28-9-2022 Sangrado Uterino

Anormal
Ginecología III

Dra. Jessica Zelaya

UNIVERSIDAD CATOLICA DE HONDURAS

“Nuestra Señora Reina De La Paz”

Campus Sagrado Corazón De Jesús

Alumna: Shadia Karina Lopez Castro

Sangrado Uterino Anormal
El SUA es el sangrado procedente de la vagina que ocurre con frecuencia o de manera
irregular o bien dura más o es más cuantioso que los periodos menstruales normales.

HIPOMENORREA

↓ de volumen o la duración del sangrado es menor.

OLIGOMENORREA
Denota los ciclos con intervalos intercíclicos que persisten
más de 35 días.

HEMORRAGIA POR SUPRESIÓN

Expulsión predecible de sangre como consecuencia de la ↓
repentina de los niveles de progesterona.
INCIDENCIA
SUA afecta del 10 al 30% de las mujeres en edad reproductiva e incluso al 50% de las
pacientes perimenopáusicas
INFANCIA
 Punto de origen + frecuente→ Vagina y NO el útero.
 Causa + común→ Vulvovaginitis.
 La expulsión de sangre uterina real suele ser consecuencia de ↑ de los
niveles de estrógenos.

ADOLESCENCIA
 EL SUA es consecuencia de anovulación y de defectos de coagulación.
 Tener presente la posibilidad de embarazo, ETS y abuso sexual.

EDAD PRODUCTIVA
• Problema frecuente.
• Al ↑ la actividad sexual también ↑ los índices de expulsión de sangre vinculadas
con el embarazo y ETS.
• Con la edad ↑ la incidencia de leiomiomas y de pólipos endometriales
PERIMENOPAUSIA
• Expulsión de origen anovulatorio, por disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-
ovarios, se vuelve + frecuente en este grupo.
• ↓ incidencia de expulsión de sangre vinculada con el embarazo y ETS.
• Con la edad ↑ el peligro de desarrollar neoplasias benignas o malignas.

MENOPAUSIA
• Consecuencia de atrofia del endometrio o de la vagina.
• Pólipos endometriales benignos también pueden ocasionar la expulsión de
sangre.
• Se identifican con > frecuencia neoplasias cancerosas (carcinoma endometrial).
• La sangre puede provenir de neoplasias ulceradas de la vulva, de la vagina o del
cuello uterino.

Síntomas
En la valoración inicial para identificar un sangrado anormal, hay que realizar una
anamnesis minuciosa de los antecedentes menstruales:
 Edad en la que comenzó la menarquia.
 Fecha del último periodo menstrual.
 Método anticonceptivo utilizado.
 Patrones de la salida de sangre Volumen de la misma.
 Manifestaciones acompañantes

SANGRADO POSCOITAL
 Px de 20 a 40 años y en mujeres Multiparas
 Puede provenir de una neoplasia cervicouterina o de otras zonas de los genitales.
 Causas: eversión cervicouterina, pólipos endocervicales, cervicitis y pólipos
endometriales.

DOLOR PÉLVICO

 La dismenorrea suele aparecer junto con SUA causada por lesiones, infecciones,
y complicaciones gravídicas.
 El coito doloroso y el dolor no cíclico son menos frecuentes en mujeres con
sangrado anormal y suelen sugerir un origen estructural o infeccioso.
Diagnóstico
EXPLORACIÓN FÍSICA

 Confirmar el sitio de hemorragia.

 Análisis de orina o la práctica de la prueba del guayaco
 en heces.

LABORATORIO

 Medición de la gonadotropina coriónica 𝛃 humana y métodos hematológicos.

 Estudio de “preparación en fresco” y cultivos de material cervical.

 Estudio citológico.

 Biopsia del endometrio.

ECOGRAFÍA

 Ecografía transvaginal (TVS).

 Ecografía con infusión de solución salina (SIS).

 Ecografía transvaginal con Doppler a color (TV-CDS).

Etiología
METRORRAGIA POR EL EMBARAZO

 La expulsión anormal de sangre durante el

comienzo del embarazo es un hecho detectado en
15 a 20% de las gestaciones.
 Puede ser provocada por aborto incipiente,
embarazo ectópico, infección cervicouterina, mola
hidatiforme, eversión cervical o pólipos.
ANORMALIDADES ESTRUCTURALES
Pólipos endometriales

 Neoformaciones intrauterinas carnosas y blandas formadas por glándulas

endometriales y estroma fibrótico, cubiertas por epitelio superficial.
 Factores de riesgo: hipertensión, obesidad y uso de tamoxifeno.
 >70% de las mujeres con pólipos endometriales presentarán menorragia o
metrorragia.
 DX: ecografía transvaginal, ecografía con infusión de solución salina e
histeroscopia, biopsia
 endometrial.
 TX: Polipectomía histeroscópica en mujeres sintomáticas o en aquellas que tienen
factores de riesgo de que se produzca malignidad.

