INJURIA

GUÍA PARA LA LECTURA DEL MATERIAL CORRESPONDIENTE A ANATOMÍA PATOLÓGICA.

CONTENIDOS DE UABP 4

TUBO DIGESTIVO

LESIONES INFLAMATORIAS DEL TUBO DIGESTIVO.

ESÓFAGO

El esófago es un tubo muscular que mide aproximadamente 25 cm. La parte proximal del tubo a
nivel del músculo cricofaríngeo se denomina esfínter esofágico superior, mientras que la porción
adyacente a la unión gastroesofágica anatómica se denomina esfínter esofágico inferior.

En el examen histológico se reconoce mucosa, submucosa, muscular propia, adventicia o serosa.

La mucosa se encuentra constituida por un epitelio pavimentoso no queratinizado, que cubre la

lámina propia, salvo en el extremo inferior. La capa basal del epitelio puede contener algunos
melanocitos, células argirófilas y células de Langehans. En el extremo inferior del esófago se
produce un cambio súbito del epitelio escamoso estratificado a cilíndrico secretor de mucina
(mucosa de la unión). (Fig.1)

Figura 1
LESIONES INFLAMATORIAS

ESOFAGITIS POR REFLUJO (PÉPTICA)

El reflujo del jugo gástrico es la causa más frecuente de esofagitis.

PATOGENIA El reflujo gastroesofágico, hasta cierta medida puede desarrollarse en individuos

normales después de las comidas y durante el embarazo. Sin embargo, cuando es excesivo,
produce inflamación a nivel de la porción inferior.

A continuación, se mencionan algunas entidades asociadas:

Hernia Hiatal

Úlceras gástricas y duodenales crónicas

Intubación nasogástrica

Vómitos persistentes

Vagotomía quirúrgica

Neuropatía en alcohólicos y diabetes

Esofagogastrostomía.

En la Figura 2 se puede observar una imagen de endoscopía alta en la que se reconoce mucosa
normal, brillante, rosado clara y, un área congestiva de límites irregulares asociadada a cambios
irritativos, congestivos eritematosos, vinculables con probable esófago de Barret.

Figura 2
En la esofagitis por reflujo (ERGE), se producen cambios irritativos a nivel del epitelio,
destacándose hiperplasia de las células basales, elongación profunda de las papilas, alcanzando
casi el epitelio superficial. Estos cambios, reactivos a la inflamación, se acompañan en grado
variable de algunos polimorfonucleares (PMNN) y eosinófilos. En estadios crónicos se puede
observar un infiltrado linfocitario y fibrosis de todas las capas de la pared esofágica. (Fig.3)

Figura 3

ESOFAGO DE BARRET

A partir de una esofagitis por reflujo, el epitelio estratificado de la porción inferior del esófago se
sustituye por epitelio cilíndrico (metaplasia). El esófago de Barret es una entidad premaligna que
evoluciona secuencialmente del epitelio de Barret (metaplasia cilíndrica) a displasia, carcinoma in
situ y adenocarcinoma.

El esófago de Barret puede estar compuesto por epitelio intestinal, glándulas del fondo gástrico o
glándulas mucosas del cardias. De igual manera pueden incluir células de Paneth, células
caliciformes, parietales, secretoras de moco y endocrinas.

El diagnóstico es endoscópico (Fig. 2) y con confirmación por biopsias de control (Fig. 4 ),ya que los
cambios displásicos de alto grado pueden evolucionar a adenocarcinoma en el 20% de los casos.
Figura 4

En los pacientes inmunodeprimidos, varias infecciones oportunistas pueden producir esofagitis.

Esofagitis candidiásica, (Fig. 5 y 6), Esofagitis por herpes simple (Fig.7), Citomegalovirus

Figura 5
Figura 6

La microfotografía nos muestra las estructuras micóticas en superficie (PAS +) que tiñen las hifas y
esporas micóticas.

Figura 7

Cuerpo de inclusión
intranucleares

Células
multinucleadas
ESTÓMAGO

Es una glándula con cavidad que se extiende desde el extremo inferior del esófago (cardias), hasta
su unión con el duodeno.

El estómago muestra 5 regiones anatómicas. (Fig.8)

Figura 8

Al examen histológico la pared del estómago se encuentra constituida por mucosa, submucosa,
muscular y serosa. (Fig. 9)

Figura 9

La mucosa se encuentra conformada por 2 planos: superficial y profundo.

