HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Placenta Previa
Es un síndrome hemorrágico de la segunda mitad del embarazo, caracterizado por
sangrado genital rojo, rutilante, progresivo aunque cesa espontáneamente, es
indoloro.
Está determinado por la inserción placentaria en la porción inferior del útero
pudiendo extenderse sobre el orificio cervical interno, o bien, alcanzar la vecindad
del mismo.
Es la segunda causa más frecuente de metrorragia del 2º trimestre (20%), y tiene
una prevalencia a nivel mundial de alrededor de 4/1000 nacimientos. Se considera
una causa frecuente de transfusión materna y de histerectomía obstétrica, con una
morbimortalidad perinatal no despreciable.
Clasificación
PP Oclusiva: cubre el orificio cervical interno (OCI)
PP no Oclusiva

 PP no Oclusiva Marginal: el borde placentario llega hasta el margen del

OCI, sin cubrirlo. Se define ecográficamente cuando el borde placentario
está a menos de 2 cm del OCI, evaluado por ecografía vaginal.

 PP no Oclusiva de Implantación o Inserción Baja: se implanta en el

segmento inferior, pero sin alcanzar el OCI. Se define ecográficamente
cuando el borde placentario está entre 2 y 3,5 cm del OCI, evaluado por
ecografía vaginal.

