PATOLOGIAS EN EL EMBARAZO

DOCENTE: MG. OTAROLA DE LA TORRE RUTH NILDA

PERIODO 2022- I
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO
 Hemorragias de la segunda mitad del
embarazo
• Toda hemorragia de origen obstétrico o ginecológico
que se presenta en la segunda mitad del embarazo.
• Frecuencia: 9-15 %
 Hemorragias de la segunda mitad del
embarazo
• CAUSAS:
• Origen obstétrico
• Placenta previa
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Rotura uterina
• Vasa previa
• Inicio de trabajo de parto
• Desgarros cervicales producidos durante el trabajo de
parto
• Origen ginecológico
• Procesos infecciosos cervicales
• Tumoraciones (pólipos, miomas, neoplasias
• Traumatismos en genitales
• Várices vulvovaginales
 Placenta previa

Definición
• Placenta que se desarrolla en el segmento inferior del
útero y que causa hemorragia importante.
Frecuencia: 0.8- 1.2%
Placenta previa
Clasificación:
1. Placenta previa total, cuando hay una oclusión total
del orifico cervical interno(OCI)
2. Placenta previa parcial, cuando hay una oclusión
parcial del orificio cervical interno(OCI)
3. Placenta previa marginal, cuando la implantación
placentaria llega a estar en el margen del OCI
4. Placenta previa de inserción baja, en este caso el
borde placentario se encuentra muy cerca del OCI.
Clasificación
• Oclusiva, no permite el parto vaginal
• No oclusiva, permite el parto vaginal
 Etiología
1. Presencia de anomalías endometriales y miometriales
 Antecedente de cicatriz previa, endometritis
 Legrado uterino
 Multiparidad
 Edad sobre los 35 años
 Mioma uterino
 Malformación uterina
2. Aumento relativo de la masa placentaria
 Embarazo gemelar
 Tabaquismo
 Residente en altura
 Cuadro clínico
• Hemorragia vaginal,
– Antes de las 30 semanas 1/3
– Entre la 30 y 36 semanas 1/3
– Después de las 36 semanas 1/3
• No dolor abdominal
• Asintomática 10%
 Diagnóstico y Manejo
• Ecografía
– A partir de la 20 semanas (migración placentaria)
– Confirmación después de la 30 semanas
• Manejo, debe estar orientada a :
– Prevenir choque hipovolémico
– Prevenir el parto pre termino
– Lograr las mejores condiciones para el feto
 Manejo
I. Con embarazo a termino: cesárea (de preferencia planificada)
II. Menor de 37 semanas:
• Si el sangrado es masivo: cesárea inmediata
• Si el sangrado no es activo:
– Hospitalización
– Colocación de una vía periférica
– Evitar tactos vaginales
– Embarazo menor de 34 Semanas: CORTICOTERAPIA para
madurez pulmonar
– Solicitar los análisis correspondientes que incluya pruebas
cruzadas.
– Cedido la hemorragia por 48 – 72 horas, y si el estado materno
fetal es adecuado podemos plantarnos el manejo ambulatorio,
con indicación de control
 Manejo del parto
En pacientes con placenta previa asintomática:
a. Cesárea electiva a las 37-38 semanas si es “oclusiva”.
b. Si es una placenta “no oclusiva”, se puede esperar al inicio del parto y decidir la vía del
• parto en función de la evolución del caso.
c. Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes alternativas (parto
vaginal o cesárea) en función del tipo de placenta previa que presente. Igualmente debe de
conocer la posibilidad de precisar una transfusión.
d. Se debe disponer de sangre y pruebas cruzadas en cantidad suficiente.
e. Cesárea: El lugar de la incisión será aquél que mejor evite la inserción placentaria y
permita la extracción rápida y atraumática del feto.
f. Parto vaginal: Se permitirá la evolución del parto si éste transcurre sin hemorragia o con
sangrado mínimo y el estado materno y fetal no se altera. Debe realizarse
monitorización materno-fetal continua, si el cuello uterino es favorable, debe
realizarse la amniorrexis para facilitar el descenso de la cabeza fetal y que
comprima el borde placentario y disponer de sangre, pruebas cruzadas y quirófano
preparado.
⦿Es la separación total ó parcial de la placenta
normalmente inserta después de las 22 semanas
y antes del período de alumbramiento.
⦿Este cuadro implica una elevada mortalidad
perinatal, así como una alta frecuencia de
recidivas en sucesivos embarazos.
⦿Conocido también como abruptio placentae o
accidente de Baudelocque.
⦿ Es la segunda causa más frecuente de las
hemorragias del segundo y tercer trimestre del
embarazo.
⦿ El rango de incidencia. 0,2. Hay variaciones que
son debidas según cual sea el criterio diagnóstico,
clínico o anatomopatológico. (1 en 100 o 200
partos)
⦿ Recurrencia:
◾ Después de un episodio 10% y
◾ Después de dos episodios 25%.
• Trastornos hipertensivos del embarazo: la pre
eclampsia e hipertensión previa con pre
eclampsia sobre impuesta se asocian en un 40
al 60% al DPP grave.
• Historia de desprendimiento de placenta
• Multiparidad (especialmente gran multiparidad)
• Edad materna mayor de 35 años
• Trauma abdominal
• Tabaquismo y cocaína
• Descompresión uterina (RM en polihidramnios)
• Trombofilias
• Miomatosis uterina
Grado 1
⦿ Sangrado vaginal leve
⦿ Irritabilidad uterina
⦿ Signos vitales maternos estables
⦿ Fibrinógeno normal
⦿ Monitoreo fetal con patrón normal
Grado 2
⦿ Sangrado vaginal leve a moderado
⦿ Contracciones uterinas frecuentes que
pueden llegar a tetánicas
⦿ PA normal, frecuencia cardiaca aumentada
⦿ Nivel de fibrinógeno puede estar descendido
⦿ Monitoreo fetal muestra signos de
compromiso fetal.
Grado 3
⦿ Sangrado vaginal de moderado a severo, pero
puede permanecer oculto
⦿ Útero tetánico doloroso
⦿ Compromiso hemodinámico materno
marcado que puede llegar al choque
⦿ Signos clínicos y de laboratorio de
coagulopatia de consumo
⦿ El feto suele estar muerto
La “triada clásica” del DPP son:
 Sangrado uterino externo
 Hipertonía uterina,
 Distres fetal y/o muerte fetal

