HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Los sangrados genitales pueden ser cíclicos y acíclicos. Un sangrado genital cíclico es una pérdida
hemática transvaginal espontánea y periódica, que resulta de la descamación endometrial posterior a la
ovulación. Se caracteriza por tener una periodicidad de 28+/- días, una duración de 5 +/- 3 días y un
volumen de 30-80 mL aproximadamente.
La hemorragia uterina anormal es un término que incluye alteraciones del volumen, duración y
periodicidad, en ausencia de embarazo.
Los trastornos del ciclo menstrual son divididos en dos grandes grupos:
Funcionales: Todas aquellas patología inherentes al utero.
Disfuncionales: Alteraciones asociadas a trastornos hormonales metabólicos y de la coagulación.

DEFINICIONES CLÁSICAS
Alteraciones del volumen:
Hipermenorrea. Más de 80 mL o más de 7 días.
Hipomenorrea. Menos de 30 mL o menos de 2 días.
Alteraciones de la ciclicidad:
Polimenorrea. Menos de 21 días
Oligomenorrea. Más de 35 días
Amenorrea: Ausencia de 3 ciclos consecutivos de menstruación ó por un lapso de 90 días o más.
Espanomenorrea. Aquellos ciclos mayores de 35 días pero menores a 45 días
Otros
Dismenorrea. Dolor.
Eumenorrea. Ausencia de dolor.
Metrorragia. Sangrado intermenstrual.
Menorragia. Sangrado menstrual abundante
Menometrorragia. Sangrado intermitente

NUEVAS DEFINICIONES
Hemorragia menstrual abundante. Desaparece el termino de menorragia.
Sangrado intermenstrual. Desaparecen términos como metrorragia y manchado premenstrual.
Hemorragia uterina anormal crónica. La anormalidad se presenta en la mayoría de los últimos 6
meses. Puede tener fases subagudas.
Hemorragia uterina anormal aguda. Episodio que amerita un manejo por urgencias para evitar
la pérdida excesiva de sangre. Su lapso es menor o igual a 7 días.
Sangrado menstrual ausente (amenorrea). No hay sangrado en un plazo de tres ciclos
consecutivos o en un lapso mayor o igual a 90 días.
Sangrado menstrual infrecuente (oligomenorrea). Sangrados en intervalos de más de 38 días de
diferencia (Uno o dos episodios en un periodo de 90 días).
Sangrado menstrual frecuente (polimenorrea). Sangrados en intervalos de menos de 22 días de
diferencia (más de 4 episodios en un periodo de 90 días).
Sangrado menstrual prolongado (hipermenorrea). Describe la pérdida de sangre menstrual que
supera los 8 días.
Sangrado menstrual acortado (hipomenorrea). Sangrado menstrual menor de 2 dias de duración
o de 30 mL.
Post- coital (sinusorragia). Sangrado después de la relación sexual.
Premenstrual y manchas post-menstruales. Sangrado que puede ocurrir en una base regular
durante uno o más días antes o después del periodo menstrual reconocido.
Sangrado fuera de la edad reproductiva o sangrado post-menopáusico. El sangrado que ocurre
más de un año después de la menopausia reconocida o en etapa prepuber.
Menstruación precoz. Sangrado que ocurre antes de los 9 años de edad.
 EPIDEMIOLOGIA DE HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Las hemorragias uterinas anormales pueden ocurrir a cualquier edad. El 25% de los casos se
presentan en adolescentes, el 50% en mujeres mayores de 40 años y 25% en pacientes que hayan sido
somentidas a cirugías ginecológicas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL BASADO EN LA EDAD

- 13- 18 años: Frecuentemente ocurre por anovulación persistente asociada a inmadurez del eje
Hipotálamo- Hipófisis- Ovario y represente un fenómeno normal. Las HUA en adolescentes pueden ser
secundarias a anticoncepción, embarazo, tumores, infección pélvica o coagulopatías. El screening para
coagulopatías es muy importante en este grupo
- 19-39 años: las causas más frecuentes de HUA son embarazo, lesiones estructurales, ciclos
anovulatorios, uso de anticoncepción hormonal e hiperplasia hormonal. El cáncer endometrial debe
tomarse en cuenta.
- 40 años hasta la menopausia: En este grupo las HUA pueden ser secundarias a ciclos
anovulatorios que representan la disminución de la función ovárica y se considera normal. También es
frecuente encontrar hiperplasia endometrial, carcinoma, atrofia endometrial y leiomiomas.