La superficial se encuentra constituida por células cilíndricas altas (células foveolares superficiales)
, secretoras de mucina. Estas células se invaginan en algunos sitios constituyendo criptas.
(fovéolas gástricas)
La capa profunda se encuentra formada por glándulas que desembocan en el fondo de las criptas,
y se dividen en glándulas del cardias, principalmente constituidas por células secretoras de
mucina, y glándulas del cuerpo y fondo. En estas últimas, se reconocen 4 tipos de células a saber
(Fig. 10):

a) células parietales (oxínticas) encargadas de secretar ácido corhídrico y factor intrínseco.

b) células principales (pépticas), las cuales secretan pepsina para el jugo gástrico.

c) células del cuello secretoras de mucina.

d) células endocrinas (de Kulchitsky o enterocromafines). Reconocemos aquí las células G que
secretan gastrina y se disponen en el antro gástrico.

Figura 10

Los productos producidos por el estómago son el jugo gástrico y el factor intrínseco, necesario
para la absorción de Vit.B12.

El jugo gástrico se encuentra constituido por ácido clorhídrico, pepsina, mucina y electrolitos como
el Na+, K+, HCO3, y Cl-. El ácido clorhídrico, se produce en las células parietales por interacción de
los iones Cl- de la sangre arterial con H2O y CO2 en presencia de la enzima anhidrasa carbónica. El
grado de actividad del estómago se correlaciona con la masa total de glándulas parietales. Éstas
se encuentran estimuladas por acción de la histamina que aumentan la producción de ácido del
jugo gástrico. Las células principales, no responden a la histamina.
TRASTORNOS INFLAMATORIOS.

GASTRITIS

El término “gastritis”, se suele emplear en todo trastorno clínico asociado con malestar en la
región superior del abdomen (indigestión, dispepsia), que no presentan signos clínicos ni
anomalías radiológicas específicas.

La gastritis puede ser aguda y crónica.

GASTRITIS AGUDA.

La gastritis aguda es un trastorno inflamatorio agudo transitorio, sobre todo de la mucosa.

Entre los agentes etiológicos, la dieta y los hábitos personales son de frecuencia asociada:

Alimentos muy condimentados, desnutrición

Tabaquismo intenso, Consumo excesivo de alcohol

Dentro de los procesos infecciosos, quizás el microorganismo asociado como actor por excelencia
es el Helicobacter Pylori.

Dentro de los fármacos: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), aspirina, cortisona,

fenilbutazona, indometacina, preparados de hierro, quimioterápicos.

Finalmente, agentes físicos y químicos como productos químicos corrosivos (soda cáustica, fenol),
irradiación gástrica.

La lesión de la mucosa y la inflamación aguda subsiguiente se produce por los siguientes

mecanismos:

1) Reducción del flujo sanguíneo por hipoperfusión de la mucosa, secundaria a isquemia.

2) Aumento de la secreción de ácido, y su acumulación secundaria a la infección por helicobacter

pylori que lesiona la barrera epitelial.

3) Disminución de la producción del amortiguador Bicarbonato.

GASTRITIS CRÓNICA

La gastritis crónica es el cambio histopatológico más frecuente en las biopsias de estómago. La

edad promedio de presentación es aproximadamente alrededor de los 45 años, relacionándose
con la edad de presentación de la úlcera gástrica.

Todas las causas de gastritis aguda, pueden ocasionar una gastritis crónica.

Las crisis recurrentes de gastritis aguda, pueden ocasionar una gastritis crónica.

a) Reflujo de contenido duodenal en el estómago.

b) Helicobacter Pylori

c) Úlcera duodenal o gástrica

d) Anemia hipocrómica crónica.

e) Factores inmunológicos como los anticuerpos contra las células parietales en la gastritis atrófica
crónica o anticuerpos contra el factor intrínseco.

El mecanismo de la lesión gástrica crónica básicamente se corresponde con el efecto citotóxico del
agente causal sobre el epitelio de la mucosa gástrica con ruptura de la barrera y generación de la
respuesta inflamatoria.

CLASIFICACIÓN

GASTRITIS TIPO A (autoinmunitaria)

Compromete mucosa del cuerpo y fondo.

Presenta anticuerpos circulantes contra las células parietales y factor intrínseco.

Se puede asociar con otras enfermedades auto-inmunitarias como la tiroiditis de Hashimoto o la

enfermedad de Addison.

Al destruirse las células parietales se compromete la producción ácida del estómago y la secreción
del factor intrínseco. Estos cambios pueden producir atrofia gástrica significativa, con metaplasia
intestinal y anemia perniciosa. La hipoclorhidria o aclorhidria produce hiperplasia de las células G,
productoras de gastrina en el antro (hipergastrinemia).

GASTRITIS TIPO B (H. Pylori)

Compromete la región de la mucosa antral y es la más frecuente.

Aumenta la secreción de ácido y puede asociarse a úlcera duodenal.

GASTRITIS TIPO AB (Gastritis mixta, ambiental, gastritis crónica atrófica)

Compromete la región mucosa del cuerpo, fondo y antro y es la más frecuente en todos los grupos
etarios.

La gastritis crónica atrófica también se emplea como sinónimo de este tipo de gastritis, ya que en
el estado avanzado se observa una progresión de la gastritis crónica superficial a gastritis crónica
atrófica, que se caracteriza por atrofia de la mucosa con metaplasia intestinal y pseudopilórica.

En la actualidad se sabe que el H. Pylori produce la mayoría de los casos activos de gastritis crónica
superficial y alrededor del 65% de los casos latentes. Se identifica en la capa epitelial de la
superficie luminal y no invade la mucosa. No se identifica en las áreas de metaplasia intestinal.

La mayoría de los pacientes con gastritis por helicobacter, no desarrollan síntomas, pueden
avanzar a gastritis crónica atrófica, atrofia gástrica y úlcera péptica. En la actualidad se considera
un factor de riesgo independiente para el desarrollo de cáncer de estómago, aumentando entre 3
a 6 veces el riesgo de adenocarcinoma gástrico y entre 6 y 50 veces el riesgo de linfoma. (Fig. 11)
Figura 11

Gastritis por Helicobacter Pylori

ÚLCERA PÉPTICA.

Son áreas de degeneración y necrosis de la mucosa gastrointestinal expuestas a la secreción ácida

y de pepsinas. Si bien se pueden desarrollar en cualquier nivel del tubo digestivo expuesto al
ácido clorhídrico y a la pepsina, 98/99% se produce en el duodeno y en el estómago.

Las úlceras gástricas y duodenales representan dos enfermedades diferentes en cuanto a su

etiología, patogenia y sus manifestaciones clínicas. Sin embargo, en cuanto a su morfología son
similares y confirman el diagnóstico.

La causa inmediata de la UGP es la alteración de la barrera mucosa protectora por acción del ácido
clorhídrico y la pepsina digiriendo la mucosa.

No obstante, los pacientes con úlcera gástrica presentan secreciones de ácido gástrico normales a
bajas, aunque sin llegar a la aclorhidria verdadera en respuesta a los estimulantes en la úlcera
gástrica benigna.

El 10 al 20% de los pacientes con úlcera gástrica tienen una úlcera duodenal coexistente.

Si bien se puede pensar en la causa multifactorial, las causas más frecuentes de UGP son la
gastritis por H. Pylori (Fig. 12) y los AINES.
Figura 12

Los AINE lesionan la mucosa gastroduodenal por un mecanismo complejo. Localmente, al ser
ácidos débiles, penetran en las células de la mucosa, donde se ionizan y originan edema y
hemorragia, lo que facilita la lesión de la célula parietal y limita el papel protector del moco
gástrico. No obstante, el principal mecanismo parece ser la inhibición de la ciclooxigenasa (COX) —
relacionada con las concentraciones plasmáticas— y la consiguiente reducción de la síntesis de
prostaglandinas en la mucosa gastroduodenal. Esto da lugar a un deterioro de los mecanismos
protectores de la mucosa, como la secreción de moco y bicarbonato, así como a un
desplazamiento del metabolismo del ácido araquidónico hacia la formación de leucotrienos, que
también favorecen la aparición de lesiones ulcerosas.

SINDROMES COLÓNICOS

El síndrome del intestino irritable (SII) es uno de los trastornos gastrointestinales de tipo funcional
más común, afectando a países occidentales con tasas estimadas hasta del 10 al 15% de la
población general. Se presenta con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres en una
proporción de 2:1 y se diagnostica mayormente en pacientes menores de 50 años de edad. El SII
se considera un síndrome funcional, no orgánico, que altera principalmente la percepción y el
procesamiento del dolor. Aunque el SII es a menudo un diagnóstico de exclusión, una historia
clínica detallada y al igual que un examen físico ha demostrado ser las claves para el diagnóstico.
Otras enfermedades colónicas las constituyen las enfermedades inflamatorias intestinales (EII)
entre las que se destacan la Colitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad de Crohn (ECr).

Conceptualmente, los Sindromes Colónicos son un grupo de patologías que se caracterizan por
afectar el colon, con sintomatología que dependerá de la enfermedad subyacente. Los síntomas
predominantes son el dolor abdominal y la alteración de la motilidad.

La EII representa la enfermedad inflamatoria no infecciosa del intestino grueso.

