VARIABLES PREDICTORAS INDEPENDIENTES DE MORTALIDAD

NEUMONÍA ADQUIRIDA
NOS LLEVAN A DECIDIR SI LO TRATAMOS AMBULATORIO O LO HOSPITALIZAMOS
EN LA COMUNIDAD - Edad mayor de 65 años
Enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar de etiología infecciosa, adquirida fuera
- Comorbilidades:
del ambiente hospitalario, producida por microorganismos que afectan a individuos que
o Neoplasia
pueden considerarse inmunocompetentes relativos o inmunocomprometidos.
o Insuficiencia renal crónica
De manifestación aguda: respuesta inflamatoria sistémica + compromiso del tracto o Insuficiencia cardiaca congestiva
respiratorio bajo+ infiltrado nuevo en la radiografía de tórax producido por dicha o hepatopatía crónica
infección. o Accidente cerebrovascular
o EPOC
- Hay un equilibrio permanente entre los factores del ambiente, del germen y del o Bronquiectasias
huésped. Múltiples factores pueden afectarlo brusca o lentamente, temporal o o Diabetes mellitus
definitivamente etc. o Alcoholismo
- Los factores del huésped son innumerables y hasta a veces ignorados por o Desnutrición
considerarse poco importantes o Hospitalización en último año
- Hallazgos físicos:
GERMENES FACTORES AMBIENTALES o Frecuencia respiratoria 30 ciclos/min.
• Son todos distintos • Son múltiples y algunos insospechados o PA diastólica £60 mm Hg. o PA sistólica £90 mm Hg.
• Pueden coexistir varios en una infección • No afectan igual a todos los pacientes o Pulso 125/min.
• Tienen alta capacidad de mutación • La flora de cada lugar es fundamental y o Temperatura <35 o 40°C
• Pueden trasmitir información genética cambiante o Confusión o depresión del sensorio
• Pueden modificar sus necesidades • Medidas de aislamiento e higiene son o Evidencias extrapulmonares de infección
metabólicas importantes
- Hallazgos radiográficos
• Pueden modificar el medio en que se • Alimentación
o Compromiso de más de un lóbulo
desarrollan
o Cavitación
o Rápida progresión
EPIDEMIOLOGIA o Derrame pleural voluminoso o tabicado
o Exámenes complementarios de laboratorio:
- INCIDENCIA ANUAL: entre el 5 y el 12% de la población adulta, siendo 4°causa de o Glóbulos blancos < 3 000/mm² o> 40 000/mm², o recuento absoluto de 5filos <
muerte en el mundo. Su incidencia se encuentra aumentada en pacientes mayores de 1.000 / m * m ^ 2
65 años, en inmunocomprometidos y en personas con diversos factores de riesgo como o HIPOXÉMICO, PaO2 < 60 mm Hg o PaCO2, 50 mm Hg respirando aire
el consumo de alcohol y tabaco, malnutrición, y comorbilidades: renal, hepáticas, ambiente
cardiacas, respiratorias y neoplásicas. o Función renal alterada expresada en creatinina serica 2 mg/dL o urea >
- MORTALIDAD: 50mg/dL
• Saludables y tratados en forma ambulatoria: ~nula o Hematocrito <30% o sin a < 9mg / d * L X ANEMIA HEMOLÍTICO
• Hospitalizados:5% o Acidosis metabólica o coagulopatia (como expresión de sepsis).
• Internados en una UTI por shock séptico o para asistencia ventilatoria mecánica o pH arterial < 7.35
invasiva: al 40%.
- Mayores de 65 años → Requieren ++ internación.
- Alta mortalidad durante el primer año de vida, luego se estabiliza en valores bajos y
comienza a crecer a partir de los 50 a 60 años de edad.
- A mayor edad la neumonía es más frecuente y el riesgo de morirse es mayor.

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 ETIOLOGÍA

• AE frecuentemente aislado →Streptococcus pneumoniae (25%). Causa

bacteriemia en hasta un 25% de los casos, + en personas con enfermedades
asociadas. Suele responder a los antibióticos si se hace de manera rápida. Puede
haber neumococos multirresistentes.
• Entre otras bacterias frecuentes se encuentran Haemophilus influenzae,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophyla pneumoniae y Legionella spp.
Estos últimos tres agentes carecen de pared celular, por lo cual no son sensibles a
antibacterianos 3-lactámicos.
• Causas virales incluyen: Influenza A y B, Parainfluenza, Adenovirus, Virus
sincicial respiratorio, Rinovirus (HRV), enterovirus (HEV), coronavirus (HCoV),
y virus de re ciente descripción como metapneumovirus (HMPV) y bocavirus
(HBOV).
• Paciente con neumonía + alteraciones neurológicas y digestivas + hiponatremia =
sospecho Legionela pneumophila.
• Persistencia de tos seca por semanas durante la curación clinicorradiológica de la
infección pulmonar = sospecho Mycoplasma p. y Chlamydia pneumoniae y virus.
• En neumonías de lenta resolución = TBC?
PRESENTACIÓN CLÍNICA

AGENTES ETIOLÓGICOS SEGÚN LA CONDICIÓN EPIDEMIOLÓGICA Se presenta a modo de SINDROME DE CONDENSACIÓN. La clínica es el resultado de la
infección del tracto respiratorio inferior con ocupación del espacio alveolar, que puede
llenarse de líquido o exudado, con migración de leucocitos, y otros elementos formes de la
sangre.

Cualquier germen capaz de infectar al pulmón puede generar un síndrome de condensación,

aunque la infección tiene que ser extensa y llenar los alveolos con el exudado.

o Tos, con o sin expectoración, dolor torácico, disnea y fiebre son síntomas frecuentes.
o La taquipnea (≥ 30/min) y la hipotensión (≤90 de TA sistólica y/o s60 de diastólica) y el
deterioro de la consciencia son sugestivos de gravedad.
o Más allá de algún antecedente muy puntual (contacto con aves y C. psitacci; brote de
influenza en la población, etc.), no existen signos o síntomas orientadores hacia una
etiología determinada.
o Ancianos → clínica más solapada, afebril, con confusión y/o deterioro de enfermedades
de base, pudiendo retrasar el diagnóstico.
o Examen físico revela hallazgos de consolidación:
▪ Disminución de la expansión torácica
▪ Auscultación rales crepitantes
▪ Soplo tubario
▪ Broncofonía y pectoriloquia
▪ Matidez percutoria.
▪ Si existe un derrame pleural acompañante, abolición del murmullo vesicular,
matidez en columna, egofonía, pectoriloquia áfona, y frote pleural.

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 DIAGNÓSTICO
TÍPICA ATÍPICA
Mycoplasma Un paciente con neumonía leve puede manejarse en forma inicial sin análisis de laboratorio,
Neumococo Chlamydia pero hay un mínimo de tests diagnósticos a realizar, dependiendo la gravedad del cuadro:
AE GRUPO OPCIÓN MÍNIMA OPCIÓN MÁXIMA
H. influenzae Legionella
Virus AMBULATORIOS RxTx de frente y perfil, Gram y cultivo
PALPACIÓN: MENORES DE 65 de esputo y recuento y fórmula
RxTx de frente
Reducción de expansión pulmonar y AÑOS Y SIN leucocitarios
aumento de las vibraciones vocales COMORBILIDADES
sobre el área comprometida AMBULATORIOS RxTx de frente + laboratorio básico
RxTx de frente y perfil + laboratorio
PERCUSIÓN: 65 AÑOS O CON (hemograma, uremia, glucemia,
básico + Gram y cultivo de esputo
Matidez o submatidez sobre el área COMORBILIDADES orina)
afectada. Existe una disociación entre las INTERNADOS
RxTx de frente laboratorio según la RXTX de frente y perfil + gases en
EXAMEN AUSCULTACIÓN: manifestaciones clínicas floridas del (NEUMONIA
situación clínica + exámenes sangre (u oximetría) + exámenes
FISICO Desaparición del murmullo paciente y los escasos o nulos "MODERADA", NO
microbiológicos habituales microbiológicos especiales
EN UTI)
vesicular, reemplazado por un soplo hallazgos semiológicos.
RxTx de frente y perfil + laboratorio
tubario y en la auscultación de la Ídem al anterior + exámenes
según la situación clínica +
voz, broncofonía, pectirolaquia, NAC GRAVE microbiológicos especiales considerar
exámenes microbiológicos
pectirolaquia afona y egofonía. (INTERNADOS EN realizar estudios broncoscópicos con
habituales (incluyendo virus de
Pueden auscultarse estertores UTI):
inmunodeficiencia humana con
muestreo para bacteriología en
crepitantes por despegamiento de pacientes intubados
consentimiento) + gases en sangre
espacios aéreos. El profe recomienda indicar una tomografía para mejor detalle, sobre todo en COVID.
- Inicio insidioso 1) LABORATORIO:
- Fiebre de inicio agudo, súbito. - Fiebre escasa ▪ REC. DE GLÓBULOS BLANCOS: leucocitosis con neutrofilia
- Tos productiva - Tos seca ▪ PFA: elevación de eritrosedimentación, PCR o procalcitonina (alta s, pero baja e para
CLÍNICA - Disnea - Síntomas extrapulmonares: diferenciar infecciones bacterianas de virales.)
- Si se torna sistémica puede haber cefalea, diarrea, N/V, mialgias, ▪ GASES ARTERIALES: TODOS LOS DÍAS en pacientes internados. La alteración pulmonar
síntomas como diarrea, cefalea. odinofagia. se manifiesta por grados ampliamente variables de hipoxemia que reflejan la gravedad de la
alteración del intercambio gaseoso.
RxTx Imágenes de consolidación únicas Patrón intersticial parcheado ▪ La repercusión sistémica puede producir elevación de urea, creatinina, leucopenia,
o Múltiples, uni o bilaterales, Patrón en vidrio esmerilado hiponatremia, hiperplaquetosis o plaquetopenia; todos asociados a SEPSIS y/o
localizados (lobares,segmentarios, Infiltrados de predominio en bases compromiso orgánico, en general asociados a gravedad. La elevación del ácido láctico
subsegmentarios) pulmonares anuncia la presencia de shock séptico.
Staph aereus puede llegar a
2) RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DE FRENTE Y PERFIL:
cavitar→ DXD TBC
▪ Nuevo infiltrado en RXTX: requerido para el DX de neumonía. Pueden ser únicos,
múltiples, uni o bilaterales, localizados (lobares, segmentarios, subsegmentarios),
intersticiales, con cavitaciones, atelectasias.
▪ Derrame pleural coexistente.
▪ Broncograma aéreo
▪ Puede estar ausente en inmunodeprimidos, ancianos, deshidratación.

3) TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA y ECOGRAFÍA: La TAC es altamente sensible y

muestra mejor detalle, pero es innecesario para el DX de una NAC claramente visible en una
radiografía. La ecografía es una alternativa en embarazadas o en pacientes críticos que presentan
dudas en la radiografía de tórax.

4) IDENTIFICACIÓN BACTERIOLÓGICA: la identificación del agente etiológico usando todos los

métodos a mano no se logra en aproximadamente el 50% de los casos.
▪ Detección de antígenos urinarios, serologías y PCR: aumenta mucho el hallazgo de la
etiología. Dan un resultado en minutos o pocas horas, pero influye su precio y disponibilidad.
- En casos complejos→ permiten el desescalamiento de la terapéutica empírica, en
fracaso del tratamiento y evitando el uso excesivo de antibióticos.

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 ▪ Estudio del esputo
- con tinciones de Gram y Ziel Nielsen puede resultar útil en DX de TBC.
- La muestra es adecuada si:
> 25 PMN/cba y <10 cél escamosas/cba.
- TBC, PCP, Legionella, H. Capsulatum, B. dermatiditis y C. immitis.
- Para neumoncoco: S: 100% y E: 0%.
▪ Ag urinarios para la detección de S. pneumoniae (s: 74% y e: 97,2%) y L.
pneumophila(100%) son pruebas rápidas, sencillas y permiten detectar infección en el acto.
▪ Hemocultivos presentan una positividad del 5 al 15%. Bajo rédito. Antes de iniciar ATB (si
internación). Si tuvo TTO ATB previo, T>38.5°C o <36°C, falta de hogar o abuso de OH.
▪ Estudios bacteriológicos invasivos por broncoscopía como lavado broncoalveolar: en
pacientes con neumonía severa que requieren intubación traqueal y ventilación mecánica,
Inmunosuprimidos, mala RTA al TTO, neumopatía crónica, sospecha de TBC o PCP.
▪ Los exámenes serológicos confirmatorios. La serología en agudo por IgM puede indicar
un diagnóstico probable. Útil para M. Pneumoniae. C. pneumoniae, Chlamydia psittaci,
Legionella, C. burnetti, adenovirus, parainfluenza, influenza A.
▪ Las técnicas moleculares con detección de anticuerpos monoclonales son promisorias,
se pueden hacer en el medio si se cuenta con los primers comerciales capaces de dar en
horas con el agente patógeno presente. (muy alta S, y elevado costo)
CATEGORÍAS DE DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO EN PACIENTES CON NAC
Buscamos aislar germen en pacientes INTERNADOS y que evolucionan MAL.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Causas de fiebre con infiltrados pulmonares:
- Embolia pulmonar
- Bronquiolitis Obliterativa con Neumonía en Organización (BOOP): fiebre, disnea, decaimiento
e infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax; el diagnóstico es establecido por biopsia
- Neumonía eosinofílica crónica: síntomas generales, tos y fiebre, con infiltrados bilaterales
periféricos que responden a los corticoides
- Aspiración de partículas o contenido gástrico no-infeccioso: ocasiona infiltrados y fiebre de
causa no-infecciosa. Puede ser recurrente.
- Enfermedades inmunológicas: La granulomatosis de Wegener, la neumonitis lúpica y otras
vasculitis pueden presentarse en oportunidades con infiltrados segmentarios.
- Neoplasias como carcinoma bronquioloalveolar y los linfomas. Los tumores endoluminales pueden
producir una neumonía postobstructiva que aún puede confundir al responder al tratamiento
antibiótico, retardando el DX del tumor
- Toxicidad por drogas, con compromiso difuso del pulmón, aunque algunas pueden mostrar
infiltrados alveolares localizados.
- Atelectasia
- Edemas pulmonares

ETIOLOGÍA DEFINITIVA

1) Aislamiento de un patógeno respiratorio en una muestra estéril: sangre, líquido pleural,

punción traqueal aspirativa (PTA), o > 1000 colonias en el cepillado bronquial
2) Aislamiento Legionella pneumophyla o Mycobacterium tuberculosis en esputo.
3) Detección de antígeno de Legionella pneumophyla serogrupo 1 en orina
4) Seroconversión definida como aumento al menos de cuatro títulos para los siguientes
patógenos en dos muestras: fase aguda y convalescencia realizado en paralelo:
Mycoplasmas pneumoniae (igG ,IgA o IgM) Coxiella burnetti, Legionella pneumophila
(serogrupos 1-6).
5) Presencia de anticuerpos lg(M) > 1/120 contra Chlamydia pneumoniae.
6) Seroconversión para los siguientes virus respiratorios: virus sincicial respiratorio,
parainfluenza 3, influenza A.
7) Aglutinación de látex positiva para antigeno neumocóccico en la PTA o liquido pleural.
8) PCR para la detección de S. pneumoniae positiva en la PTA.

ETIOLOGÍA PROBABLE

1) Aislamiento de un patógeno respiratorio predominante en el cultivo de esputo que presente

correlación con el morfotipo hallado en la tinción de Gram., útil en decisión terapéutica inicial.
2) Serología positiva en agudo para M. pneumoniae e > 1/64 C. pneumoniae > L. mophi / a >
1/256 Coxiella burnetti fase I titulo elevado.; C. psitacci 1/32.
3) Antígeno urinario por inmunocromatografia positivo para S. pneumoniae

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 MANEJO ÍNDICE DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA (PSI):

Una vez diagnosticada la neumonía y antes de indicar el tratamiento es preciso definir si el Son 20 parámetros, tiene en consideración además de la forma de presentación, los
paciente debe internarse o puede tratarse en forma ambulatoria. antecedentes y otros parámetros, pero es más complejo para calcular.

CURB 65

CONFUSIÓN 1
UREA elevada >19mg/dL 1 CRITERIOS MAYORES Y MENORES DE NEUMONIA GRAVE.
FR >30 rpm 1
BLOOD PRESSURE CRITERIOS MENORES
TAS <90mmHg 1 FR ≥ 30/ minute Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 <250)
Compromiso multilobar
TAD <60mmHg
Confusión/Desorientación
Edad ≥65 AÑOS 1 Uremia > 42mg / d * l
• 0 – 1 punto: Mortalidad d 0,2 a 2,7%; considerar manejo ambulatorio Leucopenia (< 4.000 leucocitos/mm₂)
• 2 - 4 puntos: Mortalidad del 6,8 a 27%; considerar hospitalización Trombocitopenia (<100.000 plaquetas/mm₂)
Hipotensión requiriendo hidratación agresiva
• 5 puntos: Mortalidad del 57%; considerar ingreso a UCI Temperatura < 36,0°C
• El ingreso a UCI debe ser inmediato cuando exista shock séptico o insuficiencia
respiratoria que requiera intubación y ventilación mecánica. CRITERIOS MAYORES
Requerimiento de ventilación mecánica invasiva
Adicionales: SAT 92% o PO2 y RXTX con infiltrado multilobar o bilateral Shock séptico con requerimiento de drogas vasoactivas

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 TRATAMIENTO
GRUPO 3- PACIENTES CON NAC GRAVE QUE REQUIERE INTERNACIÓN EN UTI.
El inicio del tratamiento antibiótico es empírico, teniendo en cuenta a los patógenos blanco
de acuerdo a la gravedad del cuadro clínico, la edad y algunas comorbilidades.

GRUPO 1 -PACIENTES AMBULATORIOS

GRUPO 2- PACIENTES QUE REQUIEREN INTERNACIÓN EN SALA GENERAL

Requieren internación, insuficiencia respiratoria, disnea, hipotenso.
Hay que iniciar PLAN DE SUEROS y ATB por vía EV.

GRUPO 4 -PACIENTES COVID

- OXIGENO
- GLUCOCORTICOIDES
- ANTICOAGULANTES
- MEDICACION ANTIBIOTICA PARA EVITAR INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA.
- TRATO DE EVITAR INTUBACIÓN, PERO SI TENGO <90 DE SATURACIÓN Y NO
RESPONDE A OXÍGENO.

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 ANTIVIRALES (ANTI-PROTEÍNA M E INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA)
OTROS FACTORES QUE CONSIDERAR
- Otro factor que puede influir en el curso clínico de la NAC grave es el retraso en internar
al paciente en la UCI (donde se le proveen las medidas de resucitación en mejores
condiciones) y se lo interna al segundo día o más tarde en lugar de hacerlo precozmente.
- La duración del tratamiento de la NAC grave no difiere mucho de la NAC de menor
gravedad. No existen elementos de peso que indiquen una duración mayor de 7 a 10
días.
- Una buena evolución observada en forma precoz, con abandono de la UCI en forma
rápida, facilitará la decisión de acotar el tratamiento.
1. Personas de alto riesgo que han sido vacunadas luego de comenzar
la actividad de influenza, hasta que se considere que ya se han
desarrollado anticuerpos (2 semanas).
2. Personas al cuidado de personas en riesgo, no vacunadas o en
presencia de un brote con cepas no cubiertas por la vacunación.
3. Personas con inmunodeficiencia, cuando se presume una respuesta
inadecuada a la vacunación: Ej. HIV avanzado. Otras personas que desean
evitar influenza.

- La persistencia de la ventilación mecánica más allá de unos pocos días suele

asociarse con la presencia de complicaciones tales como barotrauma y sobreinfección
con gérmenes nosocomiales.

PROFILAXIS

VACUNA ANTI-NEUMOCÓCCICA
1. Mayores de 65 años, inmunocompetentes. Los vacunados hace más de 5
años, sólo si tenían menos de 65 en ese momento, deben ser revacunados.
2. Menores de 65 con riesgo de enfermedad neumocóccica o sus
complicaciones (enfermedad cardiovascular crónica, enfermedad
pulmonar crónica, enfermedad crónica hepática, enfermedad renal crónica,
diabetes, alcoholismo y fistula de LCR). No se requiere revacunación.
3. Asplenia funcional o anatómica. Revacunación a los 5 años
4. Pacientes inmunocomprometidos. Revacunación a los 5 años

VACUNA ANTI-GRIPAL
1. Mayores de 65 años
2. Residentes de geriátricos e instituciones similares que albergan
personas de cualquier edad con enfermedades crónicas.
3. Adultos y niños con enfermedad cardiovascular o pulmonar
incluyendo asma.
4. Adultos y niños con enfermedades crónicas metabólicas, disfunción
renal, hemoglobinopatías e inmunosupresión.
5. Niños y adolescentes bajo tratamiento prolongado con aspirina (riesgo
de sindrome de Reye post influenza).
6. Mujeres que estarán en su segundo trimestre de embarazo durante la
temporada de influenza.
7. Personal de salud y convivientes de personas con riesgo (médicos,
enfermeras, empleados de hospital o geriátrico en contacto con pacientes,
personal de internación domiciliaria, grupo familiar).

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