Pólipos endocervicales
 Masas de estroma endocervical benigno cubiertas de epitelio, son masas únicas,
rojas, lisas y elongadas que se extienden desde el conducto endocervical.
 Aparecen más a menudo en pacientes multíparas y rara vez en mujeres
prepúberes.
 Por lo general son asintomáticos, pero provocan metrorragia, expulsión de sangre
después del coito y secreción vaginal sintomática.
 DX: inspección visual durante la exploración pélvica, detección de AGUS en el
frotis de
 Papanicolaou.
 TX: -Pedículo delgado→ pólipos se extraen con una pinza de anillos.
 -Pedículo grueso→ extirpación operatoria si se anticipa que se producirá una
hemorragia más copiosa o dolor notable.
ADENOMIOSIS

 Es la presencia de glándula y estroma endometrial en el espesor del miometrio

con hipertrofia e hiperplasia reactiva de las fibras musculares adyacentes.
 La prevalencia en la población general es desconocida y varía entre el 5-70%.
 La FIGO solo clasifica la adenomiosis como presente o ausente definida por
ecografía o resonancia magnética.
 Factores de riesgo: multiparidad, tratamientos con tamoxifeno, edad y la mayor
exposición a estrógenos.
 Síntomas: Frecuentemente es asintomática. La clínica de presentación más
común es la hemorragia intermenstrual, espontánea o durante el coito.

LEIOMIOMAS

 Son tumores mesenquimáticos más frecuentes del útero y resultan de una

mutación somática de una célula de músculo liso y la posterior expansión clonal
de estas células.
 Prevalencia 70% de las mujeres entre 40 y 50 años.
 Más de 50% de los casos son asintomáticos, pero cuando hay síntomas se asocia
con sangrado uterino anormal, dolor pélvico, infertilidad y parto pretérmino
 Factores de riesgo: menarquia temprana, nuliparidad, edad tardía del primer hijo,
obesidad, síndrome de ovario poliquístico, diabetes e hipertensión.
 Son tumores benignos que rara vez malignizan.

CLASIFICACIÓN
 Subserosos nacen de miocitos localizados muy cerca de la serosa uterina y
proliferan hacia afuera.
 Pediculados cuando están unidos por un pedículo al miometrio.
 Leiomiomas intramurales son aquellos cuyo crecimiento se “centra” dentro de las
paredes del útero.
 Submucosos están muy cerca del endometrio, crecen hacia la cavidad
endometrial y sobresalen en ella.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Pérdida Hemática: Constituye la manifestación más frecuente y suele asumir la
forma de menorragia.
 Molestias Pélvicas: útero agrandado puede provocar sensación compresiva,
polaquiuria, incontinencia o estreñimiento.
 Dolor pélvico.
DIAGNOSTICO
Los leiomiomas suelen ser detectados por tacto ginecológico, mediante el cual se percibe
agrandamiento del útero.
Estudios de imagen: ecografía, histeroscopia, histerosalpingografía, resonancia
magnética, Doppler a color.
MALIGNIDAD
 Las hiperplasias de endometrio con o sin atipias y los tumores malignos epiteliales
o mesenquimáticos del cuerpo o cuello uterino son causas infrecuentes de SUA
en pacientes en edad reproductiva y sospecha de carcinoma en pacientes
postmenopáusicas.
 Factores de riesgo de hiperplasia endometrial
 Obesidad
 Estrógenos exógenos
 Tumor ovárico secretor de estrógenos
 Mujeres oligomenorreicas

Importancia clínica
 Sangrado anormal se Asocia con tumores ováricos productores de estrógenos.
 Ser la consecuencia de la terapia hormonal.
 Proceder o coexistir con el cáncer de endometrio.

HIPERPLASIA MALIGNA
 HIPERPLASIA SIMPLE DEL ENDOMETRIO: Se caracteriza por glándulas dilatadas o
quísticas con formas redondeadas o discretamente irregulares, y un incremento
de la relación glándula-estroma sin aumento de la confluencia glandular, ni atipias
citológicas.
 HIPERPLASIA COMPLEJA DEL ENDOMETRIO: Tiene glándulas estructuralmente
complejas (ramificadas y plegadas) con menos estroma entre ellas y sin atipias.
 HIPERPLASIS ATÍPICA DE ENCOMETRIO: Se refiere a atipias citológicas y puede
clasificarse como simple o compleja, dependiendo de la estructura glandular
correspondiente. Relacionada con el desarrollo de cáncer endometrial.

CARCINOMA ENDOMETRIAL
• Neoplasia glandular maligna que se origina en la capa interna del cuerpo uterino,
la mayoría de los cánceres son adenocarcinomas.
• Más frecuente entre la 6ta y la 7ma década de la vida.
• 80% diagnóstico precoz en el estadio I.
ETIOLOGÍA:
Exposición a Estrógenos a largo plazo
-Nuliparidad
-Diabetes mellitus
-Obesidad
-Menarquia temprana y Menopausia
–Tardía
-Tamoxifeno
-Riesgo de cáncer previo (cáncer de colon hereditario no polipósico)
-Anovulacion
-Hiperplasia endometrial atípica .

