HISTORIA DOMICILIARIA EVOLUCIONES Página 1 de 2

ESPECIALISTAS EN CASA MEDICINA DOMICILIARIA S.A.S Historia clínica 11789883

NIT 901154675-0 Dirección TV 39 B 70 53 INTERIOR 202

Teléfono 3045554694 Email info@especialistasencasa.com

Identificación CC 11789883 Paciente ALVARO DE JESUS ALVAREZ HERNANDEZ

Fecha de nacimiento 04/10/1955 Edad 66 Sexo F Régimen CONTRIBUTIVO

Entidad EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S. A

Dirección "CLLE 52 B SUR # 39E-37ALTO DE LAS Estado civil Ocupación OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
FLORES UNIDAD CORAZON ENVIGADO APTO PERSONALES A PARTICULARES.
606 TORRE 3
Ciudad ENVIGADO Barrio Zona Urbana Estrato
E-mail NO TIENE Departamento ANTIOQUIA Teléfono "3042496293 - N. Afiliación
"3042496293-3126449742
Responsable Parentesco Teléfono Tipo vinculación CONTRIBUTIVO
CIE-10: J449 - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ESPECIFICADA

Evolución de MEDICINA GENERAL

Fecha / hora de atención 27/05/2022 08:00 Fecha de digitalización 27/05/2022 23:40 Tipo de admisión Evolución Médica

Signos vitales

T.A. (Mm/Hg) 122/74 F-C (x/min) 101 F-R (x/min) 21 T (º) 37 S.O (%) 95 Glucometría (mg/dl)

Talla (m) Peso (kg) IMC (kg/m²)

Diagnósticos

De entrada A09X
DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO

De salida A09X
DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO

Evoluciones

Alvaro, 34 años Paciente masculino, de 34 años quien consulta por cuadro de 3 dias de evolucion consistente en dolor abdominal tipo
colico en mesogastrio, asociado a nauseas, fiebre no cuantificada y diarrea acuosa no sanguinolenta, niega moco o sangre. refiere no
tomar temperatura con termometro. refiere automedicarse con ibuprofeno sin mejoria clinica.

Concepto del profesional para continuar el tratamiento

PHD AGUDOS

Actividades de apoyo o recomendaciones dadas a coterapeutas

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Subjetivo

Refiere dolor a nivel de mesogastrio, refiere 5 deposiciones diarreicas de abundante cantidad en las últimas 12 horas , refiere fiebre Niega
antecedentes patológicos o alérgicos, como unico antecedente quirúrgico: adenoidectomia. Antecedente familiares: no relata antecedentes
familiares de importancia. ***Niega síntomas respiratorios. No refiere convivencia con alguien en proceso de diagnóstico o confirmado de
covid-19. No relata contacto estrecho (por mas de 15min a menos de 2m y sin usar elementos de proteccion personal, con alguien en
proceso de diagnóstico o confirmado de tener COVID-19 - **Ya recibió vacuna contra COVID, esquema completo

Objetivo

Al examen fisico encuentro en regulares condiciones generales, alerta y orientado. colaborador al examen físico. cabeza impresiona
normal, sin asimetrías faciales o anomalías en cráneo, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, escleras anictéricas, conjuntivas
rosadas, anexos oculares íntegros sin lesiones. Mucosas secas, boca seca sin lesiones, sin cambios inflamatorios en oídos o garganta,
faringe sin eritema o exudado. Cuello móvil sin adenopatías. Ruidos cardíacos rítmicos, de buena intensidad, sin soplos. No galope, no S3.
No desplazamiento del PMI. Toráx simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares sin ruidos
sobreagregados. No signos de trabajo respiratorio. Abdomen blando, no se palpan visceromegalias. Con dolor a la palpación en
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ESPECIALISTAS EN CASA MEDICINA DOMICILIARIA S.A.S Historia clínica 11789883
NIT 901154675-0 Dirección TV 39 B 70 53 INTERIOR 202

Teléfono 3045554694 Email info@especialistasencasa.com

Identificación CC 11789883 Paciente ALVARO DE JESUS ALVAREZ HERNANDEZ

Fecha de nacimiento 04/10/1955 Edad 66 Sexo F Régimen CONTRIBUTIVO

Entidad EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S. A

mesogastrio y marco colico, no signos de irritación peritoneal, ruidos peristálticos conservados. OS Extremidades sin edemas, arcos de
movimiento completos y no dolorosos en todas las extremidades. llenado capilar menor de 2 segundos SNC Alerta, orientacion global
conservada, nomina y repite, obedece 3 ordenes simples, movimiento oculares impresionan conservados, pupilas isocóricas reactivas a
luz, sin deficit motor en 4 extremidades. No signos de focalización ni irritacion meningea. Marcha adecuada. Piel: xerótica, impresiona
deshidratada, no se observan lesiones ni ulceraciones.

Análisis

Paciente masculino, de 34 años, con ap anotados, quien ahora consulta por cuadro sugestivo de gastroenteritis aguda, no signos de
alarma, con deshidratación moderada, se indica manejo analgésico sintomático, rehidratación vía oral por horario, incapacidad medica por
3 dias y se dan signos de alarma para consultar. Se explica importancia de estilos de vida saludable como parte fundamental de estado de
salud y bienestar, se entregan consejería por escrito. Se recomienda además acatar medidas actuales de distanciamiento social impartidas
por el gobierno nacional, así mismo se recuerda importancia de uso de tapabocas en caso de síntomas respiratorios, y lavado de manos
frecuente al COVID-19. Se explica claramente al paciente conducta a seguir dice aceptar y entender. Se explica claramente al paciente
conducta a seguir dice aceptar y entender.

Plan

SRO Sobres tomar a libre demanda Naproxeno 500 mg cada 12 hs via oral Hioscina 20 mg cada 12 horas via oral Incapacidad medica por
3 dias signos de alarma para reconsultar alta

JUAN JOSE GUTIERREZ GIRALDO

CC: 1036642187
MEDICINA GENERAL