Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

T E R A P E Ú T I C A

CASOS CLÍNICOS
PERTENECE A:
FIGUEROA ANCHUNDIA
SOFÍA AZUCENA
CURSO:
7 MO B
DOCENTE:
DR. JORGE ALARCON
AVÁLOS
F
ANTICONCEPTIVO
Á S
R
M
A
C
O
HORMONALES
S
Caso Clínico
#1

PÍLDORAS
CASO CLÍNICO

COMBINADAS
 Joven de 22 años, sin antecedentes médicos personales ni familiares de interés,
incluyendo expresamente la ausencia de factores de riesgo familiares de
tromboembolismo, normotensa, de 170 cm de altura y 65 kilos de peso, no fumadora, que
tras tres meses de uso de una píldora combinada presentó una trombosis venosa
profunda en la pierna izquierda. Demanda a su médico por no haber sido informada del
riesgo de tromboembolismo.

ASPECTOS CLÍNICOS
Se trata de una mujer joven y sana que ha sufrido un tromboembolismo venoso profundo
(TVP) en una pierna al poco tiempo de iniciar el uso de anticoncepción hormonal oral
combinada (ACO). El tromboembolismo venoso (TEV) es una reacción adversa
infrecuente, pero grave, asociada a cualquier tipo de anticoncepción hormonal
combinada. El riesgo es mayor durante el primer año de utilización, sea cual sea el
preparado utilizado, siendo mucho más elevado el riesgo durante el embarazo y
especialmente durante el puerperio inmediato. En el caso que nos ocupa se trata de una
mujer sana, sin antecedentes ni factores de riesgo de TEV, por lo que no está indicada la
realización de un cribado de trombofilia.
La reclamación de la usuaria no se establece en función de la aparición del TEV, sino
porque no fue informada de dicha posibilidad, y, por tanto, no era conocedora del
riesgo en el momento de aceptar la prescripción.

CONCLUSIÓN
Previo a la prescripción de un método anticonceptivo hormonal combinado (y también para
otros diferentes del caso), es necesario remarcar los aspectos de la información,
incluyendo, eficacia, beneficios esperados y riesgos inherentes al método, aunque éstos
sean excepcionales. Es recomendable dejar constancia en la historia clínica de todos los
procesos que se lleven a cabo en este sentido.
Caso Clínico
#1

PÍLDORAS
CASO CLÍNICO

COMBINADAS
Mujer de 20 años, que acude a la consulta por presentar baches de amenorrea de 3-4
meses desde la menarquia e hirsutismo, que le acompleja, limitando sus actividades
sociales. No presenta antecedentes familiares ni personales de interés. Es fumadora de
8-10 cigarrillos día, su IMC es de 28 y no ha mantenido relaciones sexuales. Se
encuentra muy incómoda con las alteraciones del ciclo y dice que está “muy hinchada y
molesta” en los periodos de amenorrea. A la exploración, se aprecia hirsutismo facial, en
 CONCLUSIÓN
Los anticonceptivos hormonales combinados se pueden utilizar como tratamiento de
determinadas patologías desde un punto de vista clínico, ético y legal, con independencia
de las necesidades anticonceptivas de la mujer.
En este caso se decide utilizar etinilestradiol con clormadinona ya que tienen un efecto
antiandrogénico, y por ende sirven para los caracteres androgénicos que esta presentando
nuestra paciente.

F
 ANTIPILÉPTICOS

ANTICONVULSIVOS
Caso Clínico
#1

CARBAMAZEPINA
CASO CLÍNICO
Mujer de 27 años diagnosticada de trastorno de la personalidad cuyo tratamiento de base
consistía en carbamazepina 400 mg/día, venlafaxina 75 mg/día, lorazepam 5 mg/día y
clorazepato dipotásico 15 mg/día. La paciente ingresó por intento de suicidio tras ingerir
una cantidad indeterminada de carbamazepina. Cuando llegó a Urgencias, habían pasado
unas cinco horas, aproximadamente, desde la ingesta del fármaco. La paciente estaba
consciente con un Glasgow 7, pupilas midriáticas, con ligera somnolencia y desorientación.
Se infundieron 1.500 ml de suero salino isotónico y 1.500 ml de suero glucosado al 5%. La
presión arterial fue de 123/65 mmHg, la frecuencia cardíaca de 90 latidos/min y la diuresis
de 150-200 ml/h. Tras varios lavados gástricos con carbón activado, el nivel de
 CONCLUSIÓN
La intoxicación por carbamazepina puede dar lugar a coma, depresión respiratoria,
arritmias, inestabilidad hemodinámica y muerte. La mortalidad puede llegar a ser de
hasta el 13% de los casos. Teniendo en cuenta los niveles circulantes de carbamazepina, la
intoxicación se puede clasificar en cuatro estadios.
hjkLos fármacos antiepilépticos deben ser manejos con total precaución, pues su principal
efecto es deprimir el SNC, por ende, en este caso, la paciente estuvo en riesgo de muerte
por mal flujo sanguínea y depresión vascular.
En el tratamiento de la sobredosis de carbamazepina se han utilizado diversas técnicas de
eliminación extracorpóreas, tales como hemoperfusión, hemodiálisis, combinación de
ambas, hemodiafiltración continua e incluso plasmaféresis. Sin embargo, desde los años 80
la técnica más frecuentemente utilizada ha sido la hemoperfusión con carbón activado, que
en algunos pacientes intoxicados ha permitido reducir los niveles circulantes de
carbamazepina en un 25-50%, al cabo de unas 3-4 horas de tratamiento.
Caso Clínico
#2

CASO CLÍNICO
BENZODIACEPINAS
Mujer de 31 años de edad sin antecedentes de importancia para su padecimiento actual. El
cuadro inició con risas inmotivadas, además de errores de conducta e ideas delirantes de
daño en su trabajo y tendencia al aislamiento. Los síntomas empeoraron, ya que presentó
una conducta francamente psicótica. La paciente insistía en que era víctima de un complot
en su lugar de trabajo, que todo el personal estaba involucrado, incluida la policía. Las
ideas delirantes de referencia y el daño fueron en aumento, a lo que se agregó ansiedad y
episodios de agitación psicomotriz, lo que ocasionó disfunción laboral y familiar.
Se decidió darle manejo intrahospitalario y, durante su estancia, manifestó verborrea, fuga
de ideas, ideas delirantes de grandeza, aumento de la actividad intencionada,
 CONCLUSIÓN
En los trastornos del espectro psicótico como el trastorno esquizoafectivo, y en especial en
esta paciente, fue justo la evolución de la enfermedad lo que permitió llegar al diagnóstico
y entonces el manejo farmacológico, si bien complejo, se encaminó de una manera más
adecuada. Aun así, el reto diagnóstico y terapéutico que representa este tipo de patología
pone a prueba en muchas ocasiones al clínico más experimentado, ya que los cambios más

F
sutiles en los psicofármacos pueden conducir a manifestaciones clínicas complejas y
abigarradas. En el caso que describimos, tras mantener un periodo considerable de
estabilidad clínica y pensando en el máximo beneficio del paciente por la queja de

ANESTÉSICOS
somnolencia diurna, se decidió la disminución gradual y posterior suspensión del
clonazepam, que se encontraba en dosis mínimas.

Á
R

GENERALES
Caso Clínico
#1

CASO CLÍNICO
PROPOFOL
Presentamos el caso de un hombre de 25 años que sufrió un traumatismo
encefalocraneano (TEC) grave, ingresando a la UCI en coma, estable
hemodinámicamente y con buen intercambio gaseoso. La tomografía axial
computarizada evidenció una contusión hemorrágica temporal y un hematoma
subdural fronto-témporo-parietal derechos con efecto de masa, que fueron evacuados
mediante neurocirugía de urgencia. En el posoperatorio presentó hipertensión intracraneana
(HIC) pese a las medidas terapéuticas iniciales (sedoanalgesia, bloqueo neuromuscular,
osmoterapia, hiperventilación). Dada la persistencia de HIC al tercer día de evolución se
inició infusión de propofol (dosis 2,5 a 3,3 mg/kg/h) y se realizó craniectomía
 CONCLUSIÓN
El propofol es un anestésico ampliamente utilizado en las Unidades de Cuidados
Intensivos. Su utilización puede provocar un efecto adverso poco frecuente,
extremadamente grave conocido como síndrome por infusión de propofol (SIP),
caracterizado por inestabilidad hemodinámica, rabdomiólisis, acidosis láctica y disfunción
múltiple de órganos. Se presentó un caso fatal de SIP, es por eso, que todo tipo de
anestésicos generales deben usarse bajo supervisión de un especialista de anestesiología,
porque se puede provocar incluso la muerte del paciente.
Caso Clínico
#2

