14ª CLASE

PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE

HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA

En Medicina se denomina Hiperemésis Gravídica a las náuseas y vómitos presentes en mujeres

embarazadas, que evolucionan de manera severa, producen deshidratación, pérdida de peso mayor del 5 %,
cetonuria y desequilibrio metabólico y electrolítico. Al igual que las náuseas y vómitos muy comunes en la
embarazada, la hiperémesis aparece alrededor de las 5 semanas y se resuelven antes de las 20 y, por lo general,
previene que la mujer afectada coma alimentos y líquidos adecuadamente.
Hiperemésis significa exceso de vómitos y se estima que se presenta en 0.3% a 2% de los embarazos. La
fiebre y el dolor abdominal no suelen ser síntomas características de la hiperemésis del embarazo. El trastorno
puede llegar a ser severo de manera veloz, por lo que se considera que la Hiperémesis Gravídica es una
emergencia obstétrica y la intervención terapéutica es de la más alta prioridad. Es una enfermedad que puede
afectar la salud del embrión o feto en gestación al no ser suplidos los requerimientos nutricionales.
Es de interés diferenciar 3 formas distintas de vómitos:
1.- Los que son provocados por enfermedades independientes de la gestación.
2.- Los ocasionados por otra clase de enfermedades asociadas a la gestación.
3.- Los gravídicos esenciales, constituidos por los Vómitos Simples (Emésis Gravídica) y los Vómitos
Graves.

ETIOLOGÍA: La causa de las náuseas del embarazo permanece aún desconocida, pero las principales teorías
especulan que se trata de una reacción adversa a los cambios hormonales del embarazo, en particular suele ser
atribuida a los elevados niveles de la hormona Gonadotropina Coriónica Humana (HCG), ya que es más común en
los embarazos múltiples y en la enfermedad trofoblástica gestacional. También se ha relacionado con los niveles
altos de Progesterona y Estradiol, que normalmente presentan las embarazadas.
Históricamente, la HG se atribuyó a una condición psicológica de la mujer embarazada. Los profesionales
médicos creían que era una reacción a un embarazo no deseado o algún otro problema emocional o psicológico.
Esta teoría ha sido refutada y el atribuirle una causa psicológica a la hiperémesis gravídica puede impedir el
progreso hacia la mejor comprensión de la etiología real del trastorno.
También hay pruebas de que la leptina puede desempeñar un papel en la HG. Un reciente estudio
proporciona "pruebas preliminares" que puede haber un componente genético.

a) VOMITOS SIMPLES.- (Emésis Gravídica) Características de las primeras semanas de gestación (entre 6 y 16
semanas). Se observan en el 25% de las embarazadas, aunque en muchas, los síntomas son leves y
pasajeros.

b) VOMITOS GRAVES.- (Hiperémesis Gravídica) Entre las náuseas y vómitos simples de embarazo descritos
anteriormente no existen diferencias etiopatogénicas fundamentales, sino que esta última representa un
grado más avanzado que pone en peligro a la embarazada. Se trata de un estado grave de náuseas y
vómitos asociados con el embarazo, rebeldes al Tto. y que provocan trastornos hidroelectrolíticos y otras
deficiencias nutricionales, con pérdida de peso. Aparece en las primeras semanas de gestación. Su
incidencia es de 3 por cada 1 000 embarazadas, aunque las formas más graves e irreductibles son raras.
El momento crítico para el diagnóstico precoz es cuando las nauseas y los vómitos simples
del embarazo, interpretados como pasajeros y reversibles se vuelven o se instalan con mayor intensidad y
frecuencia, comprometiendo el estado de la madre. La pérdida de peso y el aliento cetónico preceden a
los signos objetivos de hipovolemia y deshidratación taquicardia, hipotensión, sequedad, de mucosas y
pérdida de elasticidad de la piel).
Se describen clásicamente 3 períodos de acuerdo con la agravación del cuadro:
- El PRIMERO o de Enflaquecimiento corresponde a la etapa de transición del cuadro benigno de
náuseas y vómitos simples del embarazo al de su intensificación con pérdida de peso corporal.
- El SEGUNDO o de Taquicardia como síntoma más evidente, la intolerancia gástrica es absoluta con
deshidratación, oliguria, hipotensión arterial y debilidad muscular. Aparecen los signos de Intoxicación
 General con aceleración del pulso (90 a 120lat/min). La pérdida de peso se acentúa.
- El TERCERO se caracteriza por los Fenómenos Nerviosos. Esta última etapa es muy poco frecuente y
aparece sólo si la hiperémesis aún no se ha tratado correctamente.
El Dx. diferencial no ofrece dificultades. Debe comprobarse:
a) La existencia real de un embarazo (puesto que con frecuencia se trata de gestaciones aún
pequeñas).
b) Que los vómitos no respondan a afecciones ajenas a la gestación (oclusión intestinal, cólico hepático
o nefrítico, apendicitis, etc.)
c) Que no sean una expresión sintomática de otra clase de enfermedades producidas por el embarazo
(nefropatías, hepatopatías graves, preeclampsia, etc.).

SINTOMATOLOGIA.- Generalmente los vómitos son precedidos por nauseas. Muy a menudo por la mañana, al
levantarse o a continuación de las comidas. Los distintos olores influyen en su producción; olor a tabaco, a
cocina, a ciertos perfumes, etc.
Se diferencian de los vómitos de
causa orgánica para algunos caracteres: su
horario, su aparición inmediatamente después
de la ingestión de alimentos, sin esfuerzo
alguno y precedidos por nauseas.
Estos vómitos se acompañan de
sialorrea, palpitaciones, espasmos y dolor
epigástrico. El estado general permanece
bueno, aunque puede existir astenia. No se
observa concomitantemente ningún signo de
trastorno nutricional. La mujer arroja sólo una
pequeña parte de los alimentos ingeridos.
Su iniciación y duración varían en
las distintas embarazadas. Aparecen
generalmente al final de la 5ª semana de
amenorrea y cesan antes de la 16ª semana. Su
Px. es bueno.

TRATAMIENTO: El peligro de la enfermedad es la alcalosis/acidosis y la deshidratación, los cuales se corrigen

con perfusión intravenosa de agua, glucosa y electrolitos. La paciente suele ser hospitalizada y mantenida en
reposo en cama y en dieta absoluta durante 24 horas. En muchos casos se indica el uso de antieméticos y
ocasionalmente de sedantes. A menudo se requiere
un aporte de vitaminas.

Hidratación intravenosa: La hidratación por vía

endovenosa a menudo incluye la administración de
suplementos de electrolitos debido a que los vómitos
persistentes a menudo conducen a una deficiencia de
estos. Por el mismo motivo se indica la administración
de suplementos de tiamina o vitamina B1. La vitamina
A y las del grupo B se agotan en un plazo de 2
semanas, por lo que la desnutrición a largo plazo
indica la necesidad de evaluación y administración de
suplementos. Además, los niveles de minerales deben
ser controlados y complementados de ser necesario,
de particular preocupación son el Na y K.
Después de la rehidratación, el tratamiento se centra en la gestión de los síntomas para permitir la ingesta
normal de alimentos. Una vez corregidos los vómitos y la deshidratación se puede empezar una dieta blanda
con comidas pequeñas a intervalos frecuentes, que se va aumentando según la tolerancia de la paciente. Las
comidas pequeñas y frecuentes y el consumo de alimentos secos, como galletas, pueden ayudar a aliviar las
náuseas simples.
 Medicamentos: Mientras que la medicación no se considera totalmente libre de riesgo con su uso durante el
embarazo, hay algunos que se utilizan comúnmente para el tto. de la hiperémesis y se cree que son seguros.
Tristemente, mayoría de la comunidad médica no sabe aun como diagnosticar HG, e ignoran a las embarazadas
diciéndoles que sus vómitos son normales en el embarazo.
Los antieméticos, especialmente ondansetron (Zofran), son útiles en muchas mujeres. El principal
inconveniente del ondansetron ha sido su alto costo. La metoclopramida a veces se emplea en conjunción con
medicamentos antieméticos, pero tiene una mayor incidencia de efectos secundarios.

PLACENTA PREVIA
Es un problema del embarazo en el cual la placenta crece en la parte más baja de la matriz (útero) y cubre
toda la abertura hacia el cuello uterino o una parte de ésta. La placenta crece durante el embarazo y alimenta al
feto.

CAUSAS: Durante el embarazo, la placenta se desplaza a medida que el útero se estira y crece. A comienzos de
embarazo, es muy común que la placenta esté en la parte baja del
útero. Pero a medida que el embarazo continúa, la placenta se
desplaza hacia la parte superior de éste. Hacia el tercer trimestre, la
placenta debe estar cerca de la parte superior del útero, de manera
que el cuello uterino esté despejado para el parto. Algunas veces, la
placenta cubre parcial o totalmente el cuello uterino. Esto se
denomina Placenta Previa. Existen diferentes formas de PP.:

• Lateral: Cuando se inserta en el segmento inferior (tercio inferior

del útero), a una distancia del
orificio interno del cuello inferior a 10 cm. y sin llegar al mismo.
• Marginal: Cuando el reborde placentario alcanza el margen del orificio cervical.
• Oclusiva Parcial o Central Parcial: La placenta cubre parte del orificio cervical.
• Oclusiva Total, Completa o Central Total: La placenta cubre todo el orificio cervical.

LATERAL MARGINAL OCLUSIVA PARCIAL OCLUSIVA TOTAL

La placenta previa ocurre en 1 de cada 200 embarazos y es más común en mujeres que tienen:
▪ Un útero anormalmente formado.
▪ Muchos embarazos previos.
▪ Embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.).
▪ Cicatrización del revestimiento del útero debido a antecedentes de
embarazo anterior, cesárea, cirugía o aborto.
▪ Fertilización in vitro.

Las mujeres que fuman, usan cocaína o tienen niños a una edad avanzada también
pueden tener un mayor riesgo.

ETIOLOGIA.- La inserción viciosa de la placenta podría deberse a:

a) Tardía aparición de la capacidad de fijación del
Trofoblasto.- Si ésta es muy precoz, el huevo puede implantarse en la trompa y dar origen al embarazo
tubario; si es normal se fijará en las zonas
superior o media del útero; pero si es tardía, la anidación sólo se realizará en las zonas bajas del útero.
Si fuera más tardía aún, teóricamente el huevo fecundado no alcanzaría a anidar y saldría al exterior
como un aborto o embarazo frustrado.

b) Capacidad de fijación del endometrio disminuída.- Por

algún proceso de endometritis en las zonas
superiores del mismo. En este caso, la placenta se
extendería hacia el segmento inferior en busca de
mejores zonas para la implantación.

c) Alteraciones Endometriales.- Si el endometrio es

sano, el huevo se fija en el fondo del útero, donde
hipertrofia sus vellosidades para dar origen a la
placenta; el resto de las vellosidades, en cambio
sufriría un proceso de atrofia hasta constituir el corión liso.

SÍNTOMAS: El síntoma principal de la Placenta Previa es un sangrado vaginal súbito e indoloro. Algunas mujeres
presentan cólicos también. El sangrado a menudo comienza cerca del final del II trimestre o empezando el III
trimestre. En algunos casos, se presenta sangrado o hemorragia severa.
El sangrado puede ser intenso y potencialmente mortal. Puede detenerse por sí solo, pero puede empezar
de nuevo días o semanas después. El trabajo de parto algunas veces empieza al cabo de varios días después del
sangrado abundante. Algunas veces, es posible que el sangrado no ocurra hasta después del comienzo del trabajo
de parto. Sin embargo, en algunos casos, el sangrado puede no ocurrir hasta después de que comience el trabajo
de parto.
PRUEBAS Y EXÁMENES: El médico puede diagnosticar esta afección con una Ecografía del embarazo.

SUSCEPTIBILIDAD: Algunas mujeres presentan mayor riesgo que otras y se sabe que en las siguientes condiciones
es más frecuente observar el problema: Mujeres mayores de 35 años, Mujeres fumadoras y usuarias de cocaína,
Multíparas, Mujeres que han abortado en varias oportunidades, múltiples curetajes (legrados) uterinos, Mujeres
que han tenido más de una cesárea, Mujeres que han tenido Placenta Previa con anterioridad.

DIAGNOSTICO.-
1.- El signo fundamental de la PP es la HEMORRAGIA; la misma adquiere en este proceso tal importancia que
hace que, entre las causas gravídicas de pérdida de sangre del final del embarazo, esa entidad sea
responsable de más del 90% de los casos. Tan alta frecuencia es lo que ha hecho decir que toda
hemorragia del final del embarazo significa PP mientras no se demuestre lo contrario. La sangre de este
proceso presenta características muy particulares:
- Es líquida, roja, rutilante.
- Es francamente indolora y se inicia con frecuencia durante el sueño.
- Es intermitente; reproduciéndose con espacios sucesivamente menores, aunque en cantidades mayores
 hasta límites inusitados.

