HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 2159-00016
FECHA HORA 10:05:41
10 1 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-02661420 NRO. HISTORIA CLÍNICA 4864

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

2159 E.S. BERNAL 2084 HOSPITAL DE LA AMISTAD PERU - COREA SANTA ROSA II-2

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES -RADIODIAGNÓSTICO / RAYOS X-

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
02661420 ARMANDO TUME BENITES

FECHA NACIMIENTO 10/09/1969 EDAD 53 año(s) 4 mes(es) 0 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

AH. NUEVO BAZAN MZ.B LT.6 PIURA SECHURA SECHURA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE CON DOLOR EN ZONA LUMBAR DE MODERADA INTENSIDAD QUE SE IRRADIA A MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON LIMITACION A LA
DEAMBULCION. SE LE SOLICITA RADIOGRAFIA LUMBOSACRA

ANAMNESIS

(T°) 36.30 (PA) 100/60 (FR) 20 (FC) 72

PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL. REGULAR ESTADO DE HIDRATACION, REGULAR ESTADO DE NUTRICIONDOLOR A LA PALPACION EN ZON LUMBAR
LASSEGUE POSITIVO
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 M544 - LUMBAGO CON CIÁTICA TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

AYUDA AL DIAGNSOTICO
DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO RADIODIAGNÓSTICO

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

JESSICA PAOLA VILCHEZ RODRIGUEZ JESSICA PAOLA VILCHEZ RODRIGUEZ

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE