Universidad Autónoma de Sinaloa

Facultad de Medicina
Farmacología II

¨Tratamiento farmacológico del sobrepeso y obesidad¨

Docente: Dr. Alberto Páez Salazar

Alumna: Páez Ávila Jatziri
N. Lista 22 Grupo VI-01

17 de marzo del 2023

1
 INDICE

Introducción…………………………………………………………………………………….3
Definiciones y clasificación de sobrepeso y obesidad según la OMS…………………….4
Requisitos para la aprobación de la farmacoterapia en la obesidad……………………...5
Fármacos aprobados en la actualidad y principal objetivo terapéutico…………………...5
Fármacos con efecto intestinal
Orlistat…………………………………………………………………………………………….6
Fármacos con efecto en SNC
Fentermina/Topiramato………………………………………………………………………….7
Bupoprión/Naltrexona…………………………………………………………………..............8
Fármacos con efecto central e intestinal
Liraglutida…………………………………………………………………………………………8
Aprobados recientemente
Semaglutida………………………………………………………………………………………9
Setmelanotida…………………………………………………………………………...............9
Resultados……………………………………………………………………………………..10
Conclusión…………………………………………………………………………….............11
Referencias……………………………………………………………………………............12

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 Introducción
En la actualidad, se ha observado un incremento importante en la prevalencia de sobrepeso
y obesidad a nivel mundial, por lo que hoy en día se propone un tratamiento integral con el
objetivo de contrarrestar dichos problemas de salud, es decir, realizar una intervención en
la cual, además de modificar el estilo de vida, incluyendo la dieta y la actividad física,
también se implemente un tratamiento farmacológico, el cual, ha demostrado ayudar a la
pérdida de peso a largo plazo con una taza alta de efectividad siempre y cuando se utilice
en el contexto de un tratamiento integral.
Objetivo: El siguiente ensayo tiene como finalidad la revisión de información científica
existente respecto a la eficacia, seguridad y mecanismo de acción de cada uno de los
medicamentos actualmente utilizados para el tratamiento farmacológico del sobrepeso y
obesidad a nivel mundial, haciendo enfoque en nuestro país.
Metodología: Para la realización de este ensayo se llevó a cabo una revisión bibliográfica
a partir de 8 bibliografías de las cuales 4 fueron seleccionadas para el desarrollo de este
trabajo, cada una correspondiente a no más de 5 años de su publicación y tomados del
buscador PubMed y Google académico.
Conclusiones: El tratamiento farmacológico de sobrepeso y obesidad es utilizado hoy en
día como una alternativa en un contexto integral, es decir, acompañado con cambios en el
estilo de vida. De todos los medicamentos que se han creado con este fin, solo seis han
sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos
(FDA): Orlistat, naltrexona-bupropión, fentermina-topiramato, liraglutida y recientemente
semaglutida y setmelanotida. En México, solo 2 han sido aprobados por la Comisión
Federal Para la Protección Contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) debido a que han
demostrado eficacia y seguridad: Orlistat y recientemente liraglutida. Recientemente la FDA
solicitó el retiro de lorcaserina en el mercado debido que se concluyó recientemente en un
estudio su relación con una mayor incidencia de cáncer.

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 Desarrollo
El sobrepeso y la obesidad son considerados actualmente uno de los problemas de salud
pública más severos a los que nos enfrentamos hoy en día. En las últimas décadas su
diagnóstico ha aumentado y sigue expandiéndose hasta el punto en que casi un tercio de
la población mundial está clasificada con sobrepeso y obesidad, en 2022 México ocupó el
quinto lugar en obesidad a nivel mundial. La alta prevalencia es de origen multifactorial,
desde la mala alimentación hasta la baja actividad física, lo cual causa un desbalance en el
metabolismo con la consecuente acumulación de tejido graso además de factores genéticos
asociados. Un estudio elaborado por la sociedad española para el estudio de la obesidad
(SEEDO) demostró que la herencia es responsable del 20-40% de las causas de obesidad
donde se ven implicados múltiples genes y polimorfismos en el comportamiento alimentario
y el gasto energético. (1)
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobrepeso se define como el
índice de masa corporal (IMC) con un valor de 25-29.9 kg/m2. La obesidad es una
enfermedad crónica, OMS la define como una acumulación anormal o excesiva de tejido
adiposo que puede afectar la salud de un individuo y esta se clasifica según el índice de
masa corporal, el cual es definido como el cociente del peso (en kilogramos) dividido entre
el cuadrado de la estatura del individuo (en metros), clasificando esta a su vez, en grados
según su IMC. Medir el IMC, circunferencia de cadera y cintura, ayudan a establecer el
diagnostico. (1,2)
Tabla 1- Clasificación de la obesidad según la OMS a partir de su IMC (1)
Grado IMC
Normal IMC entre 18.5-24.9 kg/m2
Sobrepeso IMC entre 25-29.9 kg/m2
Obesidad grado I IMC entre 30 y 34.9 kg/m2
Obesidad grado II IMC entre 35 y 49.9 kg/m2
Obesidad grado III IMC mayor o igual a 40 kg/m2

La obesidad se asocia con el incremento en la incidencia de otras complicaciones de salud

como lo son la diabetes mellitus tipo 2, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial sistémica
(HAS), dislipidemia, depresión, cáncer, eventos cerebrovasculares, entre otros. Se asocia
con un mayor riesgo de mortalidad en individuos que la padecen, se estima que las
personas que tienen obesidad fallecen 8 a 10 años antes que las de peso normal y que
cada 15 kg por arriba de su peso ideal, incrementan el riesgo de muerte temprana en un
30%. Es importante mencionar que la base del tratamiento para el sobrepeso y obesidad
es una alimentación sana, equilibrada y realizar equilibrio físico y la farmacoterapia es
utilizado como coadyuvante. (2)
En general, las guías de tratamiento recomiendan iniciar modificando el estilo de vida y para
esto se incluyen tres estrategias:
1) Cambios en el comportamiento (terapia en la conducta)

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 2) Cambios en la dieta con la finalidad de reducir la ingesta de alimentos (se recomienda
la reducción de al menos 500 kcal de consumo inicial por día
3) Incremento de la actividad física (al menos 150 minutos de ejercicio aeróbico por
semana).
Desafortunadamente, esto no se logra en todos los pacientes, debido a que no todos
presentan una adherencia a la dieta y al ejercicio, aunado a otras comorbilidades que podría
estar presentando el paciente. Estudios han demostrado que la mayoría de las personas
tienen dificultades con el apego al tratamiento a largo plazo. Debido a esto, se ha
implementado el tratamiento farmacológico como coadyuvante en el manejo de la obesidad,
se ha propuesto que dicho manejo debe de realizarse de manera integral, con
intervenciones nutricionales, psicológicas, farmacológicas y en algunos casos
seleccionados, quirúrgicas (manga gástrica y By-pass gástrico). La farmacoterapia ha sido
un tema polémico debido a la eficacia, seguridad, efectos adversos y abuso de los fármacos
utilizados para este fin, muchos han sido motivo para su retiro en el mercado, por lo que se
han establecido requisitos estrictos a la aprobación de la farmacoterapia en el tratamiento
de la obesidad, está solo se lleva a cabo bajo ciertos criterios. No es un tratamiento de
primera línea y ninguno ha sido aprobado durante el embarazo y lactancia.
Requisitos para la aprobación del tratamiento farmacológico de la obesidad
La Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento del Sobrepeso y Obesidad
Exógena (GPC-DxTxSOE) recomienda el inicio de la farmacoterapia en el tratamiento de la
obesidad en aquella personas con un IMC > 30 kg/m2 o un IMC de 27-29.9 kg/m2 y que
además presenten comorbilidades como hipertensión, dislipidemia, diabetes, y que no han
logrado perder al menos 5% de su peso corporal total a los 3 o 6 meses de tratamiento con
cambios en su estilo de vida y dieta, es decir, que no hayan tenido éxito en el pasado. La
FDA y la agencia europea de medicamentos (EMA) son los responsables de garantizar
tanto la seguridad como la eficacia de los fármacos para pérdida de peso antes de su
disponibilidad en el mercado. En México, COFEPRIS es la autoridad encargada de vigilar
los medicamentos e insumos para la salud. (1)
Fármacos aprobados en la actualidad y principal objetivo terapéutico
Hasta el día de hoy la FDA solo aprueba a Orlistat, fentarmina/topiramato, lorcaserina,
naltrexona/bupropión, liraglutida y recientemente a semaglutida y setmelanotida como
fármacos de uso para el tratamiento de la obesidad a largo plazo. En México, la Comisión
Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) únicamente ha aprobado
el uso de Orlistat, liraglutida, semaglutida y setmelanotida. El principal conflicto que ha
surgido para el desarrollo y aprobación de medicamentos para la pérdida de peso no es su,
eficacia, sino su seguridad. (3)
Entre los objetivos principales del tratamiento farmacológico se encuentran:
1) Disminución de la ingesta de alimentos o de la absorción de nutrientes
2) Aumento en el gasto energético en reposo o relacionado a la actividad física
3) Modulación de adipocitos, siendo el mecanismo principal, la reducción del apetito.