CLASIFICACION CLASICA

Primarias Orgánicas o Endometrial Pólipos

anatómicas Endometritis aguda
Endometritis crónica
Adenocarcinoma
Miometrial Miomatosis
Adenomiosis
HUD Anovulatoria Privacion hormonal
Transhormonal o de escape
Ovulatoria Cuerpo luteo insuficiente
CLP (Enfermedad del Halban)
Secundarias Sistémicas Trastornos hematológicos.
Trastornos del lecho vascular.
Trastornos metabólicos.
Trastornos endocrinos secundarios.

CLASIFICACIÓN PALM- COEIN DE LAS CAUSAS DE LAS CAUSAS DEL SANGRADO

ANORMAL
Este sistema está estratificado en 9 categorías básicas de se ordenan de acuerdo al acrónimo.

Alteraciones Polipos
Estructurales Adenomiosis
Afecciones discretas Leiomiomas
medibles visualmente a Malignidad e
través de técnicas de hiperplasia
imagen o
histopatología
No Estructurales Coagulopatías
Afecciones que no se Ovulatorios
definen por imagen o (trastornos)
histopatología. Endometriales
Iatrogenicas
No clasificadas
 POLIPOS (categoría P)
Los pólipos son tumoraciones (hiperplasia) que protruyen en la cavidad uterina, a la cual se une a
través de un tallo o pedículo. El pólipo endometrial propiamente dicho, está recubierto de epitelio y
formado por una cantidad variable de estroma, glándulas y vasos sanguíneos. Aunque suelen aparecer
en el endometrio, en ocasiones se localizan en el endocérvix (pólipo endocervical), en el exocervix no
porque no cuenta con tejido glandular. Generalmente son benignos, solo el 1% de ellos son malignos.
Se deben a hiperestrogenismo o niveles disminuidos de progestágenos (disminución de la
contrarregulación de los estrógenos). Los pólipos son resultado de proliferación epitelial con diverso
tejido conectivo glandular. Tienen un tamaño mayor de 1,5 cm. Cursan con sangrados intermenstruales.
Los pólipos endocervicales cursan con hemorragia post coital. En ambos casos causan infertilidad (los
endometriales impiden implantación del blastocito, los endocervicales actúan como barrera al paso de
espermatozoides). Las pacientes post menopausicas generalmente son sintomáticas y en las pacientes
en periodo fértil representan un factor de riesgo.
El ultrasonido transvaginal y la histeroscopia se han convertido en las principales herramientas
para el diagnóstico y estudio de los pólipos endometriales y endocervicales. La biopsia endometrial
constituye el método diagnóstico definitivo.

ADENOMIOSIS (categorías A)
La adenomiosis se caracteriza por la existencia de glándulas y estroma endometriales en el espesor
del miometrio, lo que provoca engrosamiento o fibrosis a nivel del miometrio que conlleva a la
disminución de la contractilidad y puede conllevar al sangrado y dolor. La afección es difusa y
generalizada, puede haber un aumento uniforme del tamaño del útero y provocar síndromes de
compresión. La ecosonografía revela ecogenicidad miometrial heterogenea difusa Síntomas:
menorragia y dismenorrea.

LEIOMIOMA (categoría L)
El leiomioma es una tumoración benigna del musculo liso que surge por la proliferación focal del
musculo liso y tejido conectivo del útero. Son causa frecuente de HUA y se clasifican según su
localización:
- Leiomioma subseroso: no producen hemorragias uterinas.
- Leiomioma Intramurales: Son los más frecuentes.
- Leiomioma submucoso: Produce mayor sangrado.
El diagnostico se realiza mediante ecosonografía transvaginal (define localización, tamaño y
número). Si las imágenes no son claras se puede hacer histeroscopía si se sospecha localización
submucosa (se diferencian de pólipos mediante biopsia).
Factores de riesgo: menarquia precoz, obesidad, anticonceptivos orales, raza negra, antecedentes
familiares
Síntomas: Hemorragia, dolor pélvico, dismenorrea, esterilidad y aborto.

