HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 2112-01626
FECHA HORA 11:44:32
15 10 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-40038568 NRO. HISTORIA CLÍNICA 22080

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

2112 CENTRO DE SALUD MATERNO INFANTIL-CATACAOS 2084 HOSPITAL DE LA AMISTAD PERU - COREA SANTA ROSA II-2

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-OFTALMOLOGÍA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
40038568 JUSTO EMILIO COVEÑAS SANDOVAL

FECHA NACIMIENTO 18/05/1977 EDAD 46 año(s) 4 mes(es) 28 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 951753045

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

INTEGRACION S/N PIURA PIURA CATACAOS

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE CON DX: PTERIGIÓN BILATERAL, SENSACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO, DOLOR Y ERITEMA CONJUNTIVAL BILATERAL.

ANAMNESIS

(T°) 36.50 (PA) 100/70 (FR) 20 (FC) 89

EXAMEN DE AGUDEZA VISUAL.OBTENIENDO:OD: 20/50; OI: 20/70.

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 H110 - PTERIGIÓN TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

EVALUACIÓN Y TTO POR ESPECIALIDAD. CELULAR: 951753045

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO OFTALMOLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

EDWIN CHINCHAY SILVA MARIO JHOEL MENDOZA ANCAJIMA

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE