Coledocolitiasis

Es la presencia de cálculos en los conductos biliares, estos pueden permanecer asintomáticos

durante años y se sabe que los cálculos del colédoco pasan de forma silente al duodeno tal vez
con frecuencia.
No obstante a diferencia de los cálculos de la vesícula biliar, que suelen hacerse clínicamente
evidentes como episodios relativamente benignos de dolor biliar recurrente
los cálculos del colédoco: cuando provocan síntomas suelen manifestarse como complicaciones
potencialmente mortales como colangitis y pancreatitis aguda. Por lo tanto, el descubrimiento
de una coledolitiasis debe seguirse, en general, de una intervención para eliminar los cálculos.

Etiologia
Los cálculos biliares pueden pasar de la vesícula biliar al colédoco o formarse de novo en el
conducto

En general, todos los cálculos biliares de un paciente, ya procedan de la vesícula biliar o

del colédoco, son de un solo tipo bien de:
 Los de colesterol se forman solo en la vesícula biliar y cualquier cálculo de
colesterol encontrado en el colédoco debe haber migrado desde la vesícula.
 Los cálculos de pigmentos negros, que se asocian a edad avanzada, hemólisis,
alcoholismo y cirrosis, también se forman en la vesícula biliar, pero solo en raras
ocasiones migran al colédoco.
 La mayoría de los cálculos de pigmentos en el colédoco son los cálculos blandos
de pigmentos marrones estos se forman de novo en el colédoco a consecuencia
de la acción bacteriana sobre los fosfolípidos y la bilirrubina en la bilis a
menudo son proximales a un estrechamiento biliar y con frecuencia se asocian
con colangitis están presentes en pacientes con hepatolitiasis y colangitis
piógena recurrente
 El 15% de los pacientes con cálculos en la vesícula biliar también tienen
cálculos en el colédoco. Por el contrario, de los pacientes con cálculos ductales,
el 95% presentan, asimismo, cálculos en la vesícula biliar
 La formación de cálculos de pigmentos en el colédoco también es una
complicación tardía de la esfinterotomía endoscópica ya que permite una
colonización bacteriana crónica del colédoco que provoca desconjugación de la
bilirrubina y precipitación de cálculos de pigmentos.
 Los cálculos suelen alojarse en el extremo inferior de la ampolla de Vater. La
obstrucción del colédoco eleva la presión de bilis proximalmente y provoca una
dilatación del conducto.
La presión en el colédoco suele estar entre 10 y 15 cmH2O, y aumenta entre 25
y 40 cmH2O con una obstrucción completa.
Cuando la presión supera los 15 cmH2O, el flujo de bilis disminuye y a 30
cmH2O se detiene
El colédoco se dilata hasta el punto de que la dilatación puede detectarse en la
ecografía o en la TC abdominal, aproximadamente, en el 75% de los casos
En pacientes que han sufrido brotes recurrentes de colangitis, el colédoco puede
volverse fibrótico e incapaz de dilatarse.
 Características clínicas
La morbilidad de la coledocolitiasis procede, principalmente, de la obstrucción
biliar, que eleva la presión biliar y disminuye el flujo de bilis. .
Los principales factores que determinan los síntomas resultantes son
 La velocidad del inicio de la obstrucción,
 su magnitud
 la cantidad de contaminación bacteriana de la bilis
 La obstrucción aguda provoca : dolor biliar e ictericia
 la obstrucción que se desarrolla gradualmente durante varios meses
puede manifestarse inicialmente solo como prurito o ictericia
 si proliferan las bacterias, puede producirse una colangitis
potencialmente mortal
 la obstrucción del colédoco es intermitente: hallazgos físicos suelen ser
normales
 obstrucción durante varios días o varias semanas: ictericia leve o
moderada

 obstrucción neoplásica del colédoco o cálculos en la vesícula biliar

ictericia intensa sin dolor, especialmente con una vesícula biliar palpable
(signo de Courvoisier)

 una obstrucción de larga duración se puede desarrollar una cirrosis biliar

secundaria, que conduce a hallazgos físicos de hepatopatía crónica.

Valores séricos de bilirrubina y fosfatasa alcalina aumentan. La bilirrubina se acumula

en el suero debido al bloqueo de la excreción, mientras que los valores de fosfatasa
alcalina aumentan por el incremento en la síntesis de la enzima por el epitelio
canalicular y esta se eleva más rápido que la bilirrubina. la concentración sérica de
bilirrubina suele estar en el intervalo de 2 a 5 mg/dl y, en raras ocasiones, es superior a
12 mg/dl

Los <<picos» transitorios en las concentraciones de aminotransferasa o amilasa en el

suero indican el paso de un cálculo del conducto al duodeno
Diagnostico
La ecografía visualiza los cálculos del colédoco solo, aproximadamente, en el 50% de
los casos, mientras que la dilatación del colédoco por encima de un diámetro de 6 mm
se aprecia en el 75% de los casos aproximadamente. La ecografía puede confirmar o, al
menos, sugerir la presencia de cálculos del colédoco, pero es incapaz de excluir la
coledocolitiasis de forma definitiva
La ecografía endoscópica, aunque claramente más invasiva que la modalidad estándar,
ofrece la ventaja de visualizar el colédoco con más precisión, puede excluir o confirmar
la coledocolitiasis
La colangiopancreatografia retrograda endoscópica: es el método estándar para el
diagnóstico y el tratamiento de los cálculos del colédoco
cuando la probabilidad clínica de coledocolitiasis es baja, deben realizarse primero
estudios menos invasivos, como EE y colangiografia por RM
La colangiografía transhepática (CTH) percutánea es una prueba precisa para confirmar
la presencia de coledocolitiasis. El procedimiento se lleva a cabo más fácilmente cuando
los conductos biliares intrahepáticos están dilatados y se realiza, sobre todo, cuando no
se dispone de CPRE o esta opción no ha tenido éxito por motivos técnicos.
La ecografía laparoscópica puede utilizarse en el quirófano inmediatamente antes de la
movilización de la vesícula biliar durante una colecistectomía.
Diagnóstico diferencial
Los síntomas originados por la obstrucción del colédoco no pueden distinguirse de los
causados por una obstrucción del conducto cístico.
Por tanto, el dolor biliar figura siempre en el diagnóstico diferencial en pacientes con
una vesícula biliar intacta. La presencia de ictericia o de resultados alterados de las
pruebas bioquímicas hepáticas apunta al colédoco más que a la vesícula biliar como
fuente del dolor.
En pacientes que presentan ictericia, la obstrucción maligna del colédoco o la
obstrucción por un quiste de colédoco pueden ser indistinguibles clínicamente de la
coledocolitiasis

Tratamiento
El tratamiento óptimo de un paciente determinado depende:
de la gravedad de los síntomas
 la presencia de problemas médicos coexistentes
 la experiencia del centro
 la presencia o ausencia de la vesícula biliar
CPRE con extracción de los cálculos del colédoco. Esta estrategia, si tiene éxito, es
curativa.
En pacientes con un riesgo especialmente elevado, la eliminación endoscópica de
los cálculos del colédoco puede realizarse sin colecistectomía. Este abordaje resulta
especialmente apropiado en pacientes de edad avanzada con otras enfermedades
concurrentes graves