HEMORRAGIA

DEL PRIMER
TRIMESTRE -Jose Luis Aguiño
-Maria Camila Avendaño
_Jonathan Jiménez
Grupo 2 -Luis Moreno
Noveno semestre -Valeria Oyola
 DEFINICIÓN
Se define como hemorragia de la primera mitad de la gestación todo sangrado genital
que se presente durante las primeras 12 semanas de gestación. La hemorragia de la
primera mitad del embarazo agrupa a un número de patologías del embarazo que se
pueden presentar durante este periodo y que como característica en común esta el
sangrado genital estas son:

● Aborto
● Incompetencia cervical
● Embarazo ectópico
● Enfermedad trofoblástica gestacional
 ABORTO
Interrupción del embarazo, con o sin expulsión,
parcial o total del producto de la concepción, antes de
las 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gr
 FACTORES TIPOS DE ABORTO:
DE RIESGO
● malformaciones congénitas.
● edad avanzada
● Infecciones
● anomalías uterinas (como incompetencia cervical y
miomatosis)
● antecedentes de abortos previos
● embarazos en presencia de dispositivo intrauterino (diu)
y traumas.
● factores ambientales como consumo de alucinógenos,
alcohol, medicamentos y tóxicos ambientales.
 AMENAZA DE
ABORTO
Es la aparición de una metrorragia en la primera mitad de la
gestación acompañada de contracciones más o menos intensas. El
cuello uterino está cerrado y el embrión o feto presenta latido
cardiaco positivo comprobado por ecografía.

La frecuencia es del 20-25%, de los cuales menos de la mitad

abortan.
 ABORTO
INMINENTE Los restos ovulares no han sido
expulsados por completo de la cavidad
uterina, por tanto el útero es blando,
grande, el cuello está dilatado y la
la paciente ya presenta dolor más hemorragia es profusa y persistente
intenso y sangrado más abundante
con coágulos. El cuello uterino ya
comienza a dilatarse y las
membranas están íntegras. Se dice

ABORTO
que el aborto está en curso cuando al
sangrado se asocia la pérdida de

INCOMPLETO
líquido
 ABORTO
COMPLETO
embarazo es expulsado de forma espontánea y
Se produce cuando el embrión ha muerto pero
completa del útero. Hay regresión de los
no se elimina el saco gestacional por lo tanto el
síntomas y el útero recupera el tamaño y la feto sigue dentro, puede estar ahí hasta por
consistencia normales, cerrándose de nuevo el meses
cuello uterino.

ABORTO
RETENIDO
INCOMPETENCIA CERVICAL

Dilatación de cuello sin

contracciones uterinas
 ETIOLOGIA DIAGNOSTICO
SE ASOCIA A
CUALQUIER Clinica y exploracion fisica
TRAUMATISMO ● Dilatación del OCI de 2-3cm
CERVICAL PREVIO Y en gestante a partir de las 16
ESTRÉS UTERINO semanas en ausencia de
contracciones uterinas
● Antecedente de 2 o mas
abortos tardios
 TRATAMIENTO
INDICACIONES

❖ Cerclaje entre las 12-14 semanas en gestantes con historia de ≥3 pérdidas inexplicadas del
segundo trimestre y/o partos pretérmino.
❖ Cerclaje antes de la 24 semana en gestantes con historia de≥ 1 pérdidas inexplicadas del
segundo trimestre y/o partos pretérmino, si presentan una longitud cervical acortada (<25
mm).
❖ No cerclaje ante hallazgo casual en gestante con cérvix < 25mm.
 EMBARAZO
ECTOPICO
Es aquella que se produce fuera de la cavidad
endometrial. Su
frecuencia oscila entre el 1-2% aunque ha ido
aumentando en
los últimos años; su mortalidad ha descendido. La
coexistencia
de una gestación intrauterina y otra extrauterina se
denomina
gestación heterotópica.
 Etiologia Factores de Riesgo

Son factores favorecedores todos aquellos que retrasen • Factores de riesgo moderado.
el - Infección genital previa (EIP).
- Esterilidad y técnicas de reproducción asistida.
transporte del óvulo hacia la cavidad endometrial ya - Uso de dispositivos intrauterinos como método
que la
anticonceptivo.
implantación se produce el 5.º-7.º día post fecundación
y se
produce allí donde se encuentre el blastocisto.