Etiología
En general es desconocida, sin embargo se han identificado múltiples factores de
riesgo implicados
• Placenta previa anterior
• Cicatrices uterinas (principalmente por cesáreas): el riesgo de placenta previa
aumenta con el número de cesáreas previas. Además, el riesgo de acretismo
placentario aumenta significativamente con las cesáreas previas en presencia de
placenta previa.
• Edad materna > 35 años
• Gran multiparidad
• Embarazo múltiple
• Tabaquismo
• HTA crónica
• Legrado uterino
• Malformaciones uterinas
• Raza negra
Fisiopatología
Desparalelismo entre el crecimiento uterino (Ultimas semanas del embarazo), la
dilatación del cuello (Durante el parto) y la superficie placentaria.
Mecanismo de Jacquemier. Ampliación del S. I. en las últimas semanas
Mecanismo de Schroeder. Tracción de fibras longitudinales con dilatación
Mecanismo de Pinard. Aumento de presión intraovular igual en todos los sentidos
(Durante el embarazo y parto)
Clínica
Clínicamente la PPO se manifiesta por metrorragia progresiva, roja rutilante,
abundante, recurrente e indolora habitualmente de escasa cuantía y no asociada a
dolor hipogástrico. En este caso, el sangrado habitualmente no produce
compromiso hemodinámico materno ni fetal; y el grado de afectación está en
directa relación con la magnitud del sangrado externo.
En general el útero está relajado, no existe la contractura uterina (típica del
DPPNI), pero sí es frecuente la asociación a contracciones uterinas, que son las
responsables de las modificaciones cervicales iniciales y la aparición del sangrado
desde la placenta implantada sobre el OCI. Ante la presencia de metrorragia de la
segunda mitad de la gestación, una presentación distócica (habitualmente de
tronco) debe hacer pensar en el diagnóstico de placenta previa.
Se debería tener la sospecha de placenta previa en toda mujer embarazada > 20
semanas de gestación con sangrado vaginal que aún no ha tenido su evaluación
ultrasonográfica del 2º trimestre, en metrorragias pasadas las 20 semanas de
edad gestacional debe realizarse una ecografía transvaginal para determinar la
localización placentaria previo al tacto vaginal, ya que la palpación de la placenta
puede provocar una hemorragia severa.
Diagnóstico
 Sospecha clínica frente a sangrado escaso.
 La ecografía, de preferencia vaginal, permite confirmar o descartar el
diagnóstico
 Es posible el diagnóstico de PPO asintomática en la ecografía de rutina.
La importancia de realizar el diagnóstico a tiempo es debido a la alta
morbimortalidad materna (hemorragia ante e intraparto, histerectomía obstétrica,
acretismo placentario, transfusiones, sepsis y tromboflebitis) y fetal (prematurez,
malformaciones), siendo que es una patología detectable anteparto.
La evaluación de una PP en la ecografía TV incluye:
- Visualizar correctamente todo el segmento inferior: anterior, posterior y lateral
(corte transversal) rechazando, si es necesario, la presentación fetal.
- Aplicar Doppler color para descartar hematoma marginal o vasa previa. -
Localizar la inserción cordón.
- En caso de vejiga parcialmente llena: confirmar el diagnóstico de PP tras la
micción.
- Valorar signos de acretismo especialmente en PP con antecedente de cesárea
previa.
La placenta previa es un hallazgo común dentro de la ecografía del segundo
trimestre. Se observa en 4% de las ecografías realizadas entre las 20 y 24
semanas de gestación, pero solo en un 0,5% de los embarazos de término; la
placenta parece “migrar” por el crecimiento uterino, obviamente la placenta no se
mueve, sino que el útero crece, alejándola del OCI. Incluso, se sabe que el 20%
de las placentas diagnosticadas como oclusivas en <20 semanas de gestación,
llegan a término; 45% normoinserta y 30% placenta previa baja.
Si en el segundo trimestre la placenta previa es observada centralmente en el
cuello uterino, entonces seguirá siendo previa en el tercer trimestre. Pacientes con
diagnóstico de placenta previa en el segundo trimestre del embarazo pueden
continuar realizando su vida habitual hasta el próximo control ecográfico a las 28
semanas, para definir el diagnóstico.
En mujeres con placenta previa persistente:
• Aproximadamente un tercio tendrá un episodio de sangrado inicial antes de las
30 semanas de edad gestacional; este es el grupo con mayor riesgo de necesitar
transfusiones sanguíneas, parto prematuro y mortalidad perinatal comparado con
mujeres en que el primer episodio de metrorragia es más tardío en el embarazo.
• Aproximadamente un tercio se hará sintomática entre las 30 y 36 semanas de
edad gestacional
• La mayoría del tercio restante se hará sintomática pasadas las 36 semanas de
gestación
• Aproximadamente el 10% llegará a término sin episodios de sangrado.
Tratamiento
En el manejo de la PPO distinguimos tres situaciones clínicas según la intensidad
del sangrado y sus repercusiones materno-fetales.
I. Mujeres asintomáticas:
Corresponde al diagnóstico ecográfico de PPO en mujeres que no han tenido
metrorragia. Si el diagnóstico de PPO se ha efectuado en el segundo trimestre del
embarazo (14-28 semanas), el diagnóstico debe ser reevaluado en el tercer
trimestre. Esto pues las placentas previas marginales o de implantación baja muy
probablemente tendrán localización normal al término del embarazo, debido al
crecimiento fetal/uterino. Las mujeres con diagnóstico de placenta previa
asintomática antes de las 28 semanas no requieren medidas especiales de
manejo de su embarazo.
Aquellas mujeres con diagnóstico de placenta previa marginal o de implantación
baja en el tercer trimestre (28-34 semanas), deben ser reevaluadas a las 36
semanas para definir el diagnóstico. Esto pues a las 36 semanas ya estará
formado el segmento inferior uterino.
A aquellas mujeres con diagnóstico de placenta previa en el tercer trimestre del
embarazo se les recomienda reducir la actividad física y evitar las relaciones
sexuales. Se planificará la interrupción del embarazo, vía cesárea electiva, entre
las 36-38 semanas según cada caso en particular. El ideal es llegar a las 38
semanas, pero puede adelantarse la cesárea si la paciente presenta muchas
contracciones uterinas o algo de sangrado, o si se sospecha acretismo
placentario.
II. Metrorragia escasa y sin evidencias de compromiso del bienestar materno
ni fetal:
Paciente con metrorragia roja rutilante, indolora, intermitente, con primer episodio.
Asociado a distocia de presentación (pensando en método de extracción para
cesárea de urgencia), dinámica y tono conservado y compromiso fetal infrecuente.
En esta paciente la ecografía transvaginal permite el diagnóstico con sensibilidad
de 98%, esta no involucra mayor riesgo (como el tacto vaginal) dado que la sonda
se apoya en labio anterior.
• Hospitalización, no tacto vaginal, vías venosas, vigilancia materna (clínica y
laboratorio: grupo, Rh, hemograma y pruebas de coagulación, comunicarse con
Banco de Sangre por necesidad de transfusiones) y monitorización fetal
• Administración de corticoides si la edad gestacional es < 34 semanas
• Ecografía que evalúe riesgo de acretismo
• Si la EG < 36-37 semanas el manejo es expectante. La mayoría de las pacientes
evolucionan favorablemente, el sangrado desaparece y el embarazo puede
continuar, incluso con manejo ambulatorio.
• Si la EG > 36 -37 semanas, está indicada la interrupción del embarazo. Si el
borde placentario se encuentra a 2 o más centímetros del OCI, es posible intentar
el parto vaginal al menos que presenten sangrado intenso.
• La recomendación tanto del American College of Obstetricians and
Gynecologists como de la Sociedad de Medicina Materno-Fetales es realizar una
cesárea electiva entre las 36+0 a 37+6 semanas en embarazos con PPO no
complicados.
III. Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal:
• Estabilización de la paciente y manejo hemodinámico. Siempre considerar la
posibilidad de una CID que debe ser diagnosticada y tratada.
• Interrupción del embarazo, por cesárea de urgencia, independiente de la edad
gestacional y del lugar en donde esté, y sin tiempo a inducción de madurez
pulmonar con corticoides.
• Manejo de las complicaciones.
Desprendimiento Prematuro De Placenta Normo Inserta (DPPNI)
Corresponde a la separación total o parcial de la placenta (ubicada correctamente
en el útero) desde su inserción en la pared uterina, antes de la salida del feto. Es
la causa más frecuente de metrorragia del segundo trimestre, corresponde al 30%
de las metrorragias posteriores a las 20 semanas de gestación, sucediendo en el
1-2% de los embarazos. Aproximadamente 50% de los DPPNI ocurre antes de las
36 semanas de gestación, generando mayor morbilidad producto de la
prematurez.
Teóricamente, se pueden dividir en dos tipos de DPPNI. Un 80% (tipo I) se
caracteriza por presentar un hematoma retroplacentario, con una disrupción
coriodecidual, permitiendo el sangrado, lo que permite la sospecha diagnóstica.
Las tipo II (20%), son hematomas centrales retroplacentarios, sin sangrado. Este
grupo concentra óbitos o presentación con CID.
Factores de Riesgo
 Antecedente de DPPNI en embarazo anterior
 RPO
 Oligohidramnios
 Corioamnionitis
 HTA crónica
 HTA crónica + Preeclampsia
  Edad >s45 año
 Gran multiparidad
 Sobredistensión uterina y descompresión brusca
 Malformaciones uterinas
 Alcoholismo y tabaquismo
 Cocaína y drogas
 Trombofilias hereditarias y adquiridas
Factores precipitantes del DPPNI
 Traumatismo de gran magnitud, como accidente de tránsito.
