1.

Hospedero, patógeno y medio ambiente en el desarrollo

 Introducción
Las enfermedades infecciosas son la segunda causa de muerte en el mundo y la
primera en los países en vías de desarrollo. A pesar del avance de las terapias
antimicrobianas, quince millones de personas mueren anualmente en el mundo por
esta causa. Su incidencia se ha incrementado por la aparición de nuevos agentes
infecciosos, por el empleo de terapias inmunosupresoras y por la aparición de
resistencia a los antibióticos.
El desarrollo de una enfermedad infecciosa requiere, al menos, tres componentes:
un hospedero susceptible, un patógeno y un microambiente que favorezca la
infección. En este capítulo ilustraremos sus características y las interacciones que
pueden conducir a la manifestación clínica de una enfermedad infecciosa.
Estamos lejos de ganar la lucha contra las infecciones. Si bien es cierto que se ha
logrado la erradicación de la viruela y está pronto a serlo la de la poliomielitis, la
mortalidad por infecciones continúa alta. Aún mueren varios millones de niños cuyas
vidas podrían salvarse con el empleo oportuno de las vacunas existentes.
 Conceptos generales
Hospedero: individuo, organismo o célula en el cual otro organismo coexiste o se
replica. El hospedero humano se clasifica según su estado inmunológico en
inmunocompetente, cuando posee mecanismos de defensa funcionales, o
inmunocomprometido, cuando existen defectos inmunológicos que favorecen el
desarrollo de infecciones y enfermedad. En este último grupo se incluyen los
pacientes con inmunodeficiencia por anormalidad genética, adquirida como sida, y
los que reciben quimioterapia, radioterapia o tratamiento prolongado con esteroides.
Patógeno: es todo microorganismo capaz de causar daño en un hospedero. Para
mediados del 2011 se había establecido que hay 1.415 microorganismos infecciosos
patógenos para el hombre de los cuales 217 son virus y priones, y 538 bacterias y
rickettsias. Las características del patógeno y el tipo de hospedero en el cual genera
daño hacen que se diferencien en patógenos primarios, que son los que poseen la
capacidad innata de causar enfermedad en un hospedero inmunocompetente y en
patógenos oportunistas los que solo generan daño en un hospedero
inmunocomprometido.
Patogenicidad: es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad,
bien sea por la acción directa del microorganismo o por la respuesta inmune
generada por la interacción con el hospedero.
Virulencia: es la característica inherente al microorganismo que le permite generar
daño o enfermedad en el hospedero y que está controlada por un grupo de genes
que codifican para factores de virulencia agrupados en segmentos génicos
conocidos como “islas de patogenicidad”.
Las bacterias con cápsula rica en polisacáridos resisten la fagocitosis, las que
expresan residuos de ácido siálico evitan que el sistema del complemento sea
activado por la vía alterna. Los Pili de varias bacterias (estructura que facilita la
adherencia a epitelios) tienen como principal componente la pilina, molécula que
cambia su antigenicidad con gran frecuencia para evitar el efecto de los Acs que el
sistema inmune desarrolle contra ella.
Algunos agentes infecciosos poseen una virulencia intrínseca de tal magnitud que
les permite inducir la enfermedad prácticamente en cualquier individuo. A este tipo
corresponden los agentes causales de varias zoonosis, enfermedades infecciosas
de los animales, a las cuales el hombre ha quedado expuesto al domesticarlos.
 Algunos mecanismos de patogenicidad de agentes infecciosos

Directo

Difteria
Exotoxinas
Tétano

Colera

Sepsis
Endotoxinas
Meningitis

Fiebre tifoidea

Disentería bacilar

Viruela

Varicela
Efecto citotóxico directo
Hepatitis

Poliomielitis

Sarampión
 Indirecta

Glomerulonefritis
Complejos inmunes
Vasculitis

Sífilis secundaria

Fiebre reumática

Auto anticuerpos
Anemia hemolítica

Tuberculosis

Esquistosomiasis
Reacción inmune mediada por células o Ac

Malaria
 Ambiente y microambiente
La presión de oxígeno, la disponibilidad de hierro y el pH son factores que
influencian la colonización o no de los microorganismos patógenos en determinados
tejidos. El nivel de oxígeno es un factor limitante en el crecimiento de muchos
microorganismos. La disponibilidad de hierro libre en los mamíferos es variable pero
siempre está por debajo de los niveles requeridos para el crecimiento bacteriano
óptimo.
Este requerimiento ha exigido una adaptación genética en muchas bacterias para
expresar sideróforos que facilitan la captación de hierro. El pH dentro del cuerpo
humano es casi neutro (7.4), pero puede variar entre 1.0 en el estómago y 8.0 en la
orina. La acidez gástrica impide o dificulta la colonización del tracto digestivo inferior
por determinados microorganismos.
Si normalmente se requiere más de un millón de unidades de Vibrio choleare para
producir enfermedad, en presencia de aclorhidria unos pocos cientos pueden ser
suficientes.
 Interacción hospedero-patógeno-medio ambiente
Infección: es el ingreso de un agente infeccioso, seguido de su multiplicación dentro
del hospedero. Este agente puede ser bacteria, hongo, parásito, virus o priones.
Después de la infección por un microorganismo, se pueden definir varios estados de
interacción:
 Comensalismo, que se define como la interacción con el hospedero sin que se
produzca daño perceptible en este.

 Colonización, o estado de infección caracterizado por la multiplicación del

microorganismo.

 Enfermedad infecciosa, que es la manifestación clínica de una infección

generada por el daño que produzca el agente infeccioso a nivel molecular,
celular, tisular, orgánico o sistémico por diferentes mecanismos como, necrosis,
apoptosis, inducción de mutaciones, bloqueo de sinapsis o transformación
maligna de células.

 Factores ambientales que favorecen al desarrollo de infecciones

El cigarrillo, el estrés y especialmente la desnutrición proteico-calórica son causas de
múltiples defectos de los mecanismos de defensa. El empleo de agentes
inmunosupresores para el tratamiento del cáncer o para asegurar la supervivencia
de un trasplante se ha convertido en una causa frecuente e importante que facilita el
desarrollo o la reactivación de procesos infecciosos. El creciente uso de medios
invasivos de diagnóstico y tratamiento favorece las infecciones porque son vehículos
de transmisión de gérmenes.
Los antibióticos son indispensables para la lucha contra las enfermedades
infecciosas, pero su uso indiscriminado predispone al desarrollo de resistencia
contra ellos. Ya se reporta la existencia de cepas de estafilococos resistentes a
todos los antibióticos disponibles. El uso de dosis sub-terapéuticas de antibióticos
para promover el crecimiento de animales, como las tetraciclinas en los alimentos
para pollos, ha ayudado a precipitar el desarrollo de diferentes resistencias
bacterianas que afectan al ser humano.
 Mecanismos de defensa contra las infecciones
Los mecanismos de la inmunidad innata actúan de inmediato ante la presencia de un
microorganismo patógeno aun cuando no hayan estado en contacto previo con él. La
adquirida, que puede ser inducida por la innata, requiere de la experiencia de un
primer contacto con un patógeno, aprendizaje del cual guarda memoria que permite
iniciar una pronta y potente respuesta de defensa cuando determinado germen entra
en contacto con el organismo por segunda vez.
Alarminas: conocidas también como DAMPs o señales de alarma, está conformado
por un grupo de moléculas liberadas o que han sufrido un estrés y que son
reconocidas en el exterior de la célula. por receptores especiales DAMPRs,
reconocimiento que induce a diferenciación de células, su muerte, o la secreción de
citoquinas proinflamatorias. Las DAMPs se originan a partir de la alteración de ADN,
ATP, ácido úrico, proteínas ligadoras de ADN o moléculas reactivas derivadas del
oxígeno.
 Enfermedad emergente
Las infecciones emergentes son las causadas por gérmenes que han sido
identificados y clasificados taxonómicamente en los últimos años. Surgen por los
cambios genéticos inherentes a los microorganismos.
La respuesta inmune contra estos nuevos patógenos suele ser pobre y ocasionar
epidemias importantes, como ha ocurrido con el VIH. Las enfermedades zoonóticas
son particularmente frecuentes en el contexto de las enfermedades emergentes en
el hombre. Otros factores como la apertura de ecosistemas cerrados, el cambio
climático y las migraciones favorecen la aparición y dispersión de nuevas
enfermedades.
 Infecciones adquiridas en hospitales
En un estudio reciente efectuado por el CDC (Center for Desease Control) se puso
en evidencia que en USA cada año, 1.7 millones de personas adquieren infecciones
dentro de los hospitales. Uno cada 20 pacientes desarrollan una infección
relacionadas, unas con procedimientos invasivos (sondas, catéteres, respiradores), o
sin causa aparente.
Las infecciones más frecuentes fueron, en orden de mayor a menor:
 Neumonía
 Infecciones de heridas quirúrgicas
 Gastrointestinales
 Urinarias
 Sanguíneas
Los gérmenes más frecuentemente implicados fueron:
 Clostridium difficile
 S. aureus
 K. pneumoniae
 E. coli
 Enterococcus spp
 P. aeruginosa
 Cándida sp

2. Defensa inmune contra infecciones bacterianas

 Conceptos
Virulencia: es la característica inherente al microorganismo que le permite generar
daño o enfermedad en el hospedero y que está controlada por un grupo de genes
que codifican para factores de virulencia agrupados en segmentos génicos
conocidos como “islas de patogenicidad”.
Adherencia: tiene lugar por la interacción de las adhesinas del germen con los
receptores que para ellos presentan algunas células o tejidos. La presencia de
determinados receptores en diferentes células explica por qué ciertos gérmenes se
ubican en unas partes del organismo y no en otras.
Invasión células y tejidos: algunas bacterias causan enfermedad sin cruzar la
barrera epitelial. Streptococcus pneumoniae se ubica en la luz de los alveolos. Vibrio
cholerae se adhiere al epitelio intestinal pero no lo traspasa y no obstante causa
disentería. Shigella disenteriae invade el epitelio intestinal pero no penetra más lejos.
Por el contrario, Salmonella typhi, no solo traspasa el epitelio, sino que invade los
tejidos, penetra al torrente circulatorio, a los linfáticos y puede colonizar el hígado.
La bacteria responsable del tétano Clostridium tetani, produce una toxina, que, en
individuos no inmunizados, se difunde a los tejidos para llegar a los nervios y por vía
retrógrada, ascender por ellos al cuerpo de las neuronas en donde bloque la
producción de varios inhibidores de neurotransmisores lo que conduce a una
parálisis espástica.
 Mecanismos de defensa contra infecciones bacterianas

 Inmunidad innata
Barreras: en la piel y mucosas existen diferentes mecanismos de defensa, algunos
de los cuales se mencionaron en los capítulos dos y doce. Los desmosomas,
estructuras que unen entre sí a las células epiteliales, refuerzan las barrearas contra
la entrada de gérmenes. La sequedad de la piel es otro factor que impide la
adherencia y la supervivencia de ciertos gérmenes, su pH bajo, de 5 a 6, es de por sí
bactericida.
PH: en el tracto digestivo cumple un papel muy importante. La gastrectomía o una
aclorhidria franca permiten que unos pocos centenares de gérmenes produzcan una
infección clínica severa como condidiasis esofágica. El pH bajo en la vagina se debe
a los bacilos de Doderlein, que producen ácido láctico a partir de la glucosa
generando un ambiente bactericida.
Hiperosmolaridad: en la orina, es un factor que interfiere con el crecimiento de
muchos gérmenes.
Barrera hematoencefálica: constituye una modalidad especial de defensa física.
Experimentalmente se ha demostrado que la dosis letal mínima de un inóculo
bacteriano introducido directamente en el sistema nervioso central es la millonésima
parte de la dosis letal mínima cuando se aplica por vía intravenosa.
Inflamación: una respuesta fagocitaria adecuada está acompañada por los
mecanismos de inflamación que aseguran el flujo necesario de células y factores
plasmáticos al sitio de agresión. Por lo tanto, una falla en estos mecanismos acarrea
una defensa inadecuada.
Fagocitosis: los PMNs son especialmente activos en la defensa contra Listeria
monocytogenes, microorganismo que tiene la peculiaridad de adherirse a la
superficie de las células de Kupffer en el hígado de donde es removido por los
PMNs. Los Møs, además de destruir muchos microorganismos por el proceso de
fagocitosis, producen varios factores que activan otros mecanismos de defensa.
Sistema del complemento: es indispensable para amplificar la respuesta inmune.
Su papel en la regulación de la fagocitosis es muy importante. El C5a produce
marginación de los granulocitos en los vasos e incrementa la permeabilidad capilar,
fenómenos previos necesarios para su paso a los tejidos.
Proteína C reactiva: Esta proteína se incrementa notoriamente en las primeras 24
horas de la iniciación de un proceso inflamatorio o infeccioso. Estructuralmente tiene
algunas de las características de los Acs y desempeña una función protectora
importante al reaccionar con los polisacáridos de S. pneumoniae y activar el
complemento por la vía clásica antes de que se inicie la producción de Acs
específicos.
Control de la disponibilidad de hierro: la lactoferrina impide que el hierro quede a
disposición de los gérmenes que lo requieren para su multiplicación. La
administración de Fe incrementa la patogenicidad de las bacterias gramnegativas.
Importancia de la flora normal: la flora normal de las mucosas es un factor de
protección contra diversas infecciones por patógenos. El uso de antibióticos de
amplio espectro elimina parte de esta flora, y permite así la proliferación de
gérmenes patógenos como C. albicans, Shigella spp, Salmonella, V. cholerae
 Inmunidad adquirida
Inmunidad humoral: se caracteriza por respuestas primarias y secundarias. En la
primaria hay producción de Acs, especialmente de la clase IgM. Aun cuando esta
respuesta requiere varios días para el “aprendizaje” tiene la ventaja de dejar al
organismo completamente inmune contra muchas enfermedades, especialmente las
eruptivas de origen viral, y con la capacidad de responder rápidamente ante una
reinfección. En la respuesta secundaria se produce Acs de otras clases distintas a la
IgM.
Inmunidad celular: las infecciones bacterianas intracelulares como la tuberculosis,
lepra, fiebre tifoidea, brucelosis, neumonía por Legionella y listeriosis son
controladas por los LsT, que directamente o por medio de citoquinas activan a los
Møs para que inicien procesos metabólicos nuevos que destruyen microbios
intracelulares.
 Mecanismos de algunas bacterias para evadir la respuesta inmune
Muchas bacterias han desarrollado mecanismos que les permiten burlar los de la
inmunidad innata y adquirida.
Evitar ser reconocidas: Pseudomona aeruginosa altera la estructura del
lipopolisacárido que expresa en su pared para dificultar el ser reconocida por parte
del TLR4 de los Møs.
Producción de moléculas inmunosupresoras: Shigella produce la proteína IpaB y
Salmonella SipB, moléculas que activan la caspasa 1 para desencadenar una serie
de fenómenos que inducen la apoptosis de Møs. Otra proteína inhibe el tráfico de
lisosomas de los fagocitos, para evitar que se fusionen con el fagosoma.
Evitar el ser fagocitadas: Yersinia spp. al hacer contacto con el Mø le inyecta una
proteína, YopH, que bloquea el citoesqueleto evitando la iniciación del proceso
envolvente por el cual los fagocitos forman el fagosoma.
Vivir dentro del fagosoma del Mø pero evitando la fusión de los lisosomas:
Legionela pneumophila inyecta al Mø una proteína que interfiere con la fusión de los
sacos lisosomales. Mycobacterium spp., evita la acidificación dentro del fagosoma al
excluir de la membrana de las ATPasas de protones.
Evitar el desarrollo de un proceso inflamatorio: M. tuberculosis, y S.
typhimurium, inducen la producción de IL-10 que antagoniza las citoquinas
proinflamatorias, y frenan la expresión de moléculas HLA-II con lo cual disminuye la
presentación de Ags.
Emplear moléculas de adherencia: Yersinia spp., expresa una molécula que le
permite adherirse a una de las integrinas y hacer uso de la conexión que esta tiene
con el citoesqueleto de las células M de las placas de Peyer del intestino, para poder
ingresar a ellas.
Ingresar a las células dendríticas por medio de lectinas y no de receptores
Toll: M. tuberculosis se adhiere a la lectina SIGN de las DCs e inicia una vía de
señalización favorable a su supervivencia en estas células.
Producción de moléculas especiales: Shigella flexneri, un patógeno intestinal
responsable de una forma de disentería bacteriana que causa más de un millón de
muertes al año, expresa en su membrana un polisacárido que la defiende de los
péptidos antimicrobianos secretados por las células de Paneth de las criptas del
intestino.
Producción de superantígenos: bacterias como Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes y Mycoplasma arthritidis producen toxinas que actúan como
superantígenos. Estos se unen al TCR y a la molécula HLA por la parte lateral, y al
hacerlo activan no solo al LT que tiene el receptor específico para alguno de los Ags
comunes en estas bacterias, sino, además, un 5 a un 20% de los LsT son activados
por los superantígenos lo que puede conducir a un choque tóxico por producción
masiva de citoquinas proinflamatorias.
Producción de moléculas especiales: Shigella flexneri, un patógeno intestinal
responsable de una forma de disentería bacteriana que causa más de un millón de
muertes al año, expresa en su membrana un polisacárido que la defiende de los
péptidos antimicrobianos secretados por las células de Paneth de las criptas del
intestino.
 Infecciones bacterianas con características especiales.

 Lepra
M. leprae es un germen poco patógeno, con un período de replicación lento, que se
mide en días, contra el cual la mayoría de los individuos expuestos, responden con
una inmunidad celular adecuada.
Hay una clara susceptibilidad genética a sufrir la enfermedad. Los genes que se
relacionan con una mayor susceptibilidad son PAEK2, PARG y LAT, así como
algunos loci HLA-B, HLA-C y HLA-DRB1. Más de noventa anormalidades en los
genes CCD122, C13, C31, NOD2, TNFSF15 y RIPK2, se asocian con la
enfermedad.
El bacilo tiene un tropismo especial por las zonas del organismo con temperatura
más baja y los tejidos derivados del ectodermo como la piel, los nervios periféricos y
la mucosa nasal.
De acuerdo con la respuesta inmune del hospedero, se genera un amplio espectro
de formas clínicas. Si la respuesta inmune es moderada, se desarrolla una forma
tuberculoide con producción moderada de Acs, daño dérmico discreto y granulomas
bien organizados. Estos pacientes presentan una reacción cutánea marcada a la
lepromina. Si la respuesta inmune es deficiente se desarrolla la forma lepromatosa,
en la cual no se observan granulomas ni células gigantes, hay pocos Ls y muchos
Møs repletos de bacilos. La reacción de la lepromina es negativa. Entre estas formas
extremas se presentan varias intermedias, mixtas o con predominio de forma
tuberculoide o lepromatosa.
El daño neurológico es ocasionado principalmente por la agresión desmielinizante de
a las células de Schwann, dentro de las cuales puede multiplicarse la micobacteria.
El eritema nodoso que suele presentarse en el curso de la enfermedad es producido
por depósitos de complejos inmunes. En la lepra lepromatosa pueden detectarse
millones de gérmenes por gramo de tejido y bacteriemias tan marcadas como de 106
por mililitro de sangre.
Los pacientes con lepra lepromatosa y en menor grado los con la forma tuberculoide,
sufren una deficiencia de la inmunidad celular. La deficiencia es específica, ya que
dichos pacientes no son especialmente susceptibles a otras infecciones ni al
desarrollo de tumores.
Durante el curso de la enfermedad pueden ocurrir dos tipos de reacciones con
características inmunológicas especiales:
 La primera es reacción inversa, propia de pacientes con lepra lepromatosa, en la
cual hay una rápida y brusca reactivación de la inmunidad celular, por lo cual las
lesiones cutáneas se hacen eritematosas y edemas hay una notoria destrucción
de acúmulos de gérmenes.

