SANGRADO

UTERINO
ANORMAL
GINECOLOGÍA 3
DRA. ZELAYA
PRESENTADO POR: SHADIA LÓPEZ
 ¿QUÉ
ES?
El SUA es el sangrado procedente de la
vagina que ocurre con frecuencia o de
manera irregular o bien dura más o
es más cuantioso que los periodos
menstruales normales.
 DEFINICIONES
MENORRAGIA
• Menstruació n cíclica duradera o profusa
• Menstruació n dure >7 días o rebase los 80 ml de sangre expulsada

METRORRAGIA
Pérdida sanguínea intermenstrual

GOTEO INTERMENSTRUAL
Término má s informal para la metrorragia que acompañ a a la
administració n de hormonas

MENOMETRORRAGIA
Combinació n de ambos eventos.
 DEFINICIONES

HIPOMENORREA
↓ de volumen o la duració n del sangrado es menor.

OLIGOMENORREA
Denota los ciclos con intervalos intercíclicos que persisten má s de 35
días.

HEMORRAGIA POR SUPRESIÓN

Expulsió n predecible de sangre como consecuencia de la ↓ repentina
de los niveles de progesterona.
DEFINICIONES
 INCIDENCIA
El SUA afecta del 10 al 30% de las mujeres en edad reproductiva e incluso al 50% de las
pacientes perimenopá usicas.

INFANCIA
• Punto de origen + frecuente→ Vagina
y NO el ú tero.
• Causa + comú n→ Vulvovaginitis.
• La expulsió n de sangre uterina
real suele ser consecuencia de ↑
de los niveles de estró genos.
ADOLESCENCIA
• EL SUA es consecuencia de anovulació n
y de defectos de coagulació n.
• Tener presente la posibilidad
de embarazo, ETS y abuso sexual.
 INCIDENCIA
EDAD REPRODUCTIVA
• Problema frecuente.
• Al ↑ la actividad sexual también ↑
los índices de expulsió n de sangre
vinculadas con el embarazo y ETS.
• Con la edad ↑ la incidencia
de leiomiomas y de pó lipos
endometriales
PERIMENOPAUSIA
• Expulsió n de origen anovulatorio,
por disfunció n del eje hipotá lamo-
hipó fisis- ovarios, se vuelve +
frecuente en este grupo.
• ↓ incidencia de expulsió n de
sangre vinculada con el embarazo y
ETS.
• Con la edad ↑ el peligro de
desarrollar neoplasias benignas o
malignas.
 INCIDENCIA
MENOPAUSIA

• Consecuencia de atrofia del endometrio o de la vagina.

• Pó lipos endometriales benignos también pueden ocasionar
la expulsió n de sangre.
• Se identifican con > frecuencia neoplasias cancerosas (carcinoma
endometrial).
• La sangre puede provenir de neoplasias ulceradas de la vulva, de la
vagina o del cuello uterino.
 SÍNTOMAS
En la valoració n inicial para identificar un sangrado anormal, hay que realizar
una anamnesis minuciosa de los antecedentes menstruales:

Edad en la que comenzó la menarquia.

Fecha del ú ltimo periodo menstrual.

Método anticonceptivo utilizado.

Patrones de la salida de sangre

Volumen de la misma.

Manifestaciones acompañ antes.

 SÍNTOMAS
SANGRADO POSCOITAL

• Px de 20 a 40 añ os y en
mujeres DOLOR PÉLVICO
multíparas.
• Puede provenir • La dismenorrea suele aparecer junto
de una
con SUA causada por
neoplasia cervicouterina o de infecciones lesiones, y
otras zonas de los genitales. gravídicas. complicaciones
• Causas: eversión cervicouterina,
pólipos endocervicales, cervicitis y • El coito doloroso y el dolor no
pólipos endometriales. cíclico son menos frecuentes en
mujeres con sangrado anormal y
suelen sugerir un origen estructural o
infeccioso.
 DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN FÍSICA • Confirmar el sitio de hemorragia.
• Aná lisis de orina o la prá ctica de la prueba del guayaco
en heces.

LABORATORIO ECOGRAFÍA

• Medició n de la gonadotropina corió nica 𝛃 • Ecografía transvaginal (TVS).

humana y mé todos hematoló gicos. • Ecografía con infusió n de solució n salina
• Estudio de “preparació n en (SIS).
fresco” y cultivos de material cervical. • Ecografía transvaginal con Doppler a color
• Estudio citoló gico. (TV-CDS).
• Biopsia del endometrio.

HISTEROSCOPIA
 ETIOLOGÍA
METRORRAGIA POR EL
EMBARAZO

• La expulsió n anormal de sangre durante el

comienzo del embarazo es un hecho detectado
en 15 a 20% de las gestaciones.

• Puede ser provocada por aborto incipiente,

embarazo ectó pico, infecció n cervicouterina,
mola hidatiforme, eversió n cervical o pó lipos.
ETIOLOGÍA
 ANORMALIDADES ESTRUCTURALES

Pólipos endometriales
• Neoformaciones intrauterinas carnosas y blandas formadas por glá ndulas
endometriales y estroma fibró tico, cubiertas por epitelio superficial.

• Factores de riesgo: hipertensión, obesidad y uso de tamoxifeno.

• >70% de las mujeres con pó lipos endometriales presentará n menorragia o metrorragia.

• DX: ecografía transvaginal, ecografía con infusió n de solució n salina e histeroscopia,

biopsia endometrial.
• TX: Polipectomía histeroscó pica en mujeres sintomá ticas o en aquellas que tienen
factores de riesgo de que se produzca malignidad.
 PÓ LIPOS ENDOCERVICALES

• Masas de estroma endocervical benigno cubiertas de epitelio, son masas ú nicas, rojas,
lisas y elongadas que se extienden desde el conducto endocervical.

• Aparecen má s a menudo en pacientes multíparas y rara vez en mujeres prepú beres.

• Por lo general son asintomá ticos, pero provocan metrorragia, expulsió n de sangre
después del coito y secreció n vaginal sintomática.

• DX: inspecció n visual durante la exploració n pélvica, detecció n de AGUS en el frotis

de Papanicolaou.
• TX: -Pedículo delgado→ pó lipos se extraen con una pinza de anillos.
-Pedículo grueso→ extirpació n operatoriasi se anticipa que se
producirá una hemorragia más copiosa o dolor notable.
 ADENOMIOSIS

• Es la presencia de glándula y estroma endometrial en el espesor del

miometrio con hipertrofia e hiperplasia reactiva de las fibras musculares
adyacentes.
• La prevalencia en la población general es desconocida y varía entre el 5-
70%.
• La FIGO solo clasifica la adenomiosis como presente o ausente definida
por ecografía o resonancia magnética.
• Factores de riesgo: multiparidad, tratamientos con tamoxifeno, edad y la
mayor exposición a estrógenos.
• Síntomas: Frecuentemente es asintomática. La clínica de presentación
más común es la hemorragia intermenstrual, espontánea o durante el
coito.
 LEIOMIOMAS
Son tumores mesenquimáticos más frecuentes del útero y
resultan de una mutación somática de una célula de músculo
liso y la posterior expansión clonal de estas células.
Prevalencia 70% de las mujeres entre 40 y 50 años.
Más de 50% de los casos son asintomáticos, pero cuando hay
síntomas se asocia con sangrado uterino anormal, dolor
pélvico, infertilidad y parto pretérmino
Factores de riesgo: menarquia temprana, nuliparidad, edad
tardía del primer hijo, obesidad, síndrome de ovario
poliquístico, diabetes e hipertensión.
Son tumores benignos que rara vez malignizan.
 CLASIFICACIÓN

Subserosos nacen de miocitos localizados muy

cerca de la serosa uterina y proliferan hacia afuera.
Pediculados cuando están unidos por un pedículo al
miometrio.
Leiomiomas intramurales son aquellos cuyo
crecimiento se “centra” dentro de las paredes del
útero.
Submucosos están muy cerca del endometrio,
crecen hacia la cavidad endometrial y sobresalen en
ella.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Pérdida Hemática: Constituye la manifestación más frecuente y

suele asumir la forma de menorragia.
Molestias Pélvicas: útero agrandado puede provocar sensación
compresiva, polaquiuria, incontinencia o estreñimiento.
Dolor pélvico.
DIAGNOSTICO
Los leiomiomas suelen ser detectados por tacto ginecológico,
mediante el cual se percibe agrandamiento del útero.
Estudios de imagen: ecografía, histeroscopia,
histerosalpingografía, resonancia magnética, Doppler a color.
 MALIGNIDAD

Las hiperplasias de endometrio con o sin atipias y los

tumores malignos epiteliales o mesenquimáticos del Importancia clínica
cuerpo o cuello uterino son causas infrecuentes de SUA • Sangrado anormal se
en pacientes en edad reproductiva y sospecha de Asocia con tumores
carcinoma en pacientes postmenopáusicas. ováricos productores de
Factores de riesgo de hiperplasia endometrial estrógenos.
Obesidad • Ser la consecuencia de la
Estrógenos exógenos terapia hormonal.
Tumor ovárico secretor de estrógenos • Proceder o coexistir con el
cáncer de endometrio.
Mujeres oligomenorreicas
 HIPERPLASIA MALIGNA

HIPERPLASIA SIMPLE DEL ENDOMETRIO Se caracteriza por

glándulas dilatadas o quísticas con formas redondeadas o
discretamente irregulares, y un incremento de la relación glándula-
estroma sin aumento de la confluencia glandular, ni atipias citológicas.
HIPERPLASIA COMPLEJA DEL ENDOMETRIO Tiene glándulas
estructuralmente compleja (ramificadas y plegadas) con menos
estroma entre ellas y sin atipias.
HIPERPLASIS ATÍPICA DE ENCOMETRIO Se refiere a atipias
citológicas y puede clasificarse como simple o compleja, dependiendo
de la estructura glandular correspondiente. Relacionada con el
desarrollo de cáncer endometrial.
 CARCINOMA ENDOMETRIAL

• Neoplasia glandular maligna que se origina en la capa

interna del cuerpo uterino, la mayoría de los cánceres son
adenocarcinomas.
• Más frecuente entre la 6ta y la 7ma década de la vida.
• 80% diagnóstico precoz en el estadio I.
• ETIOLOGÍA:
Exposición a Estrógenos a largo plazo -Nuliparidad -
Diabetes mellitus -Obesidad -Menarquia temprana y
Menopausia –Tardía -Tamoxifeno -Riesgo de cáncer previo
(cáncer de colon hereditario no polipósico) -Anovulacion -
Hiperplasia endometrial atípica .
 DIAGNÓSTICO Y TIPOS

Diagnóstico.
Biopsia endometrial.
Marcadores tumorales.
Estudios de imagen: USG, Tc, RM.
Citología.
TIPOS PATOLÓGICOS
Tipo I: dependiente de estrógenos (75-85%). Provienen
de hiperplasia.
Tipo II: Alrededor del 10 al 30% tienen mutaciones en
p53. Hasta 10% de los carcinomas endometriales son de
tipo II. No tienen lesión precursora.
 COAGULOPATÍA

Deficiencia de factores de la
cascada de coagulación

• Prolongació n de los tiempos de protrombina

o de tromboplastina parcial activada.
Tx con anticoagulantes
• Hemofilias A y B son deficiencias
hereditarias de los factores VIII y IX. • Practicar estudios de coagulació n: PT,
• Otros déficits: PTT y recuento plaquetario.
disfibrinogenemia, hipofibrinogenemia,
deficiencia de protrombina y de los factores V, • Se ha observado que el LNG-IUS
VII, X, XI y XIII. es un tratamiento eficaz.
• TX: restituir factores.
 COAGULOPATÍA

