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HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO

Que sea verdaderamente sangre: Perdidas de los limos cercana al parto, perdida de la hidrorrea amniotica del
feto muerto y macerado al romperse la bolsa y los flujos inflamatorios de origen vaginal y regiones vecinas.

En origen genital o extragenital: Vejiga em casos de cistitis, el ano en casos de hemorroides

La localizacin: Slo el exame con espculo puede resolver si procede de la region inferior vulvovaginal o del
utero. Debern descartarse: Cancer de cuello uterino, la cervicitis, los polipos y las varices

La epoca del embarazo: Son precoces (precoces de la primera mitad) en el aborto, el embarazo ectopico, la
endometritis decidual y la mola vesiular. Son tardias (de la segunda mitad) Placenta previa, el desprendimento
prematuro de la placenta normalmente insertada y la rotura del utero

El color: La sangre es oscura en el embarazo ectopico y en el despendimento de la placenta normalmente


incertada. Es roja en el aborto, la mola y la rotura del utero.

Dolor: Dolor de contraccion: aborto; Dolor de la distension o rotura de la trompa: embarazo ectopico; Indolora:
Placenta da placenta previa.

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Aborto: Es la interrupcin espontanea o provocada del embarazo de las 20 semans de amenorrea com um peso
del producto de la getacon inferior a 500g.

Se divide en dos grandes grupos: Abortos esponteneos: Si producen sin la intervencion artificial, 15% de los
embarazos. Abortos provocados: Son los inducidos premeditamente al cese del embarazo

Pueden ser precoz: antes de las 12 semanas y tardio a las 12 semanas o ms.

Etiologia: Causas ovulares propiamente dichas: desarrollo embrionario anormal, defectos cromossomicos

Causas maternas o organicas: Enfermedades generales: Lues, tuberculosis gravis, toxiplasmosis, enf de chagas.

Enfermedades locales: organopatias pelvicas, todo de orden genitales o extragenitales, ex: Infecciones genitales,
tumores, displasias, hipoplasias y alteraciones propias del utero.

Causas inmunologicas: Metabolicas (diabetes) y endocrinopatias

Causas psicologicas, de origen txico, traumatismos fisicos

Sintomatologia y formas clinicas:

AMENAZA DE ABORTO

Se caracteriza con signos presuntivos de embarazo con amenorrea previa y tamano acordes correspondentes al
tiempo e amenorrea, aparecen dolores hipograstricos de tipo colico que coinciden con las contracciones del
utero, sin modificaciones e la forma, ni dilatacion, el cuadro se acompana de hemorragia genital leve.

ABORTO INMINENTE: Definise cuando comienza a produzirse dilatacin del cuello uterino. Aumento de la
intensidade de los signos anteriores, (dolores mas intensos y sostenidos, hemorragias mas abundantes con
coagulos.

ABORTO DIFERIDO: Retencion del huevo como cuerpo extrano. El utero no se h contraido, ni dilatado
totalmente para expulsar al verdadero cuerpo extrano. (missed abortion).

ABORTO EN CURSO: Hidrorrea, hemorragia y eliminacion de trozos o la totalidad de la placenta.


ABORTO EN CURSO: Hidrorrea, hemorragia y eliminacion de trozos o la totalidad de la placenta.

ABORTO COMPLETO: El huevo es expulsado y espontanea completamente del utero, regresion de los signos
locales, el utero recupera el tamano y consistencia previos al embarazo.

ABORTO INFECTADO: Cuando el aborto no es solucionado correctamente, sin factibles las infecciones
ascendentes desde la porcion septica del tracto genital ( Exocervix, vaginal y vulva). Se producen: endocervivitis,
endometritis y miometritis agudas, pueden originar por via hematogena, via linfatica, pelviperitonitis posaborto
supurada, abceso en el fondo de saco de Douglas. Cuadro Clinico: fiebre generalmente em picos e intoxicacion
general (palidez, taquicardia, escalofrios, hemorragia genital o flujo puruento ftido. El utero se palpa algo
agrandado, blanduzco y doloroso a la comprension.