 La segunda manifestación es el eritema nodoso leproso, un tipo de reacción

similar al fenómeno de Arthus, con depósito de complejos inmunes. En algunos
pacientes se presenta una reacción de tipo difuso, con artritis, iridociclitis, orquitis
e hipotermia.

 Streptococo A “Comedor de tejidos”

Es una cepa productora de una proteínas llamadas exotoxinas pirógenas A y B que
produce miositis y fascitis necrotizante con destrucción superaguda de tejidos. Las
toxinas actúan como superantígenos.
 Infecciones por Streptococcus pyogenes
Es un germen β-hemolítico que produce faringitis e impétigo. La reacción contra
estas infecciones puede generar una reacción autoinmune conocida como fiebre
reumática. La bacteria tiene como proteína patógena una de superficie conocida
como M que sirve de receptor para el factor H, uno de los reguladores del sistema
del complemento que facilita la desintegración del C3b y la unión al fibrinógeno y sus
factores de degradación con lo cual puede actuar como un factor de activación del
complemento. Los Acs producidos contra esta proteína actúan cruzadamente con
moléculas de miosina del miocardio generando una reacción autoinmune.
 Infecciones por rocketsias
Son bacterias intracelulares obligatorias, que no tienen membrana, y al igual que las
clamidias. Viven en células fagocíticas. Ocasionalmente pueden hacerlo no sólo en
el citoplasma sino también en el núcleo, por lo cual tanto la inmunidad celular como
la humoral tienen poco campo de acción.
 Bacterias que infectan células del sistema inmune
Ehrlichiosis y Anaplasmosis son infecciones bacterianas intracelulares obligatorias.
Las principales spp son E. Chaffeensis que infecta monocitos, E. ewingii que infecta
granulocitos, y A. phagocyphilum que produce anaplasmosis granulocítica.
3. Respuesta inmune en tuberculosis

 Generalidades
La tuberculosis es una infección crónica, que en la mayoría de los casos afecta solo
a los pulmones. Es producida por Mycobacterium tuberculosis, Mtb. La infección se
adquiere vía aérea por medio de gotas pequeñas de saliva y mucus bronquial, que
los enfermos expulsan con la tos y dentro de las cuales la micobacteria puede
permanecer viable por varias horas.
En la fisiopatología de la enfermedad interactúan factores del patógeno y del
hospedero. En la defensa contra la TB participan la inmunidad innata y la adquirida.
Estas evitan la diseminación, pero no son suficientemente eficaces para eliminar la
infección. En un gran número de personas, el bacilo desarrolla formas latentes que
sobreviven por años, sin que se conozca aún el mecanismo molecular de este
proceso.
 Etiología
El bacilo: el género Mycobacterium incluye especies patógenas, oportunistas y no
patógenas. Todas ellas frenan la fagocitosis porque evitan la producción de las
citoquinas IL-12, TNF, e IFNγ, que normalmente la estimulan. Mtb hace parte de un
complejo que incluye seis especies muy semejantes entre sí, una de las cuales M.
bovis, produce ocasionalmente enfermedad extrapulmonar en el humano.
El hospedero: la mayoría de los humanos son resistentes a la TB. Existe un
componente poligénico de susceptibilidad a sufrir la enfermedad. Niños con defectos
en los genes que codifican para receptores para el IFNγ o para la IL-12 son más
susceptibles a sufrir la enfermedad. Algunos alelos de los loci HLA-DRB1 y HLA-
DQB1 son factores de riesgo. El gene SLC11A1, ubicado fuera del MHC participa en
una mayor susceptibilidad a sufrir la enfermedad.
 Respuesta inmune contra la TB

 Respuesta inmune innata

Mtb expresa una serie de moléculas que interactúan con las diferentes células del
hospedero e inducen una respuesta inmune lenta y por lo general insuficiente
durante la cual el bacilo tiene la oportunidad de proliferar ampliamente. En la
defensa contra Mtb participan diferentes células como PMNs, NKs, Lγδs, Møs, y
DCs algunas de las cuales inducen, además, la respuesta inmune adquirida.
PMNs: ejercen una moderada acción bactericida. Además, como veremos más
adelante, hacen parte de los granulomas, NKs migran al lugar por donde ingrese el
bacilo, después de los PMNs, e inician la producción de IFNγ para activar a los Møs.
Participan en el proceso de apoptosis de Møs invadidos por el bacilo.
Lsγδ: cumplen un papel no totalmente esclarecido. Reconocen glucolípidos que les
son presentados por moléculas CD1, y que los activan haciéndolos citotóxicos. Su
número se incrementa notoriamente en la sangre de pacientes con tuberculina
positiva pero clínicamente sanos. Se sospecha que participan en la inducción de la
apoptosis de los Møs infectados con el bacilo.
Møs: la acción de estas células contra Mtb es compleja. El bacilo se adhiere al Mø
por medio de diferentes receptores, como los del complemento, CR1, CR2, CR3 y
CR4, el receptor para manosa y el TLR-2, entre otros. Una vez dentro del fagosoma,
Mtb emplea diferentes estrategias para evitar los mecanismos de respuesta inmune
innata.
 Inmunidad adquirida
LsTCD4: son esenciales en la defensa contra Mtb, como claramente se deduce de
la que ocurre en los pacientes infectados por VIH, en quienes la destrucción de los
LsTCD4 incrementa notoriamente el riesgo de reactivación de las formas latentes del
bacilo y el consecuente desarrollo de TB pulmonar y sistémica.
Citoquinas: La respuesta inmune contra Mtb involucra las citoquinas IL-12, IL-18,
IFNγ y el TNF, necesarias para la activación de los Mø. El recrudecimiento de la
tuberculosis en pacientes con artritis reumatoide tratados con Acs-Mcs contra el TNF
demuestra la importancia de este factor en la defensa contra la TB.
Formación de granulomas: los LsTCD4 que son activados en los ganglios linfáticos
por las DCs, migran al pulmón y, además de activar a los Mø, inducen la formación
de granulomas por medio del IFNγ y de las IL-1 e IL-2. La IL-12, contrario a lo que
ocurre en ratones, en el humano coadyuva, pero no es esencial para la formación de
granulomas.

