complicaciones

Hemorragicas
EN EL EMBARAZO

Avanzado

DANNA MONTSERRAT ALMEIDA

 HEMORRAGIA DURANTE EL EMBARAZO

Se entiende por hemorragia durante el embarazo, al sangrado que se

produce a través de la vagina en cualquier momento de la gestación.
Las causas principales de las hemorragias que se producen durante el primer
trimestre son el aborto, la amenaza de aborto, el embarazo ectópico y la
enfermedad trofoblástica.
En el tercer trimestre, las principales causas de hemorragia son la placenta
previa, el desprendimiento prematuro de placenta y lo que se denomina vasa
previa (se rompen vasos del cordón).
 En el último trimestre del embarazo (después de las 20
semanas)del 3 al 4% de las mujeres tienen sangrado vaginal.
El sangrado puede ser una señal de que existe riesgo de
pérdida del bebé o de sangrado excesivo (hemorragia). En
casos poco frecuentes, se pierde tanta sangre que la presión
arterial desciende a niveles peligrosos (lo que da lugar a un
shock) o se forman pequeños trombos en el torrente
sanguíneo (lo que se denomina coagulación intravascular
diseminada).
Las mujeres con sangrado vaginal durante el último trimestre
del embarazo deben acudir al médico para que las evalúen de
inmediato, ya que el sangrado puede estar asociado a
complicaciones que amenazan la seguridad de la mujer y/o
del feto.
Causas
Placenta previa
La placenta previa es la inserción
(implantación) de la placenta sobre la
abertura del cuello uterino, en la parte
inferior del útero, y no en la parte superior
del mismo.
La placenta previa designa al tejido
placentario que cubre cualquier porción del
orificio cervical interno. Una placenta se
denomina baja cuando el borde placentario
no cubre el orificio interno, pero está a
menos de 2 cm de él.
 Diagnostico
El método diagnóstico de elección es la ecografía por su inocuidad y seguridad. Es de
elección la ecografía por vía vaginal ya que modifica el diagnóstico del 26% de los casos
durante el segundo trimestre y el 12,5% de los casos en el tercer trimestre. La
resonancia magnética podría emplearse en casos en los que la ecografía no es
concluyente en placentas previas posteriores.
Actitud diagnóstica:
- Anamnesis: características de la hemorragia, antecedente de episodios similares.
- Exploración externa de útero: útero relajado y con frecuencia alteraciones de la
estática fetal.
- Ecografía transvaginal.
- Cardiotocografía para comprobar el bienestar fetal.
- Especuloscopia para filiar correctamente el sangrado.
- El tacto vaginal es mejor evitarlo hasta descartar el diagnóstico de placenta previa
mediante ecografía porque puede incrementar el sangrado. Cuando se realice se debe
hacer en un área con posibilidad de medios quirúrgicos.
 Sintomas
Los síntomas de la placenta previa suelen comenzar después de las 20 semanas de edad
gestacional. Por lo general, se manifiesta como sangrado vaginal repentino e indoloro; el
sangrado puede ser abundante, lo que a veces produce shock hemorrágico. En algunas
pacientes, hay contracciones uterinas con el sangrado. La fuente del sangrado en la placenta
previa es materna.
La placenta previa puede causar problemas al feto,
como los siguientes:
Multiparidad
Cesárea previa
Anomalías uterinas que inhiben la implantación normal ejemplo miomas,
legrado previo
Cirugía o procedimiento uterino previo
múltiples procedimientos de dilatación y legrado
Tabaquismo
Embarazo multifetal
Edad materna avanzada
 Causas
Vasa previa
En la vasa previa, las membranas
que contienen vasos sanguíneos
del feto a la placenta atraviesan la
entrada al canal del parto (la
abertura del cuello uterino).
Cuando se rompen las membranas
(cerca del inicio del parto), estos
vasos sanguíneos se pueden
romper.
 Recomendaciones
La vasa previa puede causar un sangrado masivo en el feto y en la madre
cuando se rompen las membranas que rodean al feto, por lo general justo
antes de que comience el parto.
Para confirmar el diagnóstico, los médicos insertan un dispositivo
ecográfico en la vagina para verificar la existencia de vasos sanguíneos
sobre la abertura del cuello uterino o cerca de la misma.
Si una mujer sufre vasa previa, los médicos controlan la frecuencia
cardíaca del feto después de las 28 semanas de embarazo para
determinar si existe sufrimiento fetal.
Se requiere parto por cesárea, que a menudo se realiza entre las semanas
34 y las 37 o, si se presentan problemas, incluso antes.
 Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados a vasa previa son:
Inserción velamentosa de cordón
Gestación conseguida mediante técnicas de reproducción asistida
Placenta previa
Placenta bilobulada
Gestación múltiple e inserción umbilical en el tercio inferior del útero

