CUIDADOS PALIATIVOS EN PROCESOS

NO
ONCOLÓGICOS
Dra. Susana Muñoz Y.
smunozy@asig.com.ec

Enfermedad
incurable
avanzada
Enfermedad de curso
progresivo, gradual, con diverso
grado de afectación de la
autonomía y de la calidad de
vida, con respuesta variable al
tratamiento específico, que
evoluciona hacia la muerte a
mediano plazo.
Enfermedad
terminal
Enfermedad avanzada en fase evolutiva
e irreversible con síntomas múltiples,
impacto emocional, pérdida de
autonomía, con muy escasa o nula
capacidad de respuesta al tratamiento
específico y con un pronóstico de vida
limitado a semanas o meses, en un
contexto de fragilidad progresiva.
tiempo
Situación de
agonía
La que precede a la muerte
cuando ésta se produce de
forma gradual, y en la que
existe deterioro físico intenso,
debilidad extrema, alta
frecuencia de trastornos
cognitivos y de la conciencia,
dificultad de relación e ingesta
y pronóstico de vida en horas o
días.
 EL DILEMA DE LA APLICACIÓN DEL ENFOQUE
PALIATIVO

1) La falta de formación de los profesionales que se implican en el cuidado

de este grupo de población.
2) La falta de sensibilización sobre la utilidad y pertinencia del enfoque
paliativo.
3) El contexto social y cultural relacionado con la terminalidad y los
cuidados paliativos y su influencia sobre las prácticas profesionales.
4) El temor a las posibles acciones legales, relacionadas con la aplicación
del enfoque paliativo, que se pudieran emprender en su contra.
ENFERMEDAD NO ONCOLÓGICA ENFERMEDAD ONCOLÓGICA

-Dificultad de Control
conceptualizar como una síntomas,
única entidad. apoyo
- Homogeneidad de la
psicológico,
-Tórpida, lenta e irregular emocional al trayectoria del deterioro.
evolución (en brotes). paciente, y
soporte y -Cáncer se asocia a muerte
-Dificultad de aceptación acompañamien  mayor aceptación
de la terminalidad. to a la familia
-Falta de equidad.
 ENFERMEDADES AVANZADAS NO ONCOLÓGICAS

Existen otras variables que nos ayudan junto con la valoración a establecer el
pronóstico:
a) La edad como indicador de comorbilidad y "fragilidad”.
b) El tiempo de evolución del proceso causante de
discapacidad.
c) El estado nutricional.
d) El deterioro cognitivo.
e) La depresión.
f) La falta de un adecuado soporte socio-familiar.
 CUIDADOS PALIATIVOS EN LA ENFERMEDAD NO
ONCOLÓGICAS
"Guidelines" generales para determinar el pronóstico (National Hospice
Organization):
 CUIDADOS PALIATIVOS EN LA ENFERMEDAD NO
ONCOLÓGICAS
"Guidelines" generales para determinar el pronóstico (National Hospice
Organization):
MUERTE DIGNA
The Institute of Medicine Committee on End-of-Life Care sobre la
muerte digna:

"Muerte libre de distrés evitable y

sufrimiento para el paciente, familia,
cuidadores y en acuerdo con los deseos del
paciente y familia y teniendo en cuenta
unos estándares clínicos, culturales y
éticos".
INSUFICIENCIAS DE ÓRGANO TERMINALES
 CUIDADOS PALIATIVOS EN ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS AVANZADAS

Bronquitis Crónica Enfisema Pulmonar Fibrosis pulmonar

Grado I
Clasificación Funcional Grado II
Grado III
Grado IV
 CUIDADOS PALIATIVOS EN ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS AVANZADAS

FACTORES PRONÓSTICOS

• Edad.
• Severidad de la obstrucción
(FEV1) • Cor pulmonale crónico o
• Hipoxemia insuficiencia cardíaca
• Hipercapnia derecha.
• Reversibilidad de la • Pérdida de peso
obstrucción • Taquicardia (>100lmp reposo)
• Patrón enfisematoso
 IMPEDIMENTOS PARA PLANIFICAR LA FASE
FINAL DE LA VIDA EN LOS PACIENTES CON EPOC

1. Es difícil establecer el pronóstico y saber cuál será la “última”

descompensación.
2. Existe una tendencia a diferir la discusión de las posibles opciones.
3. Los propios pacientes no son conscientes del grado de evolución de su
enfermedad.
4. Un porcentaje elevado de cuidadores tampoco es consciente de la
situación de gravedad
5. En muchos pacientes no es sencillo decidir si es mejor la muerte en casa o
en el hospital
6. El tratamiento paliativo para los pacientes con EPOC no es tan frecuente
ni tan intenso como en los pacientes con cáncer.
 CRITERIOS DE ENFERMEDAD
TERMINAL
Perfil del paciente que puede fallecer en los siguientes 6–12 meses
- Aumento en la frecuencia de visitas a emergencias.
- Mejoría clínica escasa tras un ingreso prolongado.
- Deterioro de la forma física, manteniéndose sin salir de casa.
- Incapacidad y falta de autonomía para realizar las ABVD con
imposibilidad incluso para vestirse y confinamiento a una vida cama-sillón.
CONTROL DE SÍNTOMAS
CUIDADOS PALIATIVOS EN INSUFICIENCIA
CARDIACA CRÓNICA

39% de las personas que precisan actualmente

Cuidados Paliativos es por causa
cardiovascular.
 FACTORES PRONÓSTICOS

• Clínicos: arteriopatía coronaria, TA sistólica baja, tercer ruido cardiaco audible,

disnea clase III/IV.
• Hemodinámicos: FEVI, si es menos de 20%, mal pronóstico
• Bioquímicos: niveles de noradrenalina, vasopresina, hiponatremia.
• Electrofisiológicos: arritmias malignas.
Socio familiares: vivir en soledad.
CLASE MORTALIDAD
ANUAL
I
II 15-20%
III 15-20%
IV 50%
CRITERIOS DE ENFERMEDAD
TERMINAL
 CONTROL DE SÍNTOMAS

Dolor Congestión sistémica DISNEA Depresión Astenia

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

• Identificar y controlar los factores

precipitantes.
• Mejorar la función cardíaca
• Control de los problemas resultantes
 TRATAMIENTO

Oxigenoterapia Vasodilatadores

Diuréticos Inotrópicos Mejoría de la

ambulatorios calidad de vida

Toracocentesis
Opiáceos
evacuadora
CUIDADOS PALIATIVOS EN ENFERMEDAD
HEPÁTICA AVANZADA

FACTORES PRONÓSTICOS
Indicaciones de CP:
• Cirrosis hepática Estadio C
de Child Pugh.
• Colangitis esclerosante.
• Trasplante hepático.
 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AVANZADA

• Ascitis refractaria
• Peritonitis bacteriana espontánea
• Síndrome hepatorrenal
• Encefalopatía hepática refractaria
• Sangrado recurrente de varices esofágicas
• Malnutrición y albúmina sérica menor de 2,5.
• Tiempo de protrombina > 5 segundos, INR > 1,5.
• Ingesta activa de alcohol > 80 g de etanol/día.
• HBs Ag positivo, HCV-RNA positivo.
• Carcinoma hepatocelular.
 CONTROL DE SÍNTOMAS
Ascitis
 Es el síntoma más común.
 Uno de los que genera más
disconfort en los pacientes.
 La disminución del consumo
de alcohol en pacientes
alcohólicos provoca una
mejoría de la ascitis al
disminuir la presión portal.
Bases del tratamiento
• Dieta baja en sodio
• Administración de diuréticos.
espironolactona + furosemida
• HipoNa + azoemia: ascitis refractaria
a diurético  reducir medicación
• Evitar AINES: inhibición de
prostaglandinas
 CONTROL DE SÍNTOMAS
Ascitis

Ascitis refractaria: Tasa de supervivencia a los 6 meses es tan solo

del 50%.

Manejo:
• Paracentesis evacuadora: alivio sintomático
• Albúmina IV: reducción significativa de la activación del sistema
renina-angiotensina, inducida por la paracentesis.
• Catéteres de drenaje permanentes: peritonitis bacteriana.
 CONTROL DE SÍNTOMAS
Encefalopatía Hepática

 Complicación más invalidante de los pacientes con

hipertensión portal.
 Su severidad depende del grado de encefalopatía
 Aparición de trastornos neuropsiquiátricos
 Cambios en el estado mental
 Alteración en el estado de conciencia
 Variaciones en el comportamiento y en la personalidad
 Alteraciones en la actividad neuromuscular
 CONTROL DE SÍNTOMAS

Encefalopatía Hepática

 Importante valor pronóstico

 Tras el primer episodio
 Supervivencia al año: 42%
 A los 3 años: 23%
 Estos pacientes deben ser
considerados candidatos a
trasplante hepático.
 CONTROL DE SÍNTOMAS
Encefalopatía Hepática
 Identificación de factores precipitantes
 Fármacos psicoactivos: benzodiacepinas
 Incremento en la producción de amonio:
 Exceso de proteínas en la dieta
 Sepsis
 Insuficiencia renal
 Hipokalemia
 Estreñimiento
 Reducción del metabolismo hepático:
 Hipoxia hepática: deshidratación, hipotensión, anemia
 CONTROL DE SÍNTOMAS

Tratamiento
• Reducción de la producción y absorción de amonio
Restringir proteínas animales de la dieta y administrar lactulosa 
conseguir de 3-4 deposiciones blandas al día.

En pacientes en la fase final, la somnolencia producida por la

encefalopatía puede no ser un síntoma importante y por tanto, en este
caso, no sería importante tratarlo
 CONTROL DE SÍNTOMAS

Prurito
 Suele ocasionar malestar en los pacientes de manera frecuente.
 Relacionado por lo general a colestasis intrahepática, puede aparecer en
enfermedad hepática de cualquier causa.
 Obstrucción de vía biliar: drenajes adecuados.

Tratamiento
Antihistamínicos Rifampicina Naltrexona

Sertralina Colestiramina
 MEDICACION PALIATIVA MAS ADECUADA EN
LA INSUFICIENCIA HEPATICA AVANZADA

 Analgésicos opioides

La ruta metabólica de la
mayoría de los opioides es la
oxidación, excepto para la
MORFINA,
BUPRENORFINA.
OXIDACIÓN DE LOS
OPIOIDES: reducida en
pacientes con cirrosis 
disminución del aclaramiento
 sobre todo con
MEPERIDINA Y
TRAMADOL
 ANALGÉSICOS OPIOIDES

MORFINA
OXICODONA
Disminución de la
Reducir dosis de manera
frecuencia de FENTANILO
importante por su dificultad
administración, disminución Su farmacocinética no se
de eliminación o incluso es
de su aclaramiento altera en pacientes con
mejor evitar el uso de este
plasmático  aumento en su cirrosis
fármaco.
vida media

EN TODOS LOS CASOS,

CODEÍNA TRATAR
TRAMADOL
Evitar ENERGICAMENTE EL
Requiere metabolización
Requiere una conversión a ESTREÑIMIENTO
activa hepática, debería
morfina en el hígado y esto INDUCIDO POR
reducirse la dosis en la
puede empeorar con la OPIOIDES PARA
enfermedad hepática o
enfermedad hepática EVITAR LA ABSORCIÓN
incluso, evitarse
DE AMONIO
INTESTINAL Y LA
ENCEFALOPATÍA
 CUIDADOS PALIATIVOS EN LA ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA

- Prevalencia enfermedad renal crónica 6,8%

- La mayoría pacientes mayores de 75 años
- Diabéticos y con una gran morbilidad asociada 1

Indicadores de mal pronóstico (pctes.
con tratamiento renal sustituto)
Retirada de Diálisis
Supervivencia media de 8 días desde su
suspensión.
Causas más frecuentes:
• Negativa del paciente Comorbilidad
grave.
• Incapacidad del paciente para
comprender los beneficios-
• efectos secundarios intolerables.
Gran dependencia + alta
comorbilidad = PEOR calidad de
vida
TRATAMIENTO
 MORFINA
Tratamiento del dolor Se metaboliza en el hígado
Paracetamol (1escalón) PERO sus metabolitos se
Tramadol (2 escalón) acumulan en la insuficiencia
Fentanilo (3 escalón) renal crónica.

IMPORTANTE
Titulación cuidadosa, vigilancia estrecha de efectos
secundarios, reducción de dosis y aumento del
intervalo entre dosis.
CP EN PACIENTES CON DEMENCIA

DEMENCIA
Demencia con
Cuerpos de
Enfermedad Lewy:
Demencia
5-10% Otros tipos:
de Demencia Fronto- Enfer. Parkinson
Vascular: temporal: Enf. Huntington
Alzheimer: 5-10% 5-10% TCE
60 – 80% VIH
Alcohol crónico

Demencia mixta
Causada por más de una tipo de demencia
 CUIDADOS PALIATIVOS EN PACIENTES CON
DEMENCIA

 Caso clínico
Mujer de 85 años, vive en una residencia de adultos mayores, AP de demencia avanzada y
enfermedad coronaria, ingresa por sepsis de foco urinario.
Presenta mala evolución: gangrena de pie izquierdo, diarrea por CD y múltiples LPP.
Se pregunta a su hijo sobre directrices: “hacer todo por la mamá”.
Se le realizan 4 aseos quirúrgicos, permaneciendo febril pese a diferentes esquemas
antibióticos.
La paciente evoluciona con desorientación, alteraciones conductuales: gritos y
heteroagresividad, no es capaz de reconocer a familiares. Se niega a comer, colocándose
una vía artificial de alimentación e hidratación.
Se solicita valoración por parte del residente quien se rehúsa a indicar opioides por temor a
 CUIDADOS PALIATIVOS EN PACIENTES CON
DEMENCIA

Problemas de
Infecciones
alimentación

Uso de fármacos
Hospitalización

Dolor, alteraciones
conductuales
 CASO CLÍNICO
Se realiza reunión familiar, se conversan alternativas terapéuticas y se decide en
conjunto prueba terapéutica con dosis bajas de morfina.
Se suspenden antibióticos por falta de respuesta, se maneja fiebre con paracetamol y
medidas físicas.
A las 12h su estado mental mejora, reconoce a familiares.
Egresa a la residencia para continuar sus cuidados, familia comenta que la paciente
interactúa más que lo que lograba antes de la hospitalización
Fallece algunos meses después, tranquila.
 BIBLIOGRAFÍA
 Kelley, S., Morrison, S. Palliative Care for the Seriously Ill. August 20, 2015
N Engl J Med 2015; 373:747-755
 Escarrabillo, J., Soler J., Hernandez, C. Recomendaciones sobre la atención al final de la vida en
pacientes con EPOC. Archivos de bronconeumología. Vol. 45. Núm. 6.páginas 297-303 (Junio
2009).
 Pinilla, J. et al. Documento de consenso y recomendaciones sobre cuidados paliativos en
insuficiencia cardiaca de las Secciones de Insuficiencia Cardiaca y Cardiología Geriátrica de la
Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2020;73(1):69–77.
 Mitchell, S., The Clinical Course of Advanced Dementia. NEJM 361;16. October 15, 2009.
 Mitchell, S. Advanced Dementia. June 25, 2015. N Engl J Med 2015; 372:2533-2540
 Saiz, V. Una muerte digna. Abril 2020. <https://congresosfnn.com/wp-content/uploads/2020/04/iii-
final-de-la-vida/iii-fvida-comunicacion-escrita/UNAMUERTEDIGNA.pdf>