TUTORIA 9 - 23/06

Caso clínico: paciente 35 años, cursa su 3 embarazo, 2 cesáreas anteriores.

FUM y eco precoz: 33 semanas de embarazo.
Consulta por sangrado
¿Qué hacemos?
Anamnesis
- Pedir carnet perinatal: controles previos, ecografías previas, ver si ya tiene diagnóstico de placenta previa.
- Antecedentes de sangrado en embarazos anteriores, causas de cesáreas anteriores: ¿por placenta previa o
desprendimiento?, hipertensión en embarazo actual o en anteriores.
- Características del sangrado: color, presencia o no de coágulos, cantidad, acompañado de dolor o no.
Examen físico
1. Evaluar tono uterino: puede estar contraído permanentemente, blando o con contracciones
2. Escuchar latidos cardíacos
3. Especuloscopia: ver de dónde viene el sangrado: ¿es una metrorragia o una ginecorragia?
La paciente presenta un sangrado escaso y amarronado, acompañado de dolor intenso con tono uterino
aumentado y doloroso a la palpación. Latidos cardíacos fetales: 110 por minuto.
Diagnóstico presuntivo: desprendimiento de placenta normoinserta.

DX DIFERENCIALES DE METORRAGIA DE LA 2ª MITAD DEL EMBARAZO

 Desprendimiento de placenta normoinserta.
 Placenta previa
 Rotura uterina
 Rotura del seno marginal
 Rotura de la vasa previa

TODA METRORRAGIA DE LA 2ª MITAD ES DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA HASTA QUE SE DEMUESTRE LO

CONTRARIO, YA QUE PROVOCA MUERTE FETAL.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA: placenta que se inserta en sitio normal pero que se desprende con el bebe
intrautero. Se desprende en porcentaje
Factores de riesgo
 Hipertensión, preclampsia.
 Edad
 Antecedentes de desprendimientos anteriores.
 Traumatismo
 Rotura de bolsa (perdida brusca de líquido amniótico)
 Asociado a trombofilia-sme fosfolipidico (dx por exclusión)
Tratamiento: interrumpir el embarazo. No hay forma de evaluar el grado de desprendimiento.
Si no tiene sangrado, pero si el resto de las características, se debe interrumpir igual el embarazo porque puede
no sangrar.
El diagnóstico es clínico. No sirve hacer ecografía porque no se ve el desprendimiento.
Dx diferencial: rotura uterina: también se saca el bebe
CAUSAS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO SIN IMPORTAR LA EDAD GASTICIONAL:
 Corioamnionitis
 Desprendimiento de placenta
 Sme Hellp
 Eclampsia
PLACENTA PREVIA: placenta inserta en el segmento inferior del útero.
Factores de riesgo
 Edad
 Multíparas
 Cesáreas previas
 Malformaciones uterinas
 Antecedentes de placentas previas.
Sospecha clínica: sangrado rojo rutilante sin coágulos, tono uterino normal o con contracciones, sangrado
intermitente. Confirmación por ecografía.
Tratamiento: conducta expectante salvo que haya un sangrado masivo. Indicar reposo pelviano, evitar las RS,
no hacer tacto vaginal. Si viene por sagrado se debe internar a la paciente, observar por 24 hs e inducir la
maduración pulmonar porque se sabe que el embarazo no va a llegar a término. Poner uteroinhibidores.
Placenta previa, puede dividirse en:
 oclusiva total (está indicada la cesárea)
 oclusiva parcial (se puede probar parto- riesgo de desprendimiento de placenta y sangrado)
 marginal (llega al borde del orificio interno)
 lateral (entre el borde y 2 cm de este)
Se debe esperar hasta las 32 semanas de embarazo para hacer diagnostico definitivo de placenta previa porque
antes de este tiempo se puede producir migración placentaria por el crecimiento del útero. Los controles se
realizan por ecografía.
Cesárea anterior + placenta previa: riesgo de acretismo placentario (placenta en sitio anómalo de inserción y
en zona de cicatrización, puede invadir el miometrio y hacer riesgo de acretismo)
La placenta se divide según cuanto invada el miometrio en:
 acreta: llega a miometro pero no hasta serosa peritoneal
 increta: llega hasta serosa preritoneal
 percreta: sobrepasa serosa peritoneal, puede infiltrar vejiga, recto. Se tiene que hacer histerectomía
Factores de riesgo para acretismo: cesaras o cirugía sobre el útero (miomectomia, raspados por endomietritis)
EN TODA METRORRAGIA NO SE DEBE OLVIDAR DE MIRAR EL GRUPO Y FACTOR SANGUINEO: PACIENTE RH
NEGATIVA SE DEBE PONER GAMMAGLOBULINA E INDICAR QUE SE LO HAGAN AL BEBE.
ROTURA DE LA VASA PREVIA: el cordón umbilical se inserta de una manera anómala en la placenta (inserción
velamentosa). Normalmente, el cordón sale del medio de la placenta, hay veces que se inserta mal y los vasos
transcurren por fuera de este cordón hasta abordar la cara lateral. El problema esta cuando pasan por fuera del
orificio cervical interno, ya que, cuando se rompe la bolsa se desgarran los vasos y el bebe se desangra.
El cordón transcurre a través de la membranas ovulares.
De la vagina sale sangre fetal.
No se puede prever. El bebe se muere
ROTURA UTERINA: Es infrecuente, salvo con cirugía previa del útero o paciente que se sobreestimule el útero
(aumenta afinación del segmento inferior y se puede romper)
Clínica: dolor intenso hasta que se produce la ruptura, calma el dolor y el feto muere.
Factores de riesgo: cesáreas anteriores
Tratamiento: hacer cesárea y suturar.
ROTURA DEL SENO MARGINAL: diagnóstico por exclusión. Son dilataciones varicosas que están a nivel del
cuello del útero, su sangrado no tienen repercusiones sobre la madre ni sobre el bebe.

ALTERACIONES DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

OLIGOAMNIOS
Menos de 300 ml de líquido amniótico.
El líquido amniótico se evalúa por ecografía:
 método subjetivo: mucho, poco, normal
 métodos objetivos:
o se mide el bolsillo mayor: menor de 4 cm
o se suman la medición de los 4 cuadrantes: menos de 8 cm
Causas
- Alteraciones en la formación de orina: por redistribución del flujo (RCIU); o por alteración renal bilateral
(agenesia renal bilateral: es incompetente con la vida. Genera anidramnios, no hay liquido amniótico)
- Rotura prematura de membranas
- Embarazo post termino
Tratamiento: tratamiento de la causa que lo desencadena
Infusión de líquido: se hace en RPM muy precoces para mejorar el pronóstico del bebe.
POLIDRAMNIOS
Embarazo a término: más de 2000 ml de líquido amniótico o más de 1000 ml a las 20 semanas.
Se evalúa por ecografía.
Métodos objetivos:
 Bolsillo mayor: más de 8 cm
 Suma de los 4 cuadrantes: mayor de 20 cm
Se puede presentar de dos maneras:
Agudo: más riesgo de complicaciones. Se distiende de forma busca el útero, no permite la adaptación de la
madre, puede presentar disnea, hipotensión o puede romper bolsa y llevar a desprendimiento de placenta.
Solapado
Causas
- Maternas: dbt (crónico)
- Fetales: alteraciones del tracto gastrointestinal (atresia esofágica), malformaciones en general del bebe
(SNC, espina bífida). La mayoría de las veces es idiopático
Tratamiento:
 Dbt: control metabolic
 Polihidramnios agudo: se interna a la paciente y se realiza la amniocentesis.
Se puede usar el LA para evaluar maduración pulmonar
 Medicación para disminuir la producción de líquido amniótico: Indometacina por vía rectal.
Solo se utiliza hasta las 32 sem porque puede producir cierre prematuro del ductus.
RCIU- nuevo consenso -
 debajo del percentil 10 con doppler alterado
 parámetros antropométricos debajo del precentil 3 independientemente del doppler
 percentil 5 con doppler normal: pequeño para edad gestacional, no con retardo del crecimiento.