CASO CLÍNICO
MIDAZOLAM
Femenino de 51 años de edad, con diagnóstico de deformidad abdominal. Paciente
programada para abdominoplastía. Antecedentes de cuatro cirugías previas por
procedimientos estéticos, dos anestesias generales, una regional, una anestesia local,
sin complicaciones, resto negado. Se recibió a la paciente en quirófano consciente
cooperadora pero ansiosa. Signos vitales iniciales. Tensión arterial 188/90 mm Hg,
frecuencia cardiaca 100 latidos por minuto, saturación 92%. Se otorga ASA EIIA. Plan
anestésico anestesia general balanceada. Signos vitales iniciales: Tensión arterial 188/90
mm Hg, frecuencia cardiaca 100 latidos por minuto, saturación 92%. Electrocardiograma
 CONCLUSIÓN
La anafilaxia producida por medicamentos del grupo de los hipnóticos es rara, el
midazolam se le ha descrito como el responsable de 0.5% de los casos. En los adultos los
relajantes musculares son la primera causa de anafilaxia, seguida de los antibióticos y
AINES, predomina por el género femenino. La anafilaxia ocurre durante la anestesia
general en 91% y la anestesia regional contribuye en 9% de los casos. La mortalidad
asociada a reacciones de hipersensibilidad inmediata durante la anestesia varía de 3%-9%
dependiendo de cada país. Hay diferentes grados de severidad clínica en la anafilaxia y
reacciones anafilactoides que varían de reacciones generalizadas de la piel a falla
multiorgánica paro cardiaco y muerte. El principal efecto adverso del midazolam es la
depresión respiratoria, agitación paradójica y ocasionalmente hipotensión arterial. Cuando
se administra de forma rápida puede reducir las resistencias vasculares periféricas y tener
alteraciones hemodinámicas.
JJN NH

F
ANESTÉSICO
Á
R

LOCALES
Caso Clínico
#1

LIDOCAÍNA
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un varón de 37 años de edad, entre cuyos antecedentes
personales únicamente destaca el hecho de haber sido sometido a una artroscopia de
hombro. Tras la intervención el paciente comenzó a presentar dolor en el hombro y
limitación funcional importante. El dolor era de características neuropáticas, con
alodinia, hiperalgesia, hiperpatía, dolor urente, irradiado a la parte posterior de
brazo y antebrazo, evaluándose con un VAS en reposo de 6 sobre 10. Fue
diagnosticado de síndrome doloroso crónico postintervención quirúrgica. Tras la falta
de respuesta a los fármacos analgésicos y a las infiltraciones intraarticulares con
 CONCLUSIÓN
Los parches de lidocaína tópica al 5% aplicados directamente en la zona dolorosa
constituyen un nuevo tratamiento eficaz para tratar el dolor neuropático tras conseguir unos
niveles plasmáticos aceptables ya que reducen la generación y conducción de los impulsos
dolorosos periféricos bloqueando los canales de sodio en nociceptores periféricos dañados
que se encuentren situados justo debajo del sitio de aplicación del parche. Debido al bajo
peso molecular (234,3) de la lidocaína, a su corta vida media (47-70 min) y a su
metabolismo hepático se trata de un fármaco apto para su utilización de forma
transdérmica. El dolor se redujo de forma considerable durante 3 días tras una infusión
intravenosa con lidocaína y mantuvo una buena respuesta con parche de lidocaína al 5%,
con un alivio del dolor de un 80% y una mejoría en la movilidad de la mano.
Caso Clínico
#2

