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HEMORRAGIAS DE LA

SEGUNDA MITAD DEL


EMBARAZO

Dra.zoila Miraval Tarazona


PLACENTA PREVIA

• DEFINICION:
Placenta se inserta en segmento inferior del
útero, sobre o cerca del orificio interno del
cuello. Recurre en 1 a 3%.
Incidencia: 1/125 – 250 partos
De acuerdo a su localización:
• (A) P.P. Total : cubre totalmente el OCI.
• (B)P.P. Parcial: Cuando el borde
placentario, cubre parcialmente el OCI.
Placenta Placenta
previa previa
parcial total
• (C) P. Marginal :
borde de la placenta en
el margen del OCI,
pero no alcanza a
cubrirlo.
• (D) P.P. Inserción
Baja: Cubre una de las
paredes del segmento
uterino inferior, no
llega al OCI pero está
muy cerca de él.
• Esta clasificación no es estática y puede variar
dependiendo de la E.G. y si la paciente está en
trabajo de parto o del grado de dilatación
cervical.

• Se asocia con Acretismo (hasta un 15%)


ETIOLOGIA
• La mayoría de las PP no tiene una etiología
específica.
• Aparece con más frecuencia en pacientes con
cicatrices uterinas de cesáreas, legrados,
multíparas (zona de implantación placentaria
de gestaciones anteriores deja cicatriz), ant.
de PP y gestaciones con placentas de gran
tamaño como embarazos múltiples,
eritroblastosis fetal o diabetes.
FACTORES PREDISPONENTES
– Lesiones del endometrio (endometritis
crónica, atrofia, esclerosis, LU repetidos).
– Patología del miometrio (miomectomías),
cesáreas.
– Multiparidad
– Embarazos múltiples
– Gestantes > de 35
– años.
Anemia, PIN Corto, Antecedente de P.Previa,
Tabaquismo, Consumo de cocaína,
Eritroblastosis.
SINTOMAS

sangre fresca (roja


• Hemorragia y rutilante)
vaginal es elde
indolora
principal.
Rara vez compromete la vida de la
madre
• o del feto.
Cuanto más precoz es el sangrado, más
baja
• suele ser la implantación
placentaria.
Placenta previa

Placenta Orificio
cervical
interno
SIGNOS
• Utero: tono normal con AU.
correspondiente a E.G. y con feto en
presentaciones altas.
• Auscultación: feto vivo con FCF
• normal.
Especuloscopía: objetivar la procedencia
del SV.
• El tacto vaginal está contraindicado.
• Se pueden asociar RPM y Prolapso de
Cordón.
DIAGNOSTICO
• Historia clínica
• ECOGRAFIA: el
diagnóstico
contundente se hace
a través de este
examen (95 a 98%).
ECO TV.
DIAGNOSTICO
Cuando la PP se identifica por eco antes de la 30º
sem, puede tratarse de un dx temporal.
Un 5-6% de las placentas son PP entre la 9ª y la
18ª sem, pero sólo un 0,5% lo son a término.
La placenta puede cambiar su situación respecto
al OCI (“migración placentaria”) con el
crecimiento del útero y la formación y distensión
del segmento inferior uterino, por lo que el dx a
edades tempranas no tiene valor definitivo.
MANEJO

Evitar un shock hipovolémico y el parto de un


feto prematuro.
Factores para un manejo adecuado:
- Magnitud del sangrado
- Edad Gestacional y Madurez
- pulmonar Variedades de inserción de
la placenta
• Presencia o no de trabajo de
• parto
• Manifestaciones de SFA
• Dx de complicaciones
Toda maternas de P.P.
gestante con sospecha
sangrante debe ser referida para su
hospitalización a un Hospital con
capacidad resolutiva.
• Reposo absoluto.
• Vía EV con aguja 18.
• Valoración de la cantidad de SV y
reposición de la sangre si fuera
necesario.
• Análisis de rutina, perfil de
coagulación, Test de Winner.
• Evitar las contracciones uterinas.
• Uso de útero inhibidores debe
considerarse.
• Si fuera feto prematuro < 34 semanas
usar Corticoterapia.
MANEJO ESPECIFICO:
Conducta en embarazos Pretérmino.
• Si la hemorragia es intensa y se evidencia
cesárea. SFA:
• Si la hemorragia es mínima o moderada sin SFA:
- Reposo absoluto en cama
– Monitoreo electrónico fetal
– Perfil de coagulación y pruebas
– cruzadas Tener de 2 a 3 unidades de PG
– en reserva
Confirmar madurez fetal
• Conducta en embarazos con feto maduro:
• Con sangrado mínimo sin SFA:

Documentar la madurez pulmonar fetal
Se– interrumpirá el embarazo
Si–la inserción placentaria es baja, se puede
optar por la vía vaginal con amniorrexis
temprana.
Si–la inserción placentaria es previa total o previa
parcial, proceder a cesárea sin trabajo de parto.
el sangrado es moderado o intenso con SFA,
• Si
procederá cesárea de inmediato.
ELECCIÓN DEL TIPO DE
CESÁREA:
• Si la placenta es previa posterior o está en
trabajo de parto y el segmento adelgazado:
cesárea segmentaria transversa (KERR)
• Si la placenta es previa total o previa parcial
anterior: cesárea corporal o segmento-
corporal.
• Si la placenta además de ser previa es
acreta: histerectomía abdominal con S.O.
unilateral, sin intentar el despegamiento de
la misma.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
LA PLACENTA NORMOINSERTA
(Abruptio placentae)

• Es la separación, parcial o total de la


placenta normalmente inserta, después de las
22 sem y antes del nacimiento del feto.
• Frecuencia: 1/1000 (grave) 1/100 (leve).
• Es una de las complicaciones más graves y
que causa incremento de la mortalidad fetal
(50 a 80%) y materna (0.5 a 5%).
Desprendimiento prematuro de
placenta
FISIOPATOLOGIA
• El DPPNI ocurre después de ruptura espontánea
de un vaso de la decidua basal (arterias espirales
maternas) que provoca la formación de un
hematoma.
• Este comprime la placenta y sus vasos produciendo
necrosis isquémica.
• Si el proceso continúa, el hematoma puede disecar
toda la placenta y puede pasar a través de las
membranas al LA, dándole un color rojo vinoso, o
bien puede persistir la disección entre corion y
decidua vera hasta el OCE y el exterior.
FISIOPATOLOGIA
• Desde el hematoma inicial, puede haber
extravasación sanguínea hacia miometrio y
superficie peritoneal (útero de Couvelaire) y
pueden verterse restos placentarios ricos en
tromboplastina a la circulación materna
provocando CID.
• La cantidad de sangre que sale al exterior a
través del OCE, no refleja la pérdida
hémática total, puesto que se acumula en
otros espacios anatómicos.
ETIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
• Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.
• Gran Multiparidad
• Embarazo múltiple
• Traumatismo externo: directos e indirectos.
• Cordón corto
• Antecedente de DPP (17% de recidiva)
• Deficiencia de ácido fólico, vit A, anemia.
• Tabaquismo, consumo de cocaína, alcohol.
• Escaso aumento de peso durante el embarazo.
• Edad Materna avanzada.
• RPM.
FACTORES DE RIESGO
• Enfermedades vasculares: diabetes,
nefropatías.
• Yatrogenia: versión externa,
administración errónea de ciertas
sustancias, pruebas de estrés.
• Malformaciones uterinas (mioma
retroplacentario).
• Brusca descompresión uterina al evacuar
un hidramnios.
• Hipofibrinogenemia
• congénita.
Síndrome supino-hipotensivo.
CLASIFICACION
Forma Leve (Grado I):
No afecta al feto. El dx se hace después del
alumbramiento.
• Sangrado externo, escaso o ausente
• Utero de tono normal o ligera hipertonía
• F.C.F. normal o taquicárdicos.
• Test de Winner: Normal.
Forma Moderada (Grado II):
• Cambios en la F.C.F. que sugieren
• hipoxia.
Sangrado es visible, y el dolor abdominal es
moderado e intermitente.
• Hipertonía uterina moderada.
Forma Grave (Grado III):
• Hematoma muy grande, incorpora
características del grado II, pero existe
muerte fetal. Se subdivide en : 1) Con CID y
2) Sin CID. Los casos de muerte materna se
ven en este grupo.
DIAGNOSTICO
• Hemorragia externa que no guarda
relación con el estado general de la
paciente.
• Dolor uterino severo, intolerable.
• Utero duro, doloroso (leñoso).
• AU sin relación con la EG.
• Feto muerto.
• Trastornos de la coagulación y shock de
rápido progreso.
• El DPP oculto (20%) de casos, no da
sangrado externo y puede tener toda la
placenta desprendida, sus complicaciones
son graves.

• El DPP externo (80%) da sangrado externo,


generalmente es desprendimiento parcial y
sus complicaciones son menos graves que
en el oculto.
• Los Hallazgos negativos en la
ECOGRAFIA no excluyen un
desprendimiento de la placenta
potencialmente fatal.

• La Ecografía tiene una utilidad limitada en


el Dx del DPP.

• El Dx es básicamente clínico.
MANEJO:
MEDIDAS GENERALES:
1. Hospitalización en centros con capacidad
resolutiva apropiada.
2. Cuidadoso examen abdominal para
determinar el tamaño, sensibilidad e
irritabilidad del útero.
3. Examen vaginal (con espéculo) para excluir
causa local del sangrado.
4.Controlar la hemorragia y la hipovolemia.
5.Monitorización fetal, si el feto está vivo.
6.Monitorización materna. Hb, Hto, perfil de
coagulación
7.Tratar el shock, traslado a la UCI.
8.Si hay trastornos de la coagulación dar
tratamiento adecuado.
• ECOGRAFIA: Rara vez es útil.
• La auscultación clínica y el uso del MEF no
ayudan, por el hematoma retroplacentario y la
hipertonía uterina.
• Canalizar 1 ó 2 venas con catéteres gruesos.
• Dar cristaloides y al menos 2 U de GR,
independientemente de las FV ya que la
magnitud de la hipovolemia es frecuentemente
subestimada.
• Dar 1 U de plasma fresco congelado por cada 4
U de GR para evitar una coagulopatía por
hemodilución.
• Oxígenoterapia.
MANEJO
Con ESPECIFICO
1. feto vivo no viable:
2. Inducción
Medidas del parto, tratando que sea vaginal
generales.
si paciente está estable hemodinámicamente y se
estima que el parto se va a producir en <de 6 hs.
Contar con banco de sangre adecuado. Si durante
la inducción se incrementa el sangrado y aparecen
alteraciones del PC y condiciones desfavorables
del cérvix, se realizará cesárea.
3. Amniotomía, si el cuello lo permite.
4. Sedación de la paciente.
Con feto vivo viable:
1. Medidas generales.
2. Amniotomía si las condiciones del cuello lo
permiten.
3. Cesárea, si:
• SFA.
• Condiciones desfavorables para el parto
vaginal
• D.P.P. severo (grado III)
• Falta de progreso en trabajo de parto
• Otras circunstancias o condición materna o
fetal que por si misma indique una cesárea
Tratamiento específico
Hemorragia después de las 22
semanas
El parto vaginal será posible si:
- Puede producirse en poco tiempo.
- Dilatación avanzada.
- No existe SFA.
- No hay alteraciones de la ni
sangrado que repercuta sobre la madre o el
coagulación
feto
• La decisión de un parto vaginal implica
monitorización fetal continua.
Con feto muerto:
Medidas y si las condiciones
maternas lo permiten:
generales,
- Amniotomía, independientemente del
estado del cuello.
- Sedación de la paciente.
- Inducción del parto.
- De existir algún trastorno de la
coagulación, compensarlo, continuar con
la inducción o plantear cesárea.
No Olvidar:
1. Paciente con DPP en el post parto debe tener
en forma permanente infusión de oxitocina.
2. La paciente debe permanecer con
supervisión médica estricta no menos de 4 hs.
3. RN muerto indicar abolición de la lactancia.
COMPLICACIONES:
1. Hipovolemia materna y shock. CID
2. Utero con infiltración hemorrágica en el
miometrio (útero de couvelaire o apoplejía
uterina.) que si no responde a oxitócicos
requerirá de HAT.
3. Isquemia y necrosis de órganos como el riñón y
la hipófisis materna.
• Pérdida de la integridad de la pared del
útero durante el embarazo. Es una de las
emergencias más graves y puede producirse
en el periodo ante parto o intraparto.
• Frecuencia: variable 1/1000- 2500 partos
• La mortalidad materna alcanza el 10-40%,
mientras que la mortalidad perinatal del
50%.
La RUPTURA UTERINA:
• Completa: ruptura de todo el grosor de pared
uterina, en comunicación con cavidad
• abdominal.
Incompleta abarca toda la pared uterina, pero
no hay comunicación directa con cavidad
Enabdominal, el peritoneo
pacientes con permanece íntegro.
cesárea previa:
Ruptura completa, separación de la antigua
incisión, con ruptura de membranas fetales.
Dehiscencia de sutura o ruptura incompleta,
separación de la antigua incisión, preservando las
membranas fetales integras.
CLASIFICACIÓN:
• Ruptura incidental: variedad asintomática de
ruptura espontánea del útero grávido. Dicha
ruptura puede abarcar toda o una parte de una
cicatriz anterior (Ruptura silenciosa u oculta).
• Ruptura traumática : asociada a fármacos
oxitócicos, manipulación intrauterina, presión
externa o maniobras instrumentales.
• Ruptura espontánea : en ausencia de
traumatismos iatrogénicos. Ej: la ruptura uterina
en trabajo de parto obstruido, no estimulado.
Etiología
FACTORES DE RIESGO:
• Cirugía uterina previa.
• Pelvis estrecha.
• Desproporción céfalo pélvica.
• Gran multiparidad.
• Legrados uterinos repetidos.
• Malas situaciones o
• presentaciones.
• Feto muerto.
• Edad avanzada.
• Anomalías congénitas.
Infecciones uterinas previas
FACTORES DE RIESGO:

• Traumatismo.
• Mal uso de oxitócicos prostaglandinas.
• oDistocias del trabajo de
• parto.
• Parto precipitado.
• Sobredistensión uterina.
• Parto instrumentado.
• Malas maniobras
obstétricas.
Acretismo placentario.
DIAGNOSTICO
Ruptura inminente:
• Contracciones uterinas intensas.
• Abdomen doloroso.
• Distensión del segmento uterino (anillo
de Bandl: límite superior del segmento)
• Sangrado rojo oscuro.
• Agitación sin signos de anemia o shock.
DIAGNOSTICO
RUPTURA UTERINA:
• Dolor abdominal súbito.
• Cese de contracciones uterinas durante el
trabajo de parto.
• Hemorragia vaginal o hematuria.
• Signos maternos de shock.
• Partes fetales fácilmente palpables bajo la
pared abdominal materna.
• Ausencia de LCF, con inmovilidad fetal o
aparición de un patrón ominoso de FCF en
MEF.
MANEJO
MEDIDAS GENERALES
• Frente a la sospecha de RU, cateterizar dos
venas con catéter N°18.
• Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas
cruzadas.
• Solicitar paquete globular.
• Colocar expansores plasmáticos.
• Referir a la paciente a centro asistencial con
capacidad resolutiva.
MANEJO
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
• Ante la sospecha de ruptura inminente
proceder a cesárea de emergencia.
• Ante la sospecha de ruptura consumada
proceder a una laparotomía.
• Si hay riesgo de vida de la madre realizar
histerectomía dejando los ovarios.
• Si no hay riesgo de vida y la mujer desea
aún, tener más hijos, intentar sutura del
desgarro.
VASA PREVIA
• INCIDENCIA: 1/1000-5000 PARTOS.
Poco común. Tiene alta mortalidad perinatal
(> 75%).
• Ocurre cuando los vasos fetales transcurren
por las membranas sin la protección del
cordón umbilical o de tejido placentario, y
atraviesan el segmento uterino más inferior
por delante de la presentación, en contacto
con el OCI o en su región circundante.
VASA PREVIA
• Se asocia con la inserción Velamentosa del
cordón umbilical, a una placenta bilobulada
o a un lóbulo accesorio.
• El riesgo ocurre en el momento de la
ruptura de las membranas con hemorragia
fetal.
VASA PREVIA
SINTOMATOLOGIA:
Gestante en Trabajo de Parto, con
pérdida de LA sanguinolento.
Compromiso fetal agudo.
DIAGNOSTICO:
La palpación ocasional del vaso o su
visualización por amnioscopía.
TRATAMIENTO: Cesárea de
inmediato.
ROTURA DEL SENO MARGINAL DE
LA PLACENTA O HEMATOMA
DECIDUAL MARGINAL

