SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO

DRA FÁTIMA BLANCO GÓMEZ

ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
Harrison. Principios de Medicina Interna. 21va edición
 Etiología
• La septicemia puede surgir tanto de infecciones adquiridas en la
comunidad como en el hospital.
• De estas, la neumonía es la fuente más común ( 50% de los casos);
las siguientes son las infecciones intraabdominales y
genitourinarias.
• Los hemocultivos son positivos en solo 1/3 de casos, mientras que
muchos son negativos en todos los sitios. Staphylococcus
aureus y Streptococcus pneumoniae son los aislados grampositivos
más comunes, mientras que especies de Escherichia coli,
Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa son los aislados gramnegativos
más comunes.
• En los últimos años, las infecciones grampositivas se reportaron más
que las infecciones por gramnegativos.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 21va edición
 Etiología

• Los factores de riesgo para la septicemia están

relacionados con la predisposición a desarrollar una
infección y, una vez desarrollada, con la probabilidad
de desarrollar disfunción orgánica aguda.
• Los más comunes para un mayor riesgo de infección
incluyen:
Enfermedades crónicas: p. ej., infección por VIH,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer.
Inmunodepresión.
 Etiología
• No se conocen bien los factores de riesgo que progresan a
disfunción orgánica, pero pueden incluir el estado de salud
subyacente, función orgánica preexistente y cumplimiento del
tratamiento.
• La edad, género y raza o etnia influyen en la incidencia de la
septicemia, que es más alta en edades extremas, en varones y en
personas negras.
• Las diferencias en el riesgo de septicemia por raza no se explican
completamente por los factores socioeconómicos o el acceso a la
atención, lo que aumenta la posibilidad de que otros factores
puedan ser importantes, como las diferencias genéticas en la
susceptibilidad a la infección o en la expresión de proteínas críticas
para la respuesta del hospedador.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 21va edición
 Epidemiología
• La incidencia de septicemia y choque séptico
depende de cómo se define la disfunción e
infección aguda de los órganos, así como a
partir de qué fuentes de datos se estudia.
• Se define disfunción orgánica como el
suministro de tratamiento de sostén, en el
cual los estudios epidemiológicos toman en
cuenta la incidencia “tratada” más que la real.
 Epidemiología

En Estados Unidos, los estudios recientes de

sugieren que ocurren por año más de dos
millones de casos de septicemia. El choque
está presente en ∼30% de los casos, lo que
resulta en un cálculo de 230 000.

Harrison. Principios de Medicina Interna. 21va edición

 Epidemiologia
Un análisis de datos de 300 hospitales en la
United Healthcare Consortium, estimó que el
choque séptico ocurrió en 19 de cada 1 000
enfermos hospitalizados. También se reporta que
la incidencia de septicemia y choque séptico han
aumentado casi 50% en la última década.

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 Epidemiologia
• La septicemia es un problema de salud pública en los países de ingresos
altos, su impacto en las poblaciones de países de ingresos bajos y
medianos era en gran parte desconocida.
• Un análisis reciente del estudio sobre la carga global de la enfermedad
reveló que el impacto global de la septicemia es del doble de lo que se
calculaba, con cerca de 48.9 millones de casos incidentes notificados en
todo el mundo.
• Las muertes por septicemia representan 19.7% de las muertes globales, el
85% ocurre en países de ingresos escasos o medianos.
• Entre todos los grupos de edad, ambos géneros y en todas las ubicaciones,
las enfermedades diarreicas representan la causa de fondo más
frecuente de septicemia. Las causas no transmisibles más frecuentes de
septicemia fueron las lesiones subyacentes y los trastornos maternos.

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 Patogenia
• Inicio de la inflamación
• Anormalidades de la coagulación
• Disfunción orgánica
• Mecanismos antiinflamatorios
• Supresión inmunitaria
The Host Response in Severe Sepsis.
Mecanismos selectos implicados en la patogenia de la disfunción orgánica y celular inducidos por la septicemia.
 Manifestaciones clínicas
• Las manifestaciones clínicas específicas de la septicemia
son muy variables, dependiendo del sitio inicial de
infección, el patógeno, el patrón de disfunción orgánica
aguda, la salud subyacente del paciente y el retraso antes
del inicio del tratamiento.
• Los signos de infección y disfunción orgánica pueden ser
leves. Existe una larga lista de posibles signos de
advertencia de septicemia incipiente.
• Una vez establecida esta y controlada la infección incitante,
la temperatura y los leucocitos a menudo se normalizan;
sin embargo, la disfunción orgánica generalmente persiste.
 Insuficiencia cardiorrespiratoria

• Los aparatos respiratorio y cardiovascular

son dos de los más afectados en la
septicemia. El compromiso respiratorio se
manifiesta como síndrome de insuficiencia
respiratoria aguda (ARDS), definida como
hipoxemia e infiltrados bilaterales de origen
no cardiaco que aparecen siete días después
de la infección sospechada.