 Infección latente, diagnóstico y prevención

La infección por Mbt puede generar diferentes estados clínicos: ausencia de
manifestaciones clínicas y de laboratorio, infección sin manifestación clínica, o
enfermedad activa.
La respuesta inmune adquirida contra Mtb en los individuos inmunocompetentes, es
importante pero no suficiente, porque permite el desarrollo de formas latentes. El
bacilo detiene parcialmente la función de los Mø permitiendo el efecto
bacteriostático, pero no el bactericida.
Las formas latentes se reactivan por ka infección por VIH, uso de esteroides, abuso
de alcohol o drogas, empleo de bioproductos antagónicos del TNF, o por el deterioro
de los mecanismos inmunes que ocurren con el envejecimiento.
La infección latente se estudia con creciente interés. No obstante, no hay certeza del
lugar o la célula de residencia de la bacteria latente. Podría ser Møs inactivos,
neumocitos tipo II, células endoteliales o fibroblastos, células que no tienen el
arsenal lisosomal para atacar a la bacteria ni la capacidad de presentar los Ags.
Diagnostico
Se requiere la presencia de más de 10.000 bacilos por mL. Si este examen es
negativo se debe acudir al cultivo que se demora varias semanas. En 2010 se
desarrolló un método molecular que está siendo evaluado y que permitiría el
diagnóstico de TB a partir de esputo, sin necesidad de cultivo, y que toma dos horas
en vez de las seis semanas que requiere el cultivo. Esta prueba resulta positiva en el
98% de los casos con esputo positivo y en el 72% de los pacientes con TB cuyo
esputo es negativo al examen directo. Permite además detectar las cepas
resistentes a rifampicina. El método se conoce como MTB/RIF Test.
Para las formas subclínicas o latentes se acude a la prueba de la tuberculina
desarrollada hace más de 100 años. En ella se emplea un extracto crudo de Mtb que
puede dar falsos positivos por vacunación con BCG y falsos negativos en pacientes
inmunocomprometidos o en formas diseminadas de la infección.
Hay una nueva prueba in vitro, más sensible que la tuberculina para detectar las
formas latentes, que se conoce como IGRAs (IFNγ release assays), que está en fase
de evaluación; se basa en la activación de leucocitos de sangre periférica que
producen IFN γ si el paciente alberga formas latentes del bacilo.
Prevención
La única vacuna disponible en la actualidad es el BCG, que se prepara a base de
una mutante de Mycobacterium bovis, conocida como bacilo Calmette-Guérin. Se
emplea ampliamente en los países del Tercer Mundo. Su efecto favorable es limitado
y varía según la región geográfica en donde se use y la cepa del bacilo empleada en
su preparación.
Sin ser excelente, tiene algunos efectos benéficos. Metaanálisis recientes ponen en
evidencia que el empleo del BCG tiene un efecto protector en los niños contra el
desarrollo de formas meníngeas y difusas como la TB miliar. No debe aplicarse a
niños nacidos de madres infectadas con VIH.
Están en diferentes etapas de evaluación clínica ocho nuevas vacunas, basadas en:
bacilos muertos modificados, formas vivas recombinantes, mutantes y subunidades
de ADN. Merece mención especial, por original, una en la cual se ha incorporado al
BCG un gen obtenido de Listeria monocytogenes, que codifica para una enzima lítica
que perfora la membrana del fagosoma y permite el paso del bacilo al citoplasma,
paso que facilita que éste sea degradado por las enzimas lisosomales y se liberen
Ags, que al ser presentados por moléculas del HLA activen tanto a los LsTCD4 como
LsTCD8.
4. Infecciones virales

 Generalidades
Los virus son segmentos de ácido nucleico envueltos en una cápsula de proteína o
lipoproteína, que tienen la capacidad de penetrar a células del hospedero para
secuestrar su maquinaria de generar progenie. Dependen siempre de la célula que
invaden para fuente de energía, materia prima y síntesis proteica. Tienen una
estructura simétrica, con un núcleo de ADN o ARN, enzimas como polimerasa y
transcriptasa reversa, una cápsula proteica y algunos, tienen una cobertura lipídica
que les permiten salir de la célula en donde se replican. Son agentes infecciosos
cuyo genoma posee menos de 300 genes, en algunos casos sólo tres.
Al infectar un organismo pueden producir enfermedad aguda, crónica, lenta o bien
pasar desapercibidos.
El sistema inmune puede desactivarlos, destruirlos, convivir con ellos o ignorarlos. A
su vez, ellos pueden atacar al sistema inmune y alterar su función o destruir sus
células. Contra la infección viral se puede generar inmunidad transitoria, permanente
o una que le permita al virus entrar en un estado de latencia, del cual puede
reactivarse semanas, meses o años más tarde.
La infección viral puede acarrear la lisis de la célula en la cual se replica (virus de la
poliomielitis), persistir, (virus de la hepatitis B y Epstein-Barr), quedar inactivo por
épocas, (herpes), inducir transformación maligna, (hepatitis B, Epstein-Barr).
Los virus carecen de medios de locomoción, pero se propagan con gran rapidez
haciendo uso de las células del hospedero a las cuales penetran por endocitosis o
por medio de caveolas. Para ingresar a las células que infectan, usan diferentes
receptores.
Los virus pueden entrar al organismo a través de la piel, por escoriaciones, heridas o
picaduras de insectos vectores; por contacto con las mucosas como conjuntivas,
árbol respiratorio, digestivo y genitourinario.
 Respuesta inmune contra el virus