• Rara complicación en placentas de


inserción normal.
• Generalmente es debido al sangrado del
seno venoso marginal de la placenta
(hematoma de baja presión), lo cual
supone una diferencia fundamental con
respecto al hematoma retroplacentario
central, cuyo sangrado presenta
componente arterial.
ROTURA DEL SENO MARGINAL DE
LA PLACENTA O HEMATOMA
DECIDUAL MARGINAL

• La morbilidad fetal depende del


volumen del hematoma, que si es
importante puede estar asociado a
parto prematuro por su efecto
irritante sobre el útero.
• Suelen asociarse a tabaquismo
materno.
PRONÓSTICO FETAL

1.Prematuridad.
2.Crecimiento intrauterino retardado por
insuficiencia placentaria.
3.Pérdida de sangre fetal (sí se produce
disrrupción de las vellosidades).
4.Traumas obstétricos.
5.Aumento de la isoinmunización.
6.Malformaciones del SNC, cardiovascular,
respiratorio y digestivo.
PRONÓSTICO MATERNO

Definido por la cuantía de la hemorragia y


Complicaciones:
1.Infección, favorecida por la retención de
cotiledones en la PP.
2.Accidentes tromboembólicos.
3.Shock hipovolémico y necrosis
isquémica de órganos distales.
4.CID, sobre todo en el DPPNI (10% de
todos los casos y 25% de los severos).
DPPNI Placenta Vasa Rotura Desgarro del
Previa Previa Uterina Canal
Comienzo Brusco Lento Brusco, coincide con Brusco, antes o Tras la salida del feto
amniorrexis durante el parto

Sangrado Escaso, oscuro Rojo, abundante, Liquido amniótico Hemorragia vaginal Rojo brillante, cuantía
discontinuo, teñido de sangre variable, shock variable
recidivante, tendencia hipovolémico,
a coagular hemoperitoneo

Estado Fetal Malo Bueno Bueno Muy malo (shock) Bueno


Dolor intenso

Dolor SI NO NO SI Variable

Tono Uterino Hipertonía, tetania Normal Normal Atonía Normal

Asociaciones •Preeclampsia •Embarazo múltiple •Inserción •Cicatriz uterina: la •Parto instrumental


•HTA •Cicatriz uterina velamentosa del dehiscencia de la •Macrosomía fetal.
•Polihidramnios •Multiparidad cordón cesárea anterior es la
•Cortedad de cordón •Tabaco causa más frecuente.
•Def. Acido Fólico •Edad avanzada
•Alcohol , tabaco,
multiparidad

Diagnóstico Clínico Ecografía Sospecha: Vasos que Se palpan las partes Clínico
Ecografía transabdominal o laten en la bolsa fetales, cese de la
transvaginal amniótica. dinámica uterina.

Tratamiento Cesárea urgente Oclusiva total: Cesárea urgente Cesárea urgente + Reparación de la
(si hay feto muerto, vía Cesárea. Resto: Parto reparación/histerect- herida si es necesario.
vaginal) vaginal si es posible omía
NUESTRO OBJETIVO
Establecimientos con Funciones Obstétricas y
Neonatales Primarias
y Básicas – FONP Y FONB- (Categorías I-1, I-2, I-3,
I-4)

• Reconocer los signos de alarma y factores asociados.


• Ante la sospecha diagnóstica, estabilizar y referir inmediatamente.
• No realizar tacto vaginal, ni colocar espéculo.
• En caso de presentar signos compatibles con shock actuar según lo
señalado en la Guía de Práctica Clínica de shock hipovolémico.
• Referencia oportuna con las siguientes medidas:
- Colocación de 2 vías EV seguras de Cloruro de Sodio al 9‰con catéter
endovenoso N° 18.
- Vía aérea permeable, si tiene oxígeno con catéter nasal a 3 litros por
minuto.
- Posición decúbito lateral izquierdo.
- Abrigo adecuado.
- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado.
- Estimar pérdidas sanguíneas.
- El acompañante debe ser un potencial donante de sangre.
• Comunicar al lugar de referencia.
• Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia.
• Referir a establecimiento FONE, acompañado por profesional capacitado
GRACIAS