ABORTO HABITUAL: Cuadro caracteristico por tres o mas abortos espontaneos sucessivos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Se deben excluir, enfermedades ginecologicas com hemorragias genitales,


enfermedades obstetrics com hemorragia genital al principio de la gestacion (embarazo extrauterino, mola
vesicular)

COMPLICACIONES: Retencion, hemorragias, infeccion, sindrome de mondor

TRATAMIENTO:

1. PROFILATICO: Cuando la causa es reconocida. Anemaza de aborto: Reposo


2. ABORTO INEVITABLE: Si el estado lo permite expectacio o ayuda mdica (oxitocina); de lo contrario
aceleracion de la expulsion (dilatacion y extraccion instrumental)
3. EN EL EMBRAZO MAYOR DE 16 SEMANAS: Deben extremarse los medios de evacuacion no quirurgicos
(ocitocina) por el peligro de la perforacion uterina.
4. ABORTO INFECTADO: Previamente a antibioticos (muestras de la cavidad uterina, orina y sangre)
Tratamiento empirico: Ampicilina 6 a 12mg mas gentamicina 3 a 5 mg/kg de peso por dia y evacuacion
uterina.

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO EN EL EMBARAZO

es una entidade que presenta caracteristicas clinicas definidas y se asocia a la existencia medible de
autoanticuerpos. cuando se detecta en un embarazo se habla se SAF del embarazo (SAFE). Se trata de la
asociacion de uno o mas tipos de anticuerpos anfosfolipidos, con complicaciones obstetricas, trombosis arteriales
o venosas sistemicas o plaquetopenia.

Complicaciones: perdida de uno o mas embarazos, a cualquier edad gestacional, obito fetal, sindrome de pre-
eclampsia y eclampsia, sindrome de Help, prematurez, restriccion del crecimiento intrauterino.

ETIOPATOGENIA: si este fenomeno ocure en el embarazo, se produce la inibicion endoletial, que es un potente
antiagregante plaquetario y vasodilador, asi como de las proteinas antitromboticas C y S. Ocasionan fibrina,
trombos y infartos. Dichas alteraciones comprometen la implantacion y ocasionan tanto aumento del espesor
como reduccion de la superficie de intercambios materno-fetales, que te tienen por consecuencia abortos,
desprendimiento placentarios, restriccion del crecimiento intrauterino, prematurez.

CLASIFICACION:

PRIMARIO: Enfermedades malignas, infecciones o consumo de drogas

SECUNDARIO: LES y otras colangenopatias.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

MAYORES: Aborto recurrente; obito fetal; trombosis arterial y venoas; plaquetopenia

MENORES: VDRL falso positivo; Test de Coombs positivo; Migrana, ulcera de miembros inferiores.
SEGUIMIENTO DE LOS SAFE: Obstetra, hematologo y seguimiento ecografico.

TRATAMIENTO MEDICO DE LOS SAFE: Embarazadas con anticuerpos antifosfolipidos (aCa, aPA, Al), sin
antecedentes ni manifestaciones obstetricas vincunladas deben ser tratadas con AASS por via oral, em dosis de
100mg/dia.

Las que presentan sintomas: Heparina de bajo peso molecular, 40mg diarios e exoparina por dia 0,4cm de
nadroparina/dia, ambos por via subcutanea.

Cuando se debe practicar biopsia de vellosidades o amniocentesis: Suspender el AASS com 48h de antecipacion y
la Heparina por 24h antes. Ambas se reanudan al dia seguinte

Es preciso interrupir el tratamiento con AASS con dos semanas antes de antelacion a la terminacion del embarazo
cualquier sea su via.

SINDROME DE ICTEROAZOMICO DE MONDOR

La ictericia hemolitica posaborto o mas raramente posparto es una enfermedad muy grave, pero poco frecuente.
Se produce por la irrupcion brusca en el torrente circulatorio de la toxina del Clostridium perfringens. Origina
hemolisis con isquemia renal.

ETIOPATOGENIA: Se trata de uma infeccion uterina grave que es producida generalmente por maniobras
abortivas realizadas em condiciones precarias, puede presentarse tras um aborto o posteriormente a um parto
espontaneo.

MODO DE ACTUACION DEL CLOSTRIDIUM PERFRIGENS: Por difusion septicemica del germen a partir de focos
uterinos o mas raramente parauterinos, reproduce anaerobiosis, ocasiona hemolisis por accion de su toxina y
coloniza focos metastasicos, si no sobreviene la muerte en las primeras horas.

SINTOMATOLOGIA: Generalmente por maniobras abortivas: Grave infeccion toxica com escalofrios, temperatura
alta, polipnea, taquicardia, oligura y shock endotoxico.

Triada de Mondor: Hemoglobinemia, ictericia, y hemoglobinuria.

Hallazgos de laboratorio: Leucocitosis con desviacion a izquierda; anemia com hematocrito bajo,
hemoglobinemia, hiperbilirrubinemia, Hemoglobinuria com disminucion de la seroalbumina.

TRATAMIENTO: Contra el Clostridium perfrigens - Penicilina a dosis 20 a 40 millones UI/dia/EV Asociada a


Gentamicina 3-5 mg/kd/dia. Por 5 dias.

Contra la anemia com hemoglobinemia, ictericia y otros factores que provican anoxia renal (disminucion del flujo
sanguineo por shock): Transfusion sangre fresca o mejor la exanguinotransfusion y oxigenoterapia.

Si la paciente no responde al tratamiento: Histectomia, en particular si existe utero agrandado (miometritis aguda
gaseosa).

EMBARAZO ECTOPICO

Es la nidacion y el desarollo del huevo fuera de la cavidad del utero. La ubicacion puede ser: Tubarica (mas comun
90 - 95 %) se subdivide en: Interticial o intramural, Istmica(10%) , ampollar (75%), infundibular, tubo ovarica,
ovarica, abdominal, intraligamentarea y cervical.

FRECUENCIA: Es mayo en multiparas. Em general se obseva un embarazo ectopico por cada 100 a 200 nacidos
vivos.

ETIOPATOGENIA: Las causas mas frecuentes son: Salpingitis cronica, alteraciones congenitas de la trompa,
endometritis, disminucion de la luz tubarica por compresiones externas, alteraciones funcionales. La evolucion
conduce por general, hacia al aborto tubarico o la rotura de la trompa gravidica. Si el huevo se reabsorbe o se
reimplanta constituyendo a un embarazo abdominal produciendo hemorragia interna, com um cuadro de
cataclismo o bien anemia cronica.

CUADRO CLINICO: Amenorrea de corta duracion, con seudomenstruaciones o metrorragis de sangre escasa,
oscura y siruposa. dolor permanente sobre uma de las fosas iliacas.

Estudio ecografico: Se observa um saco gestacional parauterino con actividad embrionaria en su interior.

COMPLICACIONES: Son el aborto tubarico y la rotura de la trompa gravidica. Dan lugar uma importante
hemorragia interna com los sintomas de la misma: Hipotension, palidez etc. e intensisismo dolor en el abdomen y
em fondo de saco de Douglas. La puncion revela sangre incogulable em la cavidad abdominal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Mola, Aborto, quiste de ovario, pequenos miomas, apendicitis aguda.

TRATAMIENTO: Reseccion de la trompa gravidica durante los primeros meses de gestacion. Ademas tratar la
hemorragia. Em casos avanzados extraer el feto por via abdominal, y se desprendera o dejara la placenta segun el
estado que se encuentren sus adherencias com el resto de los organos abdominales.

MOLA HIDATIFORME:

La mola hidatiforme (mola vesicular, mola em racimos o mixoma placentario) e una degeneracion quistia
edematosa de las vellocidades coriales, que abarca la placenta y el reso del complejo ovular.

FRECUENCIA: Uno a cada 2000 partos, mas frecuente em multiparas y mujeres de edad avanzada.

ANATOMIA PATOLOGICA: Placenta transformada em um racimo de vesiculas (racimo de uvas) La degenracion


abarca generalmente todo el complejo ovular (mola llena); as veces es regional (mola parcial), y em estos casos
pueden albergar um feto (mola embrionaria).