MEPIVACAÍNA
CASO CLÍNICO
Se trata de una chica adolescente de 15 años de edad, sin antecedentes médicos de
interés, que acude a la clínica odontológica del Hospital Morales Meseguer para realizarse
un tratamiento de obturación en el diente 47. La anestesia utilizada fue mepivacaína
al 3%. Para el procedimiento anestésico se realizó una técnica de bloqueo del nervio
dentario inferior y se aplicó un refuerzo vestibular, utilizándose para ello un total de dos
carpules de anestesia. Después de dos días, la paciente acude a la clínica comentando que
siente un adormecimiento en un lado de la lengua. Tras exploración oral, se confirma
F
Á HIPNÓTICOS
R

SEDANTES
Caso Clínico
#1

CASO CLÍNICO
KETAZOLAM-LORAZEPAM
Acude a la farmacia un paciente varón de 73 años a retirar la medicación que le ha sido
pautada tras el alta hospitalaria. Comenta que fue ingresado con una fractura de cuello
de fémur tras haber sufrido una caída en su residencia habitual. El paciente permaneció
ingresado en el hospital durante 2 semanas. La medicación nueva que le han pautado es
paracetamol a dosis máxima de 3 gramos al día (si tiene dolor), el resto del tratamiento
debe continuarse como antes del ingreso. Citamos al paciente para el día siguiente, a fin de
que traiga toda la medicación que toma y poder cotejarla con su hoja de tratamiento activo,
que tenemos disponible en la farmacia a través de sistema de receta electrónica.
El paciente es autónomo y válido para todas las actividades de la vida diaria. Su domicilio
habitual es una residencia de ancianos. Comenta que toma siempre la medicación que le
entregan preparada en SPD en los horarios pautados por el médico. Llama la atención
que el paciente se encuentra tomando dos antidepresivos y dos benzodiazepinas. En
relación a las benzodiazepinas, el paciente consume al mismo tiempo 30 mg de
ketazolam y 5 mg de lorazepam. Desconocemos la fecha exacta en la que fueron
pautados ambos medicamentos, pero el paciente refiere que, desde hace tiempo, más de
4 meses seguro. Consultamos las recomendaciones de la OMS5 y de la ficha técnica del
medicamento en relación a la dosis definida diaria (DDD) recomendada para ancianos y
vemos que ambos benzodiacepinas han sido prescritos a dosis superiores a las
recomendadas para su edad, que son de 15 mg (ketazolam) y 0.5 mg (lorazepan).
Además, hay que tener en cuenta que el ketazolam es una benzodiazepina que presenta una
vida media larga. Este tipo de benzodiazepinas se encuentran desaconsejadas en la
población geriátrica debido a que los cambios farma-cocinéticos y farmacodinámicos
propios del proceso de envejecimiento hacen que los ancianos sean especialmente sensibles
a los efectos adversos de estos medicamentos y en concreto de sufrir somnolencia excesiva
y/o caídas.

CONCLUSIÓN
Las benzodiazepinas constituyen el eje central de los fármacos hipnótico- sedantes
disponibles en la actualidad. Como norma general deberían utilizarse a la menor dosis
posible y durante el menor tiempo posible, sobre todo en población anciana, tras haber
intentado otras intervenciones no farmacológicas, tales como la higiene del sueño, técnicas
de relajación, terapia cognitivo-conductual, etc. A pesar de la evidencia que muestran
diversos estudios de que el uso continuado y a largo plazo de benzodiazepinas en pacientes
de edad avanzada no es adecuado7, dichos fármacos se encuentran entre los más
frecuentemente utilizados en el paciente anciano y su utilización, a menudo, se extiende
Caso Clínico
#2

PROPOFOL
CASO CLÍNICO
Se trata de un varón de 66 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes
mellitus tipo 2, cardiopatía isquémica crónica e insomnio crónico. Seguía tratamiento
habitual con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, antidiabéticos
orales, antagonistas del calcio, nitritos y antiagregantes plaquetarios. Para el insomnio
había usado lormetazepam (2 mg/día) durante un año de manera continuada,
tratamiento que interrumpió 5 meses antes de consultar nuevamente por este
problema. SE PRESCRIBIÓ ZOLPIDEM A DOSIS DE 10 MG ANTES DE
ACOSTARSE. Aproximadamente 25 días después del inicio del tratamiento presentó
 CONCLUSIÓN
Se han descrito varios efectos secundarios asociados al zolpidem. Los más frecuentes
afectan al sistema nervioso (somnolencia, confusión, mareo, entre otros) y suelen
desaparecer en unos días. Además, pueden aparecer alteraciones gastrointestinales,
cambios en la libido, reacciones psiquiátricas y alteraciones en la conducta2. En algunos
pacientes es preciso suspender el tratamiento por la aparición de pesadillas y alucinaciones.
Sin embargo, sólo hemos encontrado descritos en la bibliografía tres casos de
sonambulismo asociado con el zolpidem3-5. A diferencia de nuestro paciente, en dos de
ellos sí existían antecedentes previos de sonambulismo. A pesar de que es difícil establecer
una relación definitiva de causalidad, consideramos que la relación temporal de los hechos,
así como la desaparición de los síntomas al suspender el fármaco, la hacen bastante
probable. Creemos por tanto que, a pesar de ser un efecto secundario infrecuente, conviene
que el médico de atención primaria lo conozca y lo tenga presente debido al gran número

F
de pacientes que utilizan este medicamento a diario.

Á
R

ANTIDEPRESIVOS
Caso Clínico
#1

FLUOXETINA
CASO CLÍNICO
Mujer de 38 años con historia de varios episodios depresivos, sin existencia de
episodios maníacos o hipomaníacos, y diagnosticada de Trastorno depresivo
recurrente. Presenta un antecedente familiar de trastorno depresivo (padre), en
tratamiento con venlafaxina 150-300 mg/día, asintomático desde hace más de 10 años.
Tiene dos hermanas menores, sus padres viven y están sanos. Es soltera, con pareja estable,
con quien convive. Sin antecedentes médicos de interés. El inicio de los episodios
depresivos es desencadenado por problemas de relación de pareja de larga duración. Según
 CONCLUSIÓN
El abandono del tratamiento en este tipo de pacientes, hará que siempre tenga una recidiva
de los síntomas que originan el estado de ánimo de los pacientes depresivos. Por eso,
Presenta varios ingresos hospitalarios por sintomatología depresiva asociada a ideación
suicida. La clínica depresiva es similar en todos los episodios: ánimo depresivo, episodios
de llanto, intensa angustia, apatía, desmotivación, hiporexia, rumiaciones obsesivas entorno
a su expareja, insomnio de conciliación, episodios de inhibición psicomotriz que alternan
con episodios de irritabilidad y agresividad frente al personal sanitario y familiares. En
ocasiones negativista y desafiante, muy demandante, llegando a tal agresividad que se hace
precisa contención física. Se asocia sentimientos de minusvalía personal, desesperanza y de
culpa tras infidelidad durante su anterior relación de pareja, junto con idealización de su
ésta.
Caso Clínico
#2

CASO CLÍNICO
ESCITALOPRAM
Paciente de sexo femenino 90 años, con antecedentes de HTA y síndrome depresivo. En
tratamiento con enalapril 10 mg/día y mianserina 30 mg/día. En los últimos 7 días
presentó agravamiento del cuadro depresivo, en el contexto de la muerte reciente de una
hija, e inició tratamiento con escitalopram 20 mg/día.
Fue traída por familiares al presentar un cuadro de desorientación témporo-espacial, de
instalación brusca, y asociado a registros de HTA de 190/100 mm Hg, nauseas,
vómitos y diarrea. Ingresó a sala general, donde se constataba confusión marcada,
agitación, alucinaciones visuales y temblor fino en ambas manos, con clonus espontáneo e
hiperreflexia con predominio en miembros inferiores, sin foco neurológico. Presentó
 CONCLUSIÓN
El síndrome serotoninérgico se presenta en aquellos pacientes que abusan de las dosis de
los tratamientos antidepresivos con IMAO, es por ello, que este tipo de pacientes debe estar
en una revisión continua para valorar su estado emocional y funcional de manera periódica,
también se debe tomar a consideración aquellos pacientes de edad avanzada, pues la
depresión puede ser mayoritaria debido a todos los acontecimientos y enfermedades
subyacentes que presentan. El uso de IMAO debe ser prescrito, pues este tipo de fármacos
tiene un sinnúmero de efectos adversos que pueden traer consecuencias irreversibles en
nuestros pacientes, e incluso hacerse autodependientes del fármaco