Sintomas
La presentación clásica de la vasa previa es sangrado vaginal sin
dolor, rotura de membranas, y bradicardia fetal.
 Causas
Desprendimiento
de placenta
El desprendimiento prematuro de
placenta se produce cuando la placenta
se desprende de la pared interna del
útero antes del parto. El trastorno puede
privar al bebé de oxígeno y nutrientes.
 Diagnostico
El diagnóstico ha de ser clínico y de urgencia. Se debe realizar:
1. Anamnesis: buscar la presencia de factores de riesgo.
2. Exploración clínica: fundamental para el diagnóstico, pero difícil dada la alta frecuencia de
presentaciones atípicas.
- Hemorragia vaginal: 78%. No suele ser tan abundante como en la placenta previa y no suele
justificar la sintomatología secundaria a la anemia aguda.
- Dolor a la palpación uterina: 66%. Variable en intensidad, aparición y evolución.
- Pérdida de bienestar fetal: 60%.
- Polisistolia uterina y/o hipertonía: 34%.
- Amenaza de parto tratada con tocolíticos: 22%.
- Feto muerto: 15%.
3. Ecografía: ayuda al diagnóstico diferencial con placenta previa dado que permite descartarla. La
ausencia de hallazgos en la ecografía no excluye de la presencia de DPPNI. El uso de Doppler
mejora la sensibilidad de la ecografía valorando la perfusión placentaria.
4. Anatomo-patológico: el coágulo retroplacentario es el hallazgo principal, siendo la trombosis de
pequeños vasos el hallazgo más frecuente al estudio con microscopio óptico.
 Sintomas
Los sintomas van a dependen del grado de desprendimiento y de la cantidad de sangre
perdida.
Los síntomas pueden incluir dolor abdominal repentino, constante o en forma de
calambres o cólicos, sensibilidad al palpar el abdomen y una caída peligrosa de la
presión arterial (choque o shock). Algunas mujeres presentan síntomas leves o no
presentan síntomas.
La hemorragia se produce en el lugar en que estaba adherida la placenta. La sangre
puede pasar por el cuello uterino y salir por la vagina (hemorragia externa), o bien
quedarse retenida detrás de la placenta (hemorragia oculta). Por lo tanto, el dolor
abdominal puede parecer peor de lo esperado para la cantidad de sangre perdida. Si
se produce sangrado, la sangre puede ser de color rojo brillante o rojo oscuro, y el
sangrado puede ser continuo o irregular.
 Sintomas
El desprendimiento prematuro de la placenta provoca en ocasiones una pérdida
abundante de sangre con una coagulación diseminada en el interior de los vasos
sanguíneos (coagulación intravascular diseminada), insuficiencia renal, y
hemorragia en las paredes del útero, sobre todo en las mujeres embarazadas que
también sufren preeclampsia.
Cuando la placenta se desprende, el suministro de oxígeno y de nutrientes al feto
se reduce. Si el desprendimiento se produce de repente, y disminuye en gran
medida el aporte de oxígeno, el feto puede morir. Si se produce gradualmente y
con menos extensión, el feto puede crecer menos de lo esperado (restricción del
crecimiento intrauterino) o puede haber muy poco líquido amniótico
(oligohidramnios). El desprendimiento gradual puede ocasionar menos dolor
abdominal y tener menor riesgo de choque (shock) en la madre que el
desprendimiento repentino, pero se incrementa el riesgo de rotura prematura
subsiguiente de las membranas.
 Factores de riesgo
Edad avanzada
La hipertensión arterial
Falta de oxígeno a la placenta
Infección de los tejidos que rodean al feto (infección intraamniótica)
La vasculitis u otros trastornos vasculares
Un desprendimiento de placenta anterior
Una lesión abdominal
Trastornos de la coagulación de la sangre, como el síndrome de anticuerpos
Consumo de tabaco
Rotura prematura de las membranas, especialmente cuando hay demasiado
líquido amniótico alrededor del feto (polihidramnios)
Consumo de drogas
 Causas
Ruptura Uteruna
La rotura uterina espontánea es el
desgarro del útero que puede dar lugar a
que el feto sea expulsado en la cavidad
peritoneal.
 Diagnostico
- Ante amenaza de rotura:
• Frenar inmediatamente la dinámica uterina con tocolíticos o bien terminar el parto
mediante cesárea.
- Ante rotura uterina:
• Laparotomía inmediata y extracción fetal. La rapidez en iniciar el tratamiento
quirúrgico se relaciona con la disminución de la mortalidad materna. Hasta un 13% de
las histerectomías que se realizan de urgencia por hemorragias en el postparto se
deben a roturas uterinas.
• Reparación quirúrgica. Aunque la histerectomía se ha considerado como el proceder
de elección, la reparación quirúrgica ha ganado adeptos en los últimos años y hay
publicaciones que señalan hasta un 90% de éxitos simplemente con la histerorrafia.
Se aconseja esta conducta si se trata de una paciente con deseos de conservar la
fecundidad o no conocemos sus deseos.
 Diagnostico