⦿ Sangrado uterino externo: Es el signo que se presenta

con más frecuencia en el DPP (80%).
 En general es un sangrado escaso y oscuro.
 En los cuadros más severos se produce una extravasación
sanguínea que infiltra el miometrio, pudiendo provocar el
cuadro de apoplejía útero placentaria, tomando el útero una
coloración azulada denominándosela útero de Couvelaire.
⦿Hipertonía uterina: Se evidencia en el 50% de
los casos de DPP. Se presenta con más
frecuencia en los casos severos.
⦿La hipertonía se puede producir como
consecuencia de la liberación por parte de las
células deciduales de lisosomas que modifica la
estabilidad celular, produciendo la liberación de
una fosfolipasa que da origen a la síntesis de
prostaglandinas.
⦿ Sufrimiento fetal.
Puede ser de tal magnitud que provoca la
muerte fetal. Dependerá del área de
desprendimiento, cuando supera el 50% se
acompaña de óbito fetal.
⦿ Hemograma Completo.
⦿ Grupo Sanguíneo y Factor Rh.
⦿ Perfil de Coagulación.
⦿ Glucosa, Urea y Creatinina Séricas.
⦿ Perfil Hepático.
⦿ Pruebas Cruzadas.
⦿ Examen Completo de Orina.
⦿ IMÁGENES: Ecografía
⦿ Canalizar vía endovenosa con catéter Nº
18 e iniciar infusión de Solución Salina
0.9%.
⦿ Monitoreo permanente de Signos vitales.
⦿ Reposo Absoluto.
⦿ Hospitalización con exámenes auxiliares
completos y plan de trabajo establecido.
⦿Interconsulta con Unidad de Cuidados
Intensivos Materno en casos de
inestabilidad hemodinámica.
⦿ Si el producto está vivo, proceder a cesárea inmediatamente.
⦿ Si hay óbito fetal y la paciente se encuentra hemodinámicamente estable
y con un trabajo de parto con dilatación igual o mayor a 8 cm. se
procederá a parto vía vaginal. Si en el transcurso de su evolución se
presentara algún signo de descompensación hemodinámica o el Expulsivo
no se diera dentro de las 2 horas, se procederá a Cesárea.
⦿ Si hay óbito fetal y la madre se encuentra hemodinámicamente
inestable, se procederá a cesárea.
⦿ Toda paciente que luego de culminada la gestación, presente inestabilidad
hemodinámica o trastornos marcados de los exámenes Hematológicos,
pasará directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos Maternos.
⦿ Paciente con inestabilidad hemodinámica y útero infiltrado más del 50%
y con atonía uterina, histerectomía independiente de la edad y paridad del
paciente.
Se define como hemodinámicamente inestable a una paciente que presenta
alguno de los siguientes signos:
⦿ Taquicardia mayor de 100 por minuto.
⦿ Taquipnea mayor de 20 por minuto.
⦿ Presión Sistólica menor de 90 mmHg.
⦿ La paciente refiera sed.
⦿ Se evidencien extremidades frías y/o pulso débil.
⦿ Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora.
Manejo:
⦿ Fluidoterapia.
⦿ Hemoderivados.
A. Paquetes globulares.
B. Plasma fresco congelado.
C. Plaquetas.
D. Crioprecipitado.
E. Gluconato de calcio.
⦿ Recuento plaquetario menor a 100,000
⦿ Tiempo de protrombina y tromboplastina
parcial prolongados
⦿ Fibrinógeno menor a 100mg/dl
⦿ Incremento de los productos de degradación
de la fibrina
⦿ Presencia de esquistocitos en lamina
periférica.
 Insuficiencia renal
Por el estado de shock, disminución del gasto
cardíaco y vasoconstricción más una posible
trombosis renal por depósitos de fibrina
provocan una necrosis tubular y con menos
frecuencia una necrosis cortical renal.
 Necrosis hipofisaria: es el conocido síndrome
descrito por Sheehan ,producido por isquemia
de la adenohipófisis manifestándose en el
puerperio con hipogalactia, déficit tiroideo y
gonadal y/ o hipofisario.
 Sufrimiento fetal agudo: cuando el
desprendimiento es mayor de 1/3.
⦿ La ruptura del útero gestante se define como una solución de
continuidad patológica de la pared uterina, situada con mayor
frecuencia en el segmento inferior.
⦿La rotura uterina completa o catastrófica (disrupción de todas
las capas de la pared uterina) se considera la complicación
obstétrica más grave debido a su alta morbimortalidad materna y
fetal, aunque el diagnóstico y tratamiento precoces junto con las
medidas de soporte han reducido de forma importante la
mortalidad materna.
⦿La ruptura incompleta (dehiscencia), no penetra en la serosa o
no produce complicaciones. Asociada a la cicatriz previa
⦿ Larotura de un útero intacto es muy rara, su incidencia está
estimada entre 1/5700 y 1/20000 embarazos. La mayoría
de las roturas uterinas tienen lugar en casos con cicatriz
previa.
⦿ La incidencia de rotura uterina ha ido en aumento debido al
incremento de partos vaginales tras cesárea anterior.
Actualmente oscila entre el 0.3 y el 1 %,siendo mayor en
mujeres en las que tiene lugar un intento de parto vaginal
tras cesárea (0,78%) que en aquellas en las que se lleva a
cabo una cesárea electiva (0,22%).
⦿ Depende, en gran medida, de la localización de la cicatriz
uterina previa. Así de menor a mayor incidencia:
segmentaria transversa, segmentaria vertical y cesárea
corporal.
La etiología de la ruptura uterina se ha subdividido en 3
categorías:

⦿ Ruptura de cicatriz, cesáreas previas, miomectomías,

resección cornual o antecedente de perforación

⦿ Ruptura traumática, trauma obstétrico o accidentes

automovilísticos.