F ENFERMEDAD
Á
R

PARKINSON
Caso Clínico
#1

LEVODOPA
CASO CLÍNICO
Mujer de 64 años, con antecedentes de enfermedad de Parkinson de 5 años de
evolución, en tratamiento con L-DOPA y agonistas dopaminérgicos desde hace más de 4
años, que ingresa en el hospital por sepsis urinaria. A las 48 horas de su ingreso, a pesar
de la mejoría de la fiebre y de los parámetros sépticos en la analítica, presenta síndrome
confusional agudo y rigidez generalizada, hecho que evidencia un franco empeoramiento
de su clínica neurológica habitual, la paciente deambulaba con bastón y no tenía deterioro
cognitivo.
Se revisa el tratamiento de la paciente durante la hospitalización y se detecta que no se
 CONCLUSIÓN
Los/las pacientes con EP tienen mayor riesgo de ingreso hospitalario, así como mayor
tiempo de estancia hospitalaria. La gran mayoría de estos/as pacientes reciben una pauta de
tratamiento anti parkinsoniano individualizada que se tiene que mantener a pesar de la
hospitalización con el fin de evitar complicaciones médicas graves como el síndrome
neuroléptico maligno o el síndrome de parkinsonismo hiperpirexia. La familiarización del
personal sanitario con las medidas farmacológicas en pacientes con EP es de gran
relevancia porque se evitan pautas de medicación anti parkinsoniana erróneas y posibles
complicaciones secundarias.
Se recomienda, para este tipo de pacientes con EP, no detener bruscamente la
administración de medicamentos para tratar la EP. Conciliar con los/las pacientes o los/las
cuidadores/as el esquema de dosificación y el horario de tomas habituales de los
medicamentos, y asegurarse de cuándo los/las pacientes deben tomar la dosis siguiente y
valorar, si el/la paciente es autosuficiente, que siga autoadministrándose la medicación
crónica según su pauta habitual.
Caso Clínico
#2

CASO CLÍNICO
LEVODOPA
Sexo masculino, 63 años. Portador de enfermedad de Parkinson desde hace 20 años, en
tratamiento con: levodopa C 250 a una dosis diaria de 625 mg y selegilina 10 mg/ día.
En los días previos a la consulta su médico le indica buspirona 10 mg/día como ansiolítico.
Motivo de consulta: ingresa al servicio de emergencia por cuadro de 24 horas de
evolución caracterizado por alteraciones de la conducta y alucinaciones visuales.
Examen físico: vigil, desorientado en tiempo y espacio, mutismo. Pupilas midriáticas.
Rigidez axial. Temblor de reposo en miembros superiores y en boca. Febril 38º5 C axilar.
Importante sudoración. Incontinencia urinaria. Cardiovascular: con ritmo regular de 80
 CONCLUSIÓN
Se trata de un paciente portador de enfermedad de Parkinson que recibe tratamiento
habitual con levodopa y selegilina. Su médico le asocia como ansiolítico un fármaco no
benzodiacepínico: buspirona, agonista parcial serotoninérgico de acción presináptica. Ello
desencadena un cuadro compatible con este síndrome que evoluciona favorablemente con
la supresión de la buspirona y el tratamiento sintomático. Se debe tener en cuenta que tanto
la selegilina como la levodopa también incrementan la concentración de serotonina a nivel
del sistema nervioso por mecanismos sinérgicos. En un control con su médico tratante,
luego del alta, se inicia amantadina, agonista dopaminérgico con efecto serotoninérgico
secundario y nuevamente se desencadena un síndrome frustro en la primera dosis que
mejora al interrumpir el fármaco. Como ya se mencionó, en la enfermedad de Parkinson al
tratamiento con levodopa y selegilina con efecto serotoninérgico se le agrega en las dos
oportunidades un tercer fármaco con efecto sinérgico.

F
Á
R

PSICÓTICOS
Caso Clínico
#1

LEVODOPA
CASO CLÍNICO
Caso Clínico
#2

LEVODOPA
CASO CLÍNICO