capítulo 2. Anatomía del aparato genital femenino y evolución natural del cáncer cérvico-uterino.
Historia Clínica Orientada al Problema
Tipo y nº de Documento
DEPARTAMENTO MEDICINA
FAMILIAR
HISTORIA CLINICA
UBA
Centro de atención HC nº
Apellido y nombre Fecha de admisión
Dirección
Localidad Código Postal
Teléfono Obra social N° Afiliado
Fecha de nacimiento Lugar Nacim.
Estado civil Sexo M F Escolaridad
FAMILIGRAMA
Casa Depto Inquilinato Pensión Hotel Asentamiento

TIPO Villa Hogar Geriátrico Calle Otra
TENENCIA Propia Alquilada Otra
Agua corriente SI NO Dentro de vivienda SI NO
VIVIENDA Baño compartido SI NO Cloacas SI NO
Nº de habitaciones Nº de convivientes B
Ascensor SI NO Escaleras SI NO
Departamento Medicina Familiar UBA

Apellido y nombre Fecha de admisión

Dirección
Localidad Código Postal
Teléfono Obra social N° Afiliado
Fecha de nacimiento Lugar Nacim.
Estado civil Sexo M F Escolaridad
Activo ocupado Activo desocupado

Activo subocupado Inactivo
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD Ocupaciones u oficios
ECONÓMICA Ocupación Actual anteriores
PLAN SOCIAL, SUBSIDIO, AYUDA SOCIAL SI NO ¿Cuál?
Tabaco SI NO Cigarrillos/día Edad de comienzo años

Alcohol SI NO Tipo
Drogas Si NO Tipo Intravenosa SI NO
Ejercicio SI NO Tipo Días por semana
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca si años NO Menopausia SI Años NO
Edad de primer embarazo ¿ Usa o usó algún método anticonceptivo? SI NO
¿Qué método usó?
Pastillas Diafragma Preservativo
Espiral (DIU)
Fechas Coito Interruptus
¿Hace cuanto lo usa? años ¿Tuvo algún problema? SI NO ¿Con que método?
Fecha último PAP: G: P: A: C: Lactancia SI NO
Fecha última mamografía Ritmo / Inicio relaciones sexuales años
Año ANTECEDENTES/INTERNACIONES / OPERACIONES / ACCIDENTES

Mencionar enfermedades serias, internaciones , operaciones, transfusiones
1.
2.
3.
4.
5.
6
ETS Gonorrea \ Sífilis \ Herpes \ Trichomonas \ Clamydia \ HPV \ H.I.V – SIDA
Violencia Familiar Si NO

Fecha de
Nª PROBLEMAS CRONICOS ACTIVOS registro
1. Control de salud
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
PROBLEMAS CRONICOS PASIVOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Fecha de Fecha de
PROBLEMAS TRANSITORIOS inicio finalización
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
T.
U.
V.
W.

EVOLUCION
Consignar: Fecha /Especialidad/ Evolucionar: Subjetivo/ Objetivo/ Evaluación/ Plan (Diagnóstico, Terapéutico, Monitoreo, educación)

Med General Apunte - Merged PFO

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Med General Apunte - Merged PFO

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Medicina

El diagnóstico siempre es clínico y se basa en la aparición aguda de tos habitualmente produc-

El examen físico habitualmente es normal aunque en algunos pacientes pueden auscultarse

Estudios microbiológicos: directo y cultivo de esputo para el tratamiento no es útil. En un

Radiografía de tórax: debe reservarse para descartar otras entidades.