 Defensa innata
Se inicia casi de inmediato y aun cuando rara vez logra controlar totalmente la
infección, si disminuye su ritmo de replicación e induce la iniciación de la respuesta
inmune específica.
Las defensinas protegen contra varios virus que intenten penetrar a través de
membranas.
Los PMNs, Mons, DCs, NKs alertan contra la presencia de un virus e inician el
ataque contra ellos. Las NKs son especialmente útiles porque contienen la infección
viral hasta cuando los LsB y LsT sean alertados, sirviendo de puente entre las
respuestas inmunes innata y adquirida.
Los PAMPs virales son reconocidos por PRRs presentes en la membrana de las
células y en sus endosomas.
La defensa contra virus se basa principalmente en la acción de los IFNs
mencionados, citoquinas de la inmunidad innata que actúan sobre las células
infectadas y crean un ambiente antiviral en las células vecinas a las infectadas. Las
infecciones virales activan más de 300 genes, varios de los cuales codifican para
IFNs, pero se ignora la actividad de la mayoría de los otros genes.
 Inmunidad adquirida
Inmunidad celular: los LsT no reconocen virus libres, pero sí péptidos virales de 10
a 20 aminoácidos que les sean presentados mediante moléculas HLA-I, y al
reconocerlos inducen la producción de IFNs y TNF que interfieren con su replicación
e incrementan el reclutamiento de Møs, activan los LsB para que produzcan Acs
contra el virus y estimulan la actividad citotóxica de los LsTCD8 contra las células
infectadas por ellos.
Inmunidad humoral: los LsB por medio de Acs pueden reconocer tanto al virus
libres como a los Ags que se expresan en la membrana de células infectadas. Los
Acs pueden bloquear la unión de partículas virales a las células, impedir que las
infecten e interrumpir su propagación.
 Memoria inmunológica
La respuesta contra una infección viral genera Ls de memoria tanto B como T. La
respuesta antiviral por LsT es de corta duración, semanas, pero la generación de
LsT de memoria asegura una respuesta pronta y eficaz ante un reingreso del mismo
virus.
En la mayoría de las infecciones virales la respuesta de LsB persiste por años y
genera igualmente células de memoria que aseguran una respuesta masiva ante el
reingreso del mismo virus, mecanismo que explica la resistencia inmune permanente
que ocurre contra algunos virus como polio, viruela y sarampión.
 Inmunologia de las infecciones virales
En casi toda infección viral hay cierto grado de daño tisular que, afortunadamente en
la mayoría de los casos, es moderado y pasajero.
 Infecciones agudas
Infecciones rápidas: pertenecen a este tipo las producidas por los virus del
resfriado común (rinovirus). El virus es eliminado por el sistema inmune del
hospedero.
Infecciones sistémicas: son las producidas por los virus responsables de las más
frecuentes infecciones de la niñez, como varicela, sarampión, paperas y rubéola.
Suelen generar resistencia inmune de por vida.
 Infecciones virales persistentes: estas pueden ser:

A. Latentes: en estas, después de la fase aguda en la cual hay destrucción masiva

de células infectadas, el virus “se esconde” en células que no se dividen como las
neuronas. Esto ocurre con los virus varicela-zoster y herpes simple 1 (HSV-I) que
entran en latencia y pueden reactivarse años más tarde o por algún proceso de
inmunosupresión.

B. Crónicas: son las que después de una fase aguda de infección pueden persistir
sin causar enfermedad visible, como ocurre con el virus de la hepatitis B en
portadores sanos.
C. Infección crónica y neoplasia: después de años de una infección persistente la
célula infectada sufre transformación maligna.

 Alteración de la respuesta inmune

Algunos virus linfotrópicos inducen proliferación de una subpoblación determinada
de Ls. El HTLV-1 invade los LsTh haciéndolos proliferar en forma anormal que lleva
al desarrollo de una leucemia de LsT. Por el contrario, el VIH, destruye esta
subpoblación, originando la inmunodeficiencia adquirida o sida.
 Inducción de autoinmunidad
Las alteraciones de membrana producidas por infecciones virales llevan a un
desequilibrio entre los Th1 y los Ls Treg por lo cual se puede generar una
enfermedad autoinmune. Entre los diferentes agentes infecciosos, los virus son los
más sospechosos de ser causantes de afecciones autoinmunes.
 Producción de translocaciones cromosómicas
La infección por el virus de Epstein-Barr hace que el gen C-MYC del cromosoma 8
pase al cromosoma 14 e induce la aparición de leucemia de LsB. En el genoma
humano los virus pueden hacer otras “travesuras”. Un oncogén del virus de la
hepatitis B, puede incorporarse al genoma del hepatocito e inducir, 15 a 20 años
después de una hepatitis, la aparición de un hepatoma.
 Acción por simbiosis
Corynebacterium diphtheriae no es patógeno de por sí, pero inicia la producción de
una exotoxina responsable del cuadro clínico de la enfermedad, cuando es
“infectado” por un fago o virus.
 Evasión de la respuesta inmune
Distintos virus usan diferentes estrategias para evadir la respuesta inmune y poder
persistir en el hospedero. Muchos, pero especialmente los herpes y retrovirus
pueden restringir la expresión de algunos de sus genes con lo cual permanecen
dentro de la célula en una forma invisibles al sistema inmune. Tal ocurre con el virus
Epstein-Barr y con el VIH.
Los virus del herpes simple, varicella-zoster y virus citomegálico poseen proteínas
que se unen a los Acs en una manera anormal interfiriendo con su adecuada
función. Los virus varicela-zóster y rubéola, invaden sitios inmunoprivilegiados a los
cuales no llegan normalmente las células del sistema inmune.
 Nuevos enfoques terapéuticos
El esclarecimiento de los mecanismos de entrada de diferentes virus a las células
humanas ha abierto las puertas al desarrollo de nuevos medicamentos encaminados
a evitar o la adherencia o la entrada. En el caso del VIH se usan ya moléculas que
bloquean el receptor de la quimioquina CC5, la unión del virus a la molécula CD4 o
la fusión de la cápsula del virus con la membrana celular. Esto último se logra con un
fármaco, el enfuvirtide, ya autorizado por la FDA.
Se han desarrollado medicamentos que ocupan nichos en la superficie del virus e
interfieren con su adherencia a las células de la mucosa respiratoria. El receptor
para el coronavirus, que causa serias infecciones del árbol respiratorio, es la enzima
convertidora de la angiotensina, se trabaja en el desarrollo de moléculas que lo
puedan bloquear.
 Infecciones virales especiales

 Sida: la manifestación más clara de la actividad inmunosupresora de un virus

está representada por el “síndrome de inmunodeficiencia adquirida” o sida. Dada
la importancia de esta infección y su efecto sobre el sistema inmune.
 Virus y cáncer: un 20% de los tumores malignos se asocian con infecciones
virales. Epstein-Barr y linfoma de Burkitt; HTLV-1 con leucemia de LsT; los virus
de las hepatitis B y C con cáncer hepático; virus papilomatoso con cáncer
cervical.

