HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 

Se define como hemorragia de la segunda mitad del embarazo al sangrado que

tiene lugar después de las 22 semanas de gestación. 
CAUSAS DE ORIGEN OBSTERICO
Las causas más frecuentes son

 placenta previa (PP)

 desprendimiento prematuro de placenta (DPP)
 menos frecuentes son rotura uterina 
 Vasa previa 
 placenta circunvalada 
 Rotura del seno marginal
 expulsión de moco cervical

CAUSAS DE ORIGEN NO OBSTETRICO

 Neoplasia cérvico uterina

 Lesiones malignas genitales bajos
 varices Vaginales
 Desgarros Vaginales 
 Cervicitis
  Erosión 
 Polipos

PLACENTA PREVIA (PP)

DEFINICIÓN 
La placenta previa se refiere a una implantación placentaria en el segmento
uterino bajo, ya sea muy cerca o con algún grado de cobertura del orificio cervical
interno
FACTORES DE RIESGO 

 la presencia de alteraciones miometriales o endometriales

 antecedentes de cicatriz uterina previa
 legrado uterino
 multiparidad, edad sobre los 35 años
 miomas uterinos
 malformaciones uterinas.
 Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, tabaquismo y
residencia en altura.

CLASIFICACION 

 Placenta previa total: cuando hay una oclusión total del orificio cervical
interno (OCI)
 Placenta previa parcial: cuando hay una oclusión parcial del OCI 
  Placenta previa marginal: cuando la implantación placentaria llega a estar
en el margen del OCI
 Placenta previa de inserción baja: en este caso el borde placentario se
encuentra muy cerca al OCI.

CLÍNICA 
La placenta previa se presenta tradicionalmente como sangrado activo indoloro
habitualmente sin actividad uterina cerca del final del 2do trimestre o durante el
3er trimestre. Debe ser sospechada en cualquier mujer que se presente con
sangrado transvaginal después de las 20 semanas, particularmente sangrado
indoloro o sangrado postcoital y una situación fetal anormal (trans versa u oblicua).
Clásicamente la ausencia de dolor y de contracciones uterinas eran considerados
los hallazgos típicos que podían diferenciar esta condición de un desprendimiento
de placenta normoinserta. Sin embargo, algunas mujeres con placenta previa
tienen contracciones uterinas además del sangrado, por lo que el diagnóstico de
placenta previa requiere confirmación ultra- sonográfica
DIAGNÓSTICO 
El screening para descartar placenta previa por medio de ultrasonido de rutina
para definir la localización placentaria debe ser parte del examen del 2do
trimestre. Dicho examen suele ser realizado entre las semanas 18 y 23, sin
embargo algunos estudios proponen que la realización de dicho estudio al menos
en la semana 20 reduce el número de falsos positivos y mejora la precisión del
diagnóstico.
Se excluye el diagnóstico de placenta previa si el borde placentario se encuentra a
más de 2cm del OCI.
MANEJO 
La distancia entre el borde placentario y el OCI medida por US transvaginal después de las 35
semanas de gestación es valioso en el planeamiento de la ruta adecuada de parto.
Si el borde placentario se encuentra a 1cm o menos del OCI la cesárea electiva se encuentra
indicada pues el riesgo de hemorragia es alto. Así mismo, una cobertura del OCI de 2cm o más en
cualquier momento del 3er trimestre es altamente predictivo de la necesidad de cesárea y en
general, cualquier grado de cobertura del OCI después de las 35 semanas es indicación de
cesárea 
El parto o la cesárea electiva en mujeres asintomáticas con placenta previa no se recomienda
antes de las 38 semanas de gestación, aunque dicha condición se asocia con parto pretérmino y
hasta un 40% de las mujeres da a luz antes de las 38 semanas.
Desprendimiento prematuro de placenta (DPP)

 Es la separación total o parcial de la placenta que está normalmente

insertada, Después de las 22 semanas de gestación
  Abruptio de placenta. 
 Incidencia: 0.5 1.5 de todos los embarazos, pero si hay enfermedades
asociadas la incidencia aumenta. 
 Aumenta la tasa de partos prematuros

holi, será que dejamos esta clasificacion de sangrado?
CLASIFICACION SEGUN EL SANGRADO

clinica 
Triada clasica:

 Dolor abdominal de inicio súbito

 Hipertonía Uterina (Palpación – contracción uterina que no cede)
 Metrorragia, líquido amniótico Hematico 

otra sintomatología como:

 sufrimiento fetal (variación de la FCF)

IMPORTANTE: El útero de Couvelaire, o apoplejía uteroplacentaria, es una

infiltración hemática del miometrio uterino debida a la formación de un
hematoma retroplacentario masivo. El útero de Couvelaire es una de las
complicaciones más severas del desprendimiento prematuro de placenta; aparece
en 0.4 a 1% de los embarazos.
dx

 Clínica.  
 Monitoreo fetal: desaceleraciones o bradicardia fetal, Taquisistolia. 
 Ecografía. 
 Hemograma, recuento de plaqueta. 

tto

 Depende de la presentación, edad gestacional, grado de compromiso materno y fetal. 

 Estabilizar la paciente 
 Cx. 
  No se hace manejo expectante. Por alto riesgo de CID. 
 Elección de vía parto: Cesárea. Caso contrario si ya llega en trabajo de parto vía vaginal. 
 Descompresión de cavidad uterina, estabilizar. (romper las membrana, para descomprimir
la cavidad y así detener un momento el desprendimiento ganando tiempo para remitir la
paciente y no dejar que se muera ella o el feto). 

Ruptura Uterina 

 Es la perdida de solución de continuidad patológica de la pared uterina o miometrial.  

 Es una potencial catástrofe obstétrica y constituye una mayor causa de mortalidad
materna, 20% de las muertes maternas secundarias a hemorragia son producidas por
ruptura uterina.
  Se presenta mayoritariamente en el segmento inferior uterino. 

 Incidencia: 1 por cada 2mil embarazos y aumenta cuando hay cesáreas previas. 
Factores de riesgo: 

 Cx previa (cesáreas), Perforaciones uterinas por legrado o múltiples legrados. 

Etiología: Multifactorial. 

 Cx afecta el miometrio, traumatismos directos uterinos, traumatismos a nivel uterino

(aborto o DIU). 
   Malformaciones congénitas del útero, Neoplasias, cesáreas. 

Clasificación 
Grado: 

 Completa: Incluye todo el espesor de la pared uterina con ruptura de las membranas
fetales hemorragia severa, rotura vesical, histerectomía o hipoxia fetal 
  Incompleta: Cuando la rotura no afecta a todo el espesor del miometrio y su cubierta
peritoneal 

 Según la causa: 

  Espontánea: Por debilidad miometrial, cicatrices, lesiones de la pared, adelgazamiento. 

 Traumática: traumatismos interno o externos. 

Según su localización: 

  Longitudinal del cuerpo 

 Transversal del segmento
  Longitudinal de un borde
  Estrellada 
 Vaginal 

Clínica
Signos de amenaza de ruptura uterina. 

 Dolor SUI intenso que no cede al finalizar la contracción. 

  Anillo patológico de contracción (anillo de Bandl). 
 Sangrado genital oscuro (Signo de Pinard). 
 Palpación de ligamentos redondos tensos (Signo de Frommel). 
  Aumento creciente de la actividad contráctil del útero. 
 Alteraciones del estado emotivo. 

 Ruptura uterina consumada: 

 Anomalías de la FCF, Sangrado vaginal, Dolor violento, muy intenso.

  Signos y síntomas de shock. Alteración de la dinámica uterina. 
 Percepción de partes fetales, Muerte fetal 

 Útero cicatricial: 

 Más solapada, dolor en la zona de la cicatriz uterina, espontáneo o provocado. 

Dx

 Antecedentes 
 Laboratorio 
 Clínica 
 Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal
  Revisión manual o instrumental 
 Ecograma abdomino-pélvico
  Paracentesis abdominal Laparotomía exploradora 

tto 

 Laparotomía.
  Extracción fetal Histerorrafia. 
 Esterilización Histerectomía 
 Reparación de lesiones de órganos vecinos

Estabilización Hemodinámica 

 Canalizar vena – Flebotomía 

 Fluidoterapia: Soluciones parenterales Cristaloides (Iones básicos) Ringer
lactato S. glucosada al 5 % S. gluco-fisiológica 
 Tipaje sanguíneo – Hemoterapia 
 Oxigenoterapia

Vasa previa
Vasos de origen fetal que discurren a través de las membranas, sin la protección
del cordón umbilical o del tejido placentario, que se sitúan por delante del orificio
cervical interno (OCI). 
Incidencia 2 casos de cada 10mil de embarazo.
 Factores de riesgo: 

 Fertilización in vitro 
 Diagnóstico preexistente de placenta previa. 
  Inserción marginal del cordón. 
 Gestaciones múltiples. 
 Placenta de implantación baja.

Clinica 

 La presentación clásica de la vasa previa es sangrado vaginal sin dolor,

rotura de membranas, y bradicardia fetal 
 Sangrado rojo rutilante, tras la ruptura de membrana. 
 Asociada a sufrimiento fetal: Desaceleraciones, bradicardia (primero
taquicardia), patrón sinusoidal. 

Clasificación: 

  Tipo 1: los vasos forman parte de una pared inserción velamentosa del
cordón umbilical,  por lo general en las placentas de inserción baja.
 Tipo 2: vasos umbilicales entre los lóbulos de la placenta, con uno o más
lóbulos accesorios, casi siempre bilobulada. 
 Tipo 3: o gemelar, con inserción velamentosa del cordón umbilical del
primer gemelo en el tercio inferior de la membrana amniótica del segundo
gemelo, que se convierte en vasa previa después del nacimiento del primer
gemelo.

Diagnostico: 

 Ecografía transvaginal: se observan vasos a nivel del OCI: se hace Doppler

para hacer diagnóstico diferencial con los vasos del cordón. 
 RMN  
 Amnioscopia 
 Palpación de los vasos ( tacto vaginal)

 Manejo: 

 Asintomática: seguimiento ecográfico- cada 4 sem hasta las 32 semanas y

post cada 2 sem. 
 Sintomática (hemorragia): Cesárea – evitar exanguinación y muerte fetal. 
 35 a 37 semanas si se puede llegar.