Espirometría y pruebas de función pulmonar: no se utilizan habitualmente, pudiendo

Oximetría de pulso: puede jugar un papel en la determinación de la gravedad de la enfermedad,

u Tratamiento de Bronquitis Aguda

8 u Ministerio de Salud de la Nación

Expectorantes, antihistamínicos y antitusivos: Los supresores de la tos a menudo se utilizan

Tabla Nº1. Dosis habituales medicamentos de uso frecuente

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneu-

El conocimiento de la sensibilidad a los antibióticos de las bacterias productoras de NAC es re-

Streptococcus pneumoniae continúa siendo el patógeno más frecuente productor de NAC. La

10 u Ministerio de Salud de la Nación

Haemophilus influenzae es causa de NAC especialmente en tabaquistas. El mecanismo más fre-

Pseudomonas aeruginosa es causa de NAC en pacientes con bronquiectasias, fibrosis quística y

Exposición a pájaros Chlamydia psittaci

2) Sintomatología, exploración física: Los síntomas respiratorios más frecuentes en un paciente

Radiografía de tórax: Ante la sospecha clínica, debe confirmarse la presencia de neumonía

El diagnóstico de neumonía se confirma radiológicamente por el hallazgo de infiltrado

La Sociedad Argentina de Infectología recomienda que la radiografía de tórax se debe considerar

12 u Ministerio de Salud de la Nación

Exámenes microbiológicos: Permiten la confirmación etiológica de la neumonía, no siendo

En aquellos casos en que se pueda realizar el estudio microbiológico (muestra de esputo y 2

La sensibilidad y la especificidad de los métodos microbiológicos para establecer la causa de la

En los servicios de salud en los que no se pueda realizar la radiografía o recolectar la

u En pacientes ambulatorios < 65 años y sin comorbilidades:

Valoración pronóstica de una NAC: elección del sitio de cuidado

14 u Ministerio de Salud de la Nación

De acuerdo al puntaje obtenido, se clasifica de acuerdo al riesgo o gravedad del paciente, y de

Puntaje 0: Riesgo bajo. Manejo ambulatorio

Tabla Nº 3. Score CRB-65 para la determinación de hospitalización en adultos con NAC

Tabla Nº 4. Clasificación de acuerdo al CRB-65

Puntaje 0 Riesgo bajo. Manejo ambulatorio

Independientemente de la puntuación obtenida estaría indicado el ingreso hospitalario

Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Infectología

La terapia antimicrobiana es esencial en el manejo de la NAC. El uso apropiado de antimicrobia-

NAC de manejo ambulatorio

Mycoplasma pneumoniae representa una causa frecuente de NAC de manejo ambulatorio; se

Haemophilus influenzae, productor o no de betalactamasas, se encuentra entre los agentes

Amoxicilina-clavulánico: en adultos mayores o en pacientes con comorbilidades la posibilidad

16 u Ministerio de Salud de la Nación

Macrólidos: Con respecto a la monoterapia con macrólidos, el aumento en la resistencia del

Tetraciclinas: el uso de tetraciclinas, considerado en algunas de las recomendaciones de trata-

Fluoroquinolonas: el uso de fluoroquinolonas “respiratorias”, levofloxacina y moxifloxacina para

Recomendaciones de tratamiento antibiótico para paciente ambulatorios61

Tratamiento alternativo (alergia mayor a betaláctamicos)

La realización de una radiografía de control tras el tratamiento antibiótico no debe realizarse de

u Prevención de la neumonía adquirida en la comunidad

Las vacunas antigripal y antineumocóccica representan herramientas decisivas para la preven-

Vacuna contra neumococo en adultos65

La vacunación contra neumococo tiene como propósito reducir la incidencia, complicaciones,

En el año 2011 el Ministerio de Salud de la Nación incorporó, de manera universal al calendario

El Streptococcus pneumoniae es una bacteria responsable de una importante carga de enferme-

18 u Ministerio de Salud de la Nación

u Vacuna polisacárida de 23 serotipos (VPN23):

u Vacuna conjugada de 13 serotipos (VCN13):

Propósitos de la vacunación antineumocócica

c) Trasplante de células hematopoyéticas

Los mayores de 65 años no requieren orden médica para vacunarse.

Figura Nº1. Esquema de vacunación en personas mayores de 65 años

1. Personas > 65 años que nunca recibieron vacunas contra neumococo