 Virus de Epstein-Barr: Es uno de los virus más exitosos que produce una
importante variedad de afecciones. Logra infectar al 90% de los humanos y
permanece en ellos durante toda la vida. Produce desde una enfermedad febril,
benigna y pasajera como es la mononucleosis infecciosa, hasta procesos
malignos como linfomas no Hodgkin y algunas formas de leucemias de LsB. Se
asocia al carcinoma nasofaríngeo y al linfoma de Burkitt.

 Virus HTLV-1: Es un retrovirus que tiene la característica de infectar LsTh, pero

en lugar de destruirlos, como en el caso del virus VIH, estimula su multiplicación
dando lugar a una leucemia llamada de LsT. Por otra parte, tiene, bajo
circunstancias no esclarecidas aún, neuro tropismo, dando lugar a cuadros de
paraparesia espástica.

 Virus del papiloma: varias cepas de este virus son responsables del desarrollo
del cáncer del cuello uterino. Su aislamiento permitió el desarrollo de una vacuna
ya en uso comercial.

 Priones o proteínas infectantes

Los priones son los agentes infecciosos más simples. Están constituidos por
proteínas patógenas y trasmisibles. No inducen respuesta inmune causan
enfermedades como el Kuru, Creutzfeldt-Jakob, Gerstamm-Sträusler Scheinker y el
insomnio familiar fatal.
Son enfermedades neurodegenerativas, fatales y pueden ser hereditarias o
adquiridas. El agente trasmisible o prion, es una proteína anormalmente plegada,
que en lugar de formar acúmulos proteicos extracelulares, se une a la membrana de
varias células. Las manifestaciones clínicas son neurológicas y psiquiátricas.
Dominan la demencia y la ataxia cerebelosa.
La habilidad de las células dendríticas foliculares, FDCs, para capturar partículas, les
permiten capturar priones, que se replican y acumulan en ellas dentro de los
ganglios linfáticos. Cuando hay mastitis o nefritis, estas células inducen la secreción
del prion en la leche o en la orina. También facilitan que el prion ingrese al SNC por
medio de las fibras del nervio simpático que suelen estar en contacto con ellas.
5. Respuesta inmune en las infecciones por hongos

 Generalidades
La respuesta inmune es diferente según el hongo que debe atacar. Así algunos solo
son capaces de inducir enfermedad en individuos inmunocomprometidos y se les
conoce como hongos oportunistas; otros, por el contrario, pueden producir
enfermedad en individuos sanos inmunocompetentes y se les conoce como hongos
patógenos.
 Inmunopatología
Por vía aérea ingresan al organismo los agentes responsables de la histoplasmosis,
blastomicosis, coccidioidomicosis y para coccidioidomicosis, los cuales suelen iniciar
infecciones pulmonares, que en la mayoría de los casos y en personas
inmunocompetentes, son controladas rápidamente. Otros hongos comunes en el
medio pueden generar infección en individuos inmunocomprometidos, como son
zigomicosis, aspergilosis y criptococosis, micosis éstas de gran severidad. A través
de heridas o microtraumas pueden ingresar ciertos agentes como los causantes de
la esporotricosis, la cromoblastomicosis y los micetomas.
Algunas especies del género Candida se encuentran normalmente como
comensales de las mucosas, pero como oportunistas, pueden producir infecciones
localizadas en piel y mucosas o sistémicas si el estado inmune del hospedero se ve
comprometido.
 Respuesta inmune
Inmunidad innata: es responsable del control de la mayoría de los hongos con los
cuales estamos en contacto Para evitar que nos causan infecciones. En ella
participan sus distintos componentes.
La piel: los dermatofitos no suelen invadir células vivas, de ahí su predilección por
las células queratinizadas de la piel.
Los PMNs constituyen la primera línea de defensa contra Aspergillus, Candida y
Rhizopus. Al fagocitarlos, inician procesos que frenan el crecimiento del hongo,
como: generación de radicales tóxicos y producción de IL-12 que induce inmunidad
por LTh1.
Møs residentes: pueden destruir Aspergillus, Candida y Rhizopus. Constituyen la
primera línea de defensa contra Aspergillus a nivel pulmonar. Son permisivos para
hongos dimórficos como H. capsulatum, Coccidiodes immitis y P. brasiliensis. Si son
activados por LsT pueden destruir a este último hongo.
NKs: destruyen estructuras celulares de hongos como Cryptococcus neoformans y
C. immitis. Además, producen citoquinas como IFNγ, IL-12 e IL- 18, que activan a los
Møs facilitando su función antimicótica.
Células dendríticas, (DCs): fagocita A. fumigatus, C. albicans, C. neoformans, H.
capsulatum, y Malassezia furfur, y migran a los ganglios linfáticos para establecer
contacto con los LsT.
Complemento: en términos generales, las deficiencias del complemento no se
acompañan de infecciones por hongos.