• Factores de riesgo elevado.

- Cirugía tubárica previa.
- Gestación ectópica previa.
- Enfermedad tubárica documentada.
- Exposición intrauterina a dietilbestrol.
 Clinica

La clínica es inespecífica, varía con la localización y evolución.Suele

presentarse como un sangrado vaginal oscuro, escaso e intermitente tras
amenorrea de 6-7 semanas y dolor abdominal.

Hasta en un 50% de los casos es asintomático.

Si sangra hacia la cavidad peritoneal se manifiesta como un dolor

agudo en la fosa ilíaca, Douglas sensible, dolor a la movilización
cervical y signos de peritonismo (abdomen agudo).

Si se produce una rotura ístmica se presenta como un dolor intenso

acompañado de hipotensión, palidez y shock.

Diagnostico
1. Exploración: útero de tamaño menor que el
esperado por amenorrea, doloroso a la movilización
cervical, con masa
anexial dolorosa.
2. Determinar la existencia de gestación mediante ß-
HCG en orina o en sangre y ecografía transvaginal
como primer paso para visualizar la ausencia de
gestación intrauterina .
- ß-HCG: positiva en sangre con un aumento lento o en
meseta de sus valores. Valores superiores a 1000 UI en
ausencia de saco gestacional intrauterino son altamente
sugestivos de gestación ectópica.
- Ecografía transvaginal: es la técnica de elección para
el
diagnóstico de sospecha y en ocasiones de
confirmación cuando se visualiza saco gestacional
extrauterino. Útero con reacción decidual, sin vesícula
gestacional.
3. Laparoscopia y anatomía patológica: dan el
diagnóstico de
certeza . Debe practicarse ante dudas diagnósticas.
 Indicaciones en gestaciones no tubáricas (cornual,
Tratamiento cervical…).
Se realiza en pacientes estables
Metotrexate parenteral: intramuscular o inyección hemodinámicamente,aunque no se cumplan todas las
directa en saco gestacional. Se asocia ácido folínico condiciones mencionadas
para prevenir la toxicidad hematológica. para las gestaciones tubáricas, ya que la cirugía se intenta
evitar en estos casos por riesgo de hemorragias muy
Indicaciones en gestaciones tubáricas (debe cumplir severas.
todas).
- Estabilidad hemodinámica. Quirúrgico
- Trompa menor de 3-4 cm de diámetro.
Tratamiento conservador: salpingotomía o incisión en la
- Ausencia de actividad cardiaca fetal en ecografía.
trompa y extracción del contenido (en desuso).
- Niveles de β-HCG menores de 5000 UI/l.
Tratamiento radical: salpinguectomía o resección de la
trompa (de elección).
La fertilidad queda salvaguardada por la otra trompa.
 ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
Es un conjunto de enfermedades interrelacionadas y cuyas
características comunes incluyen hiperplasia del trofoblasto y
un marcado aumento de ß-HCG.

