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Disfunción Hepática en la Sepsis (Dr.

Abarca)

Objetivos de la clase:
 Contextualizar la disfunción hepática en el contexto de la disfunción multiorgánica
 Saber cuál es su relevancia y cuál es el peso que tiene en relación a las otras
disfunciones
 Conocer los tipos de los distintos tipos de difusión multiorgánica saber cómo
reconocerlo
 Plantear el timing que se presentan y el tipo de pacientes
 Ser capaz de discriminar en otros con otras causas secundarias de disfunción
multiorgánica que no son secundarias a la sepsis, y que es fundamental descartar antes
de echarle la culpa a la sepsis, porque el manejo es bastante distinto

Funciones del Hígado

 Órgano más grande de la economía


 Tiene más de 200 funciones
 Recibe el 25 % del flujo sistémico: 75% de sangre venosa el flujo portal, 50 % del aporte
de oxígeno viene de la arteria hepática
o Es un órgano que tiene poca autorregulación, en general el flujo hepático
depende más bien del flujo cardíaco.
 Funciones de síntesis: son muy importantes
o Están las proteínas de fase aguda positivas y negativas
o Proteínas de la coagulación II, V, VII, IX, X: Proteínas de la coagulación que se
comportan como proteína de fase aguda positivas y negativa
o Proteínas anticoagulantes C y S
o Albúmina: proteína con efecto circulatorio y reológico
 Función inmunológica: siempre se soslaya, se ve en realizad couando los pacientes
tienen DHC, es importante tenerla presente
o Fabrica la prroteína C reactiva: proteína de fase aguda que sirve para la
opsonización bacteriana
o Filtro de toxinas y moléculas PAMPs: que vienen del intestino,
 Hace 20 años existe un concepto que sigue siendo válido: el monocito y
las células de Kupfer en el hígado tienen un rol amplificador de la de la
permeación bacteriana, de los LPS y de las moléculas PAMPs que vienen
del intestino, con el aumento de la permeabilidad intestinal propio de la
sepsis, de tal manera que es un filtro y cuando no funciona deja pasar el
LPS y otro tipo de mediadores a la circulación sistémica
o Forma parte del reflejo inmunomodulador del nervio vago **
o Parte del sistema reticuloendotelial, células dendríticas, presentadoras de
antígeno, células de Kupfer (monocito especializado en los sinusoides
hepáticos)
 Función detoxificadora: *Todo esto consume oxígeno
o Aminotransferasas, síntesis de Urea, eliminación de amonio
o Eliminación de bilirrubina en sus fases I y II
o Transporte canalicular
o Eliminación de drogas

Frecuencia de las disfunciones orgánicas

Dependen de la
gravedad del enfermo:
respiratoria 35%,
cardiovascular 23%,
renal 50%,
hematológicas 32%,
hepática 30%

Mortalidad

Mortalidad de los pacientes con sepsis que tienen este tipo de disfunción: (se refiere a la
primera línea, no a la en rojo)
 Disfunción respiratoria: 50 %; no hay que entender que la muerte ocurre por la
disfunción respiratoria, sino que pacientes que tienen difusión respiratoria finalmente
tienen esta mortalidad. Lo que es difícil de atribuir exclusivamente al hígado, porque
general los pacientes que tienen falla hepática séptica están en el contexto de
disfunción multiorgánica
 Cardiovascular: 76%
o Es la disfunción más grave
 Renal: 70%
 Hepática: 60%
La mortalidad es progresiva, a medida que va aumentando la bilirrubina, aumenta la
mortalidad y la probabilidad de fallecer en la UCI.

Definición de disfunción hepática en la sepsis (definición operativa, existen muchas)

 Alteración de la función hepatocelular


 Ocurre en el contexto del síndrome respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), y que es
difícil de separar del síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM)
 Se asocia a una alta mortalidad, en especial si hay más de tres órganos comprometidos
 Compromete todas las funciones hepáticas, sin embargo el principal marcador clínico
es la hiperbilirrubinemia
o En general no hay falla hepática séptica sin hiperbilirrubinemia

Mecanismos SODM

 Sepsis es una respuesta exagerada


 Hay inflamación
 Activación de la coagulación
 Apoptosis

Todos estos mecanismos están desregulados y descompartimentalizados, llevan a generar


daño en forma distal.
Hay activación endotelial, Rolling, activación
de la coagulación vía activación de
monocitos, y activación también a través de
monocitos de la inmunidad innata.

Otros mecanismos de SDOM:


 Mecanismo b-adrenérgico y alfa adrenérgico: hay líneas de investigación (en modelos
animales) en la que se plantea que tratando la sepsis con bloqueo adrenérgico podría
cambiar el pronóstico
o Esto se debe a que el mecanismo alfa y beta adrenérgico tiene efecto en las
células de Kupfer, generando inmunomodulación. Tiene relación con el reflejo
inmunodulador del vago, es que mediado por Ach, antagonizado por los
efectos catecolaminérgicos, que tiene relevancia al nivel de
inmunomodulación.

Espectro del daño

Va desde un hígado normal, la sepsis que actúa generando hipoxia e inflamación, y todos los
mecanismos actúan en paralelo para llevar a todo un espectro que puede ir desde la
colestasia, hepatitis, cirrosis en la sepsis crónica, y la mayoría de los pacientes cuando se
recuperan llegan a la reparación completa.
Foto muestra espectro del daño, hígado
normal (foto izquierda A), con infiltración
periportal (foto izquierda B), hígado graso
agudo (foto derecha A), infiltración de PMN
(foto derecha B)

Y el cirrótico que llega a la UCI?

 Mayor riesgo de sepsis: por su disfunción hepática falla de filtro, todos los mecanismos
de la célula de Kupfer están alterados.
o Se considera un paciente inmunosuprimido: cuando llegan descompensados,
sospechar infección, es buena idea tomar hemocultivos
 Sepsis silenciosa y solapada: sin fiebre, débito cardiaco elevado (12-15 lts), no elevan
PCR
o Debemos tener un alto índice de sospecha de la sepsis
 Mayor mortalidad: es un marcador independiente de mayor mortalidad dentro de los
criterios de ingreso a la UCI
 Tienen mayor frecuencia de descompensación de su cirrosis: con ascitis,
hiperbilirrubinemia, encefalopatía portal, sd. Hepatorrenal, etc; que se puede revertir a
sus niveles basales, por lo tanto no es un criterio de limitación que llegue un paciente
séptico con cirrosis a la UCI, se pueden recastar a pesar que tengan mayor mortalidad
 Hay que tener un alto índice de sospecha, hemocultivos sin fiebre, bajo umbral para
cobertura antibiótica, uso de albúmina, terlipresina
 Cuidado con el manejo de la ascitis, que puede llevar a un sd.compartimental de forma
aguda
o Es parecido al paciente con insuficiencia cardiac: el manejo crónica de la IC es
con vasodilatadores y venodilatadores, betabloqueadores y balance negativo
(diuréticos); pero el paciente agudo con sepsis, siempre está hipovolémico,
tiene una curva de Frank-Starling desviada a la derecha, por lo tanto necesita
una mejor precarga que un paciente normal, por lo tanto el paradigma de
mantenerlo seco, que se hace en forma crónica, cambia, hay que volemizar,
usar inótropos y vasoconstrictores
o En el caso del paciente cirrótico con ascitis en la fase aguda hay que
volemizarlos y usar vasoactivos; si no se optimiza la hemodinamia el paciente
no va a mejorar

Órgano efector y órgano blanco


 Posición privilegiada, con alto flujo sanguíneo. Los elementos celulares hepáticos están
expuestos a la traslocación bacteriana esplácnica
 Participa en el clearence de productos bacterianos y mediadores inflamatorios
provenientes de lechos esplácnicos
o El paciente que tiene un DHC podría tener un rol amplificador en la respuesta
inflamatoria en la sepsis
 Participa en interacciones intercelulares, en la respuesta metabólica, liberación de
factores de coagulación y del complemento, y en la liberación de enzimas
antiproteolíticas
 Inmunomodulación vía reflejo del vago

Presentación

Habitual:
 Solapada: tienen muchas facetas, están en shock, tienen plaquetas bajas, si uno no
está alerta no nos daremos cuenta que el paciente está frente una disfunción hepática
de la sepsis
 Ocurre en la segunda semana de la sepsis, puede ser aun más tardío
 Existe una elevación leve a moderada de las transaminasas, no mayor a 2-4 veces el
basal
 Elevación de la bilirrubina: 2-12 veces, es el sello del diagnóstico, se correlaciona con
la severidad y mortalidad
 Elevación leve a moderado de GGT y FA (enzimas obstructivas)
 Factores de coagulación poco alterados, salvo que haya CID sobreagregada
 Aparece de forma secuencial posterior a la falla renal, respiratoria o hemodinámica
o Si es antes es de peor pronóstico
o Generalmente después de la segunda semana de un paciente que estuvo muy
grave y que la reanimación fue lenta
 Generalmente cuando aparecen estas alteraciones, hay trastornos celulares que son
mucho más precoces, pero recién uno los ve tardíamente en los exámenes de
laboratorio en la segunda semana

Segunda forma de presentación:


 Precoz
 Hay una disfunción hepática primaria
 Se le llama citolisis hepática: asociada a shock profundo refractario (adrenalina altas
dosis, con SvO2 baja, láctico elevado)
 Predominio de transaminasas elevadas
 Fisiopatología y comportamiento distinto: por hipoperfusión
 Es grave, el shock de estos pacientes es más agudo y profundo, difícil de tratar
 Si se recupera rápido el shock inicial, esta disfunción hepática se recupera más
rápidamente y no necesariamente va a la disfunción tardía
 Puede o no asociarse a la disfunción hepática secundaria
Diagnósticos diferenciales: Es muy importante antes descartar otras causas antes de
diagnosticar disfunción hepática en la sepsis

 Disfunción hepática asociada a nutrición parenteral: leve elevación de bilirrubina y leve


elevación de transaminasas, mas de 2 semanas con nutrición parenteral
o Con los hidratos de carbono en forma continua puede generar daño, aumentar
el estrés oxidativo y generar un hígado graso agudo
o Basta con ciclar la nutrición parenteral, disminuir los HC, disminuir su
estructura para que mejore
o Este diagnóstico generalmente es empírico, idealmente hay que evitar la NTP,
pero si ya tenemos una alteración hepática, debemos modificarla como si fuera
un hígado graso
 Descartar hepatitis de otras causas: virales, transfusionales, autoinmune, que puedan
estar relacionadas con la enfermedad de base
 Colecistitis alitiásica: hay que tener sospecha clínica
o La circulación de la vesícula biliar es terminal, por lo tanto los pacientes que
han tenido un shock profundo pueden tener trombosis de la a.cistica o del
lecho vesicular
o Se manifiesta como alteración de las pruebas hepáticas (hiperbilirrubinemia,
aumento FA, GGT, poca elevación GPT/AST)
o Ecografía: les duele a la palpación, vesícula con doble contorno e imagen
característica
o Tratamiento quirúrgico
 Coledocolitiasis: el examen mandatorio es la ecografía, sigue siendo el goldstandar
para evaluar la dilatación de la vía biliar
o La colangioRNM sirve para cálculos de la vía biliar proximal
o Predomina la elevación de la bilirrubina y FA, por sobre las transaminasas
 Daño hepático por drogas: muy frecuente en pacientes de UCI, con más de 20-30
tratamientos, existe mayor riesgo de interacciones y de daño hepático
o También diagnóstico de descarte
o Disminuir todas las drogas posibles, dejar las estrictamente necesaria
o Indicadores: NET asociado, rash, eosinofilia. No siempre presente
 Sepsis por hongos: puede debutar con elevación de las pruebas hepáticas
o Muchas veces se trata de forma empírica: antifúngico no hepatotóxico
o Factores de riesgo: nutrición parenteral, peritonitis terciaria, hongos en via
aérea y via urinaria

Manejo

Probablemente si se diagnosticó una hepatitis séptica de tipo lenta ya es un poco tarde,


porque lleva prácticamente dos semanas con una injuria persistente del hígado. Por lo tanto el
manejo es tratar de cortar el SIRS, dentro de lo que se pueda. Otras cosas a realizar:

 Descartar y tratar otras causas: via biliar, colecistitis alitiásica, etc.


 Manejar los aportes calóricos: nutrición enteral y/o parenteral cíclica con descansos,
reducir los aportes calóricos (especialmente de HC), esto necesariamente lleva a un
aumento de las grasas
 Eliminar la polifarmacia, sacar todas las drogas que puedan ser innecesarias
 Reanimación adecuada, para evitar cualquier factor perpetuador isquémico de la
injuria multisistémica y de la FOM
 Controlar el foco séptico
 Todo esto requiere tiempo

Corolario ☹

 No es una disfunción más, si no que es una disfunción que aumenta la mortalidad


 Requiere de un manejo específico y de un diagnóstico diferencial de descarte
 Es de difícil diagnóstico

**Preguntas del final (no se escucha bien): aclara que la albúmina no es un marcador de falla
hepática en la sepsis

BONUS: Reflejo inmunomodulador del vago

Se le llama la “via colinérgica antiinflamatoria”. La activación de la vía eferente vagal resulta


en una regulación de la producción de citoquinas, atenuando su producción; controla la
respuesta inmune y previene inflamación excesiva. En situaciones de sepsis, shock
hemorrágico, injuria por isquemia y reperfusión se están desarrollando terapia enfocadas en
estimular el nervio vago en forma directa o algún componente de su vía. En comparación con
los mecanismos antiinflamatorios humorales que son lentos, este reflejo es rápido, localizado
e integrado.
El reflejo inflamatorio: patógenos, isquemia y otras formas de injuria resultan en liberación de
citoquinas de las células inmunes, que son censadas por l a vía aferente del nervio vago. La
información es llevada al núcleo del tracto solitario y posteriormente al núcleo dorsal motor,
resultando en la activación de la vía eferente del n.vago. la vía eferente inhibe la producción
de citoquinas vía el receptor α7nAchR localizado en los macrófagos y otras células inmunes.