DIAGNÓSTICO Y TIPOS

Diagnóstico.
Biopsia endometrial.
Marcadores tumorales.
Estudios de imagen: USG, Tc, RM.
Citología.

TIPOS PATOLÓGICOS
Tipo I: dependiente de estrógenos (75-85%). Provienen de hiperplasia.
Tipo II: Alrededor del 10 al 30% tienen mutaciones en p53. Hasta 10% de los carcinomas
endometriales son de tipo II. No tienen lesión precursora.

Coagulopatía
• Prolongación de los tiempos de protrombina o de tromboplastina parcial
activada.
• Hemofilias A y B son deficiencias hereditarias de los factores VIII y IX.
• Otros déficits: disfibrinogenemia, hipofibrinogenemia, deficiencia de
protrombina y de los factores V, VII, X, XI y XIII.
• TX: restituir factores.
Tx con anticoagulantes
• Practicar estudios de coagulación: PT, PTT y recuento plaquetario.

Trombocitopenia y disfunción plaquetaria

 El uso duradero de inhibidores tromboxano puede ocasionar disfunción
 plaquetaria.
 Defectos genéticos primarios en los receptores de las plaquetas→ SUA.

Enfermedad de von Willebrand

Pueden presentar prolongación del PTT.
Síntomas: equimosis,epistaxis,
ostoperatoria, puerperal, menorragia.

TX: anticonceptivos hormonales,

desmopresina, concentrados plasmáticos
antifibrinolíticos o cirugía.

Enf. de tiroides
• MC + comunes de hipertiroidismo→
hipomenorrea y amenorrea.
• MC + comunes del hipotiroidismo→ anovulación, amenorrea y metrorragia
disfuncional anovulatoria.
• TX: tiroidopatía primaria.

Coagulopatía

• Son causas poco frecuentes de SUA.

• Los métodos de laboratorio para identificar coagulopatías:
-Biometría hemática completa
-Medición del tiempo de protrombina y del tiempo de tromboplastina parcial (PTT).
DISFUNCIÓN OVÁRICA
• Bajo este título se agrupan una serie de trastornos endocrinológicos que tienen
en común una falla de la ovulación, la producción sostenida de estrógenos y la
ausencia de la producción de progesterona por el cuerpo lúteo en forma cíclica.
• Alteraciones de este tipo producen sangrado impredecible en tiempo y cantidad
del mismo.
• El espectro de alteraciones va desde la amenorrea, pasando por sangrados
escasos y espaciados hasta sangrados muy intensos que requieren internación.
DISFUNCIÓN ENDOMETRIAL
Es un trastorno primario, originado en el endometrio, que da lugar a menstruaciones
abundantes, deficiencia en la producción local de vasoconstrictores (endotelina 1 y
prostaglandina F2 alfa)
Aumento excesivo en la producción de plasminógeno y sustancias que promueven la
vasodilatación (prostaglandina E2) y la prostaciclina cíclica.
Presentación clínica: Dismenorrea. Dispareunia, El dolor agudo.
Diagnóstico: Debe determinarse por exclusión de otras anormalidades identificables.
Tratamiento: Hormonal con ACOs Medicamentos con progesterona. DIU con
levonorgestrel.

CAUSAS EXTERNAS
Dispositivo intrauterino
DIU de cobre
• Nivel celular: desequilibrio en la proporción de prostaglandinas y tromboxanos es
la causa potencial de la menorragia inducida por DIU.
• Nivel hístico: la vascularización, la congestión y la degeneración endometriales
aumentan y culminan en hemorragia intersticial que puede ocasionar
metrorragia.
• Nivel orgánico: rotación del DIU, su “penetración” o perforaciones provocadas por
éste pueden ocasionar hemorragia excesiva.
• TX: AINES.
Dispositivo intrauterino
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel.
• Intervienen factores como la ↓ en el # de receptores de estrógenos y
progesterona, el ↑ local de poblaciones de leucocitos y las alteraciones de la
morfología vascular del endometrio, la hemostasia y la reparación endometrial.
• TX: AINES.

Malformación arteriovenosa
• Consisten en una mezcla de conductos arteriales, venosos y capilariformes con
conexiones fistulosas.
• Congénitas o adquiridas.
• Las AVM uterinas son raras y más a menudo comprenden el cuerpo de la matriz,
sin embargo, también pueden aparecer en el cuello uterino.

• La expulsión de abundante sangre uterina sin un traumatismo cervicouterino

acompañante, así como tampoco perforación del útero puede ser alguno de los
signos iniciales.
• DX: ecografía Doppler, angiografía confirma el dx.
• TX: histerectomía, embolización arterial o la coagulación quirúrgica de los vasos
que nutren las AVM.