- Si la rotura no es muy extensa, tiene un trayecto limpio, se delimita con

precisión y no están afectados los vasos uterinos, se puede intentar su
reparación mediante histerorrafia.
- Si la lesión es grave, irregular, anfractuosa, con extensión a vasos uterinos o
bien hacia el cuello o hacia el ligamento ancho, se debe proceder a la
realización de una histerectomía. En casos graves, con la paciente hipotensa e
inestable, la histerectomía subtotal puede ser más rápida y fácil de realizar.
En cualquier caso, hay que procurar mantener el estado general materno con
líquidos, electrolitos y transfusiones sanguíneas.
 Sintomas
Los signos y síntomas de la rotura uterina incluyen bradicardia fetal, desaceleraciones
variables, evidencia de hipovolemia, pérdida de la estación fetal (detectada durante el
examen cervical) y dolor abdominal grave o constante. Si el feto ha sido expulsado del
útero y se encuentra dentro de la cavidad peritoneal, la morbimortalidad fetal y materna
aumentan significativamente.

Factores de riesgo
Sobredistensión uterina (debido a embarazo múltiple, o anomalías fetales)
Versión fetal externa o interna
Perforación iatrogénica
Uso excesivo de uterotónicos
Falta de reconocimiento de la distocia del trabajo de parto con las contracciones uterinas
excesivas contra un anillo de restricción uterino inferior
 Evaluacion
La paciente que presenta sangrado profuso debe ser clasificada como
prioritaria. Se debe evaluar correctamente la cantidad y el ritmo de la
pérdida sanguínea.
Los sangrados en las gestantes pueden ser catastróficos, no siendo siempre
evidentes como en hemoperitoneo o hematomas. Por tanto, en toda paciente
que se sospecha un shock hipovolémico se deberá hacer un control regular
de presión arterial y pulso.
Sera preciso valorar:

- Signos de gravedad: confusión, obnubilación, hipotensión.

- Evaluación inmediata de volumen intravascular y el estado
hemodinámico: reevaluación constante de la frecuencia cardiaca y la
tensión arterial. La hemoglobina y el hematocrito son pobres
indicadores para la evaluación precoz del grado de pérdida hemática.
Un súbito aumento del pulso o cambios posturales de la presión
arterial son frecuentemente los únicos signos de sangrado interno.
 La hipotensión postural (descenso en >10 mm Hg en el paso del decúbito a la
bipedestación) indica pérdida hemática moderada (10-20% del volumen
circulatorio), y la hipotensión en decúbito denota pérdida grave (>20%).
Según la gravedad se deberá instaurar varias medidas a realizar:
1. Una o dos vías venosas de gran calibre para la instauración de sueroterapia
para la pérdida de volemia (1 ml de sangre precisa la sustitución de 3 ml de
cristaloide).
2. Hemograma completo.
3. Pruebas de coagulación.
4. Grupo y RH.
5. Pruebas cruzadas reservando 4 concentrados de hematíes.
Navarro, S.(2009).Hemorragia en la gestacion.Obstetricia y ginecologia

Dulay, A.(2020).Problemas en la gestacion.Manual para profesionales