Microscopicamente se observa: Desaparicion de la estroma (edema); En el epitelio corial, proliferacion de celulas


de Langhans, vacuolizacion; Desaparicion total o parcial de la arteria nutricia. Las vellocidades hipertroficas, en
ocaciones invaden la pared uterina, destruyendo musculos y vasos y llegan hasta el peritoneo o lo atraviesan.
Frecuentemente la mola se acompana de quistes ovaricos luteinicos bilaterales producidos por exceso de
hormona gonadodrofica.

ETIOLOGIA: Desconocida

CUADRO CLINICO: Utero aumentado de tamano relacion con la amenorea. Incremento del diametro longitudinal
y trasversal. Consistencia pastosa, Ausencia de signos fetales. Imagen ecografica en "tormenta de nieve" o em
"pana de abejas". Metrorrageas continuas o intermitentes entre el segundo y quinto ms, com expulsion de
vesiculas. Anemia progresiva; Aumento funcional: Hipemeresis, toxemia gravidica hipertensiva; Determinacion de
hCG por encima de 1.000.000 UI/l de suero.

FORMAS CLINICAS: Hemorragia, toxica, hipertrofica, atrofica y corioadenoma destruens.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Aborto, embarazp extrauterino, pohidraminios, exceso de volumen fetal, embarazo
multiple, asi como toda enfermedad ginecologica hemorragica.

EVOLUCION CLINICA: Inmediata: Expulsion espontanea, alrededor del cuarto o quinto ms; Mediata: remision del
cuadro a la normalidad; coriocarcinoma.

PRONOSTICO: Fatal para el feto y grave para la madre.

TRATAMIENTO: Evacuacion inmediata del utero; Artificial: Aspiracion al vacio complementada com curetaje muy
cuidadoso o histerotomia abdominal; Control Ulterior: Clinico y biologico, durante um ano. Estimacion de
gonadotrofinas urinarias. Proscripcion del embarazo. La adminstracion profilactica de agentes quimioterapicos.
CORIOCARCINOMA

El coriocarcinoma (epitelioma maligno del corion, corioepitelioma), excepto en los raros casos em que se inicia
em um teratoma, siempre aparece despues de um embarazo.

INCIDENCIA: En la mitad de los casos se presenta despues de uma mola hidatiforme. (Entre pocos dias y varios
anos). Entre 6 - 10% de las molas en mujeres jovenes.

ETIOLOGIA: El coriocarcinoma, neoformacion maligna del utero em el corion y emigrada a las deciduas, es el
resultado alejado de uma mola vesicular despues de su expulsion.

ANATOMIA PATOLOGICA: Proliferacion del sincicio y del citotrofoblasto sin conservar la extructura de la
vellosidad corial.

SINTOMATOLOGIA: Reaparicion de algunos sintomas de la mola que parecian involucrados: Metrorragias;


aumento acentuado del tamano del utero; persistencia de los quistes luteinicos; aumento de las gonadotrofinas;
metastasis.

DIAGNOSTICO: Retorno y aumento de la sintomatologia de la mola. El legrado biopsia permite reconocer celulas
coriocarcinomatosa.

EVOLUCION: Evoluciona com la gran agresividad de todo tumor maligno. Propagacion local (vaginal) y
metastasica alejada (higado, pulmones, etc.) Muerte.

TRTAMIENTO: Profilatico; curativo.

Quimioterapia com metotrexato (ametopterina), em series de 20-30mg/dia por 5 dias com uma semana de
intervalo hasta desaparicion de las gonadotrofinas durante 3 controles sucessivos semanales. Estos se continuan
luego cada 6 meses durante largo plazo. Como el metotrexato tiene um efecto toxico muy pronunciado, puede
ser necesario cambiarlo por outro quimioterapico> Dactinomicina 7 a 12mg/kg de peso, com esquema similar. L
histerectomia total com salpingooforectomia bilateral queda relegada a los caso em que fracasan los
quimioterapicos.

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