El diagnóstico y tratamiento se basan en las características clíni-

cas, la alteración en la regresión de la curva de ß-HCG y datos
ecográficos y radiográficos, aun sin disponer de un diagnóstico
histológico preciso.
Clasificación
 Clinica
● Hemorragia vaginal.
● Útero de mayor tamaño al que
correspondería para la edad
● gestacional.
● Hiperemesis gravídica.
Diagnostico
● Elevación de los niveles de ß-HCG por
encima de 100.000 U.
● Ecografía: patrón característico de vesículas
múltiples de
● pequeño tamaño “imagen en nevada o en
copos de
● nieve”
● Bioquímica completa que incluya función
hepática, tiroidea y
● renal.
● Anatomía patológica. Nos da el diagnóstico
definitivo.
Tratamiento

El tratamiento de elección es la evacuación

uterina mediante legrado por aspiración. En
mujeres de alto riesgo, mayores de 40 años y con
deseos genésicos cumplidos, se puede practicar
histerectomía total con mola in situ.
 Neoplasia trofoblastica gestacional

Este tipo de neoplasia engloba un grupo de enfermedades relacionadas que se desarrollan de la

proliferación anormal del tejido trofoblástico. Estas condiciones pueden ocurrir después de un embarazo
molar o normal. La GTN es caracterizada por el tejido trofoblástico que invade el miometrio, y que tiene
el potencial para entrar en los vasos sanguíneos uterinos y metastatizar a otras áreas del cuerpo
 Patologías de la enfermedad
trofoblástica gestacional
Las distintas formas de GTD están relacionadas
con errores patológicos discretos que ocurren en
las diferentes etapas de diferenciación del
trofoblasto. Algunas de estas lesiones son
neoplasmas (CCA, PSTT, ETT), mientras que sus
contrapartes benignas (embarazo molar) son
mejor descritas como placentas anormales con el
potencial de desarrollar lesiones placentarias
malignas.
 Mola invasiva Coriocarcinoma

la proliferación del tejido trofoblástico de la mola

invasiva lleva a que las vellosidades coriónicas
edematosas se extiendan directamente al
miometrio. Las molas invasivas raramente hacen
metástasis más allá del útero.

Es caracterizado por una mezcla de células

trofoblásticas mononucleadas alternadas con láminas de
sincitiotrofoblasto. Se desarrolla cuando el tejido
trofoblástico anormal evoluciona en una malignidad
epitelial, lo cual ocurre en aproximadamente 1 en
20000-40000 embarazos.
 Tumor trofoblástico de
Tumor trofoblástico
localización placental
epitelioide
Es una rara forma de neoplasia trofoblástica
gestacional, este tumor surge del sitio de
implantación placentaria y puede ocurrir después
Es una forma muy rara pero distintiva de GTN
de cualquier embarazo, ya sea intrauterino o
también derivado de las células intermedias.
ectópico, o tras un aborto espontáneo o inducido.
Microscópicamente el tumor se compone de una
Este tipo de tumor no contiene vellosidades
población relativamente uniforme de células
coriónicas.
trofoblásticas intermedias mononucleadas que
forman nidos y masas sólidas. Las células se
asemejan a las trofoblásticas en el corion, y por
lo tanto se designan como “trofoblasto
intermedio de tipo coriónico”
 Factores de
riesgo
Los factores de riesgo para la enfermedad trofoblástica
gestacional son:
● Extremos de edad reproductiva
● multiparidad
● Antecedente patológico de aborto espontáneo
● Estrógenos endógenos
● Dieta alta en betacarotenos
● Etnia
● Toxinas ambientales
● Consumo de drogas
 Diagnostico
Una variedad de criterios de hCG se han utilizado para diagnosticar la GTN
postmolar; los más aceptados son aquellos desarrollados por la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) los cuales se presentan a
continuación
 Tratamiento
● Enfermedad trofoblástica metastásica de bajo riesgo:
ciclos repetidos de monoterapia con metotrexate. Se
curan prácticamente el 100%.
● Enfermedad metastásica de alto riesgo:
poliquimioterapia combinada. Se combinan etopósido,
metotrexate, actinomicina, ciclofosfamida y
vincristina. Si aparecen metástasis cerebrales o
hepáticas se asocia
radioterapia.
● La histerectomía no tiene utilidad.
● Se define como curación la ausencia completa de
evidencia clínica y analítica de la enfermedad durante
5 años.
Muchas gracias

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