SINDROMES COLÓNICOS

Síndrome del intestino irritable (SII)

Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII):

Colitis Ulcerosa (CU)

Enfermedad de Crohn (ECr)

Otros:

Colitis Infecciosa

Diverticulosis

Poliposis

Tumores

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Este término se utiliza para representar trastornos distintivos de la inflamación intestinal crónica
idiopática. Incluye la ECr y la CU y la colitis indeterminada. Ambos trastornos se caracterizan por
exacerbaciones y remisiones impredecibles. En la CU el colon muestra inflamación continua,
mientras que en la ECr la inflamación es irregular pudiendo afectar cualquier región del tracto
gastrointestinal.

La colitis indeterminada afecta aproximadamente al 10% de los pacientes que tienen colitis con
características tanto de CU como de ECr. Se podría pensar que ambas entidades comparten
factores predisponentes o etiológicos comunes.

- A nivel global, la CU es la entidad más común de la EII, y entre los niños la CU es menos frecuente
que la ECr.
- La edad máxima de aparición de la ECr es de los 20 a 30 años, mientras la CU es de 30 a 40 años.
- La CU se produce con una frecuencia ligeramente mayor en los hombres mientras que la ECr se
produce más frecuentemente en mujeres.

- Las influencias genéticas y ambientales están implicadas en la patogénesis de la EII.

COLITIS ULCEROSA

La CU es una enfermedad que se caracteriza por inflamación difusa de la mucosa del colon y que
involucra al recto en el 95% de los casos. Se extiende en forma proximal en un patrón simétrico,
circunferencial y sin interrupciones pudiendo comprometer la totalidad o parte del colon.

El principal dato clínico es la diarrea con sangre, con o sin moco, y tenesmo rectal.

La progresión de la enfermedad suele ser gradual, con periodos de remisión espontaneas y

recaídas posteriores. La enfermedad activa, comienza con inflamación de la mucosa a nivel del
recto (proctitis) pudiéndose extender al resto del colon. Habitualmente el curso de la enfermedad
progresa en sentido proximal y luego de un periodo de 20 años puede afectar todo el colon
(pancolitis) en el 50% de los pacientes.

La inflamación de la mucosa en la CU suele estar restringida a la superficie luminal, pudiéndose

destacar ulceraciones profundas solo en la enfermedad grave.

El diagnóstico de la CU se sospecha sobre bases clínicas, en un paciente con diarrea persistente

con sangre o tenesmo rectal. Se deben realizar examen de las heces, y una sigmoideoscopía o
colonoscopía (Fig. 13) y biopsia para confirmar la presencia de colitis y descartar la presencia de
etiologías infecciosas (Figura 14-15). Tanto la endoscopía como las biopsias, son necesarias para
determinar las características histológicas específicas.

En la histología, la inflamación se encuentra confinada a la mucosa con un infiltrado inflamatorio

variable según si la enfermedad se encuentra durante los periodos activos o de remisión.
Principalmente linfocitos, células plasmáticas y PMNN. Otras de las características es la distorsión
arquitectural, con ulceraciones, disminución de las células caliciformes y de la densidad de las
criptas. No se reconocen granulomas, que son una de las características de la enfermedad de ECr.

ENFERMEDAD DE CROHN (ECr)

La ECr es una forma crónica de EII que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal.
Desde la boca hasta el ano. La ECr se caracteriza por cambios segmentarios, transmurales y
granulomatosos e inflamatorios que pueden ocurrir en cualquier lugar a lo largo del tracto
gastrointestinal. La enfermedad del íleon terminal está presente en el 80% de los pacientes y, el
50% de los pacientes tienen ileocolitis.

Como datos clínicos la diarrea es la queja más frecuente. Una mayor frecuencia de las
deposiciones con pérdida de la consistencia de las heces, surgen debido a las alteraciones en la
función de la mucosa y de la motilidad intestinal.
Figura 13

Colitis Ulcerosa. Diagnósticos endoscópicos diferenciales según los grados de severidad.

Figura 14

Colitis Ulcerosa. Imagen macroscópica de un segmento de colon. Note la presencia de pus

distribuida en forma difusa a lo largo de una mucosa congestiva.
Figura 15 Colitis Ulcerosa
El dolor visceral, pude ser el resultado de la inflamación de la serosa. Los ganglios de los plexos
mientéricos en el intestino de la ECr se incrementan en tamaño y número e indican
probablemente la disfunción neuronal.