⦿ Ruptura espontánea, anomalías uterinas, parto

precipitado, parto obstruido o placenta percreta.
Según mecanismo
⦿Espontáneas (por debilidad miometrial): cicatrices,
lesiones la pared uterina (adenomiosis, tumores, etc.),
adelgazamiento de la pared (hipoplasia, gran multiparidad,
legrados repetidos, alumbramientos manuales, etc.),
invasión miometrial por enfermedad trofoblástica.
⦿Pasivas (traumáticas): Traumatismo externo (accidentes,
heridas por arma blanca o de fuego, etc.) o interno
(maniobras obstétricas).
⦿Activas (hiperdinamia): En partos dirigidos (estimulación
con oxitocina inadecuada) o espontáneo (desproporción
pelvifetal, situación transversa).
Lesión uterina o anomalía presente antes del
embarazo actual.
⦿Intervención quirúrgica que afecta a miometrio:
cesárea, rotura uterina reparada previamente,
miomectomía con entrada en cavidad uterina,
resección profunda de la pared intersticial de la
trompa de Falopio.
⦿Traumatismo uterino: legrados, traumatismo
punzante.
⦿Anomalía congénita: embarazo en cuerno
uterino poco desarrollado.
⦿Antes del parto: Contracciones espontáneas,
persistentes e intensas, estimulación del trabajo
de parto con oxitocina o prostaglandinas,
amnioinfusión, perforación con un catéter de
registro de presión intrauterina, versión externa,
sobredistensión uterina (hidramnios, gestación
múltiple)
⦿Durante el parto: Versión interna, parto
instrumental complicado, anomalía fetal que
distiende el segmento uterino inferior,
alumbramiento manual.
⦿Adquirida: Placenta íncreta o pércreta, neoplasia
trofoblástica gestacional, adenomiosis.
⦿Dolor abdominal agudo coincidente con el acmé de la
contracción, con sensación de desgarro que irradia a todo
el abdomen, e incluso al hombro por irritación peritoneal.
⦿ Cese brusco de las contracciones, con mejoría y alivio
del dolor.
⦿ Palpación de partes fetales con mayor facilidad que en
condiciones normales, y de un útero contraído justo por
encima.
⦿ Deteriorobrusco de la FCF, incluso antes del dolor.
⦿ Retroceso en el avance de la presentación o cambio de
la misma (p. Ej. presentación de hombro, cuando
previamente estaba en cefálica)
⦿Dolor, taquicardia, deterioro del estado general de la
paciente y hemorragia vaginal que no cede a la
administración de uterotónicos.
⦿ Puede darse incluso hematuria si la vejiga también se ha
visto afectada.
⦿La rotura postparto puede estar relacionada con la
extracción fetal, un parto instrumental, alumbramiento
manual, etc.
⦿ El tiempo que tardarán en aparecer las manifestaciones
dependerán de la gravedad de la rotura, llegando a tardar
horas en el caso de roturas leves.
⦿Dolor localizado en el hipogastrio, a nivel del segmento
inferior del útero, presente durante y después de la
contracción uterina, se acentúa con la palpación suave.
⦿Elevación del Anillo de Retracción de Bandl: se eleva por
encima de su límite en el parto normal (mitad de la distancia
entre el pubis y el ombligo)
⦿ Aumento de las contracciones uterinas, hiperdinamia,
pudiendo llegar al tetania del útero.
⦿ Palpación de los ligamentos redondos, tensos, duros y
dolorosos a los lados del útero (signos de Frommel).
⦿La paciente se muestra inquieta, taquicárdica y con cierto
grado de ansiedad.
⦿ Hemograma completo.
⦿ Glucosa, urea y creatinina.
⦿ Perfil de coagulación.
⦿ Grupo sanguíneo y Rh.
⦿ Pruebas cruzadas.
⦿ Examen completo de orina.
⦿ Imágenes:
⦿ Ecografía Obstétrica.
Los objetivos de la cirugía son:
⦿Reparar el defecto de la pared uterina.
⦿Controlar la hemorragia.
⦿Identificar daños en otros órganos.

Decisión de histerectomía.
Se debe basar en varios factores: deseos
gestacionales de la mujer, extensión de la lesión
uterina, estabilidad intraoperatoria de la paciente.
⦿Permeabilizar una vía venosa con catéter Nº 18 e iniciar
infusión con solución salina 0.9% 1000 cc a 60 gotas
por minuto.