2.- Como consecuencia de la ubicación anómala de la placenta, ésta, al actuar como un impedimento para el
descenso, dificulta el encajamiento y produce presentaciones viciosas (tronco, pelviana); además
expone, al romperse las membranas por su fragilidad(prolapso); al parto prematuro y a las procidencias
de cordón.

3.- El Tacto vaginal (TV), en principio, está prohibido, dado que puede movilizar cotiledones y coágulos
formados e incrementar la hemorragia con grave riesgo. No obstante, si fuera necesario (en el caso de
decidir una conducta de urgencia), se le puede efectuar si se cuenta con los medios quirúrgicos al alcance
inmediato, aunque siempre sería preferible la visualización del canal con especuloscopía. Si se realiza el
tacto se nota un almohadillamiento producido por la placenta entre el dedo que “tacta” y la
presentación; en las multíparas con orificio entreabierto, la exploración intracervical permite palpar la
placenta o las membranas que presentan un aspecto rugoso cuando ambas llegan al reborde cervical o
lo cubren en su profundidad.

4.- La exploración ecográfica constituye un diagnóstico de certeza de la PP y cuando la placenta se ubica

en la cara posterior, al producirse el fenómeno de sombra acústica se hace necesario efectuar una
maniobra de rechazo del polo fetal.

TRATAMIENTO: Su proveedor de atención médica evaluará cuidadosamente el riesgo de sangrado comparado

con el riesgo de un parto prematuro para el bebé. Después de las 36 semanas, expulsar al bebé puede ser el mejor
tto.
Casi todas las mujeres con PP necesitan una cesárea. Si la placenta cubre todo o parte del cuello uterino,
un parto vaginal puede causar sangrado intenso, lo cual puede ser mortal para la madre y el bebé.
Si la placenta está cerca del cuello uterino o está cubriendo una parte de éste, el médico puede
recomendar: Reducir actividades, Guardar reposo en cama, Descanso de la pelvis, lo cual significa no tener R.S.,
ni practicarse duchas, ni usar tampones.
No se debe colocar nada en la vagina. Es posible que Ud. deba permanecer en el hospital para que el
equipo médico pueda monitorearlos cuidadosamente a usted y al bebé. Otros ttos. que Ud. puede recibir
incluyen:
• Transfusiones sanguíneas.
• Medicamentos para prevenir un parto pretérmino.
• Medicamentos para ayudar a que el embarazo continúe por lo menos hasta la semana 36.
• Inyección de un medicamento especial llamado Rhogam si su tipo de sangre es Rh negativo.
• Inyecciones de esteroides para ayudar a que los pulmones del bebé maduren.

El sangrado genital y las posibilidades de su manejo priman sobre la edad gestacional del embarazo: La
prioridad es siempre la madre y si salvar su vida, requiere de una cesárea de emergencia en un embarazo
Pretérmino, esta se lleva a cabo sin duda alguna.
El Tto. depende de diversos factores:
✓ Qué tanto sangrado tuvo.
✓ Si el feto está lo suficientemente desarrollado para sobrevivir por fuera del útero.
✓ Qué tanta placenta está cubriendo el cuello uterino.
✓ La posición del feto.
✓ El número de partos previos que haya tenido.
✓ Si está en trabajo de parto.

COMPLICACIONES: Los riesgos para la madre abarcan:

❖ Muerte.
❖ Sangrado profuso (hemorragia).
❖ Shock.
Existe también un aumento del riesgo de infección, coágulos sanguíneos y transfusiones sanguíneas
necesarias. La Prematuridad (bebé de menos de 36 semanas de gestación) causa la mayoría de las muertes de
bebés en casos de PP. El bebé puede perder sangre si la placenta se separa de la pared uterina durante el trabajo
de parto. El bebé también puede perder sangre cuando se abre el útero durante un parto por cesárea.

PRONÓSTICO: El mayor riesgo es el sangrado intenso que puede ser potencialmente mortal para la madre y el
bebé. Si tiene sangrado profuso, el bebé tal vez necesite nacer de manera prematura, antes de que los órganos
mayores, como los pulmones, se hayan desarrollado.
Consulte con el médico si tiene sangrado vaginal durante el embarazo. La PP puede ser peligrosa tanto
para Ud. como para el bebé.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)

Es la separación de la placenta (el órgano que alimenta al feto) de su adhesión a la pared uterina antes de
expulsar al bebé.

CAUSAS: La causa exacta del DPP puede ser difícil de determinar.