Inflamación: En este mecanismo es esencial el papel de los receptores de lectina

tipo C de reconocimiento de patrones, permitiendo la activación de enzimas del
citoplasma, del inflamasoma NLRP3 conduciendo a la producción de citoquinas
proinflamatorias como IL-1 beta para iniciar las respuestas antifúngicas.
 Dermatofitosis
La respuesta inmune dada frente a una dermatofitosis es relativamente poco
conocida en comparación con otras micosis; los estudios muestran que dicha
respuesta oscila desde mecanismos de respuesta inmune innata hasta aquellos de
tipo humoral y celular específicos, y que es esta última, la responsable del control de
la infección por dermatofitos. Por otra parte, la susceptibilidad a sufrir dermatofitosis
crónicas se asocia con estados de atopia y con hipersensibilidad de tipo inmediato.
El mecanismo de respuesta inmune celular más característico frente a dermatofitos
es de tipo hipersensibilidad retardada, en el cual la célula efectora es el macrófago
activado por IFN-g producido por LT CD4+ tipo Th1.
Las dermatitides son lesiones cutáneas que se presentan asociadas a una
dermatofitosis, y ocurren en un sitio alejado a ésta. Suelen presentarse en aquellas
personas que tienen una fuerte reacción de hipersensibilidad retardada a la infección
micótica.
 Aspergilosis y zigomicosis
Los humanos podemos inhalar cientos de conidias diariamente; sin embargo, la
mayoría de las personas no desarrollamos la enfermedad, ni presentamos evidencia
de una respuesta inmune adquirida contra los hongos del género Aspergillus spp., o
de los zigomicetos. Esto sugiere que, en condiciones normales, la respuesta inmune
innata es suficiente para controlar este tipo de infecciones. Así, la defensa inmune
contra estos microorganismos involucra varios componentes innatos como: células,
mediadores, y moléculas con actividad.
La aspergilosis es la infección micótica oportunista más frecuente en los pacientes
con enfermedad granulomatosa crónica o con fibrosis quística, así como en
trasplantados de riñón. La mayoría de las veces estas afecciones aparecen en
hospederos granulocitopénicos e inmunocomprometidos.
 Blastomicosis
Es una enfermedad sistémica crónica de origen respiratoria que se propaga a la piel
y ocasionalmente al tejido subcutáneo y a los huesos. Ocurre predominantemente en
Norteamérica. Es producida por el hongo Blastomyces dermatitidis, que induce una
gran respuesta inflamatoria con supuración y formación de granulomas.
El mecanismo de defensa contra este hongo no está adecuadamente esclarecido.
Cuando las conidias son inhaladas y llegan al alvéolo pulmonar se observa una
resistencia innata mediada por PMNs y Møs que pueden fagocitar y matar la conidia.
Sin embargo, si la conidia logra evadir esta respuesta se transforma en levadura.
Las células fagocíticas no logran, por lo general, contener la infección, dado los
mecanismos de resistencia del hongo a los procesos oxidativos y no oxidativos de
los fagocitos. La inmunidad celular parece ser el mecanismo de defensa más
importante.
 Coccidioidomicosis
La coccidioidomicosis es una afección producida por la inhalación de las
artroconidias del hongo dimórfico Coccidioides spp. (C. immitis o C. posadasii),
patógeno respiratorio que puede causar enfermedad tanto en individuos normales
como inmunocomprometidos por lo general se limita a los pulmones, pero puede
diseminarse a otros órganos y sistemas.
Los mecanismos naturales de defensa contra Coccidioides suelen ser eficientes,
como lo demuestra el hecho de que más del 90% de personas que viven en zonas
endémicas, tienen intradermorreacciones positivas, testigos de una infección
subclínica, mientras que la incidencia de la enfermedad en las mismas regiones es
muy baja.
 Criptococosis
Micosis producida por levaduras del género Cryptoccocus (C. neoformans y C.
gattii). La especie C. neoformans tiene dos variedades: C. neoformans var. grubii
con capacidad de producir enfermedad grave, especialmente en individuos
inmunocomprometidos; su principal manifestación clínica es la meningitis que suele
ser fatal. La otra variedad es C. neoformans var. neoformans. Por otra parte, la
especie C. gattii fue descrita más recientemente, se encuentra en regiones tropicales
y templadas, y está asociada a infecciones en hospederos inmunocompetentes.
 Histoplasmosis
Es producida por el hongo dimórfico, Histoplasma capsulatum, que vive en el suelo y
cuyas microconidias, al ser inhaladas desde el aire por el hospedero, llegan al
alvéolo pulmonar donde se transforman en levadura por el incremento de
temperatura dentro del pulmón, en donde ocasiona un proceso que es superado en
el 90 a 95% de los casos. Cuando la infección no es controlada puede producir
afección pulmonar grave, pericarditis y fibrosis vascular y aun la muerte.
 Paracoccidioidomicosis
La paracoccidioidomicosis (PCM) es una enfermedad circunscrita a Latinoamérica,
en donde es la micosis sistémica más frecuente. Es producida por el hongo dimórfico
térmico Paracoccidioides brasilensis.
 Pneumocistosis
Es una infección pulmonar producida por el hongo Pneumocystis jirovecii, que hasta
1988 fue considerado como un protozoo y que ha adquirido creciente importancia
debido al sida, afección que se acompaña casi siempre de infección por este hongo.
No se cultiva en los medios usados de rutina en laboratorios de micología. Es un
oportunista que infecta más del 95% de la población, sin producir patología en
personas con un sistema inmune normal.
 Mecanismos de evasión a la respuesta inmune
Con el fin de eludir o contrarrestar el ataque de los fagocitos, los hongos patógenos
han adquirido un repertorio de estrategias (factores de virulencia) para sobrevivir,
colonizar e infectar al hospedero y ser capaces de evadir la fagocitosis o inhibir
algunas actividades fagocíticas; las siguientes de ellas:
 Enmascarar moléculas tipo PAMP.

 Modular algunas señales inflamatorias.

 Despojarse de moléculas de reconocimiento (tipo PAMP).

 Escapar de la fagocitosis.

 Persistir en ambientes intracelulares.

 Evadir el sistema del complemento.

 Inhibir el sistema mucociliar del árbol respiratorio del hospedero.

 Producir enzimas líticas (por ejemplo, proteasas elastinolíticas) que favorecen la

invasión de los tejidos del paciente inmunosuprimido, causándole la enfermedad
invasiva. Otros producen enzimas que inactivan los ROI y los RNI (entre ellas
catalasas, superóxido-dismutasas, glutatión-peroxidasas y tiorredoxinas).

 Impacto de los antimicóticos en los receptores tipo Toll (TLR)

Estos medicame0ntos también actúan sobre componentes del sistema inmune
innato, en especial sobre los TLR; dicha interacción es sinergística. Así, la
Anfotericina B estimula varios TLR (TLR-1, -2, y -4) y fosforila la fracción p65 del NF-
κβ; las equinocandinas interactúan con TLR-2/Dectina- 1, así como con TLR-4 y
TLR-9; finalmente, los azoles inducen la sobreexpresión de TLR-2, -4 y -9 con la
consecuente activación del NF-κβ y posterior producción de TNF.