Trombocitopenia y
disfunción plaquetaria

• El uso duradero de inhibidores Enfermedad de von

tromboxano
de puede ocasionar disfunció n Willebrand
plaquetaria.
• Pueden presentar prolongació n del PTT.
• Defectos genéticos primarios
en los receptores de las
plaquetas→ SUA. • Síntomas: equimosis,
epistaxis, postoperatoria, puerperal,
menorragia.
• TX: hormonales,
anticonceptivos
desmopresina, concentrados plasmá ticos,
antifibrinolíticos o cirugía.
 ENF. DE TIROIDES

• MC + comunes de hipertiroidismo→
hipomenorrea y amenorrea.

• MC + comunes del hipotiroidismo→

anovulació n, amenorrea y metrorragia Coagulopatía
disfuncional anovulatoria.
• Son causas poco frecuentes de SUA.
• TX: tiroidopatía primaria.
• Los métodos de laboratorio
para identificar coagulopatías:
-Biometría hemá tica completa
-Medició n del tiempo de protrombina
y del tiempo de tromboplastina
parcial (PTT).
 DISFUNCIÓN OVÁRICA

• Bajo este título se agrupan una serie de trastornos

endocrinológicos que tienen en común una falla de la
ovulación, la producción sostenida de estrógenos y la
ausencia de la producción de progesterona por el cuerpo
lúteo en forma cíclica.
• Alteraciones de este tipo producen sangrado impredecible
en tiempo y cantidad del mismo.
• El espectro de alteraciones va desde la amenorrea, pasando
por sangrados escasos y espaciados hasta sangrados muy
intensos que requieren internación.
 DISFUNCIÓN ENDOMETRIAL

Es un trastorno primario, originado en el endometrio, que da lugar

a menstruaciones abundantes, deficiencia en la producción local de
vasoconstrictores (endotelina 1 y prostaglandina F2 alfa)
Aumento excesivo en la producción de plasminógeno y sustancias
que promueven la vasodilatación (prostaglandina E2) y la
prostaciclina cíclica.
Presentación clínica: Dismenorrea. Dispareunia, El dolor agudo.
Diagnóstico: Debe determinarse por exclusión de otras
anormalidades identificables.
Tratamiento: Hormonal con ACOs Medicamentos con
progesterona. DIU con levonorgestrel.
 CAUSAS EXTERNAS

Dispositivo intrauterino

DIU de cobre
• Nivel celular: desequilibrio en la proporció n de prostaglandinas y tromboxanos es la
causa potencial de la menorragia inducida por DIU.
• Nivel hístico: la vascularizació n, la congestió n y la degeneració n endometriales aumentan
y culminan en hemorragia intersticial que puede ocasionar metrorragia.
• Nivel orgánico: rotació n del DIU, su “penetració n” o perforaciones provocadas por
éste pueden ocasionar hemorragia excesiva.
• TX: AINES.
 DISPOSITIVO
INTRAUTERINO

Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel.

• Intervienen factores como la ↓ en el # de receptores de estró genos y progesterona, el ↑
local de poblaciones de leucocitos y las alteraciones de la morfología vascular del
endometrio, la hemostasia y la reparació n endometrial.

• TX: AINES.
 MALFORMACIÓ N ARTERIOVENOSA
• Consisten en una mezcla de conductos arteriales, venosos y capilariformes con
conexiones fistulosas.

• Congénitas o adquiridas.

• Las AVM uterinas son raras y má s a menudo comprenden el cuerpo de la matriz,

sin embargo también pueden aparecer en el cuello uterino.

• La expulsió n de abundante sangre uterina sin un traumatismo cervicouterino

acompañ ante, así como tampoco perforació n del ú tero puede ser alguno de los signos
iniciales.

• DX: ecografía Doppler, angiografía confirma el dx.

• TX: histerectomía, embolizació n arterial o la coagulació n quirú rgica de los vasos que
nutren las AVM.