Las causas directas son poco comunes, pero abarcan:
• Lesión en el área ventral (abdomen) a raíz de una caída, un golpe en el abdomen o un accidente
automovilístico.
• Pérdida súbita del volumen uterino (puede ocurrir con la pérdida rápida del líquido amniótico o
después del parto de un primer gemelo).

Entre los factores de riesgo se pueden mencionar:

• Trastornos de la coagulación de la sangre (trombofilias).
• Tabaquismo.
• Consumo de cocaína.
• Diabetes.
• Beber más de 14 tragos de alcohol por semana durante el
embarazo.
• Presión arterial alta durante el embarazo (aproximadamente
la mitad de los casos de DPP que llevan a la muerte del bebé
están asociados con hipertensión arterial).
• Antecedentes de DPP.
• Aumento de la distensión uterina (puede ocurrir con embarazos múltiples o un volumen muy grande
de líquido amniótico)
• Gran número de partos anteriores.
• Edad avanzada de la madre.
• RPM (la bolsa de agua se rompe antes de las 37 semanas en el embarazo)
• Miomas uterinos.

El DPP, que incluye cualquier separación de la placenta previa al parto, ocurre en aproximadamente 1 de cada
150 partos. La forma grave, que puede provocar la muerte del bebé,
se presenta únicamente en alrededor de 1 por cada 800 a 1,600
partos.SÍNTOMAS: Dolor abdominal, Dolor de espalda,
Contracciones uterinas frecuentes, Contracciones uterinas sin
ninguna relajación de por medio, Sangrado vaginal.

PRUEBAS Y EXÁMENES: Los exámenes pueden abarcar: Ecografía

abdominal, Conteo sanguíneo completo, Monitoreo feta, Nivel de
fibrinógeno, Tiempo parcial de tromboplastina, Examen pélvico,
Conteo de plaquetas,Tiempo de protrombina, Ecografía vaginal.
TRATAMIENTO: El tto. puede incluir administración de líquidos a través de una vena (vía intravenosa) y
transfusiones de sangre. Igualmente, se hará un control cuidadoso de la madre en búsqueda de síntomas de

shock. Se vigilará al feto en busca de signos de Sufrimiento Fetal, que incluye Frecuencia Cardíaca Anormal.
Se puede necesitar una cesárea de emergencia. Si el bebé está muy inmaduro y hay sólo un pequeño
desprendimiento de placenta, la madre puede ser hospitalizada para observación minuciosa y se le puede dar de
alta a los pocos días si su estado no empeora y cualquier sangrado se detiene.
Si el feto está lo suficientemente desarrollado, se puede practicar un parto vaginal si es seguro para la
madre y el niño; de lo contrario, se puede
hacer una cesárea.

EXPECTATIVAS(pronóstico): La madre
generalmente no muere a raíz de esta
afección. Sin embargo, cualquiera de los
siguientes factores aumenta el riesgo de
muerte tanto de la madre como del bebé:
• Cuello uterino cerrado.
• Retraso en el diagnóstico y
tratamiento del DPP.
• Pérdida excesiva de sangre que
causa choque o shock.
• Sangrado uterino oculto en el
embarazo.
• Ausencia del trabajo de parto.

El sufrimiento fetal ocurre temprano en este trastorno en aproximadamente la mitad de todos los casos.
Los bebés que sobreviven tienen un 40 a 50% de probabilidades de presentar complicaciones que van de leves a
graves.

POSIBLES COMPLICACIONES: La pérdida excesiva de sangre puede provocar choque (shock) y la posible muerte
de la madre o el feto. Si el sangrado se presenta después del parto y la pérdida de sangre no se puede controlar
de otras formas, la madre puede necesitar una histerectomía (extirpación del útero).
Consulte con el médico si:
• Usted resulta involucrada en un accidente automovilístico, incluso si éste es menor.
• Se cae y se golpea el abdomen.
• Tiene sangrado vaginal durante el embarazo.

Acuda al médico de inmediato, llame al número local de emergencias o vaya a la sala de urgencias si tiene
sangrado vaginal y dolor abdominal fuerte o contracciones durante el embarazo. El DPP se puede convertir
rápidamente en una situación de emergencia que pone en peligro la vida de la madre y del bebé.

PREVENCIÓN: No tome alcohol, como cerveza o vino. No fume ni utilice drogas psicoactivas durante el embarazo.
Igualmente, consiga atención prenatal oportuna y continua.
El reconocimiento y manejo de afecciones en la madre, como diabetes e hipertensión arterial, también
disminuyen el riesgo de DPP.