NI 860007336-1 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (2687) IPS COLSUBSIDIO SURA LA CASTELLANA

Fecha de Expedicion: may 12 de 2021 14:33:57 Autorización No. 2687-26896902
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: SEBASTIAN VELEZ GONZALEZ Identificacion TI 1082983157 Direccion: CR 114 A 78-21 AP 203 TRR 8 Telefono: 7485963
Celular: 3004020789 Edad 9 Correo
IPS Afiliado: (2687) IPS COLSUBSIDIO SURA LA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: COPAGO Porcentaje: 11.5% Valor: Tipo convenio: 3
Tope 260747 Cobrado en: (117957) INSTITUTO LATINOAMERICANO DE NEUROLOGIA Y SISTEMA NERVIOSO - ILANS S.A.S

Suracups: 930806 Autorizado: ELECTROMIOGRAFIA DE PARAESPINALES Cantidad 1

Tarifario: 930860
Tarifario: ELECTROMIOGRAFIA EN CADA EXTREMIDAD (UNO O MAS MUSCULOS)
Cups: 930806

Prescribe: CEMEQ - NI 830103663

Recomendacion: ELECTROMIOGRAFIA DE PARAESPINALES

Prestador: NI - 900267940 - INSTITUTO LATINOAMERICANO DE NEUROLOGIA Y SISTEMA NERVIOSO - ILANS S.A.S - 110012315901 Imprime: ANGIALFO
Datos Contacto: 3078377
Lugar de atencion: ILANS S.A.S - CR 19 A # 82 - 14 P
Datos de Contacto: 3078377 R
Firma Cedula: Telefono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/05/07 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0026870026896902000(92)008000001082983157(93) O
R
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Datos Contacto: 3078377
Lugar de atencion: ILANS S.A.S - CR 19 A # 82 - 14
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/05/07 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0026870026896902000(92)008000001082983157(93) D
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