⦿Si hay signos de hipovolemia:

• Colocar sonda foley y control de diuresis horaria.
• Administrar oxigeno por catéter nasal, 3 litros por
minuto
• Control estricto de funciones vitales cada 10
minutos.
• Interconsulta a UCIM.
a). Ante el diagnóstico de Inminencia de rotura
uterina, terminar lo más rápido posible el parto por
vía cesárea.
b)Cuando el diagnóstico de rotura uterina se realiza
intraparto, se procede a una:
◾ Laparotomía inmediata, extracción de feto y
placenta, revisión de cavidad abdominal (vejiga,
recto, etc.). La rapidez en iniciar el tratamiento
quirúrgico se relaciona con la .disminución de la
mortalidad materna
Reparación quirúrgica.
o El procedimiento a seguir dependerá de la localización de la
rotura, el estado de la paciente y la necesidad de preservar el
futuro obstétrico.
⦿ Si la rotura no es muy extensa, tiene un trayecto limpio, se delimita
con precisión y no están afectados los vasos uterinos, se puede
intentar su reparación mediante histerorrafia.
⦿ Si la lesión es grave, irregular, anfractuosa, con extensión a vasos
uterinos o bien hacia el cuello o hacia el ligamento ancho, se debe
proceder a la realización de una histerectomía. En casos graves,
con la paciente hipotensa e inestable, la histerectomía subtotal
puede ser más rápida y fácil de realizar.
⦿ Actualmente el pronóstico ha mejorado gracias al
mejor control de los partos de riesgo.
⦿ La dehiscencia de una cicatriz transversa tiene
una menor mortalidad materna (<1%) que la de
un cicatriz longitudinal ( 5%).
⦿La consecuencia materna más grave es la
necesidad de histerectomía, junto a sus posibles
complicaciones (lesiones urinarias, infección
postoperatoria, muerte).
⦿Para el feto, la peor es la muerte perinatal y
lesión neurológica por encefalopatía hipóxico-
isquémica.
 ⦿Indicar cesárea electiva en mujeres con cesárea previa longitudinal o
en T invertida, con más de dos cesáreas previas, con apertura de
cavidad endometrial durante la cirugía uterina (excepto la cesárea) o
con rotura uterina previa.
⦿En mujeres con cesárea anterior con factores asociados como
diabetes gestacional, macrosomía, necesidad de inducción o
presentación podálica, no hay contraindicación para el parto vaginal,
pero debe actuarse con prudencia.
⦿ En otros factores como obesidad, histerorrafia en una capa, fiebre en
el puerperio de la cesárea previa y edad materna, no existen datos
que permitan sacar conclusiones definitivas.
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia 2013
⦿Controlar adecuadamente el uso de la oxitocina, principalmente en
grandes multíparas, partos prolongados y fetos muertos si se
asocia con prostaglandinas.

⦿ Seleccionar debidamente los casos de cesárea anterior a

la hora de permitir el parto por vía vaginal. Evitar el uso de
misoprostol en cesáreas anteriores.
⦿Acortar el tiempo de espera en fase activa de parto sin
progresión (parto estacionado) y el expulsivo en mujeres
con cesárea anterior.
⦿ Evitar las presiones fúndicas excesivas en la segunda fase
del parto, dado que pueden causar daño y no resuelven las
distocias.
⦿ Evitar partos y maniobras traumáticas, fundamentalmente
en mujeres con cicatriz uterina previa.
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia 2013
⦿ Hay estudios que hablan de que el riesgo de recurrencia de la
rotura uterina va del 22 al 100%, siendo mayor cuando la lesión
afecta al fondo uterino.
⦿ La rotura recurrente puede darse ya en el segundo trimestre y es
difícil predecirla. La mayoría de los obstetras abogan por realizar
una cesárea programada antes del inicio de trabajo de parto.
⦿ En el caso de que la lesión haya afectado al fondo uterino, una
estrategia razonable para gestaciones posteriores es evaluar la
madurez pulmonar a las 34-35SG mediante amniocentesis, y
llevar a cabo cesárea electiva si los pulmones están maduros. Si
aun no hay madurez pulmonar, se procede a la administración de
corticoides y cesárea en 48 horas.
⦿ Dado el riesgo de rotura en embarazos posteriores, si no se desea

descendencia, es recomendable la esterilización tubárica en el

mismo acto operatorio.
Conclusiones y/o actividades de investigación
sugeridas

⦿ Conocer los factores de riesgo y las

causas de las hemorragias de la segunda
mitad del embarazo.
⦿ Medidas a tomar en cada causa en
particular
⦿ Repercusiones maternas y fetales de esta
condición.
Bibliografía

• ⦿ •Guías para la atención de las principales emergencias

obstétricas. https://www.google.com.pe/search?q=1.+
CLAP.+Guías+para+la+atención+de+las+p
rincipales+emergencias+obstétricas%2C+
2012.&oq=1.+CLAP.+G
GRACIAS