MALIGNIDAD E HIPERPLASIA (categoría M)

Con menor frecuencia los tumores malignos (adenocarcinoma de endometrio, sarcoma miometrial)
y la hiperplasia endometrial con atipias se presentan como causa de HUA. Se observa generalmente en
mujeres mayores de 40 años. Entre los factores de riesgo se encuentran la obesidad y antecedentes de
anovulación crónica.
Hiperplásico premaligno y maligno se clasificaría como M4. El diagnostico se hace mediante biopsia
de endometrio dirigida por Histeroscopía.

COAGULOPATIAS (categoría C).

Son trastornos sistémicos de la hemostasia que pueden causar sangrado uterino anormal. Ocurre
con mayor frecuencia debido a la enfermedad de Von Willebrand (deficiencia de factor VIII),
deficiencia del factor II (trombina), pueden ser deficiencias parciales o completas. Generalmente son
alteraciones asociadas al cromosoma sexual, es decir, son enfermedades autosómicas recesivas ligadas
al sexo. Causas menos frecuentes: Leucemia, linfomas.
Representa el 13% de pacientes con hemorragia uterina abundante; pueden presentar hemorragias
preparto, intraparto, postparto, postquirúrgicas. El diagnostico se realiza principalmente mediante una
buena anamnesis y la realización de HC bien estructurada.

TRASTORNOS OVULATORIOS (categoría O)

Se manifiesta en una combinación impredecible en cuanto al tiempo de sangrado y la cantidad
variable de flujo. Es resultado de la ausencia de una producción cíclica y predecible de progesterona.
Los años reproductivos tardíos pueden ser consecuencia de eventos fuera de la fase lútea:
endocrinopatías (SOP, hipotiroidismo, hiperandrogenismo, hiperprolactinemia, obesidad), anorexia,
pérdida de peso, ejercicio extremo y causas iatrogénicas (fenotiazidas y ADTC).
Métodos para confirmar la anovulación: Progesterona sérica del día 20- 22 del ciclo (Mayor a 10
ng/mL) o biopsia de endometrio día 24-26 (dx definitivo): fase secretoria temprana (insuficiencia
luteal) o fase proliferativa (hiperestrogenismo).}

ENDOMETRIALES (categoría E)
- Asociada a función ovulatoria normal y ciclos regulares y predecibles con abundante sangrado,
debido a alteración local de la hemostasia.
- Deficiencia de vasoconstrictores: Endotelina- 1 o PGF2.
- Aumento de vasodilatadores: PGI2, PGE2.
- Aumento de la función del activador de plasminógeno.

IATROGENICOS (categoría I)
- Medicamentos con esteroides gonadales: Anticoagulantes orales, estrógenos, progestágenos y
andrógenos.
- Corticosteroides.
- Dispositivos DIU de cobre o con Levonorgestrel.
- Sangrado de avanzada BTB (Breakthrouh Bleeding).
- Anticoagulantes: Warfarina o Heparina.
- Psiquiátricos: Antidepresivos tricíclicos y fenotiazidas.
- Tamoxifeno.
- Hierbas: gingseng, sauzgatillo 4, danshen 6.

NO CLASIFICADOS (categoría N)
Se han definido en forma deficiente, se evaluaron en forma inadecuada o son extremedamente rara.
Incluye:
- Malformaciones arteriovenosas.
- Hipertrofia miometrial.
ENFOQUE DIAGNOSTICO
1. Historia Clínica
• Enfocada en las causas más probables.
• Cantidad y frecuencia del sangrado.
• Factores de riesgo de CA: Historia familiar
• Excluir embarazo
• Historia de anticonceptivos
• Fecha de último PAP.
• Dolor pélvico.
• Definir si es un sangrado genital: no urinario ni GI.
• Explorar perspectiva de la paciente sobre sus síntomas.