 Disminución brusca del volumen uterino, por ejemplo, RPO asociado a PHA
o en embarazo gemelar después de la salida del primer gemelo.
Clasificación
GRADO 0
Sin manifestaciones clínicas. Diagnóstico post/parto
GRADO I
Desprendimiento leve (Menor al 30%). Estado materno conservado. Uteronormal o
ligera hipertonía .Sangrado escaso. No hay compromiso del bienestar fetal
Laboratorio: Fibrinógeno mayor de 150 mg%. Coágulo firme y sin lisis
GRADO II
Desprendimiento moderado (30 –60%). Estado materno afectado (Taquicardia.
Hipotensión moderada). Hipertonía uterina. Irritabilidad miometrial con dolor a la
palpación. Hemorragia externa moderada. Interna determina crecimiento ut..
Sufrimiento fetal. En algunos casos muerte fetal Complementarios: Fibrinógeno
entre 120 –150 mg% Coagulación normal. Lisis del coágulo entre 1 –2 horas
Cuadro Clínico
La presentación clínica típica es metrorragia de cuantía variable (80%),
sensibilidad uterina (70%), contracciones uterinas (35%), y puede o no ser
acompañado de alteraciones del monitoreo fetal. En casos severos el DPPNI
frecuentemente produce compromiso hemodinámico materno, el que no
necesariamente se relaciona con la magnitud del sangrado externo, ya que puede
existir un coágulo retroplacentario que acumule gran cantidad de sangre que no
escurra hacia el exterior.
El signo semiológico característico es la contractura uterina, una contracción
uterina sostenida y dolorosa, la cual se asocia a alteración de los latidos
cardiofetales. La contractura uterina es estimulada por los productos de la cascada
de la coagulación (trombina), los que estimulan la contracción uterina. Al final se
produce una infiltración sanguínea del miometrio que le impide contraerse,
causando una atonía muy difícil de revertir. Es el útero de Couvelaire, de aspecto
atigrado por dicha infiltración.
Frecuentemente el DPPNI compromete el bienestar fetal, lo que se manifiesta por
desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal (evidenciables en el RBNE o con
el estetoscopio de Pinnard) o incluso la muerte fetal. El compromiso fetal se
relaciona con el porcentaje de la superficie de implantación placentaria
desprendida.
Como complicación grave del DPPNI severo, cuando se ha desprendido más del
50 % de la placenta, se puede producir coagulación intravascular diseminada,
producto de la liberación de factor tisular a la circulación materna. Esto ocurre en
10-20% de los DPPNI y generalmente cursa con muerte fetal.
Diagnóstico
• Sospecha clínica en base a los síntomas indicados
• La ecografía tiene una sensibilidad del descrita entre el 2-50 % para el
diagnóstico de DPPNI, con una especificidad del 96%, lo que ha sido demostrado
en estudios de mujeres con sospecha clínica de DPPNI, su principal utilidad es
descartar el diagnóstico de placenta previa. Por este motivo, es que el diagnóstico
de DPPNI es esencialmente clínico
Complicaciones
Las complicaciones de la DPPNI dependen de la cuantía del sangrado. Entre las
complicaciones maternas se encuentra: shock hipovolémico e IRA, síndrome de
Sheehan, SDRA, coagulopatía de consumo, metrorragia posparto e incluso muerte
materna. Dentro de las complicaciones neonatales y fetales destaca el estado fetal
no tranquilizador (50%, debido a hipoperfusión, hipertonía uterina y reducción de
la superficie de intercambio), muerte fetal intrauterina, prematurez y daño
neurológico.
Tratamiento
Es posible estimar la gravedad del DPPNI de acuerdo con el compromiso
materno-fetal, pues este compromiso es proporcional al tamaño de hematoma
retroplacentario. Por ejemplo, cuando existe compromiso del bienestar fetal (que
antecede al compromiso materno) el hematoma retroplacentario será mayor a 500
ml. El manejo de la metrorragia en contexto de DPPNI, dependerá del compromiso
de la vitalidad fetal y materna. En el manejo del DPPNI distinguimos dos
situaciones clínicas:
a. DPPNI con feto vivo (80% de los casos)
 Metrorragia escasa y sin evidencias de compromiso del bienestar
materno ni fetal:
 Hospitalización, vigilancia materna (clínica y laboratorio) y monitorización
fetal
 Administración de corticoides si la edad gestacional es < 34 semanas
 Si la EG < 36 semanas el manejo es expectante. Algunas mujeres con
DPPNI se agravan (habitualmente dentro de las primeras 48 h) haciendo
necesaria la interrupción del embarazo (habitualmente cesárea). Otras
pacientes con DPPNI evolucionan favorablemente, el sangrado desaparece
y el embarazo puede continuar.
 Si la EG > 36 semanas, está indicada la interrupción del embarazo. En
estos casos, dada la dinámica uterina por el sangrado, es posible intentar la
vía vaginal si no existe contraindicación obstétrica, la dilatación cervical es
avanzada y el monitoreo fetal es normal.

Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal:

En este escenario (compromiso del bienestar fetal o HDN inestable) la
probabilidad de deterioro de la UFP asciende a 90%, por lo que es necesaria
la interrupción por vía alta.
 Estabilización de la paciente y manejo hemodinámico. Siempre considerar
la posibilidad de una CID que debe ser diagnosticada y tratada. Planear al
menos 2 L de reposición de volumen con ringer lactato y administrar
hemoderivados en proporción 1: 1: 1. Solicitar exámenes de laboratorio:
hemograma, pruebas de coagulación y fibrinógeno.
 Interrupción del embarazo por cesárea de urgencia, independiente de la
edad gestacional y del lugar en donde esté, y sin tiempo a inducción de
madurez pulmonar con corticoides.
 Manejo de las complicaciones
b. DPPNI con feto muerto:
Este escenario se asocia a un desprendimiento >50%, con un hematoma sobre 2
L, 30% de las pacientes evoluciona con CID (pruebas de coagulación prolongadas
y fibrinógeno disminuido), por lo tanto, el objetivo es disminuir la morbilidad de la
madre.
 ABC materno
 Exámenes de laboratorio: grupo ABO, Rh, hematocrito y pruebas de
coagulación.
 Interrupción por la vía más expedita
 Retractores uterinos para prevenir el útero de Couveliere, para evitar la
histerectomía obstétrica.
Rotura De Vasa Previa
Corresponde a la rotura de los vasos umbilicales que transcurren a través de las
membranas fetales cercanas al cuello uterino. Para que exista metrorragia se
requiere inserción velamentosa del cordón umbilical, placenta previa marginal,
vasa previa y rotura de las membranas ovulares.
La inserción velamentosa del cordón es una alteración del cordón umbilical en la
que ésta llega a insertarse en la placenta a través de la superficie de las
membranas ovulares, en lugar de insertarse directamente en la placenta. El
segmento distal del cordón no está cubierto por gelatina de Wharton y, por lo
tanto, los vasos umbilicales están desprotegidos. La inserción velamentosa del
cordón se presenta en el 1% de los fetos únicos.
Si existe una placenta previa marginal, asociado a la inserción velamentosa del
cordón, de modo tal que los vasos umbilicales que transcurren por las membranas
umbilicales se encuentran frente al cuello uterino, estamos en presencia de lo que
se denomina Vasa Previa. Si las membranas ovulares se rompen (natural o
artificialmente), justo en el sitio de la Vasa Previa, los vasos umbilicales pueden
desgarrase; esto es lo que se denomina rotura de vasa previa.
La incidencia de vasa previa es de 1 en 2500 embarazos. A pesar de que se trata
de una condición infrecuente los médicos debemos estar familiarizados con esta
condición ya que un manejo rápido y oportuno es esencial para la sobrevida fetal.
Estudios demuestran una tasa de 33 a 100% de mortalidad secundaria a rotura de
vasa previa.
Cuadro Clínico
La rotura de vasa previa se manifiesta como metrorragia en relación con rotura
espontánea o artificial de las de membranas (Amniorrexis) durante el trabajo de
parto. A diferencia del resto de las causas que son en general anteparto. La
hemorragia es sangre fetal, por lo que el sangrado produce un rápido compromiso
del bienestar fetal; el feto puede exanguinarse velozmente, pues el volumen de
sangre en un feto de término es tan solo 250 ml.
• Metrorragia leve a moderada
• Compromiso severo del bienestar fetal (bradicardia o muerte)
• Sin alteración de la dinámica uterina (no hay contractura)
• Requiere rotura de las membranas ovulares
Diagnóstico
El diagnóstico es eminentemente clínico, pero puede anticiparse en mujeres con
placenta previa marginal. La rotura se produce de forma artificial o espontanea de
membranas. Se acompaña de bradicardia fetal severa (anemia fetal, patrón
sinusoidal). Frente a una metrorragia de la segunda mitad del embarazo, en que
exista compromiso del bienestar fetal, se procederá a la interrupción del
embarazo, independiente de la causa del sangrado.
Se puede identificar ecográficamente la vasa previa a la presentación, para
mejorar la evaluación con doppler y doppler pulsado, permiten confirmar el
hallazgo del cordón umbilical previo a la presentación con respecto al OCI.
Se puede tomar una muestra de sangre proveniente de la vagina para estudiar la
presencia de glóbulos rojos fetales o hemoglobina fetal, por medio del “Test de
Apt”. Este test se basa en evaluar la resistencia de la hemoglobina fetal y de los
glóbulos rojos a la denaturación producida por medios alcalinos. En caso de
sospecha de rotura de vasa previa, la interrupción del embarazo no debe
retrasarse por esperar el resultado de este examen. En Chile el Test de Apt no se
implementa de rutina.
No existen estrategias de prevención primaria de rotura de vasa previa, pero sí de
sus complicaciones; si existe una placenta de inserción baja, se recomienda
descartar, mediante ecografía doppler, la presencia de inserción de los vasos
umbilicales en la periferia de la placenta.
Ruptura Uterina
La ruptura uterina es la solución de continuidad de la pared del útero localizada
con mayor frecuencia en el segmento inferior del útero grávido. Ocurre durante el
embarazo, una vez que el feto ha alcanzado su viabilidad, y pone en peligro la
vida de la madre, del producto o la de ambos. Esta entidad se puede presentar en
cualquier edad del embarazo, pero es más frecuente al término de este y
especialmente durante el trabajo de parto. Cuando esto ocurre en embarazos
tempranos se designa perforación uterina, mientras que si se presenta en
embarazos cercanos al término constituye la ruptura propiamente dicha. Es
considerado el más grave accidente obstétrico.
Clasificación
La rotura uterina propiamente dicha, a su vez, se clasifica según su extensión, su
forma de presentación y el antecedente obstétrico.
Según su extensión se puede clasificar en:
 Rotura completa: cuando la lesión abarca todo el espesor de la pared
uterina e involucra el peritoneo visceral.
 Rotura incompleta: cuando la lesión se extiende solo al músculo uterino
quedando el peritoneo intacto.