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 Insuficiencia cardiorrespiratoria
• El ARDS puede clasificarse por los criterios de Berlín como:
 Leve (PaO2/FiO2, 201 a 300 mm Hg),
 Moderado (101 a 200 mm Hg) o
 Grave (≤ 100 mm Hg).
• Un diagnóstico competitivo común es el edema hidrostático
secundario a insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen.
Aunque tradicionalmente se identifica por medición elevada
de la presión capilar pulmonar de enclavamiento por un
catéter en la arteria pulmonar (> 18 mm Hg), es posible
evaluar la insuficiencia cardiaca de manera objetiva sobre la
base del juicio clínico o la ecocardiografía focalizada.
 Insuficiencia cardiorrespiratoria
• Por lo general, el compromiso cardiovascular se manifiesta como
hipotensión.
• La causa puede ser hipovolemia franca, distribución deficiente del
flujo sanguíneo y del volumen intravascular debido a la fuga capilar
difusa, resistencia vascular sistémica reducida o función miocárdica
deprimida.
• Después de la expansión de volumen adecuada, la hipotensión
persiste con frecuencia y requiere vasopresores. En el choque
temprano, cuando el estado del volumen se encuentra reducido, la
resistencia vascular sistémica puede ser bastante alta con gasto
cardiaco bajo; después de la repleción del volumen; sin embargo,
este cuadro puede cambiar rápido a resistencia vascular sistémica
baja y gasto cardiaco elevado.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 21va edición
 Daño renal
• Se documenta daño renal agudo (AKI) en > 50% de los pacientes
con septicemia, lo que aumenta el riesgo de muerte
intrahospitalaria de seis a ocho veces.
• El AKI se manifiesta como oliguria, azoemia y aumento de las [] de
creatinina sérica, y con frecuencia requiere diálisis.
• No se conocen por completo los mecanismos del daño renal
inducido por septicemia, este puede ocurrir hasta en 25% de los
pacientes sin hipotensión manifiesta. El trabajo mecánico actual
sugiere que la combinación de anomalías difusas
microcirculatorias, anormalidades circulatorias, inflamación y
respuestas celulares bioenergéticas al daño, contribuyen al AKI
inducido por la septicemia más allá que solo la isquemia del órgano.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 21va edición
 Complicaciones neurológicas
• La disfunción típica del SNC se presenta como coma o delirio.
• Los estudios de imagen por lo general no muestran lesiones focales, y
los hallazgos electroencefalográficos son consistentes con
encefalopatía no focal. El delirio relacionado con septicemia se
considera disfunción cerebral difusa causada por la respuesta
inflamatoria a la infección sin evidencia de infección primaria del
sistema nervioso central.
• Las directrices de consenso recomiendan la detección del delirio con
herramientas válidas y confiables, como el Método de valoración de
confusión para la Unidad de Cuidados Intensivos (CAM-ICU) y la Lista
de Detección del Delirio en la unidad de Cuidados Intensivos (ICDSC).
• La polineuropatía y la miopatía de la enfermedad crítica también son
comunes, sobre todo en pacientes con evolución prolongada. 
 Complicaciones neurológicas

• Para los sobrevivientes de septicemia, las complicaciones

neurológicas pueden ser graves. El síndrome posterior a
la septicemia es una entidad patológica nueva que se
caracteriza por deterioro cognitivo prolongado y
discapacidad funcional y se observa en 25% a 50% de los
supervivientes de la septicemia.
• Todavía no se conocen bien los mecanismos de los
desórdenes neurocognitivos en el síndrome posterior a la
septicemia; sin embargo, se ha propuesto que se trata de
una combinación de daño cerebrovascular, alteraciones
metabólicas y neuroinflamación.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 21va edición
 Manifestaciones adicionales

• Ocurren muchas otras anomalías en la septicemia,

incluyendo íleo, [] elevadas de aminotransferasas,
control glucémico alterado, trombocitopenia y CID,
disfunción suprarrenal y síndrome del eutiroideo
enfermo.
• La disfunción suprarrenal en la septicemia está muy
estudiada, y se cree que se relaciona más con la
disfunción reversible del eje hipotálamo-hipófisis o
resistencia tisular a los glucocorticoides que con el
daño directo de la glándula suprarrenal.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 21va edición
 Exploraciones complementarias
• Se encontrarán también alteraciones secundarias a la infección
específica, al propio sd séptico y a la disfunción orgánica.
• Los hallazgos más característicos de los pxs con sepsis en los análisis
de lab. son las alteraciones de los denominados parámetros
inflamatorios. Son habituales:
 Las variaciones en el recuento leucocitario, fundamentalmente
leucocitosis (> 12 × 109 /L), aunque también es posible la leucopenia
(< 4 × 109 /L) y la desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria,
con la presencia de formas inmaduras (> 10% de neutrófilos no
segmentados o bandas).
 Elevación de reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva y
la procalcitonina, así como de citocinas proinflamatorias, como la IL-
6 o el TNF-α.
Farreras Rozman. Medicina Interna 19va ed
 Exploraciones complementarias
• En los pxs con sepsis y shock séptico se puede hallar una acidosis metabólica
por elevación de los valores de lactato sérico (> 3-4 mmol/L).
• Descenso de la saturación venosa en la arteria pulmonar o saturación venosa
mixta (SvO2 ) por debajo del 65%, o de la saturación en la vena cava superior o
saturación venosa central (SvcO2 ) por debajo del 70%.
• Las alteraciones de la coagulación son prácticamente universales en la sepsis:
 TP y el TPTA, pueden ser normales o mínimamente alterados,
 La mayoría de los pacientes tendrán elevación de los productos de degradación
de la fibrina y dímero-D y disminución de los factores de coagulación
específicos, como fibrinógeno, proteína C y otras proteínas anticoagulantes.
 Es frecuente la trombocitopenia moderada (75-100 × 109 /L).
 La CID ocurre en un tercio de los casos de sepsis y es un fuerte predictor de
mortalidad.

Farreras Rozman. Medicina Interna 19va ed

 Exploraciones complementarias
• La hipoxemia es fte: el 90% requerirán oxígeno suplementario. La rx de tórax
puede ser normal o mostrar infiltrados en el caso de neumonía o de SDRA; en
este caso son bilaterales.
• La hiperglucemia también es habitual, aunque en disfunción hepática grave
puede haber hipoglucemia, así como hipoalbuminemia por descenso de la
síntesis hepática y la extravasación al espacio intersticial.
• Lesión hepatocelular (hígado de shock), caracterizado por una elevación leve
de las cifras de transaminasas con un aumento desproporcional de las de la
bilirrubina.
• Del mismo modo, también puede existir un aumento de las enzimas cardíacas,
por afección del miocardio, y de la creatinina en caso de insuficiencia renal.
• Otras alteraciones que pueden observarse en estos pacientes son hormonales,
como el síndrome del eutiroideo enfermo o la insuficiencia suprarrenal
relativa.

Farreras Rozman. Medicina Interna 19va ed

 Diagnóstico
• Datos de laboratorio y fisiológicos
Se han propuesto diversos biomarcadores séricos, como la
proteína C reactiva, la procalcitonina, la IL-6, el dímero-D o
el receptor soluble gatillo expresado en células mieloides
de tipo 1 (sTREM-1), pero ninguno ha demostrado una
sensibilidad y, sobre todo, una especificidad aceptables
para su uso clínico sistemático.
El establecimiento de la presencia o no de disfunción
orgánica, hipotensión refractaria a fluidos y acidosis láctica
permitirá establecer los diagnósticos de sepsis y shock
séptico. Farreras Rozman. Medicina Interna 19va ed
 Diagnóstico
• De forma simultánea al dx de sepsis se ha de realizar el dx
etiológico de la infección, importante para establecer el tx y el
pronóstico.
• Entre las exploraciones complementarias es importante la
obtención de cultivos, si es posible antes de iniciar el tx
antibiótico siempre que no lo retrase.
• Se realizarán hemocultivos (al menos dos de sangre periférica y
uno de cada luz de catéter que el px lleve > 48 h) y cultivos de
otros lugares en función de la sospecha dx (orina, esputo y otros
fluidos según el contexto clínico; por ej., LCR o heridas) para
intentar confirmar la infección, el agente patógeno responsable y
su sensibilidad antibiótica, lo que permitirá ajustar el tx.
Farreras Rozman. Medicina Interna 19va ed
 Diagnóstico

• En general, la probabilidad de obtener un

hemocultivo inicial positivo aumenta con la
gravedad de la enfermedad, aunque permanece
baja: menos del 20% de los pacientes con sepsis
tienen hemocultivos positivos, aumentando a dos
tercios de los pacientes con shock séptico.
• Se espera que los sistemas de detección génica de
microorganismos permitan aumentar la
sensibilidad y la rapidez en identificar el agente
patógeno responsable.
• La Sepsis Definitions Task Force, con la introducción de
Septicemia-3 recomendó que, una vez que se sospecha
la infección, los médicos consideren si se causó
disfunción orgánica mediante el puntaje SOFA, el cual
varía de 0–24 puntos, hasta con cuatro puntos
acumulados en seis sistemas de órganos. La puntuación
SOFA se estudia ampliamente en la ICU entre pacientes
con infección, septicemia y choque.
• Con ≥ 2 nuevos puntos SOFA, el paciente infectado se
considera septicémico y puede tener riesgo ≥ 10% de
muerte intrahospitalaria.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 21va edición
Farreras Rozman. Medicina Interna 19va ed
Una puntuación de 2 o superior se asocia con un pronóstico vital desfavorable.
Farreras Rozman. Medicina Interna 19va ed
Harrison. Principios de Medicina Interna. 21va edición
Medicine. 2018;12(52):3097-100
Harrison. Principios de Medicina Interna. 21va edición
Medicine. 2018;12(52):3097-100
 Pronóstico

• Antes de los cuidados intensivos modernos, la septicemia y el

choque séptico eran altamente letales, y la infección conducía a
compromiso de los órganos vitales. Incluso con cuidados
intensivos, las tasas de mortalidad nosocomial por choque séptico
excedieron a menudo 80% desde hace 30 años.
• Ahora, se considera, es la quinta causa de pérdida de años de vida
productiva a causa de la muerte prematura. Más de la mitad de los
casos de septicemia requiere la admisión a la ICU, ( 10% de todas
las admisiones a esta unidad). Sin embargo, con los avances en el
entrenamiento, vigilancia, monitorización y el inicio inmediato de
apoyo para la disfunción orgánica, en muchas series la tasa de
mortalidad por septicemia y choque séptico ahora se acerca a
20%.
 Pronóstico
• Aunque algunos datos sugieren que las tendencias de mortalidad
son aún más bajas, la atención se ha centrado en la trayectoria de
recuperación entre los supervivientes.
• Los pxs que sobreviven a la septicemia tienen mayor riesgo de
muerte en los siguientes meses y años. Sufren a menudo
disfunciones físicas o neurocognitivas, trastornos del carácter y
mala calidad de vida.
• Un análisis del estudio sobre salud y retiro (un gran estudio
longitudinal de cohortes de estadounidenses que envejecen) sugirió
que la septicemia aceleró significativamente el deterioro físico y
neurocognitivo. Entre los supervivientes, la tasa de readmisión
hospitalaria dentro de los 90 días posteriores a la septicemia excede
40%.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 21va edición
 Prevención
La prevención puede ser el mejor método para reducir las
muertes evitables, pero prevenir la septicemia es un
desafío.
 El envejecimiento de la
población.
 Uso excesivo de antibióticos
inadecuados.
 Incidencia creciente de mos
resistentes
 El uso de dispositivos y
catéteres a permanencia.
Contribuyen a una carga
constante de casos.
 Prevención

El número de casos podría reducirse:

• Evitando el uso innecesario de antibióticos,
• Limitando el uso de dispositivos y catéteres
permanentes
• Disminuyendo la supresión inmunitaria cuando
no es necesario
• La adherencia a los programas de control de
infecciones en hospitales y clínicas.

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gracias