Figura 16

Enfermedad de Crohn. Observe las características de empedrado que adquiere la mucosa

colónica. A continuación la histopatología asociada.
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

La heterogeneidad de las manifestaciones, una aparición insidiosa, la presencia de característica

en superposición con otras enfermedades intestinales y/o la presentación sin síntomas
gastrointestinales pueden hacer difícil el diagnóstico de enfermedad colónica. La observación
clínica sugiere que el comportamiento de la ECr puede dividirse, a grandes rasgos, en dos
categorías: enfermedad fistulosa agresiva y enfermedad indolente cicatrizante.

Los pacientes con compromiso del intestino delgado son más propensos a tener un patrón
obstructivo (fibroestenosis), y los que mayormente tienen compromiso colónico muestran
síntomas acordes a la inflamación (diarrea, sangrado y cólicos).

La edad de aparición es frecuente en la segunda década de la vida, progresando en la mayoría de

los pacientes a enfermedad recurrente con dolor abdominal, fiebre, diarrea y pérdida de peso.
Debido a que la ECr puede afectar todo el tracto gastrointestinal, úlceras orales, odinofagia,
disfagia y obstrucción de la salida gástrica, también pueden acompañar. El sangrado es menor que
el de la CU. Otras complicaciones incluyen obstrucción intestinal, fisuras, fístulas perianales,
malignidad, malabsorción, desnutrición.

La ECr puede encontrarse asociada a enfermedades desmielinizantes, así como una mayor
incidencia de procesos inflamatorios como asma, artritis, psoriasis. Un 20% de los pacientes
pueden presentar patologías extraintestinales como espondilitis anquilosante, uveítis, colangitis
esclerosante primaria, colangiocarcinoma, hepatitis.

El diagnóstico, finalmente de la ECr se confirma por los resultados de los estudios de imagen,
endoscopía y por lo general, histopatología. La naturaleza discontinua segmentaria de la
enfermedad es una clave importante para el diagnóstico de la enfermedad y tiene un alto valor
predictivo positivo. La exactitud del diagnóstico de la colonoscopía y de la interpretación
histológica se incrementa sustancialmente mediante la obtención de múltiples biopsias de sitios
afectados y no afectados.
Diagnóstico diferencial entre la CU y la ECr en el cólon

CU

ECr

BIBLIOGRAFÍA

ROBBINS Y COTRAN- PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. 9na Ed. 2015. ELSEVIER

MOHAN- PATOLOGÍA- 6ta Ed. 2016 Editorial Panamericana

RAÚL URIBE OLIVARES- FISIOPATOLOGÍA. LA CIENCIA DEL PORQUÉ Y EL CÓMO. 2018 1ra Ed.
Editorial ELSEVIER.
El presente trabajo es una guía de ordenamiento, estudio y discusión, que el alumno deberá
completar con la bibliografía de base dispuesta en la guía de cursado: ROBBINS Y COTRAN-
PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. 9na Ed. 2015. ELSEVIER. Se utilizó bibliografía accesoria
mencionada como el MOHAN- PATOLOGÍA- 6ta Ed. 2016 Editorial Panamericana y RAÚL URIBE
OLIVARES- FISIOPATOLOGÍA. LA CIENCIA DEL PORQUÉ Y EL CÓMO. 2018 1ra Ed. Editorial ELSEVIER,
tomándose algunos gráficos y conceptos de ambos autores.

A PARTIR DE LOS CONCEPTOS VERTIDOS EN EL PRESENTE TRABAJO, LA BIBLIOGRAFÍA DE BASE Y

RESPETANDO LOS CONTENIDOS DE LA DICIPLINA, REALICE UN EJERCICIO DE AUTOEVALUACIÓN
RESPONDIENDO LOS SIGUIENTES ITEMS

1) Cuáles son las características histomorfológicas que adquiere la mucosa esofágica a nivel de la
unión gastroesofágica, a partir del reflujo del jugo gástrico como injuria crónica. Mencione los
cambios adaptativos y evolutivos.

2) Qué método de diagnóstico utilizaría para evaluar y confirmar un Esófago de Barret.

3) Cuál es la causa más frecuente de gastritis crónica, y cuáles serían sus implicancias en la
patogenia en la transformación maligna.

4) Investigue y describa la patogenia de la úlcera péptica.

5) Qué entidades patológicas incluiría en la Enfermedad Inflamatoria intestinal y cómo las

diferenciaría según el compromiso anatómico.

6) Mencione las características principales como diagnóstico diferencial entre la CU y la ECr tanto
desde el punto de vista macroscópico como en el microscópico.

7) Que métodos de diagnóstico utilizaría para evaluar, confirmar y diferenciar ambas entidades
principales de la EII (CU y ECr)