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No obstante, aun utilizando el tratamiento farmacológico, es indispensable continuar con
los cambios en el estilo de vida, es decir, seguir una dieta alimenticia y hacer ejercicio, esto
debido a que, de lo contrario, la pérdida de peso es menor.
La organización Endocrine Society recomienda la suspensión del tratamiento y cambio de
este en el caso de que el paciente no logre disminuir al menos 5% de su peso inicial a las
12 semanas de haberlo iniciado. (2)
Los fármacos aprobados por la FDA para el tratamiento de la obesidad a largo plazo en
este ensayo se agruparán como:
1) Fármacos con efectos intestinales
2) Fármacos con efectos en SNC
3) Fármacos con efectos en SNC e intestino.
Fármacos con efecto intestinal
Orlistat
Orlistat fue aprobado por la FDA en 1999 para el tratamiento de la obesidad. Es un inhibidor
de la lipasa intestinal que actúa impidiendo la absorción de la tercera parte de la grasa que
proviene de la dieta produciendo una mala digestión de la grasa ingerida con la consecuente
pérdida fecal de más del 30% de la misma. Su mecanismo de acción es unirse e inhibir a
la lipasa producida por el páncreas y el estómago que actúa en el intestino delgado
hidrolizando los triglicéridos de la dieta en ácidos grasos y monoglicéridos. Se ha
demostrado en distintos estudios que Orlistat demostró una reducción del 4.8% del peso en
comparación con el 3.1% observado en pacientes a los que se les administro placebo en
un periodo de 16 semanas. Reduce del 8% al 10% del exceso de peso a un año en conjunto
con la dieta y además de su efecto sobre el peso, el seguimiento a largo plazo (dos años)
demostró una diminución en la presión arterial y del perfil de lípidos proporcional a la perdida
de peso. Se ha demostrado además una disminución en las concentraciones de LDL, lo
cual podría estar en relación con la disminución de su absorción intestinal, al igual que el
riesgo de progresión a diabetes mellitus tipo 2. (2,3)

Está disponible en capsulas, siendo su vía de administración la vía oral en presentación de

60 mg administrados tres veces al día los cuales se asocian a perdida de 2.5 kg y la dosis
de 120 mg tres veces por día , con pérdida de 3.4 kg. (1)

Consideraciones y contraindicaciones:

Los efectos adversos están relacionados con alteraciones gastrointestinales: flatulencias

con descarga, manchado de grasa, urgencia fecal, heces aceitosas, incontinencia fecal e
hiperdefecación. Se ha demostrado una disminución de estos síntomas al segundo año de
uso del medicamento, lo cual principalmente se atribuye a que los pacientes reducen la
ingesta de alimentos grasosos en la dieta. Orlistat puede interferir en la absorción de
medicamentos entre los cuales se encuentran Warfarina, amiodarona, levotiroxina,
ciclosporina y medicamentos antiepilépticos. Está contraindicado en pacientes que hayan
presentado alteraciones gastrointestinales previas, colestasis y en mujeres embarazadas.

