ASIGNATURA

MEDICINA II

NEUMONIA

Dr. Carpio Chanamé, César Roberto

MEDICO INTERNISTA
HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia de 5 – 15% en población adulta a nivel mundial.

Es más frecuente en:

Extremos de la vida

Mayores de 65 años,

Estación de invierno

Personas con factores de riesgo asociados.

 Se estima una mortalidad que fluctúa
entre

1 – 5% de los casos de NAC ambulatorios,

EPIDEMIOL
OGÍA 6 – 14% de los casos requieren
hospitalización,

Entre 35 – 50% de los casos que ingresan a

UCI
 • Perú: 2008/Oficina de Estadística e
Informática del Ministerio de Salud
NEUMONÍ
A • Infecciones Respiratorias Agudas:3ra causa
de muerte
NEUMONÍA

• Después de las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias

malignas

• Representando el 11,6% del total de muertes

• 20,000 muertes anuales por neumonía.

 • Streptococcus pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Haemophylus influenza, Moraxella
catarrhalis
• Staphylococcus aureus
ETIOLOGÍ • Legionella spp
A • Neumococo resistente
• BEGN, Chlamydophilia psitacci,
Coxiella burnetti
 No supera el 40% de los casos

Depende mucho de la técnica empleada

ETIOLOG S. Pneumoniae 19%

ÍA Atípicos ( M. pneumoniae , C. pneumonie; C. burnetti) 22%

Virus 12%

No se conoce causa 60%

 PACIENTES HOSPITALIZADOS SEVERA
AMBULATORIOS (NO UCI) (UCI)
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
M. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae
H. influenzae C. pneumoniae Legionella spp.
C. pneumoniae H. influenzae Gram-negative bacilli
Viruses Legionella spp. Staphylococcus aureus
Aspiration
 Los mecanismos mediante los cuales los
microorganismos pueden llegar al tejido pulmonar son:

1. Vía inhalatoria

FISIOPATOLO 2. Aspiración de contenido orofaríngeo

GIA
3. Diseminación hematógena a partir de un foco
séptico distante

4. Contigüidad: Extensión directa de un foco

infeccioso al tejido pulmonar
 Edad avanzada.

Comorbilidad (asma, EPOC, cardiopatías, diabetes

mellitus, hepatopatías, enfermedad renal, neoplasias).

FACTORES Consumo de tabaco

DE RIESGO
Malnutrición por defecto.

Deterioro del estado mental.

 Tratamiento crónico con corticoides

Alcoholismo
FACTORES
DE RIESGO
Hacinamiento

Sospecha de aspiración (alcohólico, epiléptico,

laringectomizados, enfermedad periodontal,
trastornos de conciencia y de la deglución
 Sintomas
Tos con expectoración purulenta
Dolor torácico
Disnea
Diagnostico
fiebre o hipotermia
Signos clínicos
Auscultación pulmonar anormal
RX AP: presencia de infiltrados
 Diagnóstico Clínico
Enfermedad aguda (menor a 2 semanas)

• Síntomas : • Signos de
• Tos (90%) Consolidación
• Fiebre (80%) Pulmonar
• Disnea (66%) – Matidez
• Producción de – Aumento de frémito
esputo (66%) – Egofonía
• Dolor pleurítico – Ruidos bronquiales
(50%) – Estertores
 S neumoniae: + frecuente en cualquier nivel
de gravedad

Bacterias atípicas: + frecuentes en NAC

menos grave

Recordar Enterobacterias y Pseudomona: +

frecuentes en NAC graves

Asociaciones:
• EPOC y Haemophilus y gramnegativos
• Influenza y Staphylococus
• Mycoplasma en jovenes
 S psneumoniae: fiebre alta, mayor edad, esputo
hemoptoico, dolor torácico, menos días previos de clínica.

S aureus: antecedentes de Influenza.

Recordar Mycoplasma: jovenes, cuadros leves, cifras mas bajas de

leucos.

L. pneumophila: sexo masculino, alcoholismo, síntomas

gastrointestinales y neurológicos.

Garmnegativos: cuadros graves, ingreso hospitalario, uso

reciente de ab o corticoides, comorbilidad.
Radiografía de Tórax
.
Diagnóstico Radiológico

Los infiltrados se
Sin infiltrado NO hay
resuelven luego de los
neumonía
síntomas

La resolución Radiológica
es más lenta en adultos
mayores y en
compromisos
multilobares
 • Adicionalmente al cuadro clínico se debe
demostrar un Infiltrado en la Radiografía de
Tórax u otras imágenes, con o sin datos
microbiológicos.
• ( Recomendación Moderada; Nivel III)
Radiografía
de Tórax

• Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious

Diseases 2007; 44:S27–72
 • Hemocultivo
Diagnóstico • BK en esputo directo y cultivo
Etiológico • Gram directo y Cultivo de Esputo
• Serología
 Hemocultivos

Sólo en
Rendimiento
pacientes que
entre el 10 y
van a ser
15%.
Hospitalizados.
Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Esputo

• Menos de 5 células
epiteliales/campo.

• Más de 25 células
blancas /campo.

• Organismo predominante.
 Muestras Alternativas

•Aspirados
• Intubados, Traqueostomías y aspirado nasotraqueal.
•Esputo Inducido
• para M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecii.
•Broncoscopia
• M. tuberculosis en pacientes sin esputo.
• Detección de P. jirovecii en la ausencia de esputo expectorado.
• Neumonía sin respuesta.
• Inmunocomprometidos.
• Otras indicaciones.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Infecciones Tuberculosis
Bronquitis aguda. Cáncer Pulmonar.
respiratoria altas. pulmonar.

Otros cuadros que

Bronquiectasias Exacerbación de Nódulo o Masa presenten imagen
infectadas. una EPOC. pulmonar. radiográfica de
consolidación.
 Derrame paraneumónico y Empiema bacteriano.

Absceso pulmonar.

COMPLICACI Hidroneumotórax o Neumotórax espontáneo secundario.

ONES Sepsis que requiera Unidad de Cuidados Intensivos – UCI.

GRAVEDAD DE
LA NEUMONIA
ESCALAS
 •Estratifica a los pacientes en 5 grupos según su riesgo de fallecer
a consecuencia del episodio de NAC.

Escala FINE •Al identificar pacientes con una probabilidad de muerte menor al

(PSI index) 3% (clases I a III), esta escala es una herramienta útil para la
decisión de tratamiento ambulatorio.
 Clasificación pronóstica CURB 65
(Lim WS, et al. Thorax 2003; 58: 377-82)
•Usan sólo 4 variabes y la edad para
estratificar a los pacientes según su
probabilidad de muerte.

•Se ha validado también una

simplificación de esta escala en la
que se excluye el valor de la urea
para su aplicación en el ámbito de la
Atención Primaria (CRB 65)
 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NAC

1. SCORE DE SEVERIDAD
CURB-65 Edad>65 años

Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min PAS< 90, D< 60mmhg

CURB 0-1 TTO extrahospitalario

CURB 2 Ingreso hospitalario
CURB>=3 Ingreso en UCI

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

CRB- •Escala CRB-65:
•Confusión (1), Respiración > 30 x´ (1),
65 • PAS < 90 mmHg (1), Edad > 65 (1).
TRATAMIENTO
Tratamiento
Patógenos causantes
frecuentemente no hallados.
Tratamiento predominantemente
empírico.
Importante cobertura neumocócica
y atípicos.
Incremento de Resistencia
Antibiótica.

Dar tratamiento rápido ( < 8 hrs.)

Decisión de Hospitalización.
 Tratamiento ambulatorio
1. Si el paciente no tiene comorbilidades el tratamiento
puede ser:
• A. Macrólidos:
• Claritromicina
• Azitromicina

• B. Doxiciclina
 NAC
2. Si presenta comorbilidades:

Cardiopatías
Hepatopatías
Nefropatías
Enfermedad pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC)
Diabetes
Esplenectomizados
Alcoholismo
Neoplasias
Inmunosupresión
Medicación inmunosupresora
Uso de antibióticos en los 3 meses
previos
A.Fluoroquinolona respiratoria:
Moxifloxacino
Levofloxacino

B.
Amoxicilina 1g c/8h
Amox-Clav 2 g c/12h
Ceftriaxona
Cefuroxima 500 mg c/12h
+
MACROLIDO

Se incrementa el riesgo de S. pneumoniae resistente y Gram negativos.

Pacientes A.Fluoroquinolona B. ß-LACTÁMICO
Hospitalizados respiratoria: Ampicilina
Moxifloxacino Cefotaxime
Levofloxacino 750 Ceftriaxona
mg
+

MACROLIDO
Si se sospecha en pseudomona
B. ß-lactámico antineumococico antipseudomona
A. ß-lactámico antineumococico +
antipseudomona: Aminoglicosido
Piperacilina-Tazobactam +
Cefepime Azitromicina
Meropenem
Imipenen C. ß-lactámico antineumococico antipseudomona
+ +
Ciprofloxacino Aminoglicosido
+
o
Fluoroquinolona
Levofloxacino Respiratoria
• Se sospecha de S. aureus por:
• Enfermedad renal terminal.
• Uso de drogas endovenosas.
• Uso previo de antibióticos.
• Es cubierto por recomendaciones
previas.

• Si es S. aureus meticilino resistente

se puede agregar vancomicina o
linezolid.
 • Inicio de Terapia Antibiótica
• Inicio de antibiótico tan pronto como sea posible .

Guías • Duración de la Terapia Antibiótica

Clinicas • Pacientes con NAC deben ser tratados oportunamente.

IDSA/ATS • Pacientes deben estar afebriles por 48-72 horas y deben tener por lo menos ≤1
un signo asociado a inestabilidad antes de descontinuar la terapia.(Moderada
Recomendación Nivel de evidencia II)

2007: •Mandell L, Anzueto et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl

Puntos 2):S27-S72.

Claves de
cambios
 • VACUNACIÓN
• NEUMOCOCO
• VIRUS INFLUENZA
PREVENCIÓN
• EVITAR TABAQUISMO