HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

DR. ARREDONDO

La hemorragia obstétrica es la principal causa de morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial. Se presenta en 5%
de todos los nacimientos y ocasiona 140,000 muertes al año. La mayoría de las muertes se dan dentro de las primeras
4 horas posteriores al parto.
La hemorragia obstétrica se define como la pérdida sanguínea mayor o igual a 500 ml. Se clasifica en menor, cuando
la pérdida sanguínea oscila entre 500 y 1000 ml, y mayor cuando sobrepasa los 1000 ml. A su vez se clasifica en
moderada, cuando oscila entre 1000-2000 ml, y severa, cuando supera los 2000 ml.
Dependiendo del momento en que se presente, se clasifica en:
A) Anteparto:
- Hemorragias del primer trimestre
- Hemorragias del segundo o tercer trimestre
B) Posparto:
- Primaria: dentro de las primeras 24 h posteriores al parto (>500 ml en parto vaginal y >1000 ml en cesárea).
- Secundaria: posterior a las 24 h del parto y hasta las 6 semanas del puerperio.
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
ABORTO
Se considera aborto a la expulsión o extracción de un embrión o de un feto de menos de 500 g (aproximadamente 22
SDG no completas), o de otro producto de gestación de cualquier peso o edad gestacional absolutamente no viable.
DIAGNÓSTICO
Tras la correcta anamnesis (FUR) y exploración física (especuloscopia, estabilidad hemodinámica y descartar
abdomen agudo), la ecografía es obligatoria. Una vez que se ha constatado el embarazo por ecografía, se solicitará
medición de los niveles de β-hCG.
TRATAMIENTO
Antes de proceder con el tratamiento como tal, solicitar BH, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y Rh. Realizar
una recogida de flujo vaginal en pacientes con sospecha de infección genital e instaurar tratamiento si se confirma
infección.
TRATAMIENTO MÉDICO
El objetivo es lograr la completa expulsión del producto de la concepción sin instrumentación quirúrgica. En las
primeras semanas de embarazo éste se considera más eficaz. Consiste en la administración vaginal de misoprostol
800 µg (repetir a las 24 horas si se precisa o dar 200 µg cada 4 horas hasta completar 800 µg).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicado en hemorragia intensa, inestabilidad hemodinámica, evidencia de tejidos retenidos, contraindicación para
tratamiento médico, sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional. Puede realizarse mediante legrado o
aspiración (recordar que el legrado tiene más complicaciones como Síndrome de Asherman).
Antes de la cirugía se deberá realizar la maduración cervical en mujeres menores de 18 años y en gestaciones
menores a 10 SDG: 400 µg de misoprostol vaginal 3 horas antes de la cirugía.
MANEJO EXPECTANTE
Cabe la posibilidad de realizar manejo expectante, con seguimiento por USG y niveles de β-hCG, ante abortos
incompletos en pacientes estables.
EMBARAZO ECTÓPICO
Todo embarazo implantado fuera de la cavidad endometrial. Es la primera causa de muerte materna durante el primer
trimestre.
DIAGNÓSTICO
Sensibilidad abdominal + rebote (en EE roto) + dolor a la movilización cervical + masa anexial palpable. Ecografía
transvaginal: saco gestacional fuera de cavidad uterina + presencia de pseudosaco intrauterino + imagen de doble
halo en trompa + aumento de líquido en el espacio de Douglas.
Útero vacío + β-hCG sérica > 1800 mUI/ml = Embarazo Ectópico hasta demostrar lo contrario.
TRATAMIENTO
a) Manejo expectante
b) Tratamiento médico: metotrexate IM 50 mg/m2.
c) Tratamiento quirúrgico: salpingectomía, salpingostomía o expresión tubárica.
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME
Enfermedad localizada que normalmente se resuelve con la evacuación uterina. La clínica se caracteriza por
metrorragia, hiperémesis, preeclampsia, expulsión de vesículas, hipertiroidismo, insuficiencia respiratoria aguda y
quistes tecaluteínicos.
DIAGNÓSTICO
Clínica + ecografía + β-hCG + anatomía patológica (generalmente no se requiere para establecer el diagnóstico).
TRATAMIENTO
Evacuar la mola tan pronto como sea posible. El método de elección es la aspiración con previa dilatación. En mujeres
que no desean fertilidad futura: histerectomía.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
Procede de la mola hidatiforme (60% de las veces). El diagnóstico se basa en los niveles elevados de β-hCG de forma
persistente, por evidencia histológica o radiológica. EL tratamiento consiste en cirugía y quimioterapia.
HEMORRAGAS DEL TERCER TRIMESTRE
PLACENTA PREVIA
Consiste en la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero. Supone el 20% de las
hemorragias del tercer trimestre. Se clasifica en:
• Placenta oclusiva total: la placenta cubre completamente el orificio cervical interno.
• Placenta oclusiva parcial: la placenta cubre parcialmente el OCI.
• Placenta marginal: la placenta llega al borde del OCI, pero no lo sobrepasa.
• Placenta de inserción baja: borde placentario a menos de 2 cm del OCI.
Para términos prácticos, la clasificación se debe simplificar a:
o Oclusiva: no permite el parto vaginal (oclusiva parcial y oclusiva total).
o No oclusiva: permite parto vaginal (marginal y de inserción baja).
FACTORES DE RIESGO
• Incisiones uterinas previas • Multiparidad
• Legrados previos • Tabaquismo
• Edad materna > 35 años • Raza afroamericana y asiática
CLÍNICA
El síntoma característico es la hemorragia indolora de sangre roja brillante (60%) y de intensidad variable. Los
episodios de sangrado pueden repetirse y aumentar la intensidad conforme avanza la gestación. La metrorragia no
suele acompañarse de pérdida de bienestar fetal.
DIAGNÓSTICO
No se recomienda realizar tacto vaginal por el riesgo de aumentar la intensidad de la hemorragia. La ecografía
transvaginal es la prueba complementaria ideal para confirmar el diagnóstico. En las gestantes con una cesárea
anterior es importante descartar la presencia de placenta previa u otras alteraciones de la inserción placentaria.
1. Anamnesis
2. Exploración obstétrica externa (Maniobras de Leopold), generalmente se encuentra el útero relajado e indoloro.
3. Especuloscopia, no está 100% recomendada, si se realiza, deberá hacerse con sumo cuidado.
4. Ecografía transvaginal.
5. Cardiotocografía para comprobar bienestar fetal y dinámica uterina. • Placenta acreta: vellosidades
6. NO REALIZAR TACTO VAGINAL. contactan el miometrio, pero no lo
MANEJO invaden (más frecuente).
Se puede realizar manejo conservador expectante con control • Placenta increta: penetración de
intrahospitalario de la placenta previa sintomática. las vellosidades en el miometrio.
El manejo consiste en: estabilización hemodinámica, control de bienestar • Placenta percreta: las vellosidades
fetal, maduración fetal con corticoides y neuroprotección fetal con perforan el miometrio y llegan
sulfato de magnesio, evitar tactos vaginales, mantener Hto ≥ 30% y Hb hasta la serosa uterina y hay
≥ 10 mg/dl. posibilidad de extensión a órganos
El manejo conservador está indicado cuando la hemorragia no es grave, vecinos (menos frecuente).
cuando el estado hemodinámico de la madre es estable, si la edad
gestacional es menor a 36-37 SDG o si hay inmadurez pulmonar fetal, si
la paciente no se encuentra en fase activa del parto, si no hay datos de pérdida de bienestar fetal y en ausencia de
contraindicaciones para prolongar la gestación.
Se realizará cesárea en sangrado + pérdida de bienestar fetal o hemorragia que comprometa la salud materna, así
como en parto activo.
La vía de parto dependerá de si la placenta es oclusiva (cesárea) o no oclusiva (posibilidad de parto vaginal).
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
Consiste en la separación parcial o total de una placenta sin alteraciones de inserción antes de la expulsión fetal. La
causa del desprendimiento placentario es la ruptura de los vasos maternos de la decidua basal.
CLÍNICA
Sangrado escaso y autolimitado (generalmente) o sangrado que continúa, llevando a la completa o casi completa
separación de la placenta. Si la placenta que no se ha separado no puede compensar la pérdida de función, el feto
se verá comprometido.
La formación de un coágulo retroplacentario supone una hemorragia materna oculta. Asimismo, la formación del
coágulo consume factores de coagulación, que, aunado a el paso de tromboplastina al torrente circulatorio materno,
determina la aparición de coagulación intravascular diseminada (10%).
Las consecuencias de el DPPNI son bajo peso al nacer, parto pretérmino, asfixia y muerte perinatal.
FACTORES DE RIESGO
• Edad materna • Estados hipertensivos gestacionales
• Tabaquismo • Ruptura prematura de membranas
• Sexo fetal masculino • Corioamnionitis
• Traumatismo abdominal • Gestación múltiple
• Abuso de drogas (cocaína en especial) • Hidramnios
• Multiparidad • Isquemia placentaria (preeclampsia, CIR,
• Hipertensión crónica antecedente DPPNI)
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es fundamentalmente clínico: hemorragia + dolor + hipertonía uterina.
1. Hemorragia vaginal: sangre oscura (la cantidad no se relaciona con el grado de separación de la placenta).
2. Dolor abdominal a la palpación.
3. Hipotonía uterina: dinámica uterina presente + relajación uterina incompleta.
4. Compromiso hemodinámico materno: desde hipotensión, hasta choque.
5. Pérdida de bienestar fetal: alteraciones en registro cardiotocográfico.
TRATAMIENTO
• Muerte fetal: reducir al mínimo la morbilidad materna.
• Compromiso fetal/materno: parto por cesárea.
• Feto vivo > 34 SDG: terminación de la gestación.
• Gestación ≤ 34 SDG: tratamiento conservador si el feto y la madre están estables.
El tratamiento activo consiste en la finalización del embarazo. Los mejores resultados se han descrito en partos por
cesárea, sin embargo, e parto vaginal se puede considerar si la madre está estable, la hemorragia no es excesiva, no
hay datos de compromiso fetal, hay buen pronóstico del parto o en presencia de feto muerto (vía de elección).

Metrorragia en
3° Trimestre

Dolor

Sí No

Estado Fetal Tono Uterino

Bueno Malo Hipertonía Atonía

Placenta
Vasa Previa DPPNI Rotura Uterina
Previa

Ilustración 1 Diagnóstico diferencial de las metrorragias en el tercer trimestre de gestación