Según la forma de presentación se puede clasificar en:

 Rotura espontánea: ocurre con útero indemne, por distensión sostenida
del segmento inferior y entre las causas se encuentran: pelvis estrecha,
hidrocefalia, situación transversa y tumores pelvianos.
  Rotura traumática: se origina por efecto de una violencia externa o por
procedimientos obstétricos tales como versiones internas y gran extracción
podálica, colocación de fórceps medio, maniobra de Kristeller, etc.

Según el antecedente obstétrico se clasifica en:

 Con antecedente de cicatriz uterina: se presenta luego de cesárea,
miomectomía y correcciones de malformaciones uterinas.
 Sin antecedente de cicatriz uterina: ocurre en anomalías placentarias
como el acretismo y la mola invasora
Cuadro Clínico
Síntomas en amenaza de rotura uterina
Dolor: a nivel del segmento inferior del útero, presente durante y después de la
contracción uterina, se acentúa con la palpación suave.
Elevación del anillo de retracción de Bandl: se eleva por encima de su límite en
el parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo), de tal manera
que cuando se acerca al ombligo hay amenaza de rotura, mientras que si se
encuentra a su altura ya la rotura es inminente.
Aumento creciente de la actividad contráctil del útero
Síntomas de rotura consumada
Cese de la actividad contráctil: esto es repentino, en contraste con la situación
anterior.
Dolor agudo, y de gran intensidad, punzante, que se produce en el momento de la
rotura, localizado en todo el abdomen, se irradia al hombro.
Percepción de partes fetales: si el feto ha pasado al abdomen, se palpa muy
fácil y superficialmente.
El útero se palpa como un tumor duro: a un costado, del tamaño de un puño.
Diagnóstico
1. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Rápida evaluación del estado
general de la paciente y vigilancia de los signos de descompensación
hemodinámica.
2. Laboratorio: hematología completa que se repetirá en 4 a 6 horas según
evolución de la paciente
Tratamiento
Una vez verificado el diagnóstico y cumplidas las medidas básicas, debe actuarse
como sigue:
• Ante el diagnóstico de inminencia de rotura uterina, terminación lo más
rápido posible del parto por vía abdominal, es decir, realizar una cesárea. Asociar
inhibidores de la contractilidad uterina mientras se logra realizar la cesárea.
• Ante el diagnóstico de rotura uterina consumada por cualquier causa, hay
que realizar una laparotomía inmediata, extracción de feto y placenta, revisión de
cavidad abdominal (vejiga, recto etc.), histerorrafia si la rotura es pequeña
susceptible de una rafia y hemostasia, que no haya infección. Considerar la
esterilización quirúrgica si tiene hijos. Histerectomía en aquellos casos de roturas
anfractuosas o infectadas y en el acretismo placentario verificar el grado de
acretismo.