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Se sugiere que sea utilizado con precaución en pacientes que padezcan insuficiencia renal
crónica o riesgo de coledocolitiasis. (1,3)
Fármacos con efecto en SNC
Este tipo de fármacos han sido un tema polémico debido a que muchos han sido retirados
del mercado debido a los múltiples efectos adversos que pueden producir. Un ejemplo es
sibutramina el cual es un inhibidor de la recaptura de serotonina y noradrenalina, este
fármaco fue prohibido desde 2010 ya que estaba asociado a evento cardiovasculares. Otro
ejemplo es rimonbant, el cual actúa como antagonista del receptor cannabinoide CB1, fue
utilizado como anorexigénico, pero debido a que se asoció con el incremento en la
incidencia de trastornos psiquiátricos, por ejemplo, depresión, ansiedad y suicidio, fue
retirado su uso.
Fentermina/Topiramato
La FDA lo aprobó en el 2021, es una combinación de fármacos. En EUA se comercializan
juntos en una tableta de liberación prolongada siendo su vía de administración la vía oral y
está disponible en dosis de 15 mg/92 mg y 7.5 mg/46 mg. En México se comercializan por
separado. La fentermina es un isómero de la meta-anfetamina que actúa como estimulante
central aumentando la liberación de catecolaminas, con lo que logra la diminución del
apetito (efecto anorexigénico). Este fármaco está contraindicado en aquellos pacientes en
los que no se recomienda el incremento de la actividad simpaticomimética, pacientes que
padezcan cardiopatía isquémica, hipertensión, hipertiroidismo y arritmias cardiacas. (1)
El mecanismo de acción de topiramato es actuar como inhibidor de los canales de sodio y
potenciar la actividad del ácido gamma-aminobutírico (GABA), su mecanismo para la
pérdida de peso no está bien definido, pero se cree que actúa como supresor del apetito
disminuyendo así conductas que impiden la pérdida de peso. En 2008 se realizó un ECCA
y doble ciego en el cual se observó que el tratamiento combinado demostró superioridad
en comparación con los medicamentos administrados individualmente, también se observó
que el tratamiento a largo plazo disminuye la prevalencia de comorbilidades que se asocian
con el peso, se concluyó en una disminución de las concentraciones de triglicéridos,
glucosa e insulina y disminución a la progresión de diabetes.
Consideraciones y contraindicaciones:
Entre los efectos adversos observados se encuentran parestesias, xerostomía,
constipación, disgeusia, mareo e insomnio. Está contraindicado en pacientes con
glaucoma, hipertiroidismo, embarazadas, pacientes que estén tratamiento con inhibidores
de la MAO y se debe de tener consideración en pacientes que presenten antecedentes de
depresión, ansiedad, insomnio, glaucoma de Angulo cerrado, alteraciones cognitivas y debe
mantenerse a bajas dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Es importante
considerar que la combinación de estos fármacos potencia el efecto de diuréticos de asa y
de los inhibidores de la anhidrasa carbónica, por lo que puede provocar acidosis metabólica
o formación de litos renales. (1,3)

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Bupoprión/Naltrexona
La combinación naltrexona/bupoprión se aprobó en septiembre del 2014 por la FDA.
Naltrexona es un antagonista no selectivo de los opioides, es utilizado como tratamiento de
la dependencia a sustancias como los opiáceos y el alcohol. Bupropión por su parte, actúa
inhibiendo la recaptura de serotonina y norepinefrina por lo que se le ha dado uso en el
tratamiento de la depresión y para el abandono del consumo del tabaco. Bupropión actúa
estimulando las células hipotalámicas de la pro-opiomelanocortina (POMC), estas células
a su vez liberan hormona estimulante de melanocitos (alfa-MSH) la cual tiene un
mecanismo anorexigenico y beta-endorfina, que causa un efecto inhibitorio al activar los
receptores opiáceos en la POMC. A pesar de que bupropión aumenta la POMC, su efecto
por si solo para el tratamiento de la obesidad es limitado por el efecto inhibitorio de la beta-
endorfina por lo que se administra junto con naltrexona, ya que al combinarse se
antagonizan los receptores opioides evitando la inhibición de la POMC, incrementado así,
el efecto anorexigenico. (1)
Su vía de administración es la vía oral. La combinación de 32 mg de naltrexona con 360 mg
de bupropión de liberación prolongada se aprobó en cuatro ensayos clínicos aleatorizados
doble ciego donde se observó una perdida promedio de peso de entre 5-6.4%, llegando
hasta 9.2% de pérdida total por lo que actualmente se recomienda la dosis.
Los efectos adversos asociados incluyen: Nauseas, vomito, diarrea , cefalea, mareo,
insomnio y constipación. Como único efecto serio se observó colelitiasis en el 0.3%.
Además, el tratamiento aumentó la presión arterial sistólica y diastólica en 1mm Hg en las
primeras 8 semanas volviendo a su estado basal a las 12 semanas.
Consideraciones y contraindicaciones:
Bupropión es metabolizado por la familia del citocromo p450 (aumenta la actividad de
CYP2B6 e inhibe a CYP2D6) por lo que se deben revisar interacciones farmacológicas. A
su vez puede aumentar el efecto de fármacos inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina como los son metoprolol, propafenona y flecainida, En combinación está
contraindicado su uso concomitante con los inhibidores de la MAO, embarazadas,
pacientes con hipersensibilidad, hipertensión no controlada, trastornos convulsivos y la
naltrexona no se debe utilizar con analgésicos opiáceos. (1,2)
Fármacos con efecto central e intestinal
Liraglutida
Este fármaco es un agonista de larga acción del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1).
Inicialmente se aprobó para el tratamiento de segunda línea de DM2, en el 2014 se aprobó
como fármaco para el tratamiento de la obesidad con al menos una comorbilidad asociada
de esta, por ejemplo: hipertensión, diabetes o dislipidemia.
Su mecanismo de acción relacionado con la pérdida de peso es mixto, debido a que actúa
a nivel de SNC y también retrasa el vaciamiento gástrico, causando saciedad. Actúa
reduciendo la ingesta de alimentos y promoviendo la pérdida de peso. De acuerdo a los
resultados de distintos estudios la dosis más efectiva fue la de 3.0 mg, en la que se observó
una disminución de hasta 8% del peso inicial a la semana 20. Su administración es

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subcutánea y en adultos la dosis inicial es de 0.6 mg de liraglutida al día, transcurrida al
menos una semana de tratamiento, la dosis se debe de incrementar semanalmente hasta
llegar a la máxima efectiva de 3.0 mg por día. (4)
Consideraciones y contraindicaciones:
Los efectos adversos más frecuentes son náuseas y vomito leve a moderado, diarrea o
estreñimiento, hipoglucemia, cefalea, dispepsia, fatiga, dolor abdominal, mareo. Entre los
efectos adversos graves se encuentran pancreatitis, bronquitis y dolor precordial y se
recomienda su suspensión en caso de taquicardia sostenida. Contraindicado en
combinación con análogos de GLP, pacientes que reciben insulina y embarazadas.
Semaglutida
Semaglutida es un análogo agonista del receptor GLP1. Fue aprobada por la FDA en el
2017 para el tratamiento exclusivo de DM2 debido a su efectividad como fármaco
incretinico, posteriormente se observó que existía una relación dosis-dependiente con la
pérdida de peso. Tras distintos ensayos para conocer su eficacia y seguridad, la FDA lo
aprobó en 2021 y la EMA en 2022 como fármaco para el tratamiento de la obesidad en
dosis de 2.4 mg.
El tratamiento comienza con una dosis inicial de 0.25 mg y se va incrementando cada
semana, 0.50 mg, 1 mg, 1.7 mg y la dosis máxima tolerable y eficaz 2.4 mg. Se ha
demostrado una pérdida de peso entre el 15-18% al cabo de 1-2 años de tratamiento,
aproximadamente el 88% de las personas pierden más del 5% pudiendo alcanzar perdidas
mayor al 15%. Se ha comprobado que si se retira el tratamiento la recuperación ponderal
de peso es progresiva, sin embargo, este fármaco carece de estudios a largo plazo,
actualmente solo se ha observado que logra mantener la pérdida de peso por al menos 2
años. (4)
Consideraciones y contraindicaciones:
Los efectos adversos tienen sobre todo influencia en el tracto gastrointestinal provocando,
vómitos, náuseas, estreñimiento, diarreas. Los efectos se consideran de carácter leve-
moderado y dependen de la dosis administrada.
Setmelanotida
Este fármaco fue aprobado recientemente por la FDA en el 2021 para el tratamiento de
casos raros de obesidad genética en personas que cursan con hiperfagia desde la infancia.
Tiene acción anorexígeno, ya que actúa sobre el receptor 4 de la melanocortina. Está
indicado en pacientes con obesidad generada por la pérdida de función bi-alelica de la
POMC y en la deficiencia del receptor de leptina (LEPR). Hay escases de estudios clínicos
de este fármaco debido a su reciente aprobación y al número reducido de pacientes
candidatos, pero se ha observado que en personas que presentan deficiencia de POMC
llegaron a perder con setmelanotida un promedio del 25.4% del peso corporal al cabo de
un año. 80% de los participantes han logrado perder > 10% del peso corporal. (4)
La vía de administración es subcutánea, en niños mayores, adolescentes y adultos es
recomendable iniciar con 1 mg al día por vía subcutánea durante dos semanas, pudiendo

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escalar hasta 3 mg al cambiar la dosis cada semana en relación con la tolerancia. En niños
menores de 12 años es recomendable comenzar con 0.5 mg/día y se escala
progresivamente a 2.5 mg.
Consideraciones y contraindicaciones:
Entre los efectos adversos más frecuentes se encuentran hiperpigmentación de la piel, y
de nevus previos esto debido a la hiperestimulación de la melanina al estimular el receptor
de melanocortina, reacciones locales, cefalea y nauseas. No suelen obligar a la suspensión
del tratamiento. Está contraindicado en el embarazo y la lactancia. (4)
Tabla 2- Resumen: Fármacos actualmente aprobados por la FDA para el tratamiento
farmacológico de la obesidad y sobrepeso. (5)
Fármaco (dosis) Año de aprobación Mecanismo de acción
Orlistat (15-30mg) 1988 (FDA y EMA) Inhibidor de lipasa gástrica y
pancreática, limita la
absorción de las grasas a un
30%
Fentermina(3,75-7,5-15 2012 (FDA) Topiramato: inhibidor de
mg) + receptores de glutamato y
Topiramato (23-46-92 mg) activación del GABA
Bupropión(360mg)- 2014 (FDA y EMA) Bupropión: acción inhibidora
Naltrexona (16-32 mg) de recaptación noradrenalina
y dopamina.
Naltrexona: perpetúa la acción
α-MSH para prolongar la
acción anorexígeno sobre los
receptores de melanocortina
Liraglutida 3 mg 2014 (FDA y EMA) Agonista del receptor de GLP1
Semaglutida 2,4 2020 (FDA) 2022 (EMA) Agonista del receptor de GLP1
(liberación prolongada)
Setmelanotida 3 mg 2021 (FDA y EMA) Agonista receptor 4 de
melanocortina (MC4R)

Resultados
Acorde a las distintas referencias bibliográficas utilizadas, los fármacos con la tasa de éxito
más alto según la reducción de al menos una perdida ponderal del 5% del peso inicial al
cabo de 3-4 meses de tratamiento son Fentermina/Topiramato, liraglutida,
Bupropión/Naltrexona y orlistat.

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 Conclusión
Es imprescindible llevar a cabo un cambio en el estilo de vida, incluyendo los hábitos
alimenticios y la actividad física para tener éxito en cualquier tratamiento del sobrepeso y
obesidad. A pesar de que el uso de fármacos ha sido un tema polémico respecto al
tratamiento debido a su seguridad y eficacia, sin duda es un elemento importante como
parte del tratamiento integral para lograr apego al tratamiento y cambios en los hábitos a
largo plazo. Es importante considerar distintos factores para seleccionar el tratamiento
acorde a las necesidades de cada paciente, puesto que no todos son candidatos a la
farmacoterapia y se deben de cumplir distintos criterios para iniciar con el uso de fármacos
como el IMC del paciente y comorbilidades asociadas. Además de cumplir con estos
criterios debemos considerar la eficacia, mecanismo de acción, efectos adversos,
contraindicaciones e indicaciones de los distintos fármacos actualmente disponibles. Hoy
en día solo 6 fármacos son aprobados por la FDA para su uso como coadyuvantes en el
tratamiento integral de sobrepeso y obesidad y solo 2 han sido aprobados en México por
COFEPRIS.
Es importante individualizar la farmacoterapia para cada paciente y en caso de no lograr
éxito de reducción del 5% del peso corporal inicial en los primeros 3 a 4 meses de
tratamiento, suspender la farmacoterapia y reevaluar el caso.

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 Referencias Bibliográficas
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