HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 4373-04303
FECHA HORA 10:09:32
27 10 2022 CODIGO DEL ASEGURADO 2-92102589 NRO. HISTORIA CLÍNICA 92102589

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

4373 TORIBIA CASTRO CHIRINOS 4370 HOSPITAL BELEN - LAMBAYEQUE

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-GINECOLOGÍA GENERAL-GINECOLOGÍA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
92102589 DULCE FERNANDA GARCIA SANTOS

FECHA NACIMIENTO 09/11/2020 EDAD 1 año(s) 11 mes(es) 23 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 900481600

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

SIN DATOS LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PX CON SINEQUIA VULVAR PARA EVALUACION DE LA ESPECIALIDAD

ANAMNESIS

(T°) 37.00 (PA) 90/60 (FR) 20 (FC) 80

PIEL: NORMOTERMICACV: RCR NO SOPLOSTP: MV EN ACP , NO RUIDOS AGREGADOSABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +++SNC: DESPIERTO, ACTIVO,
TONO MUSDCULAR Y FUERZA SIN ALETRACIONESGU: SINEQUIA VULVAR
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 Q525 - FUSIÓN DE LABIOS DE LA VULVA TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

PX CON SINEQUIA VULVAR PARA EVALUACION DE LA ESPECIALIDAD 900481600

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

MARIA EUGENIA CASTAÑEDA CABREJOS KARINA DEL CARMEN CABREJOS SOLANO

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO PEDIATRA MEDICO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE