El

expediente
clínico
- GENERALIDADES -

NOM-004-SSA3-2012
CONSENTIMIENTO
INFORMADO

Dra. Regina Portilla Suñol

 ¿Pero...

·¿Qué es y para qué existe?

·¿De quién es propiedad y quién lo elabora?
·¿Qué contiene, en qué orden y cuál es su utilidad?
·¿Por qué tiene tantas reglas y especificaciones?
·¿Cuándo se modifica?
·¿De qué me sirve saber todo esto?
 Expediente
clínico
·Conjunto de información y datos personales de un
paciente, (que puede estar integrado por documentos
escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, etc),
mediante los cuales se hace constar en diferentes
momentos del proceso de la atención médica, las
diversas intervenciones del personal del área de salud,
así como describir el estado de salud del paciente.

NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Secretaría de Salud; 2012.

 MÉDICO - LEGAL

Utilidad
EVIDENCIA COMUNICACIÓN INVESTIG. V.E.
Evidencia y registro Medio de Fuente de información
organizado del proceso comunicación para el primaria para la
de salud enfermedad. seguimiento de la investigación clínica y la
atención. vigilancia epidemiológica.

Rev CONAMED, octubre-diciembre 2015;20 (4): 149-15

 MÉDICO - LEGAL

Utilidad
ADMIN CALIDAD
Procesos
Instrumento base para
administrativos en
análisis de la calidad de
establecimientos
la atención.
médicos.

Cortés Ponce, I.V. "Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC)". Secretaría de Salud
Involucrados
PARTICIPANTES
Todos los prestadores de servicios
de salud involucrados en la
atención del paciente.
Deben integrarlo.

¿PROPIETARIO?
Información --> el PACIENTE (Px)
El expediente --> Institución / médico (priv.)

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 Resumen
• Elaborado por un médico
• Contiene (mínimo):
clínico
⚬ Padecimiento actual ..."Documento en el que se
⚬ Diagnósticos indica aspectos de
⚬ Tratamientos importancia de la atención
⚬ Evolución médica del paciente y que
⚬ Pronóstico están contenidos en el
expediente clínico".
⚬ Estudios de
laboratorio y gabinete

• Usado frecuentemente
para seguros de gastos
médicos
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 Contenido
NOTAS MÉDICAS
• Historia clínica
• Notas médicas de urgencias
• Notas de evolución
• Notas de referencia/traslado
• Notas de interconsultas
PORTADA
• Notas médicas en hospitalización
Establecimiento: ⚬ Ingreso, HC, Evolución,
Tipo, nombre y ⚬ QUIRÚRGICAS
dirección. • Nota de egreso
Px: nombre, sexo, • Reportes de otros profesionales y técnicos
edad, domicilio (enfermería, estudios, transfusiones, etc.)

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 Contenido
NOTAS MÉDICAS
• Historia clínica
• Nombre completo, • Notas médicas de urgencias
edad, sexo • Notas de evolución

• No. PORTADA
• Notas de referencia/traslado
de cama o
• Notas de interconsultas
expediente
• Notas médicas en hospitalización
• Fecha y hora
⚬ Ingreso, HC, Evolución,
• Nombre completo
⚬ QUIRÚRGICAS
de quien elabora, • Nota de egreso
(cédula) y firma • Reportes de otros profesionales y técnicos
(enfermería, estudios, transfusiones, etc.)

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Contenido
PORTADA
NOTAS NO MÉDICAS
• Trabajo social
• Consentimiento informado
• Hoja de egreso voluntario
• Hoja de notificación al MP
NOTAS • Reporte de causa de muerte sujeta a
MÉDICAS vigilancia epidemiológica
• Notas de defunción y de muerte fetal
• Análisis clínico

*Fecha y hora en encabezado, nombre

completo y firma de quien elabora

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N SALVAGUARDAR
Durante ______ años.

O CONFIDENCIALIDAD
No publicar identidad; requiere autorización.
Puede ser solicitado por autoridades judiciales, admin. PGR (MP).

M EVALUACIÓN
Organismos colegiados internos y externos.

-> MECIC
Modelo de Evaluación del Expediente
Clínico Integrado y de Calidad

Rev CONAMED,octubre-diciembre 2015;20 (4): 149-159

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Reglas • Número único de

básicas
identificación (orden
interno).
• Lenguaje técnico-
médico.
• Sin abreviaturas.
• Letra legible,
• Sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse
en buen estado.

NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Secretaría de Salud; 2012.

Errores comunes

Fuente: Cortés Ponce, I.V. "Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y
de Calidad (MECIC)". Secretaría de Salud
Errores comunes

Fuente: Cortés Ponce, I.V. "Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y
de Calidad (MECIC)". Secretaría de Salud
NOTAS
MÉDICAS
...
Notas • Historia clínica
• Notas médicas de urgencias
• Referencia y traslado
• Interconsultas
Deben contener:
• Notas médicas en
• Lugar, fecha y hora en
hospitalización
encabezado
⚬ Ingreso, HC, Evolución
• Nombre completo y
• Notas quirúrgicas
firma de quien elabora.
• Nota de egreso

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 Historia
clínica
• Interrogatorio
⚬ Ficha ID, AHF, APP, APNP, IPAIS, PA.
• Exploración Física
⚬ Habitus exterior, SV (FR, FC, TA, T°), peso y talla, cabeza,
cuello, tórax, abdomen, miembros, genitales
• Labs previos y actuales
• Diagnósticos (Dx)
• Pronóstico
• Indicación terapéutica

*Específico sólo en odontología, psicología, nutrición

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Nota de
urgencias
--> Cada vez que se atiende en el S. de Urgencias.

• Ingreso: 2.Evolución
• Fecha y hora • Cada atención
• Signos vitales • Resultados de estudios
• Motivo de atención
• *Interconsultas
• Resumen interrogatorio
• EF y edo. mental
• Laboratorios previos
• Diagnóstico, Tratamiento, Pronóstico

3. Referencia/traslado

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Nota de
urgencias
Interrogatorio rápido prehospitalario tipo
SAMPLE
S
A
M
P
L
E

........................................
 Nota de
evolución
--> Cada vez que se proporciona atención (encuentro)

• Evolución y actualización de cuadro clínico

• Signos Vitales (según necesario)
• Resultados relevantes de servicios
• Diagnóstico (Dx)
• Pronóstico
• Tratamiento (Tx) e indicaciones médicas
⚬ Medicamentos: dosis, vía, periodicidad
• PSOAP

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Nota de
evolución
• P atient
⚬ Sexo, edad, días intrahospitalarios/PO, Dx's, fármacos
• S ubjective
⚬ Síntomas referidos (presentes y ausentes), tolerancias
• O objective
⚬ Exploración física, SV
• A ssessment
⚬ Problemas actuales (lista), previsibles,
interpretacionones
• P lan
⚬ Terapéutica (estudios, Tx), interconsultas, alta, datos
de alarma (información para el paciente)

Ball JW, et al. Manual Seidel de Exploración Física. 8a Ed. Elsevier; 2015
Nota de
evolución

¿Bien o mal?
Nota de
traslado/referencia
--> Cuando el paciente cambiará de ubicación,
institución tratante

• Establecimiento emisor
• Establecimiento receptor
• Resumen clínico
• Motivo
• Impresión diagnóstica
• Tratamiento dado
• *Resultados relevantes de estudios
• *Evolución

NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Secretaría de Salud; 2012.

Nota de
interconsulta
--> Solicitud de apoyo de otro servicio.

• Criterios
• Diagnóstico
• Plan de estudios
• Sugerencias de diagnóstico y tratamiento

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NotaS de
hospitalización
--> Cada vez que ingresa a "piso"

• INGRESO
⚬ SV, resumen interrogatorio, EF,
resultados de estudios, tratamiento,
pronóstico
• HC
• Nota evolución
• *Notas quirúrgicas
• Nota de egreso

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NotaS
Quirúrgicas
--> Cada vez que se hará una intervención

• Nota preoperatoria
• *Consentimiento informado
• Anestésicas
• Pre*, post, alta de recuperación
• Lista de verificación (MISPs*)
• Nota postoperatoria
• Indicaciones

NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de la anestesiología. Secretaría de Salud; 2011

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Nota de
egreso
--> Antes de retirarse de la institución
• Fecha ingreso y egreso
• Motivo egreso
• Diagnósticos finales
• Resumen de evolución y estado actual (SV)
• Manejo durante estancia intrahospitalaria
• Problemas clínicos pendientes
• Plan de manejo & recomendaciones (vigilancia)
• Pronóstico
• Causa de muerte

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 *Indicaciones
--> Las instrucciones para dar servicio al paciente
(enfermería)
• *Dieta
⚬ Fórmula, dieta, nutrición parenteral, ayuno.
• *Soluciones IV
• *Medicamentos (dosis, vía, periodicidad)
• *Cuidados generales
• Enfermería, SV, balance de líquidos, somatometrías,
aspiración de secreciones, glucosa, etc)
• Estudios a solicitar (laboratorio y gabinete + hr)
• Solicitud de interconsultas
• Indicaciones para otros departamentos

Indian J Crit Care Med. 2017 Oct; 21(10): 713–714. doi: 10.4103/ijccm.IJCCM_289_17
 *Indicaciones

Indian J Crit Care Med. 2017 Oct; 21(10): 713–714. doi: 10.4103/ijccm.IJCCM_289_17
 *Hoja de
A.K.A. "La sábana"

enfermería

TI: temperatura incubadora Lineamiento general para la documentación y evaluación de la implementación de los planes de
TC: temperatura corporal cuidados de enfermería. [PDF en línea]. Secretaría de Salud; 2013
 *Hoja de
enfermería

Lineamiento general para la documentación y evaluación de la implementación de los planes de

cuidados de enfermería. [PDF en línea]. Secretaría de Salud; 2013
 *Hoja de
enfermería

Lineamiento general para la documentación y evaluación de la implementación de los planes de

cuidados de enfermería. [PDF en línea]. Secretaría de Salud; 2013
NOTAS NO
MÉDICAS
...
Notas • Trabajo social
• Consentimiento informado
• Hoja de egreso voluntario
• Hoja de notificación al MP
Deben contener: • Reporte de causa de muerte
• Lugar, fecha y hora en sujeta a vigilancia
encabezado epidemiológica
• Nombre completo y • Notas de defunción y de
firma de quien elabora. muerte fetal

NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Secretaría de Salud; 2012.

Notas NO
médicas
Trabajo social
• Estudio socio económico

Consentimiento informado
Egreso voluntario
• Motivo, consecuencias, deslinde, firmas (x4)

Notificación al Ministerio Público

• "lesión interna o externa de origen activo o pasivo"
(trauma, violencia, asfixia, intoxicaciones, etc.)

Notas de defunción
• Causas de muerte

NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Secretaría de Salud; 2012.

Gobierno de México. Caso Médico Legal. [Internet] INER; 2018
Nota de
defunción
Certificado de defunción o muerte fetal

Definiciones:
• Causas de defunción --> todas
• Causa directa/terminal --> complicación final
antes de fallecer
• Causa(s) interviniente(s)/intermedia(s) -->
secuencia de condiciones, intermediarias
• Causa contribuyente --> dificulta Tx
• Causa base/básica --> enfermedad, lesión o
circunstancias detonadoras

Secretaría de Salud. CORRECTO LLENADO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN MUERTES

POR VIRUS SARS-COV2 (COVID-19) [PDF en línea]. 2020
 Nota de
defunción

*Cédula profesional médica OBLIGATORIA

Secretaría de Salud. GUÍA PARA EL LLENADO DE LOS CERTIFICADOS DE DEFUNCIÓN Y MUERTE FETAL [PDF en línea]. 2007
 Nota de
defunción

Secretaría de Salud. GUÍA PARA EL LLENADO DE LOS CERTIFICADOS DE DEFUNCIÓN Y MUERTE FETAL [PDF en línea]. 2007
 Consentimiento
informado
...

Dra. Regina Portilla S

HISTORIA CLÍNICA
¿Preguntas?